1. Класифікація.
Панкреатит підрозділяють на гострий і хронічний, первинний і вторинний, а також на 4 форми, що відрізняються за клінічними проявами і методику лікування.
1.1. Гострий панкреатит.
Виникає переважно у людей, раніше їм не страждали. Після адекватного лікування стан, як правило, повністю нормалізується.
1.2. Хронічний рецидивуючий панкреатит.
Це хронічне запалення підшлункової залози, що протікає зі зміною періодів загострень і ремісії. Супроводжується незворотними змінами в підшлунковій залозі.
1.3. Хронічний панкреатит.
Виявляється постійно існуючими симптомами, що виникають внаслідок запалення і фіброзу підшлункової залози. В панкреатичних протоках і паренхімі залози зазвичай спостерігають процеси кальцифікації. Хронічний панкреатит часто призводить до синдрому мальабсорбції і навіть розвитку панкреатичної ендокринної недостатності.
2. Гострий панкреатит.
Це запально-некротичне ураження підшлункової залози обумовлене ферментативним аутолізу, викликаних різними причинами.
2.1. Клініко-морфологічна класифікація: набрякла форма панкреатиту, жировий панкреонекроз, геморагічний панкреонекроз.
2.1.1. За поширеністю: локальний, субтотальних, тотальний.
2.1.2. За перебігом: абортивний і прогресує.
2.1.3. Періоди захворювання:
- Гемодинамічні порушення (1-3 добу).
- Функціональної недостатності паренхіматозних органів (5-7 добу).
- Постнекротіческіх ускладнень (3-4 тижні).
2.1.4. Фази морфологічних змін: набряку, некрозу і гнійних ускладнень.
2.1.5. Ускладнення: токсичні (панкреатичний шок. Деліріозних синдром, печінково-ниркова та серцево-судинна недостатність) і постнекротіческіе (абсцес підшлункової залози, флегмона заочеревинній клітковини, перитоніт, аррозівние кровотечі, кісти та панкреатичні свищі).
2.2. Етіологія.
2.2.1. Причини розвитку гострого панкреатиту: захворювання жовчних шляхів (желчнока-менная хвороба, холедохолітіаз, стеноз фатерова сосочка), алкогольний ексцес і рясна жирна їжа, травма живота з ушкодженням підшлункової залози, оперативні втручання на підшлунковій залозі і прилеглих органах, гостре порушення кровообігу в залозі ( перев'язка судини, тромбоз, емболія), тяжкі алергічні реакції, захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба, парапапіллярниі дивертикул, дуоденостаз).
2.2.2. Гострий панкреатит виникає внаслідок порушення відтоку панкреатичного соку до дванадцятипалої кишки, розвитку протоковоі гіпертензії, пошкодження ацінозних клітин, що веде до ферментативного некрозу і аутолізу панкреатоцітов з подальшим приєднанням інфекції.
Протока підшлункової залози з'єднується із загальним жовчним протокою на рівні фатерова сосочка в 80% випадків: перешкоду у вигляді ущемленої каменю, стенозу великого дуоденального сосочка, спазму сфінктера Одді при калькульозному холециститі або холедохолітіаз може призвести до порушення відтоку панкреатичного соку і/або рефлюксу жовчі в вірзунгов протоку.
Алкоголь стимулює шлункову секрецію і панкреатичну, викликає набряк слизової оболонки дванадцятипалої кишки та порушення пасажу панкреатичного соку, приводячи до розвитку гострого панкреатиту.
2.3. Патогенез.
2.3.1. Провідна роль в патогенезі гострого панкреатиту належить ферментів підшлункової залози.
2.3.2. Відбувається ферментативний Аутоліз тканини залози з розвитком демаркаційної запальної реакції і освітою мікротромбів.
2.3.3. Прогресуюче перебіг захворювання характеризується панкреатогенной токсемією, гемодинамічними порушеннями, пригніченням діяльності паренхіматозних органів і постнекротіческімі ускладненнями.
2.4. Клінічна картина.
2.4.1. Больовий синдром.
Для гострого панкреатиту характерні постійні сильні болі і болі в епігастральній ділянці, що супроводжуються нудотою і блювотою.
Живіт при пальпації болючий, напружений і помірно роздутий в епігастральній ділянці.
Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського (зникнення пульсації черевної аорти) Мейо-Робсона, Роздольського. Виразність симптомів залежить від форми захворювання, ступеня інтоксикації і ускладнення.
При адекватному лікуванні больова реакція зникає до 3-5 діб, нормалізуються пульс, температура тіла та артеріальний тиск.
Найбільш виражений больовий синдром при панкреонекроз (сильні болі в епігастральній ділянці). При прогресуючому протягом панкреонекрозу на 7-10 діб. захворювання болі в животі зменшуються через загибель чутливих нервових закінчень в підшлунковій залозі.
2.4.2. Шкіра та слизові оболонки часто бліді, іноді ціанотичний або жовтяничним. Ціаноз з'являється на обличчі і тулубі (синдром Мондоро), обличчі та кінцівках (симптом Лагерльоф), екхімози - на шкірі бічних відділів живота (симптом Грея Тернера), навколо пупка (симптом Каллена). Симптоми Грюнвальда (петехії навколо пупка) і Девіса (петехії на сідницях) характерні для панкреонекрозу.
2.4.3. Температура тіла при набряковому панкреатиті нормальна, при панкреонекроз - підвищена.
2.4.4. Для панкреонекрозу характерні важкий стан, блювання, підвищення температури тіла, ціаноз шкірних покривів, тахікардія, гіпотензія, олігурія, симптоми перитоніту. Нерідко загальні ознаки інтоксикації превалюють над місцевими проявами захворювання.
2.4.5. При парапанкреатіческой флегмоні і абсцесу підшлункової залози з'являються погіршення стану, підвищення температури тіла, озноб, запальний інфільтрат у верхньому поверсі черевної порожнини, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво.
2.4.6. Важке запалення і некроз підшлункової залози можуть викликати кровотеча в заочеревинного простору, що може призводити до гіповолемії (гіпотензія, тахікардія) і скупчення крові в м'яких тканинах.
Імбібіція кров'ю м'яких тканин заочеревинного простору поширюються на бічні відділи живота, що призводять до виникнення экхимозов - симптом Грея Тернера.
Поширення крові по жировій клітковині серповидної зв'язки печінки призводить до виникнення экхимозов в околопупочной області - симптом Каллена.
2.5. Діагностика.
2.5.1. Анамнез.
Існує зв'язок між розвитком нападу гострого панкреатиту і прийомом великої кількості жирної і м'ясної їжі в поєднанні з алкоголем на 1-4 год до появи перших симптомів (біль в епігастральній ділянці). Інтенсивність болю трохи зменшується, якщо хворий сідає, нахилившись уперед.
2.5.2. Лабораторні методи дослідження.
?-Амілази сироватки крові. У хворих з гострим панкреатитом активність сироваткової?-Амілази збільшена в 95% випадків.
Приблизно в 5% хибно позитивні результати дослідження, у 75% хворих з характерними болями в животі й підвищеною активністю сироваткової?-Амілази виявляють гострий панкреатит.
У підшлунковій залозі, пошкодженої хронічним запаленням, синтетичні процеси пригноблені; тому при загостренні хронічного панкреатиту зміст?-Амілази може не підвищуватися. При панкреонекроз прогресуюча деструкція підшлункової залози також супроводжується падінням активності?-Амілази.
Циркулює в крові?-Амілазу секретує не тільки підшлункова залоза, а й слинні залози. Тому активність ферменту в крові підвищується при гострому паротиті.
Кліренс амілази/кліренс креатиніну. Визначення вмісту амілази більш інформативно при порівнянні кліренсу амілази і ендогенного креатиніну. Коефіцієнт «кліренс амілази/кліренс креатиніну» вище 5 свідчить про наявність панкреатиту.
2.5.3.Рентгенологіческіе і спеціальні методи дослідження.
Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини для діагностики панкреатиту щодо малоінформативними. Іноді на оглядовій рентгенограмі можна знайти наступні зміни:
- Кальцифікати в області малого сальника і підшлункової залози, частіше виявляються у хворих хронічним панкреатитом, що зловживають алкоголем.
- Скупчення газу в області малого сальника - ознака освіти абсцесу всередині або близько підшлункової залози.
- Розмиті тіні клубово-поперекових м'язів (m. psoas) при заочеревинному некрозі підшлункової залози.
- Зміщення органів черевної порожнини внаслідок ексудації та набряку малого сальника й органів, що розташовуються в безпосередній близькості від підшлункової залози.
- Спазмовані ділянки поперечної ободової кишки, що безпосередньо прилягають до запаленої підшлунковій залозі; виявляють газ в просвіті кишки.
- При хронічному панкреатиті виникає симптом переверненої трійки.
Рентгеноконтрастне дослідження з барієвої суспензією використовують для діагностики патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Можливо збільшення радіусу підкови дванадцятипалої кишки внаслідок набряку підшлункової залози.
При релаксаційною дуоденографіі можна виявити симптом подушки - згладжування або облітерація складок слизової оболонки медіальної стінки дванадцятипалої кишки внаслідок набряку підшлункової залози і у відповідь запальної реакції стінки дванадцятипалої кишки.
УЗД підшлункової залози - цінний метод діагностики панкреатиту.
При проведенні УЗД необхідно насамперед звернути увагу на анатомію підшлункової залози і її судинні орієнтири.
Набряк підшлункової залози, її потовщення в передньо-задньому напрямі, практична відсутність тканин між підшлунковою залозою і селезінкової веною - ознаки гострого панкреатиту.
При УЗД також можна виявити й іншу патологію підшлункової залози (наприклад, зміна діаметру протоки).
При хронічному панкреатиті часто виявляють кальцифікації залози або псевдокісти, які містять рідину.
При хронічному панкреатиті в черевній порожнині можливе скупчення асцитичної рідини, добре виявляється при УЗД.
Різні захворювання підшлункової залози можуть викликати зміну ехогенності її тканини.
У більшості випадків при захворюваннях підшлункової залози її ехогенності знижується внаслідок набряку або запалення. Пухлини теж майже завжди гіпоехогенних.
Підвищення ехогенності - наслідок скупчення газу або кальцифікації »залози.
Рідинна структура, яка знаходиться в тканині підшлункової залози, може бути кістою, абсцесом або лімфомою.
При УЗД можна виявити патологію жовчного міхура (наприклад, холецистит, холелітіаз або розширення загальної жовчної протоки).
УЗД черевної порожнини має обмеження. Так, при великому скупченні ГШ в кишечнику (наприклад, при кишкової непрохідності) візуалізувати вну-тертя органи важко або неможливо.
КТ підшлункової залози має більшу, ніж УЗД, роздільну здатність. Наявність газу в кишечнику не впливає на її результат.
Критерії оцінки виявлених змін в підшлунковій залозі такі ж як і при УЗД.
Введення в шлунок розведеною барієвої суспензії допомагає чіткіше візуалізувати підшлункову залозу.
Селективна целіакографія. При набряковому панкреатиті виявляють посилення судинного малюнка, при панкреонекроз - звуження просвіту чревного стовбура, погіршення кровопостачання залози з ділянками виключення судинного русла.
Радіоізотопне дослідження при панкреонекроз: відсутність фіксації ізотопу в підшлунковій залозі, зниження видільної функції печінки.
Лапароскопія. Виявляють вогнища жирового некрозу, крововиливи і набряк шлунково-ободової зв'язки, характер ексудату (серозний або геморагічний), оцінюють стан жовчного міхура.
2.6. Прогноз.
2.6.1. Ознаки, що виявляють при надходженні:
- Вік старше 55 років.
- Кількість лейкоцитів у периферичній крові більш 16х109/л.
- Концентрація глюкози крові натще вище 11 ммоль/л.
- Активність ЛДГ в крові вище 350 МО/л.
- Утримання АСТ більше 25 МО/л.
2.6.2. Ознаки, які виявляються через 48 годин після надходження:
- Падіння Нt на 10%.
- Підвищення в крові вмісту АМК до 1,8 ммоль/л.
- Концентрація кальцію сироватки крові нижче 2 ммоль/л.
- РаО2 нижче 60 мм рт.ст.
- Дефіцит підстав більше 4 мекв/л.
- Втрати рідини в третій простір.
2.6.3. Остаточний прогноз. Якщо у хворого менш 3 із зазначених вище ознак, летальність складає 0,9%; якщо ознак більше 7, летальність становить практично 100%.
Погані прогностичні ознаки через 48 годин від моменту надходження зазвичай обумовлені токсичним шоком і важкої місцевої деструкцією.
Обшіе ефекти (наприклад, шок і гіпоксію) викликають продукти розпаду підшлункової залози, що надходять у кровоносне русло.
2.7. Консервативне лікування гострого панкреатиту спрямоване на боротьбу з гіповолемічного шоком, інтоксикацією продуктами розпаду підшлункової залози: серцево-судинними, гемодинамічними, водно-сольовими і обмінними порушеннями, перитонітом і постнекротіческімі ускладненнями.
2.7.1. Лікування набряку форми панкреатиту проводять у хірургічному відділенні тільки консервативними методами.
Лікувальне голодування протягом 2 діб. введення розчинів глюкози, Рінгера-Локка в обсязі 1,5-2 л, літіческон суміші (промедол, атропін, димедрол, новокаїн), інгібіторів протеаз (контрикал, трасілол, гордокс), 5-ФУ і помірний форсований діурез.
Для зняття спазму сфінктера Одді і судин показані такі препарати: папаверину гідрохлорид, атропіну сульфат, платифілін, но-шпа та еуфілін в терапевтичних дозах.
Антигістамінні препарати (піпольфен супрастин, димедрол) зменшують судинну проникність, мають знеболювальні і седативну ефектами.
Паранефральній новокаїнова блокада і блокада чревного нервів з метою купірування запального процесу і больової реакції, зменшення зовнішньої секреції підшлункової залози, нормалізації тонусу сфінктера Одді, поліпшення відтоку жовчі і панкреатичного соку. Ці маніпуляції можна замінити внутрішньовенним введенням 0,5% розчину новокаїну.
Перераховані вище консервативні заходи поліпшують стан хворих з набряклою формою панкреатиту. Як правило, на 3-5 діб хворих виписують у задовільному стані.
2.7.2. Лікування жирового і геморагічного панкреонекрозу проводять у реанімаційному відділенні.
Для швидкого відновлення ОЦК та нормалізації водно-електролітного обміну в/в вводять розчини глюкози, Рінгера-Локка, бікарбонату натрію, реополік-Люкін, гемодез, політично суміш, інгібітори протеаз, цитостатики, серцеві засоби, а потім плазму, альбумін, протеїн з одночасною стимуляцією діурезу. Реополіглюкін знижує в'язкість крові і перешкоджає агрегації формених елементів крові, що веде до поліпшення мікроциркуляції і зменшення набряку підшлункової залози. Гемодез зв'язує токсини і швидко виводить їх з сечею.
Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) мають протизапальну, десенсибілізуючу дію і - головне! - Гальмують синтез протеолітичних ферментів.
Інгібітори протеаз (контрикал, трасілол, гордокс) пригнічують активність трипсину, калікреїну, плазміну, утворюючи з ними неактивні комплекси. Їх вводять в/в кожні 3-4 години ударними дозами (80-160-320 тис. ЕД - добова доза контрикал).
Для форсування діурезу застосовують 15% манітол (1-2 г/кг маси тіла) або 40 мг Лазикс.
Антибіотики широкого спектру дії (кефзол. цефамезін тощо) і Тіенам (група карбапенемов) попереджають розвиток гнійних ускладнень.
Для зменшення зовнішньої секреції підшлункової залози показані холод ж епігастральній ділянці, аспірація шлункового вмісту, внутрішньошлункової гіпотермія.
Ультрафіолетове лазерне опромінення крові (15 хв, 2-10 сеансів) усуває больовий синдром і запальний процес, покращує реологічні властивості крові і мікроциркуляцію.
Методи екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез, лімфосорбції) спрямовані на виведення з організму ферментів підшлункової залози, калікреїну, токсинів, продуктів клітинного розпаду.
Близькофокусну променева терапія має протизапальну дію. Проводять 3-5 сеансів.
У разі прогресування ознак перитоніту показано хірургічне дренування порожнини малого сальника і черевної порожнини (можна виконає?? як за допомогою лапароскопії, так і шляхом чревосеченія).
2.8. Хірургічне лікування панкреонекрозу.
2.8.1. Показання до раннього проведення операції (1-5 доби захворювання): симптоми розлитого перитоніту, неможливість виключити гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини, поєднання гострого панкреатиту з деструктивним холециститом, неефективність консервативної терапії.
2.8.2. Мета операції: усунення причини, що викликала перитоніт, видалення ексудату з черевної порожнини, зміненого жовчного міхура, конкрементів із загальної жовчної протоки, усунення перешкод для відтоку панкреатичного секрету і жовчі, декомпресія жовчних шляхів, відмежування запально-некротичного процесу в сальникове сумці, дренування і проточний діаліз сальникове сумки і черевної порожнини, резекція некротізірованноі частини підшлункової залози.
2.8.3. При гострому холециститі, ускладненому гострим панкреатитом, виконують операції на жовчних шляхах (холецістостомія, холецистектомія, холедохолітотомія) у поєднанні з парапанкреатіческоі новокаїнової блокадою, некректомія, дренуванням сальникове сумки і черевної порожнини.
2.8.4. Абдомінізацію підшлункової залози виконують при осередковому жировому і геморагічному панкреонекроз з метою попередження розповсюдження ферментів і продуктів розпаду на заочеревинній клітковину і відмежування некротичного процесу в підшлунковій залозі і сальникове сумці.
2.8.5. У ряді випадків резекція некротізірованноі частини підшлункової залози знижує летальність, інтоксикацію ферментами підшлункової залози, покращує гемадінаміку і попереджає розвиток постнекротіческіх ускладнення. Її краще виконувати на 5-7 добу захворювання, коли чітко визначаються межі некрозу, стає очевидною неефективність консервативної терапії. Резекцію частини органу застосовують рідко через її травматичності і малої ефективності. Видаляють лише тканини з ознаками явного некрозу.
2.8.6. У фазі гнійних ускладнень (2-3 тижні захворювання) показані розтин абсцесу підшлункової залози, видалення гнійного ексудату з сальникове сумки і черевної порожнини, розкриття заочеревинній флегмони, секвестректомія і дренування.
2.8.7. Визначення раО2 рентгенографія грудної клітки. У пацієнтів з важким гострим панкреатитом нерідко розвивається респіраторний дистрес-синдром, в плевральній порожнині накопичується випіт. Найчастіше випіт, у великій кількості містить?-Амілазу, виявляють у лівої плевральної порожнини. У зв'язку з цим у хворих з тяжкою формою гострого панкреатиту необхідно визначати раО2 і виконувати рентгенографію органів грудної клітки для ранньої діагностики плевриту і пневмонії.
3. Рецидивуючий панкреатит.
Часто виникає у хворих, не зловживають алкоголем, і розвивається в результаті захворювань жовчовивідної системи (жовчнокам'яна хвороба, холецистит, папіллостеноз).
3.1. Діагностика рецидивуючого панкреатиту спрямована на виявлення захворювань желчевиводящеі системи.
3.2. Лікування рецидивуючого панкреатиту залежить від етіології.
Заходи, що проводяться хворим з жовчнокам'яної хворобою під час оперативного втручання:
- Холецистектомія.
- Розкриття і ревізія загального жовчного протоку.
- Манометри жовчних проток.
У багатьох хворих, які перенесли холецистектомія, зберігаються напади рецидивуючого панкреатиту, пов'язані з патологією жовчовивідних шляхів. У цих пацієнтів необхідно провести подальше обстеження, що включає УЗД і ендоскопічну ретроградну папиллосфинктеротомия для виявлення патології желчевиводящеі системи. Таким пацієнтам необхідно абсолютно виключити вживання алкоголю.
При важкому ураженні підшлункової залози сфінктеропластіка не дає позитивних результатів.
4. Хронічний панкреатит.
В основі хронічного панкреатиту лежить розвиток запально-склеротичного процесу, що веде до прогресуючого зниження функцій зовнішньої і внутрішньої секреції. Відбувається ущільнення паренхіми підшлункової залози (індурація) внаслідок розростання сполучної тканини, появи фіброзних рубців, псевдокіст і кальцифікати.
4.1. Етіологія хронічного панкреатиту різноманітна.
При первинному хронічному панкреатиті запальний процес локалізується тільки в підшлунковій залозі.
Вторинний хронічний панкреатит розвивається при жовчнокам'яної хвороби, виразкової хвороби, дивертикуліт дванадцятипалої кишки.
У етіології первинного хронічного панкреатиту відіграють роль травми, алергія. звуження вірзунгова протоки, хронічний алкоголізм, порушення кровообігу, напади гострого панкреатиту.
4.2. Класифікація клініко-морфологічних форм: хронічний холецистопанкреатит, хронічний рецидивуючий панкреатит, індуративний панкреатит, псевдотуморозний панкреатит, калькульозний панкреатит і псевдокістозний панкреатит.
4.3. Ускладнення: кісти підшлункової залози, стеноз вірзунгова протоки, тромбоз селезінкової вени, портальна гіпертензія, цукровий діабет.
4.4. Клінічна картина.
4.4.1. Сильні болі в епігастральній ділянці з іррадіацією в плече, лопатки, поперек, що супроводжуються диспепсичні розлади.
4.4.2. Ендокринна функція. Ураження підшлункової залози призводить до виникнення недостатності ендокринної функції підшлункової залози зі зниженням толерантності до глюкози або до розвитку справжнього цукрового діабету.
4.4.3. Екзокринної функції. Недостатність екзокринної функції підшлункової залози призводить до розвитку синдрому мальабсорбції з наступним зниженням маси тіла.
4.4.4. Желтуха. Для хронічного індуративний і псевдотуморозного панкреатиту характерна переміжна жовтяниця, зумовлена здавленням загального жовчного протоку збільшеною головкою підшлункової залози.
4.4.5. При пальпації відзначають болючість в епігастральній ділянці і реберно-хребетному кутку (симптом Мейо-Робсона), позитивні симптоми де Мюссе, Кача, Гротте. При тонкої черевній стінці пальпують щільну і хворобливу голівку підшлункової залози.
4.5. Діагностика.
4.5.1. Лабораторні методи дослідження.
Білок. Диспротеінемія: збільшення вмісту? - І?-Глобулінів, зменшення кількості альбумінів і коефіцієнта «альбуміни/глобуліни».
Кров. У період загострення лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення активності амілази в крові та сечі.
Кал. При копрологіческом дослідженні виявляють креаторів (неперетравлені м'язові волокна) і стеаторею (краплі нейтрального жиру), що свідчить про зниження зовнішньої секреції підшлункової залози.
Дуоденальне вміст. Зменшення активності ферментів у дуоденаль-ному вмісті до і після стимуляції підшлункової залози соляною кислотою, секретин і панкреатозіміном вказує на зниження зовнішньосекреторної функції внаслідок ураження паренхіми підшлункової залози.
Морфін-прозеріновая проба (морфін 1% - 1,0 і прозерин 0,05% - 1.0). Застосовують з метою оцінки функціонального стану підшлункової залози. При склерозі паренхіми залози активність амілази в крові та сечі знижена.
Внутрішня секреція. Дослідження внутрішньої секреції за допомогою подвійної цукрового навантаження по Штаубу-Трауготт (натщесерце 50 г глюкози і ще 50 г - за годину) виявляє збільшення концентрації глюкози в крові (графічно - двогорбий крива з пологим спуском) внаслідок недостатності інсулярного апарату у хворих з ураженням підшлункової залози (киста, рак, панкреатит).
4.5.2. Дуоденоманометрія і дуоденокінезіографія. Для хронічного панкреатиту характерний гіпо-та акінетіческіі вид скорочення дванадцятипалої кишки.
4.5.3.Рентгенологіческое дослідження.
Оглядова рентгенографія дозволяє виявити камені в жовчних шляхах, звапніння стінок кісти, конкременти в підшлунковій залозі.
За допомогою КТ можна визначити розмір і контури підшлункової залози, виявити пухлину або кісту.
Рентгенографія шлунка дозволяє виявити його зсув, звуження просвіту і розгортання контуру петлі дванадцятипалої кишки при кістах підшлункової залози.
Рентгенографія дванадцятипалої кишки у стані гіпотонії (атропін 0,1% - 1,0 мл, кальцію глюконат 10% - 10,0 в/в) допомагає виявити парапапіллярний дивертикул, пухлина фатерова сосочка, дуоденобіліарниі рефлекс, контури головки підшлункової залози, розгорнути петлі дванадцятипалої кишки, деформацію спадного сегмента дванадцятипалої кишки (симптом Фростберга).
4.5.4. При УЗД визначають розмір, структуру і контури підшлункової залози, виявляють кісти і камені в протоках залози.
4.5.5. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія дозволяє виявити пухлину фатерова сосочка, діаметр звуження і каміння загального протоки, визначити стан панкреатичного протона. Це дослідження надзвичайно важливо для вибору хірургічної тактики. Розширення панкреатичного протоки у поєднанні з ділянками звуження (симптом ланцюги озер) свідчить про потокової гіпертензії, що вимагає дренуючої операції.
4.5.6. Селективні целіакії-і мезентерікографія дозволяють виявити деформацію, звуження, звивистість і розширення судин підшлункової залози.
4.5.7. Радіоізотопні дослідження (техніці, селен-метіонін, радіоактивне золото). Визначають негомогенное накопичення ізотопу з ділянками розрідження, нечіткість контурів залози, дефекти накопичення препарату при кісті або пухлини.
4.5.8. При вірзунгографіі, пооводімой на операційному столі, уточнюють діаметр і розташування панкреатичного протоки, виявляють конкременти.
4.6. Лікування хронічного панкреатиту. При первинному хронічному панкреатиті показані прямі втручання на підшлунковій залозі, при вторинному - операції на жовчних шляхах і суміжних органах.
4.6.1. Консервативне лікування спрямоване на купірування болю, зняття спазму сфінктера Одді, поліпшення відтоку панкреатичного соку і жовчі, корекцію зовнішньої і внутрішньої секреції підшлункової залози.
У період загострення необхідно придушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози: голодування, мінеральна вода, холінолітики, інгібітори протеаз, спазмолітики, антигістамінні препарати, інфузійна терапія, антибіотики, паранефральній новокаїнова блокада, цитостатики, протизапальна променева терапія.
У період ремісії призначають повноцінну дієту, панкреатин, панзинорм, метіонін, фестал, вітамінотерапію, санаторне лікування.
4.6.2. Хірургічне лікування показане при ускладнених формах хронічного панкреатиту (кіста, свищ, жовтяниця), неефективності консервативної терапії, наполегливому больовому синдромі, індуративний або псевдотуморозном панкреатиті, що супроводжується механічною жовтяницею або вираженим дуоденостазом.
Прямі втручання на підшлунковій залозі проводять при звуженнях і каменях вірзунгова протоки, підозрі на рак, незворотних фіброзних зміни паренхіми залози, кальциноз і псевдокісте. Основні втручання на підшлунковій залозі при первинному хронічному панкреатиті - резекції та операції внутрішнього дренування.
Хворим з жовчнокам'яної хворобою виконують втручання, спрямовані на відновлення відтоку жовчі і панкреатичного соку (холецистектомія, холедохостомія, папіллосфінктеропластіка і вірзунгопластіка).
Лівосторонній резекцію підшлункової залози проводять при вираженому фіброзно-склеротичної процесі, кальциноз, кістах і свищах тіла і хвоста залози. Залежно від результатів вірзунгографіі на операційному столі визначають показання до ушивання кукси залози або формування панкреа-тоеюнального соустя по Дюваль або Пуестоу.
За Дюваль на куксу залози накладають анастомоз з ізольованою петлею тонкої кишки по Ру кінець в кінець або кінець в бік, якщо просвіт кишки вже кукси підшлункової залози. Проксимальний кінець тонкої кишки анастомозуючих з дистальної частиною кінець в бік.
За Пуестоу. У поздовжньому напрямку розсікають вірзунгов протока кукси залози і формують анастомоз з ізольованою петлею тонкої кишки по Ру. Подовжню панкреатоеюностомію по Пуестоу виконують при множинних стриктура і каменях вірзунгова протоки, рубцевому процесі та блокаді панкреатичного протоки в області голівки залози. Мета операції - декомпресія протоковой басейну шляхом покращення відтоку панкреатичного соку в кишечник.
При ізольованому стенозі гирла вірзунгова протоки проводять подовжню панкреатоеюностомію в поєднанні з вірзунгопластікой.
При дифузному ураженні підшлункової залози показана її субтотальна резекція. При портальної гіпертензії, викликаної здавленням селезінкової вени підшлунковою залозою, виконують резекцію залози з спленектомія для попередження можливих стравохідно-шлункових кровотеч.
Операції на шлунку і дванадцятипалої кишці при хронічному панкреатиті спрямовані на висічення виразки, дивертикула, придушення кислотоутворюючою функції шлунка, ліквідацію дуоденостаза, покращення пасажу жовчі і панкреатичного соку. При виразках шлунка, пенетрують в підшлункову залозу, показана резекція шлунка по Більрот-I. При виразці дванадцятипалої кишки, пенетрують в головку підшлункової залози та ускладненої вторинним панкреатитом, ефективна селективна проксимальна ваготомія в поєднанні з дренірующіе операціями шлунка або резекція шлунка по Більрот-II.
При парапапіллярних дивертикула показана дівертікулектомія. При неудалімих дивертикула проводять відключення дванадцятипалої кишки.
