Введення.
Питання про ведення вагітності та пологів при тазових передлежання плода є досить актуальним, що обумовлене насамперед підвищенням перинатальної смертності при пологах у тазових передлежання плоду, що в 3-5 разів вище, ніж при пологах у головне передлежання. У дітей, що народилися в тазових передлежання, спостерігається підвищена захворюваність і несприятливі віддалені резуоьтати, у вигляді центральних паралічів, епілепсії, гідроцефалії, відставання в розумовому розвитку і друное. Серед ускладнень у матері слід відзначити велику частоту несвоєчасного излития навколоплідних вод, аномалій пологової діяльності, затяжних пологів, оперативних втручань та інше.
У 1979-1980 рр.. на сторінках журналу "Акушерство і гінекологія була проведена дискусія щодо ведення вагітності та пологів при тазових передлежання плоду. Пропонувалося обговорити питання про те, до якого станом віднести пологи при тазових передлежання плоду до фізіологічним або патологічним, а також обговорити тактику при тазових передлежання плода під час вагітності, принципи ведення пологів (показання до кесаревого розтину, стимулювання родової діяльності, надання допомоги у період вигнання та інше). Дискусія дозволила узагальнити погляди акушерів з ведення вагітності та пологів при тазових передлежання плода, однак багато питань потребують більш ретельного вивчення. Більшість учасників дискусії наголошено необхідності відносити пологи в тазовому передлежанні до патологічних, а вагітних - до групи підвищеного ризику. Багато ускладнення, що виникають при пологах у тазовому передлежанні плоду, можна запобігти, якщо використовувати сучасні методи діагностики, правильно вести вагітність і пологи.
2. Поняття про тазовому передлежанні плоду.
2.1. Класифікація тазових передлежання.
Прийнято розрізняти такі різновиди тазових передлежання:
Сідничні передлежання діляться на чисто сідничні (неповні) і змішані сідничні (повні) передлежання.
При чисто сідничних передлежання у вхід у таз виступають сідниці; ніжки витягнуті уздовж тулуба (тазостегнові суглоби зігнуті, коліна - розігнуті). При змішаних сідничних передлежання сідниці звернені до просвіту тазу матері разом з ніжками, зігнутими в кульшових і колінних суглобах.
Ножні передлежання бувають повні - предлежат обидві ніжки, злегка розігнуті в тазостегнових і колінних суглобах, і неповні - передлежить одна ніжка, розігнути в тазостегновому і колінному суглобах, інша зігнута в тазостегновому суглобі і лежить вище.
У окремих випадках спостерігаються різновиди ножних передлежання - коліна передлежання (предлежат зігнуті коліна), що переходить під час пологів у піхвах.
Ножні передлежання утворюються під час пологів.
Сідничні передлежання зустрічаються майже вдвічі частіше ножних (частіше у первісток) і спостерігаються в 30-33% всіх випадків тазового передлежання. З ножних передлежання неповні зустрічаються вдвічі частіше повних. Колінний передлежання зустрічається вкрай рідко.
2.2. Частота, етіологія, діагностика
тазових передлежання плоду.
Частота тазових передлежання за даними вітчизняних і зарубіжних авторів коливається від 3 до 5%. Найбільш часто зустрічається чисто сідничне передлежання (63,2 - 68%), рідше змішане сідничне (20,6-23,4%) і ножний (11,4 - 13,4%). Нерідко в пологах спостерігається перехід одного типу тазового передлежання в іншій. Змішаний тазове передлежання в 1/3 випадків переходить у повну ножний, що є несприятливим і часто служить показанням для кесаревого розтину. Чисто сідничне передлежання частіше відзначається у первородящих жінок, змішане сідничне і ножний - у повторородящіх. Тазове передлежання у повторорожящіх спостерігається приблизно в 2 рази частіше, ніж у первісток. Чисто тазове передлежання зменшується у міру прогресування терміну вагітності. За даними при терміні вагітності 21-24 тижні тазове передлежання спостерігалося у 33,3%, при терміні 29-32 тижні у14% при терміні 37-40 тижнів у 6,7? жінок ..
Етіологія тазовиз передлежання плода залишається недостатньо з'ясованою. У нормі матка має форму овоіда з більш значним діаметром біля дна. Живий доношений плід при нормальному членорасположеніі також являє собою овоід (з великим діаметром у тазового кінця). Таким чином, встановлюючи в головному передлежанні, плід пристосовується до форми матки. Різні зміни форми матки сприяють формуванню тазового передлежання або іншого неправильного положення плоду.
Рекомендується розділяти етіологічні фактори тазових прележаній на материнські, плодові та плацентарні.
До материнських факторів належать: аномалії розвитку матки, пухлини матки, вузький таз, пухлини тазу, повторні пологи, зниження або підвищення тонусу і збудливості матки, рубець на матці після кесаревого розтину.
Плодові чинники: вроджені аномалії плоду, неправильне членорасположеніе плоду, недоношеність, знижена рухова активність і м'язовий тонус плода, нейром'язовий розлади, багатоплідність.
Плацентарні фактори: передлежання плаценти, локалізація плаценти в області дна, трубних кутів матки, багатоводдя і маловоддя, коротко пуповини
Серед етіологічних факторів найбільш часто зустрічається недоношеність (20,6%), далі за частотою йдуть випадки багатопліддя (13,1%), великого числа пологів у аномнезе (4,4%), вузькості тазу (1,5%) та інші.
Найбільше число тазових передлежання при передчасних пологах пояснюють численних розбіжностей між величиною плода і порожниною матки. Так при масі тіла плода до 2500 р. воно зустрічається в 5 разів частіше, ніж при пологах у строк. У міру наростання маси тіла плодачастота тазових передлежання зменшується. У многородівшіх жінок відзначаються в'ялість передньої черевної стінки і неповноцінність мускулатури матки, обумовлена структурно-анатомічними змінами в матці.
За нашими даними у жінок з тазові передлежанням плоду відзначається висока частота порушень менструального циклу (40%), гінекологічних захворювань (85%), безпліддя (13, 7%), що веде до порушення нервово-м'язового апарату матки і до формування тазового передлежання. Навіть після завершення пологів у тазовому передлежанні часом важко сказати, що стало його причиною. Характер передлежання плоду остаточно формується до 34-36-му тижні вагітності.
Діагностика тазового передлежання плода звичайно не викликає труднощів, крім випадків, коли є виражене напруження м'язів передньої черевної стінки і підвищений тонус матки, при ожирінні, двійні, аненцефалія та інше. Тазове передлежання, діагностується в термін вагітності до 28 тижнів, не потребує лікування, крім "вичікувально спостереження".
Діагноз тазового передлежання повинен бути встановлений в термін вагітності до 32-34 тижнів, а на думку деяких авторів, - до 30 тижнів на підставі даних зовнішнього і внутрішнього дослідження. При зовнішньому дослідженні передлежачої частина плоду м'якої консистенції, не балотується, шийна борозна не визначається. У верхніх відділах живота пальціруется тверда, велика балотується частина плоду - голівка. Серцебиття плода зазвичай вислуховується на рівні пупка або вим'я. Велику допомогу в діагностиці тазового передлежання роблять дані піхвового дослідження. Під час вагітності через склепіння прощупується об'ємистих, мягковідная частина плоду. У пологах, особливо після розриву плодового міхура і при достатньому розкритті маточного зіва. легко встановити характер тазового передлежання.
З додаткових методів дослідження електрокардіографію плоду, амніоскопію, ультразвукове дослідження, рентгенографію.
Для діагностики тазового передлежання проводять амніоскопію, за якої встановлюють характер передлежання плоду, кількість і колір навколоплідних вод, передлежання петель пуповини.
При ультразвуковому дослідженні можна визначити не тільки передлежання і розміри плоду, але й наявність можливих аномалій розвитку локалізацію плаценти, наявність міоматозних вузлів, розташування пуповини. Дуже важливо встановити вид тазового предлнжанія, простежити рсаположеніе ножних кінцівок при чисто сідничному передлежанні, визначити зігнута голівка або розігнути і яке розташування пуповини.
Розрізняють чотири варіанти положення голівки плоду при тазовому передлежанні: голівка согнутв (кут більше 110 (), головка слабо розігнути (1степень розгинання від 100 до 110 (), голівка помірно розігнути (2 ступінь розгинання, кут від 90 до 100 (), надмірне розгинання головки (3 ступінь розгинання, кут менше 90).
Клінічними ознаками розгинання голівки плоду є: невідповідність розмірів голівки плоду передбачуваної масі тіла, розташування голівки у дні матки з боку позиції плода, наявність вираженої шийно-потиличної борозни. Причини надмірного розгинання голівки, крім наявності пухлини в області плоду неясні.
Для діагностики тазового передлежання і його різновидів доцільно у всіх випадках проводити ультразвукове дослідження і рентгенопельвіметрію з метою визначення розмірів тазу
Диференціальна діагностика - при використанні тільки клінічних методів дослідження іноді важко відрізнити тазове передлежання від головень. Проводячи піхвове дослідження, можна встановити діагноз тазового або головного передлежання. Значно важче навіть при піхвовому дослідженні диференціювати тазове передлежання від особового. При ізлівшіхся водах також складно відрізнити рот плоду від заднепроходного отвори. При входженні в рот плода пальціруются альвеолярні виступи, для уточнення діагнозу слід спробувати визначити хрестець з куприком, паховий згин, стопу. Важливо відрізнити передлежачої ніжку від ручки плоду. При цьому треба орієнтуватися на довжину пальців і великий палець, який на руці відставлений, а також на наявність чи відсутність п'яткової бугра. Коліно відрізняється від ліктя округлої рухомий надколенной чашечкою і більше округлої форми.
Остаточний діагноз тазового передлежання в пологах і його характер встановлюють проводячи піхвове дослідження, при достатньому розкритті маточного зіва (не менше 4-5 см.), відсутність плідного міхура і при притиснутому тазовому кінці.
Дуже важливо розробити тактику моменту встановлення діагнозу тазового передлежання до терміну пологів і обрати метод розродження (таблиця № 1).
Оскільки до 32-го тижня вагітності амніотична порожнину значно перевищує розміри плоду і головка більше сідниць, в силу особливостей пристосувальних вона зміщується до дна матки, а його тазовий кінець - донизу. Тактика ведення вагітності при встановленні діагнозу тазових передлежання повинна бути спрямована на їх попередження і вдосконалення методів допологового виправлення тазового передлежання плода на головне ..
Основною умовою для виконання зовнішнього повороту плода є відсутність гіпертонусу і спонтанної активності вагітної матки.
Протипоказаннями для проведення зовнішнього повороту плода на головне при тазовому передлежанні є: потворність плоду, рубець на матці, загроза переривання вагітності, вік вагітної більш 30 років, безпліддя в аномнезе, пізній гестоз, артеріальна гіпертонія, локалізація плаценти на передній стінці матки, передлежання плаценти, аномалія розвитку матки. маловоддя, багатоводдя, вузький таз, розташування спинки плода кпереди або ззаду, важкі екстрагенітальні захворювання та інше.
При протипоказання до виправлення тазового передлежання на головне і при збереженні тазового передлежання в III триместрі вагітності доцільно призначати комплекс медикаментозних препаратів, вітамінів, що сприяють профілактиці аномалій родової діяльності, раціональне харчування, що дозволяє зменшити частоту народження великих дітей.
Якщо після застосування коригуючої гімнастики в умовах жіночої консультації не вдається провести тазове передлежання до головного, то жінок з тазові передлежанням необхідно госпіталтзіровать в стаціонар при терміні вагітності 38-39 тижнів для обстеження і вибору раціонального ведення пологів.
Бажано, щоб стаціонар, в який госпіталізують вагітних з тазовими передлежання плоду, був забезпечений добре підготовленими кадрами, оснащений сучасним обладнанням, мав постійну службу анестезіологів та неонатологів.
При обстеженні жінок з тазові передлежанням плоду ретельно вивчають загальний і акушерський анамнез, уточнюють строк вагітності, проводять зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження, визначають передбачувану масу тіла плода, оцінюють розміри тазу, "зрілість" шийки матки., Відтазового передлежання, ступінь розгинання голівки. < br />
Дуже важливо визначити тактику при тазовоі передлежанні плоду у жінок з доношеною вагітністю. Можна вести пологи через природні родові шляхи, розродження шляхом операції кесаревого розтину в плановому порядку або провести родостимуляції.
Тактика ведення пологів при тазовому передлежанні плоду залежить від віку жінки, акушерського анамнезу, готовності материнського організму до пологів, розмірів тіла, стану плодового міхура, функціонального стану та розмірів плода, виду тазового передлежання, стану голівки плоду та інших моментів.
Найбільш інформативною в прогностичному плані є бальна оцінка різних патологічних станів і в тому числі результату пологів і можливих ускладнень при тазових передлежання плоду.
У прогностичних шкалах враховується кількість пологів в анамнезі, термін вагітності, передбачувана маса плоду, вид тазового передлежання, розігнути голівки плоду, стан плода, зрілість шийки матки, розміри малого тазу.
Встановлено, що найнижча смертність при тазовому передлежанні плоду має місце при його масі від 2500 р. до 3500 Пл більше 3600 грамів при тазовому передлежанні прийнято вважати великим. Серйозним і небезпечним ускладненням при процесі народження голівки плоду є її надмірне розгинання, внаслідок чого нерідко виникає кровоізлеяніе в мозочок, субдуральна гематоми, травми шийного відділу спинного мозку. Для першого та другого ступеня розгинання під час надання ручної допомоги при народженні голівки плоду слід з обережністю виведення головки. Наявність третього ступеня розгинання голівки вимагає обов'язкового розродження шляхом кесаревого розтину.
Величезне значення для тазового передлежання плоду має оцінка розміру і форми малого тазу, навіть невелике звуження одного з розмірів тазу може привести до травматизму плода в процесі пологів, оскільки при його народженні подальша головка не встигає пристосуватися до тазу матері.
"Зрілість" шийки матки є одним з важливих чинників при виборі методу розродження. При тазовому передлежанні плоду і доношеною вагітності використовувалася прогностична шкала, по якій ведеться оцінка в балах від нуля до двох з тринадцяти параметрами. Максимум балів - 26. При сумі балів 16 і більше можливі дбайливе пологи через природні родові шляхи. Кесарів розтин призначають, якщо хоча б одна з внутрішніх розмірів тазу оцінюють в 0 балів, чи є надмірне розгинання голівки, маса плода більше 4000 грам, виражена хронічна гепоксія плоду, "незрілість" шийки матки.
Цю шкалу, але з меншою прогностичної цінністю, можна використовувати і при відсутності можливості проведення рентгенопельвіметріі. При цьому необходімопроводіть клінічну оцінку тазу. Максимум балів - 14. При сумі балів 9 і більше можливі пологи через природні родові шляхи.
В акушерській практиці при хорошому стані вагітної і плоду, нормальних розмірах таза, середніх розмірах плоду і зігнутою головки, "зрілої" шийки матки пологи слід вести через природні родові шляхи під моніторним контролем. Природно, що в процесі пологів можуть виявитися ускладнення з боку матері або плоду, і план ведення пологів може бути змінений.
Показання до кесаревого розтину в плановому порядку є анатомічно вузький таз, великий плід і плід з масою тіла менше 2000 г, обтяжений акушерський анамнез (мертвонародження, невиношування, тривале безпліддя), вік первісток старше 30 років, приношення вагітність, передлежання плаценти, рубець на матці , аномалія розвитку та пухлини матки, гіпоксія плода, плацентарна недостатність, перерозгинання голівки плоду, важкі форми гестозу, екстрагенетальние захворювання, відсутність готовності родових шляхів до рід?? м, відсутність ефекту від родостимуляції, тазове передлежання першого плода при багатоплідді.
Частота планового кесаревого розтину при тазовому передлежанні плоду коливаються від 15 до 44,7%.
Перебіг першого періоду пологів при тазових передлежання плода відрізняються від головного передлежання. З ускладнень слід відзначити велику частоту несвоєчасного излития навколоплідних вод, аномалій пологової діяльності, випадіння дрібних частин плода, і петель пуповини (у п'ять разів частіше, ніж при головному передлежанні), розвиток асфіксії плоду, затяжний перебіг пологів, інфікування.
Заслуговує на увагу пропозиція про те, що на початку пологів у жінок з тазові передлежанням проводити рентгенологічне дослідження з метою дослідження запрокідиванія ручок плода, що автори даного дослідження вважають показанням абдомінального розродження домінанта.
У другому періоді пологів можуть бути такі ускладнення, як вбивання сідниць, освіта заднього виду, запрокідиваніе ручок, спазм шийки матки, утруднене виведення головки, пошкодження кісткового тазу.
З метою профілактики раннього розкриття плодового міхура, роженніца повинна дотримуватися постільного режиму (лежати на боці, у бік якого звернена спинка плоду). В даний час більшістю авторів операція з метою збереження плодового міхура і стимуляція родової діяльності не застосовується із-за недостатньої ефективності і на небезпеку інфікування.
Для тазового передлежання характерна тахікардія, тому зниження частоти серцевих скорочень до 110 в хвилину слід розглядати, як брадикардія, при якій потрібне лікування.
Для спостереженням плоду за станом, за свідченнями визначають кислотно-основний стан крові з передлежачої сідниці плода. При нормальному перебігу пологів швидкість розкриття шийки матки в активну фазу пологів повинна бути не менше 1,2 см/год у первісток і не менше 1,5 см/год у повторородящіх. При сталій регулярної родової діяльності і відкриття шийки матки на 3-4 см показане введення знеболюючих і спазмолитических коштів.
У пологах необхідно проводити профілактику гіпоксії плода, використовуючи 1% розчин сігетіна (2 мл), кокарбоксилазу (500-100 мг) та інше.
Після виливу навколоплідних вод слід вислухати серцебиття плода і провести піхвове дослідження для уточнення діагнозу і виключення або підтвердження випадіння дрібних частин плода або петель пуповини. Випала петлю пуповини можна спробувати заправити при чисто сідничному передлежанні. При ножних передлежання подібні спроби безуспішні. Якщо спроба заправлення пуповини не вдалася, то слід виконати кесарів розтин. При випаданні пуповини в кінці першого періоду пологів допустимо консервативне ведення пологів. Випала петлю пуповини слід обережно загорнути в стерильну серветку, змочену теплим фізіологічним розчином натрію хлориду і стежити за станом плода за пульсації пуповини.
Важливим завданням є своєчасна діагностика аномалій родової діяльності та їх лікування. За наявності більшої кількості аномалій родової діяльності при тазовому передлежанні, ніж при головному, в пологах варто частіше ставити питання про пологах шляхом кесаревого розтину.
Під час операції дитини необхідно витягати за ніжку або паховий згин. У разі недоношеної вагітності, коли не розгорнуто нижній сегмент матки, при тазовому передлежанні плоду, масі його до 2000 р. переважно виробляти корпоральное кесарів розтин.
Найбільш частими показаннями до екстреного проведення операції кесаревого розтину у жінок з тазові передлежанням плоду є слабкість пологової діяльності (38, 4%), відсутність сутичок на протязі 2-3 годин після излития навколоплідних вод (33,3%), гіпоксії плода (11, 1).
У другому періоді пологів з профілактичною метою показано внутрішньовенне крапельне введеніеоксітоціна. До кінця другого періоду пологів для попередження спазму шийки матки на тлі введення утеротоніческіх засобів слід ввести один з спазмолитических препаратів (2 млношпи, 1мл 1% розчину папаверину гідрохлориду).
У механізмі пологів при тазовому передлежанні розрізняють чотири етапи:
1) народження плоду до пупка;
2) народження від пупка до нижнього кута лопатки;
3) народження плечового поясу і ручок;
4) народження голівки.
У нашій країні найбільшу поширення при чисто сідничному передлежанні отримали ручне посібник за методом Н.А. Цовьянова і класичний прийом Моріса Левре для виведення голвкі плоду.
Пологи в тазовому передлежанні приймає досвідчений акушер-гінеколог, которомк асистує лікар або акушерка. Доцільно присутність на пологах неонатолога та анестезіолога.
У третьому періоді пологів слід проводити профілактику кровотечі шляхом введення метілергометріна або окситоцину внутрішньовенно, крапельно або одномоментно повільно.
Оптимальна тривалість пологів у первісток жінок з тазові передлежанням плода становить від 6 до 18 годин, а у поаторородящіх - от4 до 12 ч. З ускладнень в пологах часто спостерігаються несвоєчасне излитие навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності, рідше випадання петель пуповини, відшарування плаценти, вбивання сідниць, освіта заднього виду, запрокідиваніе ручок, ушкодження кісткового тазу та інші. При виявленні аномалій пологової діяльності необхідно своєчасно розробляти подальшу тактику - чи вести пологи через природні родові шляхи з застосуванням ефективних засобів або виконати кесарів розтин. У наші дні зазвичай схиляються до абдомінальному розродження.
Вбивання сідниць у таз відбувається внаслідок невідповідності розмірів плода і тазу матері або при слабості родової діяльності. Якщо при великому плоді та наявності ефективної пологової діяльності, хорошою, гарну динаміку розкриття шийки матки тазовий кінець не вставляється у вхід у таз, то це вказує на невідповідність між тазом матнрі і плодом.
Механізм пологів при тазових передлежання.
Пл, що народжуються в тазовому передлежанні, здійснює ряд послідовних рухів, сукупність яких називається механізмом пологів.
1. Зменшення розмірів і опускання тазового кінця. Сідниці вступають у таз таким чином, що поперечний розмір їх збігається з одним із косих розмірів таза. Спинка плода при передньому вигляді звернена кпереди і вліво або вправо (в залежності від позиції, прізаднем вигляді більше кзади (в ліву або праву сторону). При передньому вигляді першої позиції сідничний лінія проходить в лівому косому розмірі, при другій - в правому. У косому розмірі сідниці опускаються в таз, сідниця, звернена кпереди, стоїть нижче задньої; вона відіграє роль провідного точки, на передній сідниці утворюється пологова пухлина.
2. Внутрішній поворот сідниць. Відбувається в порожнині таза одночасно з їх просуванням. На дні тазу межвертельная лінія коштує в прямому розмірі, передня сідниця підходить до лобка, задня-к крижів.
3. Врезиваніе і прорізування сідниць. Першою прорізується сідниця, звернена кпереди; область клубової кістки плоду (між трохантером і краєм клубової кістки) впирається в лобкову дугу, утворюючи точку фіксації. Навколо цієї точки фіксації відбувається сильне бічне згинання тулуба проводной осі тазу. Під час згинання тулуба народжуються задня сідниця і весь тазовий кінець плоду. При змішаному сідничному передлежанні ніжки народжуються разом з сідницями або трошки пізніше, коли тулуб народиться до пупка. При чистому сідничному передлежанні ніжки випадають після народження тулуба. Після народження тазового кінця воно вирівнюється і в кілька потуг народжується до пупка, а потім до нижнього кута лопаток; тулуб при цьому трохи повертається спинкою вперед.
4. Народження плечового пояса. Плічка вступають своїм поперечним розміром у косий розмір тазу (той же, через який проходили сідниці), у виході тазу переходять в прямий розмір. Переднє плічко фіксується під лобковим сімфізіт, а заднє викочується над промежиною. Ручки, схрещені на грудній клітці, випадають самі або звільняються за допомогою ручного допомоги.
5. Народження голівки. Головка в зігнутому стані вступає в косий розмір тазу (протилежний тому, через який проходили сідниці і плечики); в порожнині вона здійснює поворот потилицею наперед (до лобка), личком вкінці. Коли в статевої щілини з'являється шия плода, голівка впирається в нижній край лобкової дуги областю подзатилочной ямки, що є точкою фіксації, навколо якої відбувається прорізування. Над промежиною послідовно з'являються підборіддя, обличчя, чоло, тім'я, потилицю. Таким чином, при тазових передлежання голівка прорізується колом, що відповідає малому косоокому розміром. Внаслідок швидкого прорізування конфігурація голівки відсутнє, форма її округла.
При ножних передлежання механізм пологів в основному такою ж, як і при сідничних. Різниця полягає в тому, що першими з статевої щілини показуються не сідниці, а одна чи обидві ніжки. Попереду йде є передня ніжка, звернена до сімфізіт. Коли ніжка народилася до коліна, сідниці вступають у таз. Подальший процес пологів відбувається за типом сідничних. Слід пам'ятати, що випадіння ніжки в піхву і за межі статевої щілини може статися при неповному розкритті зіва.
При тазових передлежання нерідко виникають відхилення від типового механізму пологів, які можуть призвести до несприятливих наслідків головним чином для плоду.
Одним із серйозних ускладнень є запрокідиваніе ручок. Ручки відходять від грудної клітини, які розташовуються на обличчі, поруч з головкою або потилицею. Обсяг головки разом з ручками настільки збільшується, що пологи благополучно закінчитися не можуть; без надання негайної допомоги плід загине від асфіксії. У таких випадках вдаються до спеціальних прийомів для звільнення ручок і головки.
При нормальному механізмі спинка під час народження тулуба обертається кпереди (передній вид). У деяких випадках спинка плода повертається до заду, виникає задній вид. Цей вид в процесі вигнання може самостійно перейти в передній. Якщо цей період не відбудеться, перебіг пологів сповільнюється. Якщо головка йде в зігнутому стані, то область перенісся впирається в сімфізіт і над промежиною викочується потилицю.
Нерідко виникає важке ускладнення у зв'язку з розгинанням головки; підборіддя затримується над сімфізіт, голівка повинна народитися в стані крайнього розгинання. Без акушерської допомоги народження голівки затримується і плід гине від асфіксії. Голівка повинна бути звільнена швидко й дбайливо.
Ручне допомога при чисто сідничному передлежанні
за методом Цовьянова.
Метод заснований на збереженні нормального членорасположенія плоду. Тим самим попереджається виникнення таких несприятливих ускладнень, як запрокідиваніе ручок і розгинання голівки. При нормальному членорасположеніі ніжки витягнуті по довжині тулуба і притискають схрещені ручки до грудної клітки; стопа витягнутої ніжки досягає рівня особи і підтримує згинання підборіддя у напрямку до грудної клітки. При посібнику за методом Цовьянова таке членорасположеніе підтримується за допомогою того, що ніжки притискають до тулуба, не дають їм передчасно народитися.
Збереження нормального членорасположенія надзвичайно важливо і в тому відношенні, що відбувається достатнє розширення родових шляхів для народження наступної голівки. На рівні грудної клітини обсяг тулуба разом зі схрещеними ручками та ніжками витягнутими значно більше (в середньому 42 см.) обсягу головки (32-34 см.), тому народження її відбудеться без перешкод.
Техніка ручного допомоги з Цовьянову при чисто сідничному передлежанні полягає в наступному. Як тільки прорезалтсь сідниці, їх захоплюють руками таким чином, щоб великі пальці розташовувались на притиснутих до живота ніжках, а решта пальців обох рук - вздовж крижів. Таке розташування рук попереджає передчасне випадіння ніжок, звисання тулуба вниз. Народжується тулуб прямує вгору, щодо продовження осі родового каналу. У міру народження тулуба плоду руки лікаря просуваються у напрямку до статевої щілини породіллі, продовжуючи обережно притискати витягнуті ніжки до живота великими пальцями, інші пальці рук переміщуються догори по спині. Треба прагнути до того, щоб ніжки не випадали раніше народження плечового пояса. При прорізуванні плечового поясу ручки зазвичай випадають самі. Якщо ручки самостійно не народжуються, їх звільняють таким простим прийомом. Не змінюючи положення рук, встановлюють плечовий пояс у прямому розмірі тазу і відхиляють тулуб плода кзади (донизу). При цьому передня ручка виходить з-під лобкової дуги. Потім тулуб піднімають кпереди (догори) і над промежиною народжується задня ручка. Одночасно з задньої ручкою випадають ніжки (п'яти) плода. Після цього в глибині статевої щілини з'являються підборіддя і рот плода. При сильних потугах головка народжується самостійно; при цьому тулуб слід направляти догори.
Якщо народження голівки затримується її звільняють прийомом Моріс-Левре.
Ручне допомога при ножних передлежання
за методом Цовьянова.
При ножних передлежання ускладнення пологів і мертвонароджуваність зустрічаються частіше, ніж при сідничних. Виникнення ускладнень пов'язано з тим, що народжуються ніжки не можуть розширювати родові шляхи для безпрепятственного народження об'ємистій плечового поясу і головки. Тому при ножних передлежання нерідко спостерігаються запрокідиваніе ручок, розгинання голівки та обмеження її в судоржно скоротилася шийці матки. Ці ускладнення можна попередити, якщо до моменту вигнання плечового поясу зів матки буде розкритий повністю. З цією метою Н.А. Цовьянов запропонував прийом, яким ніжки утримуються в піхві до повного розкриття зіву.
Уточнивши шляхом піхвового дослідження ножной передлежання, покривають стерильною серветкою зовнішні статеві органи породіллі і долонею, яка додається до вульві, перешкоджають передчасного випадання ніжок з піхви. Затримуванні ніжок сприяє повному розкриттю зіву тому, що при цьому плід як би сідає навпочіпки і утворює змішане сідничне передлежання.
Пл, просуваючись по родовому каналу, робить сильний тиск на нервову крижове сплетіння, посилюючи сутички і поткгі.
На повне розкриття зіву вказує сильне випинання промежини напирали сідницями, зяяння заднепрходного отвори, часті та сильні потуги та стояння прикордонного кільця на 4-5 поперечних пальців вище сімфізіт. Під натиском опускаються сідниць статева щілина розкривається і ніжки плоду, незважаючи на протидію, показуються з-під вінця долоні.
За наявності ознак, що вказують на повне розкриття зіва, протидія просуванню ніжок припиняють; надалі пологи ведуть за загальними правилами, прийнятими для тазових передлежання.
У деяких випадках ручне допомогу з Цовьянову не попереджає передчасного випадання ніжок і ускладнень при виведенні ручок і головки. У таких випадках переходять до так званого класичного ручному посібника тобто до акушерської допомоги, яка застосовується на третьому і четвертому (рідше з третього) етапах пологів при тазовому передлежанні; до пупка або нижнього кута лопаток плід народиться самостійно.
Таким чином класичним ручним посібником називається сукупність прийомів, що мають за мету звільнення ручок і голівки плоду, що народжується в тазовому передлежанні.
Звільнення ручок і головки при ручному посібнику проводиться такими ж прийомами, що і при екстракції (витяг) плода за тазовий кінець. Однак при тотожності прийомів, що застосовуються для звільнення ручок і головки, ручне посібник відрізняється від екстракції плода принципово.
Екстракція за тазовий кінець - акушерська операція, при якій штучно відтворюються всі чотири етапи пологів при тазовому передлежанні і плід витягується повністю (від п'ят до тім'я).
Ручне посібник виявляється при мимовільних пологах, після народження нижнього відділу тулуба, з метою звільнення ручок і головки (якщо їх народження не відбувається в теченіе2-3 хвилин).
При задньому вигляді тазових передлежання виникають серйозні ускладнення, особливо при звільненні ручок і головки. У процесі пологів задній вид нерідко переходить в передній. Тулуб повільно обертається по поздовжній осі і спинка повертається допереди. Якщо мимовільний поворот не відбувається, вдаються до наступного посібника з метою переведення заднього виду в передній. Випала задню ніжку затримують рукою, підтягують донизу і одночасно обережно переміщують її в напрямку до сімфіту з таким розрахунком, щоб вона стала передній. Одночасно відбувається поворот тулуба. При задньому вигляді чисто сідничної передлежання прорізуються тулуб обережно повертають навколо поздовжньої осі спинкою кпереди, вправо або вліво, залежно від позиції. Якщо поворот скрутний, пологи ведуть у задньому вигляді.
При ускладненому перебігу пологів (поєднання з естрагенітальнимі захворюваннями, вузький таз, наполеглива слабість родових сил, аномалія передлежання плаценти, відшарування нормально розташованої плаценти, асфіксія плода та інше) виникають показання для кесаревого розтину.
Третій період пологів при тазових передлежання має звичний плин.
Післяпологовий період у більшості породіль пртекает нормально. Однак післяпологові захворювання спостерігаються частіше, ніж при головне передлежання. Це пов'язано з більш частим пошкодженням м'яких тканин родових шляхів. Має значення більш часте застосування посібників та хірургічних втручань в зв'язку з виникають ускладненнями.
Прогноз для плоду менш сприятливий, ніж при головне передлежання, - частіше виникає асфіксія і пологові травми. Новонароджені потребують особливо ретельного нагляду і догляд.
Акушерские допомоги та операції
при тазовому передлежанні плоду.
Ручне допомога при тазовому передлежанні.
Під цим терміном розуміють звільнення ручок і наступної голівки. Свідченням до ручного посібника є уповільнене вигнання плоду. Якщо після народження тулуба до нижнього кута лопаток пологи не завершуються протягом 2-3 хвилин, приступають до ручного посібника.
Ручне втручання проводиться без наркозу. Звільнення ручок здійснюється в такий спосіб. Звільняють першого задню ручку, для чого однією рукою беруть ніжки плоду і гомілковостопних суглобів і піднімають їх різко вперед і в сторону, протилежну спинці плода. У піхві по спинці плода, ближче до крижової западині, вводять два пальці (II і III) відповідної руки (наприклад, для звільнення правої руки плоду - пальці правої руки акушера) і, або по спинці, а потім по плечики плоду, доходять до ліктьового згину. Потяг виробляють за ліктьовий згин (не за плече, так як можливий передом) і опускають ручку так, щоб вона зробила "умивательное" рух; з піхви показується спочатку лікоть, а потім передпліччя і кисть. Другу (передню) ручку звільняють, попередньо переводячи її в задню. Для цього захоплюють двома руками (4 пальця спереду, 1 палець ззаду) плід за грудну клітку і повертають його на 180 (. Цей прийом застосовують, тільки переконавшись у неможливості вивести передню ручку з-під лобка. Обертання тулуба треба робити так, щоб спинка ( і потилицю) пройшла під лобковим сімфізіт. Другу ручку також звільняють, захопивши плід за гомілки, піднявши ніжки до
