ВЕРЕСНЯ ГЕПАТИТИ
Вірусні гепатити - гострі або хронічні захворювання печінки, що викликаються вірусами А, В і «не-А, не-В», з ентеральному і парентеральним шляхом передачі інфекції. Клінічна симптоматика пов'язана з ураженням епітеліальних клітин печінки, характеризується загальнотоксичної проявами та метаболічними порушеннями.
Етіологія. Вірус гепатиту А являє собою сферичну РНК-яка містить частку діаметром 27 нм. За своїми властивостями вірус відноситься до групи ентеровірусів. Локалізується в цитоплазмі гепатоцитів. При температурі 100 ° С інактивується протягом 5 хв.
Вірус гепатиту В (так звана частка Дейна) має діаметр 42 нм, містить ДНК. Відомі 3 антигену вірусу: один поверхневий - HBsAg і два внутрішніх - HBeAg і HBcAg. З двома останніми антигенами пов'язана інфекціозность вірусу. Збудник стійкий, витримує кип'ятіння протягом 30 хв.
Епідеміологія. При гепатиті А збудник починає виділятися з фекаліями в кінці інкубаційного періоду, максимум виділення наголошується в початковому (переджовтяничному) періоді. Після появи жовтяниці виділення вірусу з фекаліями у більшості хворих повністю припиняється. Виявити вірус А в крові на початку жовтяничного періоду не вдається.
Зараження відбувається фекально-оральним шляхом. Передача вірусу А парентеральним шляхом здійснюється вкрай рідко через нетривалої вірусемії.
Гепатитом А хворіють переважно діти у віці 3-14 років. Найбільша захворюваність реєструється в осінньо-зимовий період. Тривале носійство вірусу не доведено. Після перенесеного гепатиту А формується стійкий, довічний імунітет.
При гепатиті В джерелом інфекції є хворі гострим і хронічним гепатитом, а також так звані здорові носії поверхневого антигену вірусу гепатиту В (HBsAg). У крові хворого вірус з'являється задовго до перших ознак хвороби і виявляється у більшості хворих протягом усього гострого періоду, а в ряді випадків і після клінічного одужання. У фекаліях вірус гепатиту В виявити не вдається. Зараження відбувається парентеральним шляхом. Для виникнення хвороби достатньо введення 0,001 мл і менш інфікованої крові або її препаратів (плазма, фібриноген, ерітроцітная маса та ін). Зараження може відбутися за будь-яких маніпуляціях, які супроводжуються порушенням цілісності шкірних покривів або слизових оболонок (ін'єкції, подряпини, порізи, лікування зубів і т.д.). Передача вірусу У фекально-оральним шляхом, мабуть, має дуже обмежене значення.
Гепатитом У хворіють переважно діти першого року життя і відносно рідко діти старше 3 років. Захворюваність з однаковою частотою реєструється впродовж всього року. Після перенесеного гепатиту В у більшості хворих залишається стійкий імунітет.
Патогенез. Багато питань патогенезу вірусних гепатитів А і В ще не вивчені. Висловлюється думка, що первинно вірус фіксується при гепатиті А і гепатиті В в печінці. Відповідно до цієї точки зору при гепатиті В вірус в кишечник взагалі не потрапляє, а при гепатиті А вірус потрапляє в кишечник вдруге, з секретованої жовчю.
Безпосередні механізми, що приводять до ураження гепатоцитів, остаточно не вивчені. Прийнято вважати, що прямого ушкоджує цитопатичної дії на гепатоцит вірус гепатиту В не робить і пошкодження печінки пов'язане з імунною відповіддю макроорганізму.
На думку F. Dudley і співавт. (1972), що циркулюють у крові сенсибілізовані антигеном гепатиту Т-лімфоцити атакують гепатоцит, який стає «чужорідним» внаслідок репродукції в ньому вірусу. У результаті імунних реакцій настає некроз гепатоцита.
Циркуляція вірусів, імунну відповідь організму та наявність імунних комплексів (антиген-антитіло) в різних поєднаннях можуть обумовити клінічні варіанти хвороби.
Дослідження, проведені на нашій кафедрі, підтверджують імунний механізм пошкодження паренхіми печінки при вірусних гепатитах А і В. У всіх хворих на вірусні гепатити на висоті клінічних проявів ми виявили значне підвищення показників антитілозалежна К-клітинної цитотоксичності (АЗКЦ), яка, як відомо, є одним з провідних механізмів елімінації клітин, які продукують вірусні антигени. В динаміці хвороби показники АЗКЦ знижуються до норми. У хворих на злоякісні формами і при хронічному гепатиті показники АЗКЦ значно знижені. За допомогою спеціальних досліджень встановлено, що вимкнення АЗКЦ у цих хворих здійснюється циркулюючими імунними комплексами (ЦВК). Одночасно з цим у всіх хворих на вірусні гепатити ми виявили різке посилення процесів перекисного окислення ліпідів та активацію лізосомальних гідролаз. Ступінь цих порушень виражена тим більше, чим важче форма хвороби і чим активніше хронічний гепатит.
Виходячи з отриманих нами даних, патогенез вірусних гепатитів можна представити таким чином. Поява вірусних антигенів на мембрані гепатоцитів під час реплікації вірусу індукує утворення клонів імунокомпетентних лімфоцитів, що супроводжується продукцією антивірусних антитіл і збільшенням функціональної активності ефекторних субполяцій Т-лімфоцитів і перш за все К-клітин і природних кілерів. Циркулюючі К-клітини зв'язуються з Fc-фрагментом специфічних антитіл, фіксованих на мембрані гепатоцитів, і здійснюють їх цитоліз. Однак інтимні механізми цитолізу не вивчені. За нашими даними, наслідком взаємодії кілерних клітин з гепатоцитами є активація процесів перекисного окислення ліпідів.
Підвищується в цих умовах проникність клітинних мембран і активація лізосомальних гідролаз (кисла РНКази, катепсини, лейцінамінопептідаза та ін) поряд зі зниженням активності інгібіторів протеолізу? 2-макроглобуліном створюють умови для руйнуючої дії ферментів на паренхіму печінки.
Завершальною фазою дії лізосомальних гідролаз і токсичних гідроперекисів є некроз і Аутоліз печінкової I клітини з розпадом власних білків і вивільненням аутоантігенних комплексів з наступним утворенням аутоантитіл. Органні антитіла до тканини печінки в сироватці крові виявляють у більшості хворих. Однак титр їх у сироватці крові при масивному некрозі печінки та у хворих на хронічний гепатит низький. У той же час у всіх хворих, які померли від масивного некрозу і цирозу печінки, методом Кунса виявляються світяться гепатоцити з фіксованими на їх поверхні імуноглобулінами. Це специфічне світіння груп гепатоцитів обумовлено не чим іншим, як утворенням комплексів антиген-антитіло, і доводить включення печінки ще й у аутоімунний процес.
Фактори аутоагресії, токсичні гідроперекисів і активоване лізосомальні гідролази призводять до повного руйнування інфікованих гепатоцитів і, отже, вивільнення вірусу, який пов'язується специфічними антитілами і в крові починають циркулювати імунні комплекси. З прогресуючим освітою ЦВК концентрація в крові антигенів вірусу послідовно зменшується. У той же час концентрація специфічних антитіл у процесі захворювання зростає. Збільшення концентрації ЦВК призводить до того, що вони починають блокувати Fc-рецептори К-клітин, перешкоджаючи тим самим лавиноподібне наростання запускається К-клітинами процесу цитолізу і в остаточному підсумку повністю виключають цей процес.
В умовах адекватного клітинного та гуморального відповіді на інфекцію К-клітини функціонально активні, але концентрація противірусних антитіл у крові на початку захворювання незначна, у зв'язку з чим зона їх атаки обмежена, отже, будуть помірними і процеси перекисного окислення ліпідів, активність лізосомальних гідролаз, аутоімунні реакції. Клінічно у цих хворих має місце вірусний гепатит з циклічним перебігом і успішним результатом.
У хворих фульмінантний гепатитом відбувається інтенсивне освіта противірусних антитіл, що призводить до вираженої АЗКЦ, а отже, і до потужної активації процесів перекисного окислення ліпідів, а також лізосомальних гідролаз та факторів аутоагресії. Процес закінчується тотальним руйнуванням печінкової паренхіми.
При хронічному гепатиті внаслідок слабкої гуморальної відповіді на вірусні антигени відсутні умови для адекватної АЗКЦ, показники останньої у хворих завжди знижені. У результаті цього інфіковані гепатоцити руйнуються в невеликій кількості і не відбувається повної елімінації вірусних антигенів. Захворювання приймає тривалий хронічний перебіг.
Необхідно відзначити, що АЗКЦ не є єдиним імунним механізмом, що запускає процеси, що призводять до загибелі гепатоцитів. Аналогічну роль, треба думати, грають природні кілери і, можливо, інші субпопуляції Т-лімфоцитів.
У патогенезі інтоксикації і коми, що розвиваються, при масивному некрозі печінки, грає роль ряд факторів. Перш за все це ендогенні токсини, що утворюються при аутолізу печінкової паренхіми, і токсичні гідроперекисів. Збільшення вмісту в сироватці крові при гепатодістрофіі всіх амінокислот і перш за все триптофану, гістидину, фенілаланіну, лізину, глютаміна і аргініну супроводжується порушенням їх переамінування і дезамінування. В результаті порушення обмінних процесів в крові накопичуються численні проміжні метаболіти, що надають токсичну дію на центральну нервову систему:
Церебротоксіческое дію продуктів аутолізу і метаболітів порушеного обміну речовин легко реалізується в умовах вираженого зсуву кислотно-основного стану у бік метаболічного ацидозу або алкалозу. Важливе значення мають і порушення водно-електролітного рівноваги.
В патогенезі печінкової коми, що виникає у хворих на цироз печінки, провідну роль відіграють токсичні метаболіти, що накопичуються в крові в результаті виключення печінки з обміну речовин. До токсичним метаболітам належать аміак, фенілпіруват і інші похідні піровиноградної кислоти, а також низькомолекулярні жирні кислоти і токсичні речовини, що надходять з кишечнику (похідні фенолу та ін.)
Патологічна анатомія. Морфологічні зміни в печінці стосуються всіх її тканинних компонентів - паренхіми, ретикулоендотелію, сполучнотканинної строми, у меншій мірі жовчовивідних шляхів. Розрізняють три варіанти гострої форми хвороби: 1) гостра циклічна форма, 2) холестатичний (Періха-лангіолітіческій) гепатит, 3) масивний некроз печінки.
При гострій формі циклічної в печінці виявляється дифузне ураження епітеліальних і мезенхімальних елементів за типом зернистою і балонної дистрофії. Відзначається діскомплексація балкового будови з безладним розташуванням гепатоцитів та їх значним поліморфізмом. Характерна наявність розсіяних по часточці некротизованих гепатоцитів. Поряд з процесами дистрофії і навіть окремих клітин йде регенерація. У портальних трактах відзначається лімфогістіоцитарні інфільтрація.
Виразність морфологічних змін залежить від тяжкості хвороби. Вони протікають циклічно: в розпалі захворювання переважають альтернативні і ексудативні процеси, в період одужання - процеси проліферації та регенерації.
При холестатичному (періхолангіолітіческом) гепатиті морфологічні зміни стосуються в основному внутрішньопечінкових жовчних ходів (холангіоліт і періхолангіоліт).
Масивний некроз печінки являє собою крайню ступінь змін у печінці, які властиві вірусних гепатитах взагалі. Некрозу печінки може бути масивним, коли гине майже весь печінковий епітелій або зберігається незначна облямівка клітин по периферії часточок, або субмассівним, при якому некробіозу піддається більшість гепатоцитів переважно в центрі часточок.
Клініка. Інкубаційний період при гепатиті А - 10-50 днів (в середньому 15-30 днів), при гепатиті В - від 6 тижнів до 6 міс (в середньому 2-4 міс).
Вірусний гепатит А у дітей починається гостро з короткочасного підвищення температури до 38-39 ° С (рідше до більш високих цифр) і появи симптомів інтоксикації - нездужання, слабкості, головного болю, нудоти, блювоти, зниження апетиту. Часто бувають болі в животі, іноді катаральні явища. Через 1-2 дні температура нормалізується, симптоми інтоксикації кілька слабшають, з'являються темне забарвлення сечі (рис. 76) та знебарвлені кал (рис. 77). Желтуха виникає зазвичай на 3-5-й день хвороби. Спочатку вона краще видно на склера (мал. 78, 79), слизових оболонках порожнини рота (рис. 80), потім профарбовуються всі шкірні покриви (мал. 81, 82). З появою жовтяниці стан поліпшується, інтоксикація у більшості хворих зникає.
Жовтяниця наростає швидко, тримається 10-12 днів. Перебіг хвороби сприятливий. Затяжні варіанти спостерігаються у 4,5% хворих, формування хронічного гепатиту практично не зустрічається. Для гепатиту А характерна висока тимолова проба і високий рівень IgM. HBs-антиген не виявляється.
Вірусний гепатит В у дітей починається поступово, підвищення температури спостерігається не завжди і звичайно не в 1-й день хвороби. Домінують такі симптоми, як млявість, слабкість, сонливість, швидка втомлюваність, зниження апетиту. Нерідко ці симптоми бувають настільки слабо вираженими, що проглядаються, і хвороба починається як би з появи жовтяниці і потемніння сечі. Переджовтяничний період більш тривалий - 5-7 днів (іноді 10-12 днів). Вірусний гепатит В у дітей першого року життя, що виникає у зв'язку з переливанням крові і плазми, часто починається гостро з підвищення температури в 1-й день хвороби. Загальна тривалість переджовтяничний період у цих випадках близько 5 днів.
У хворих на вірусний гепатит В з появою жовтяниці симптоми інтоксикації не слабшають і навіть можуть наростати, часто в цьому періоді відзначаються нудота, блювота, підвищення температури. Жовтяниця наростає повільно, протягом 4-6 днів, досягає свого максимуму до 14-16-го дня і тримається 3-1 тижні. У 10-12% хворих на шкірі відзначається висип, нерідко буває свербіж шкіри. Артралгії спостерігаються у 14-16% хворих. Перебіг хвороби тривалий. У 15% хворих має місце затяжний перебіг хвороби, у 5% формується хронічний гепатит.
Для вірусного гепатиту В характерні низький рівень Тимолова проби і майже нормальні показники IgM. Однак у дітей першого року життя показники Тимолова проби і рівень IgM частіше бувають високими. У крові виявляється HBs-антиген.
Класифікація. Найбільш зручною є класифікація, побудована на основі патогенетичних принципів А.А. Колтипіна (табл. 1).
Таблиця 1 Класифікація вірусного гепатиту у дітей
Вірусний гепатит Тип Форма Перебіг
А, В, «не-А, не-В» Типовий Легка среднетяжелой Важка Злоякісна (гепато дистрофія) Гостре Затяжне Хронічне
Атиповий безжовтяничну Стерта субклінічна
Згідно з цією класифікацією, діагноз формулюється наступним чином: "вірусний гепатит А, легка форма, гострий перебіг", "вірусний гепатит В, среднетяжелой форма, затяжний перебіг" (HBsAg-позитивний або негативний).
До типових відносять всі жовтяничним форми хвороби, до атипових - стерті, безжовтяничну, субклінічні. По тяжкості типові варіанти вірусного гепатиту ділять на легкі, середньотяжкі, важкі і злоякісні.
Тяжкість вірусного гепатиту необхідно визначати в початковому періоді, але не раніше, ніж розвинуться всі клінічні симптоми, властиві цьому захворюванню, при цьому слід враховувати і прояви дожелтушного періоду.
При оцінці ваги беруть до уваги ступінь вираженості загальної інтоксикації та жовтяниці, а також результати біохімічних досліджень.
Легка форма характеризується слабко вираженими симптомами інтоксикації та незначними або помірними порушеннями функціонального стану печінки. У сироватці крові вміст загального білірубіну при визначенні методом Ендрашіка не перевищує 86 мкмоль/л, а вільного - 25 мкмоль/л; величина протромбінового індексу та сулемовая проба на межі норми.
Среднетяжелой форма характеризується помірними симптомами інтоксикації і вираженими порушеннями печінкових функцій. У сироватці крові рівень білірубіну в межах від 85 мкмоль/л до 136 мкмоль/л, у тому числі вільного до 51 мкмоль/л. З великим сталістю знижені протромбіновий індекс (до 70-60%), сулемовая проба (до 1,6 од.).
Важка форма зустрічається майже виключно при вірусному гепатиті В і звичайно у дітей раннього віку (мал. 83,84). З появленіем жовтяниці симптоми інтоксикації не тільки не слабшають, але навіть посилюються. Відзначаються апатія, загальмованість або занепокоєння, анорексія, часто повторна блювота, виражена брадикардія, а при прогресуванні хвороби - тахікардія, крововиливи в області ін'єкцій (мал. 85) або носові кровотечі, в окремих випадках - здуття живота, пастозність тканин, значне зниження діурезу.
Вміст білірубіну перевищує 136 мкмоль/л, іноді досягає 342-428 мкмоль/л, при цьому рівень вільного білірубіну, як правило, більше 51 мкмоль/л. Протромбіновий індекс падає до 40%, сулемовая проба до 1,4 од.
Злоякісна форма (гепатодістрофія, масивний і субмассівний некроз). Терміном "злоякісна форма" позначається якісно нове клінічний стан, що виникає у хворих на вірусний гепатит В у випадку розвитку у них масивного або субмассівного некрозу печінки. Злоякісну форму можна трактувати як ускладнення вірусного гепатиту. Це найбільш важка його форма, єдина з ним по етіології і по суті процесу.
Злоякісна форма зустрічається практично тільки при вірусному гепатиті В і особливо часто у дітей першого року життя (рис. 86).
Найбільш ранніми симптомами злоякісної форми є нервово-психічні порушення, насамперед, різке збудження, рухові занепокоєння, "безпричинний" крик. Характерні адинамія, інверсія сну, повторна блювота; блювотні маси можуть мати колір "кавової гущі" (рис. 87). Печінка звичайно невеликих розмірів, тестоватой консистенції. Одночасно зі зменшенням печінки зменшуються розміри селезінки; нерідко з'являється своєрідний запах з рота (foetor hepatica). Сухожильні рефлекси підвищені. Виникають короткочасні клоніко-тонічні судоми. Протягом наступних 2-3 днів розвивається глибока печінкова кома (мал. 88, 89). Іноді кома настає, минаючи стадію збудження.
Для своєчасної діагностики печінкової коми, що виникає у хворих на злоякісну формою вірусного гепатиту, важливе значення мають і такі симптоми, як інтенсивність жовтяниці (рис. 90), вираженість геморагічного синдрому, поява лихоманки, не пов'язаної з приєднанням інтеркурентних захворювань або бактеріальних ускладнень, здуття живота , зниження діурезу, пастозність тканин, лабільність пульсу, тахікардія, токсична задишка. Особливо важливими ознаками є швидке зменшення розмірів печінки, її розм'якшення і болючість при пальпації.
З функціональних зрушень найбільше значення для діагностики та прогнозу печінкової коми мають білірубін-ферментна дисоціація (різке збільшення вмісту білірубіну на тлі зниження активності ферментів) і білірубін-протеідная дисоціація (збільшення вмісту білірубіну в сироватці крові на тлі зниження рівня?-Ліпопротеїдів, протромбіну,? -анти-трипсину,? 2-макроглобуліном). Для печінкової коми характерно різке зниження вмісту загального білка, падіння сулемового титру, зниження коефіцієнта естеріфікаціі холестерину.
Прогноз при злоякісних формах несприятливий. При відсутності своєчасної інтенсивної терапії одужання спостерігається рідко.
Атипові форми - безжовтяничну, стерті і субклінічні. При безжовтяничній формі на всьому протязі хвороби відсутній иктеричность шкіри та склер, при стертою формі відзначається лише невелика иктеричность шкіри та склер протягом короткого часу.
Інші прояви хвороби при безжовтяничну і стертих формах такі ж, як і при типових, але вони виражені слабше, а деякі з них взагалі відсутні.
Найбільш характерним і постійним симптомом при цих формах є збільшення розмірів печінки (у 90-96% хворих відзначається також болючість печінки при пальпації), нерідко збільшується і селезінка. В окремих випадках спостерігається потемніння сечі та знебарвлення калу.
Підвищення активності ферментів (альдолази, амінотрансферази), наявність невеликої кількості прямого білірубіну, підвищення показників Тимолова проби та інші біохімічні показники в комплексі з клінічними та епідеміологічними даними дозволяють діагностувати безжовтяничну і стерту форми вірусного гепатиту у дітей.
При субклінічної формах клінічні симптоми хвороби відсутні. Ці форми діагностують лише за результатами біохімічного обстеження дітей, що знаходилися в контакті з хворим на вірусний гепатит. Підвищення активності ферментів сироватки крові у цих дітей дає підставу для діагностики субклінічній форми. При гепатиті А атипові форми протікають легко і гладко, у той час як при гепатиті В вони дуже часто мають хронічний перебіг.
Рідкісним варіантом вірусного гепатиту у дітей є холестатична форма, що відрізняється переважанням синдрому внутрішньопечінкового холестазу над синдромом цитолізу. Для цієї форми характерні стійка жовтяниця при відсутності інтоксикації, свербіж шкіри, ресчеси, високий вміст загального білірубіну виключно за рахунок зв'язаної фракції, гіперхолестеринемія і різке підвищення активності лужної фосфатази при незначно підвищеної активності амінотрансфераз і нормальних або злегка знижених показниках протромбінового індексу.
Особливості вірусного гепатиту В у дітей першого року життя.
Діти першого року життя хворіють майже виключно на гепатит В. У 85-90% випадків зараження відбувається при переливанні плазми і крові. У цьому віці переважають важкі і середньотяжкі форми хвороби. Особливо важко протікає гепатит у недоношених дітей.
Захворювання часто починається гостро з підвищення температури до 38-39 ° і навіть 40 ° С. Переджовтяничний період коротший і в більшості випадків триває 3-5 днів. Найбільш часті симптоми переджовтяничний період: зміна поведінки, млявість, сонливість, поганий апетит, відмова від грудей, відсутність прибавки маси тіла, у половини хворих спостерігаються блювота, відрижки, іноді пронос. Однак у деяких хворих єдиними симптомами переджовтяничний період бувають зміни забарвлення сечі, калу і темні плями на пелюшки з різким запахом.
Повного паралелізму між тяжкістю переджовтяничний період і подальшим перебігом хвороби не спостерігається, однак виражені клінічні симптоми в цьому періоді зазвичай бувають при важких формах хвороби.
У дітей першого року життя часто відзначається невідповідність між тяжкістю захворювання та інтенсивністю жовтяниці. При однаковій формі важкості рівень білірубіну в сироватці крові у дітей першого року життя в 1,5 -2 рази менше, ніж у дітей старшого віку. У цьому віці більш виражений гепатоліенальний синдром; частіше, ніж у старших дітей, спостерігаються прояви геморагічного синдрому, нерідко виникають ускладнення, пов'язані з нашаруванням бактеріальної інфекції.
Злоякісні форми і летальність при вірусному гепатиті в даний час спостерігаються в основному у дітей першого року життя.
Перебіг та наслідки. Розрізняють гострий, затяжний і хронічний перебіг вірусного гепатиту.
При гострому перебігу клінічні прояви хвороби зникають і нормалізуються біохімічні показники звичайно через 1,5 -3 міс. від початку хвороби.
При затяжному перебігу зворотна динаміка клінічних проявів хвороби затримується. Желтуха зменшується особливо повільно. Печінка тривалий час залишається щільної, болючої, збільшеною, не скорочуються і розміри селезінки. Тривалий час залишаються патологічними показники біохімічних проб (збільшення вмісту загального та прямого білірубіну, підвищення активності ферментів, диспротеінемія та ін).
При гепатиті А затяжний процес може тривати протягом кількох місяців, але закінчується повним одужанням. При гепатиті В нерідко спостерігається формування хронічного гепатиту і цирозу печінки Зазвичай вірусний гепатит у дітей закінчується повним одужанням. Однак під час виписки дитини із стаціонару (через 1-1,5 міс від початку захворювання) можна говорити лише про закінчення гострої фази хвороби. Подальший період так званих залишкових явищ характеризується ознаками незавершеного процесу у вигляді збільшення розмірів печінки, диспротеінемія, підвищення рівня Тимолова проби, іноді активності ферментів. Ці ознаки зустрічаються як ізольовано, так і в різних поєднаннях. При гепатиті А період залишкових явищ звичайно
закінчується через 3 міс від початку хвороби, а при гепатиті В - через 6 міс. У більшості хворих настає повне одужання. Однак в окремих випадках спостерігаються віддалені наслідки вірусних гепатитів у вигляді різних клінічних синдромів.
Постгепатитних синдром характеризується функціональним порушенням моторної та секреторної діяльності шлунково-кишкового тракту, нейроендокринної регулювання та вегетативної нервової системи. Функціональний стан печінки при цьому не порушено.
Постгепатитних гіпербілірубінемія - ізольоване підвищення рівня непрямого білірубіну в крові за рахунок маніфестації генетично обумовленої вродженої недостатності глюкуронілтрансферазной системи.
Клінічно синдром проявляється постійній або періодичній желтушность склер, а іноді і шкіри. Загальний стан дитини не страждає. Печінка і селезінка не збільшені.
Гепатомегалія (залишковий фіброз печінки) - це одужання з «анатомічним дефектом». У дитини після вірусного гепатиту відзначаються ізольоване збільшення (до 2-3 см з-під ребер) і ущільнення печінки при нормальному функціональному її стані.
Поразка жовчовивідних шляхів - діскінетіческіе або запальні зміни біліарного тракту, що виникли після вірусного гепатиту. Діагноз грунтується на клінічних, функціональних, лабораторних і рентгенологічних критеріях.
Про залишкових явищах вірусного гепатиту можна говорити лише у випадку, коли ретельне поглиблене обстеження дитини дозволяє виключити хронічний гепатит, що є самим тяжким наслідком вірусного гепатиту В.
Прогноз при вірусному гепатиті А сприятливий, затяжні форми відзначаються у 4-5% хворих, хронічний гепатит не формується, летальні результати не відзначаються. При гепатиті В захворювання може протікати важко, можливе формування хронічного гепатиту, особливо часто після безжовтяничну форм.
Діагноз вірусного гепатиту у типових випадках не становить труднощів. Він грунтується на поєднанні симптомів інтоксикації із збільшенням розмірів печінки, появі хворобливості і ущільнення її при пальпації, жовтяниці, темної сечі і знебарвленого калу.
З лабораторних методів найбільше значення для діагностики мають визначення активності в сироватці крові гепатоцелюлярний ферментів (фруктозо-1-фосфатальдолаза, АлАТ, АсАТ тощо), підвищення показників Тимолова проби,?-Ліпопротеїдів, фракцій білірубіну та ін В якості орієнтовних методів широко використовують визначення в сечі жовчних пігментів і уробіліну.
Діагноз вірусного гепатиту А ставлять на підставі гострого початку захворювання з короткочасним підвищенням температури, швидкого розвитку основного симптомокомплекса, високих показників Тимолова проби і відсутності маркерів гепатиту В. Мають значення осінньо-зимова сезонність, наявність повторних захворювань в колективі або сім'ї після короткого інкубаційного періоду, відсутність відомостей про трансфузіях крові та її препаратів, а також інших парентеральних втручань протягом останніх 6 міс.
Діагноз вірусного гепатиту В базується на поступовому початку захворювання, повільно прогресуюче наростання клінічної симптоматики, тривалого перебігу, нормальних або слабо підвищених показниках Тимолова проби, виявлення маркерів вірусу В, наявність в анамнезі парентеральних втручань за, 2-5 місяців до початку захворювання або контакт з носіями поверхневого антигену вірусу гепатиту В (HBsAg).
Диференціальний діагноз. У переджовтяничний період вірусних гепатитів найчастіше помилково ставиться діагноз «гостре респіраторне захворювання». Слід враховувати, що катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів при вірусному гепатиті або взагалі не відзначаються (при гепатиті В), або виражені дуже слабо (при гепатиті А), проявляючись лише легкої гіперемією зіва або невеликий закладеністю носа. Вони ніколи не домінують в клінічній картині хвороби і швидко минають. При обстеженні хворого вже в цей період можна виявити збільшення печінки, її ущільнення і болючість.
Болі у шлунку в продромальному періоді іноді симулюють ап-пендіціт. На відміну від апендициту при вірусному гепатиті пальпація нижньої половини живота безболісна, живіт м'який, відзначається лише хворобливість в області печінки. Напруження прямих м'язів живота і симптомів подразнення очеревини, властивих апендициту, не спостерігається. При диференціальній діагнозі вірусних гепатитів та хірургічних захворювань органів черевної порожнини слід враховувати і зміни крові. При гепатиті є тенденція до лейкопенії і лімфоцитоз, у той час як при гострому животі відзначається лейкоцитоз нейтрофільної характеру і підвищена ШОЕ.
У ряді випадків переджовтяничний період у хворих на вірусний гепатит приймають за глистяні інтоксикацію. Однак при глистова інвазії скарги бувають протягом декількох тижнів і навіть місяців, тоді як переджовтяничний період рідко триває більше 7 днів. Велике діагностичне значення в переджовтяничний період вірусного гепатиту має темний колір сечі і знебарвлені кал.
У переджовтяничний період діагностичне значення мають ферментативні тести. Різке підвищення активності АлАТ, фрук-тозо-1-фосфатальдолази та інших ферментів спостерігається при вірусних гепатитах на самих ранніх етапах хвороби. Підвищення Тимолова проби - також надійний діагностичний тест в продромальному періоді вірусного гепатиту А.
При диференційній діагностиці вірусних гепатитів в жовтяничний період важливо на першому етапі встановити тип жовтяниці (надпечінкова, печінкова, підпечінкова).
Надпечінкова жовтяниці виникають у результаті посиленого гемолізу еритроцитів і надлишкового освіти вільного білірубіну. При обстеженні хворого відзначають виражену блідість шкірних покривів та слизових оболонок, значне збільшення селезінки (розміри печінки помітно не змінені), жовтяниця виражена слабо навіть під час криза. Сеча часто залишається світлою або змінюється незначно за рахунок збільшення уробіліну; жовчні пігменти не визначаються. Колір калу темно-коричневий внаслідок великої кількості в ньому уробіліногена. У сироватці крові підвищена концентрація вільного білірубіну. Інші функціональні проби (тимолова, протромбіновий індекс і т.д.) не змінені. Активність ферментів стійко нормальна. У крові знижений вміст гемоглобіну і еритроцитів, відзначаються високий ретикулоцитоз, зниження осмотичній стійкості еритроцитів.
Печінкові жовтяниці виникають внаслідок порушення функції захоплення, кон'югації або екскреції білірубіну печінковими клітинами. Якщо переважно порушується функція захоплення білірубіну, розвивається клініка, характерна для синдрому Жильбера. Захворювання проявляється звичайно в періоді статевого дозрівання і характеризується доброякісним перебігом. При порушенні процесу кон'югації (глюкуронідізаціі) білірубіну виникає синдром Криглера-Найяра, при якому в сироватці крові також накопичується вільний білірубін, але на відміну від синдрому Жильбера захворювання протікає дуже важко і закінчується летально звичайно вже в перші місяці життя дитини.
До спадкових гепатозах відносяться також синдроми Дубина-Джонсона і Ротора, при яких порушення пігментного обміну виникає на етапі екскреції білірубіну гепатоцитами. У сироватці крові накопичується переважно зв'язаний білірубін. Однак при цьому відсутні порушення інших функцій печінки і відзначаються нормальні показники активності ферментів.
У жовтяничний період вірусні гепатити нерідко доводиться диференціювати від ангіогепатохолецістіта, сепсису, інфекційного мононуклеозу, ієрсиніози та інших захворювань, що супроводжуються ураженням гепатобіліарної системи.
При ангіогепатохолецістіте часті скарги на приступообразні або ниючі болі в животі, особливо у правому підребер'ї, періодично з'являється нудоту і блювоту, непереносимість жирної їжі. У дітей, які страждають ангіохолецістом, нерідко відзначаються субфебрильна температура протягом тривалого часу, швидка стомлюваність. При об'єктивному обстеженні печінка декілька?? збільшена, болюча, м'язи при пальпації в області печінки напружені. Спостерігається субіктерічность склер. Рівень білірубіну в крові звичайно не підвищений. Активність специфічних для печінки ферментів звичайно нормальна. Має значення характер гемограми (лейкоцитоз, нейтрофилез, підвищена ШОЕ).
При інфекційному мононуклеозі на відміну від вірусного гепатиту спостерігаються тривала лихоманка, збільшення лімфатичних вузлів, селезінки, ураження ротоглотки, характерні зміни з боку периферичної крові, позитивні реакція Пауля-Буннелля, реакція аглютинації з кінськими еритроцитами та ін
Активність ферментів при інфекційному мононуклеозі звичайно підвищується нерізко. Досить часто буває позитивною тимолова проба, збільшується вміст?-Ліпопротеїдів, відзначається диспротеінемія. Однак на відміну від вірусного гепатиту ці зрушення виражені слабше.
Труднощі можуть виникати і при диференціальної діагностики вірусного гепатиту з токсичними гепатитами на грунті отруєння або вживання різних ліків (атофан, аміназін, метилтестостерон, фторотан та ін.) Виникнення жовтяниці на тлі лікування гепатотропними лікарськими препаратами, відсутність переджовтяничний період, торпідний протягом жовтяниці за типом холестазу без вираженої гіперферментемії, незначна диспротеінемія і, що особливо важливо, зникнення жовтяниці після відміни лікарського препарату дозволяють припускати медикаментозне ураження печінки. При морфологічному дослідженні в цих випадках виявляють картину жирового гепатозу, а не гепатиту.
Ураження печінки при сепсисі зазвичай виникає вдруге, на тлі вираженого септичного процесу. При біохімічному дослідженні відзначається невідповідність між високим вмістом білірубіну за рахунок підвищення зв'язаної фракції і низькою активністю печінково-клітинних ферментів (фруктозо-1-фосфатальдолаза та ін.) Тимолова проба, протромбіновий індекс змінюються незначно. Вирішальне значення для діагнозу може мати картина периферичної крові: лейкоцитоз з нейтрофільний зсув і підвищена ШОЕ при септичному гепатиті, і нормальна картина при вірусному гепатиті. Допоміжне значення можуть мати результати бактеріологічного та серологічного дослідження.
У дітей перших місяців життя вірусний гепатит необхідно диференціювати від вродженого гепатиту, атрезії жовчовивідних шляхів, гемолітичної хвороби новонароджених, тривалої фізіологічної жовтяниці, каротинові жовтяниці. При природженому гепатиті захворювання з'являється в перші 2 міс життя дитини, причому у більшості - в перший тиждень життя. Переджовтяничний періоду не буває. Захворювання починається відразу з появи жовтяниці, зміни забарвлення сечі й калу. Симптоми інтоксикації неяскраво виражені, температура тіла звичайно нормальна. Для важких варіантів вродженого гепатиту характерний геморагічний синдром у вигляді висипання на шкірі, підшкірних крововиливів і шлункових кровотеч. У більшості хворих різко