Паспортна частина:
П.І.Б. хворого: Александров В'ячеслав Євгенович
Вік хворого: 27лет
Місце проживання: м. Синельникове, вул. Миру, 26/44;
Освіта: середня спеціальна;
Професія: міліціонер;
Місце роботи: (ДАІ)
Час надходження в стаціонар: 22.12.00.
Діагноз при вступі: проникаюче поранення лівого ока.

Скарги хворого:
   Скарги на гострий біль і почуття розпирання в області правого ока, хворобливість при погляді на світ (світлобоязнь), сльозотеча, почервоніння склери в лівому очному яблуці, а також погіршення зору на лівому оці.

Анамнез хвороби (Anamnesis morbi):
   21 грудня 2000 дому під час відкривання трилітрової банки роботи в ліве око потрапив шматочок скла, після видалення якого в медпункті хворий пред'являв скарги на гострий біль і почуття розпирання в області правого ока, хворобливість при погляді на світ (світлобоязнь), сльозотеча, почервоніння склери в лівому очному яблуці, а також погіршення зору на лівому оці.
   Хворий звернувся в травмпункт за місцем проживання звідки був направлений до обласної лікарні ім. Мечникова.

Анамнез життя (Anamnesis vitae):
   Народився в м. Синельникове в 1973 році. У фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відрізнявся. В семирічному віці пошол в школу і в 1988 році закінчив неповну середню школу. У тому ж році вступив до ПТУ № 85 у 1992 році закінчив його і був призваний на службу у збройні сили. Після служби влаштувався міліціонером в дорожньо-постову службу.
   Неодружений. Проживає з батьками в окремій трикімнатній квартирі. Соціально-побутові умови добрі.

Огляд по системах (Status praesens):
Серцево-судинна система:
      При огляді грудна клітка в області серця не деформована, при пальпації безболісна. Серцевий поштовх і епігастральній пульсація не визначаються. Верхівковий поштовх локалізований в 5 міжребер'ї розмірами 2,5 х 2,5 см, помірної сили.
      Перкуторно кордону серця та судинного пучка в межах норми.
      При аускультації тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів правильні. Частота серцевих скорочень 75 ударів на хвилину.
      Пульс задовільного напруження і наповнення, ритмічний на обох руках, частота 75 за хвилину.
Дихальної системи:
      При огляді грудна клітка правильної конічної форми, без деформацій. При пальпації безболісна, еластична. Голосове тремтіння в симетричних ділянках однакове.
      Перкуторно над легенями визначається ясний легеневий звук, межі легень і рухомість легеневих країв незмінні.
      При аускультації дихання везикулярне.
Травлення:
      Порожнина рота санірувана. При огляді живіт звичайної форми, бере активну участь в акті дихання. При пальпації м'який, безболісний. Межі печінки не змінені.
      Стілець регулярний, оформлений.
      
Сечовидільної системи:
      Область нирок не змінена, нирки не пальпуються, Постукування по області нирок безболісне.
      Сечовидільна функція не порушена.
Об'єктивне дослідження (Status localis):
Найменування досліджуваної функції ока. Oculus dexter. Oculus sinister.
Область орбіти. Шкіра вік не змінена. Край століття шириною 2 мм. За переднього ребру ростуть вії. Зростання вій правильний. Очна щілина довжиною 28 мм, шириною 11 мм. Краї орбіти гладкі, при пальпації безболісні. Шкіра верхньої повіки гіперемована, набрякла, при пальпації болюча. Край століття шириною 3 мм. За переднього ребру ростуть вії. Зростання вій правильний. Очна щілина довжиною 28 мм, шириною 7 мм. Краї орбіти гладкі, при пальпації безболісні.
Слезопроводящій апарат. Слізна залоза не пальпується. Слезостоянія немає. Слізні точки занурені в слізне озеро, при натисненні на область слізного мішка гнійного відокремлюваного з слізних крапок немає. Слізна залоза не пальпується. Відзначається сльозотеча. Слізні точки занурені в слізне озеро, при натисненні на область слізного мішка гнійного відокремлюваного з слізних крапок немає.
Кон `юнктива вік і перехідних складок. Блідо-рожевого кольору, гладка, блискуча, виділень немає. Відзначається виражена ін'єктованість. Відокремлюваного немає.
Положення очного яблука в орбіті. Положення правильне, очне яблуко звичайного розміру, кулястої форми, рухи в повному обсязі, безболісні. Конвергіруют симетрично. Кон `юнктива очного яблука прозора, блискуча. Положення правильне, очне яблуко звичайного розміру, кулястої форми, рухи в повному обсязі, злегка хворобливі. Відзначається циліарного хворобливість. Конвергіруют симетрично. Відзначається виражена перікорнеальная ін'єкція. Відокремлюваного немає.
Білкова оболонка ока. Білкова оболонка ока білого кольору, поверхня гладка, передні циліарного судини не змінені. Білкова оболонка ока білого кольору, поверхня гладка, передні циліарного судини збільшені.
Рогівка. Прозора, блискуча, дзеркальна, чутливість збережена. Прозора, блискуча, дзеркальна, чутливість в порівнянні з лівим оком вище (гіперестезія).
Передня камера очі. Глибиною 3 мм, волога передньої камери прозора. Глибиною 3 мм, волога передньої камери злегка опалесціююча.
Райдужка Райдужка коричневого кольору, малюнок чіткий, пігментна облямівка зіниці збережена. Зіниця в центрі райдужки, круглий, 4 мм в діаметрі. Пряма, співдружніх реакції зіниці на світло, а також на конвергенцію жива. Брудного рожевого кольору, малюнок крипт і складки згладжені, зіниця звужена 2,5 мм круглий, розташований в центрі райдужної оболонки. Пряма і співдружніх реакції зіниці на світло, а також на конвергенцію ослаблені і супроводжуються посиленням болю в оці.
Кришталик. Прозорий, положення правильне. Прозорий, положення правильне.
Рефлекс з очного дна. Рожевий, склоподібне тіло прозоре. Визначається погано.
Дослідження бінокулярного зору Зір бінокулярний - правий Провідний очей
Поле зору. Колір об'єкту білий, розмір об'єкта - 3 мм. 550 650 500 900 550 900 450 700 250 250 200 100 250 200 250 300

Очне дно. Диск зорового нерва блідо-рожевого кольору, межі чіткі, калібр і хід судин не змінений, В області жовтої плями і на периферії сітківки патологічні зміни не визначаються. Погано видно.
Внутрішньоочний тиск пальпаторно. У межах норми. У межах норми.
Visus 1,0 D. 0,2 D.


      Діагноз: проникаюче поранення лівого ока
ЛІКУВАННЯ:
1. Очні краплі: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 краплі 2 рази на день;
Rp. Sol. Atropini sulfatis 1%-10ml
D.s. по 2 краплі 2 рази на день.
2. Очна мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 рази на день;
3. Подкон'юктівально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 рази на тиждень;
4. Електрофорез на область правого ока з Фібринолізин 10000 Од;
5. Внутрішньом'язово: Ampioxi natrii 0,5 г 5 разів на добу;
Rp. Sol. Ampioxi natrii 0,5 g
D.s. 5 разів на добу в/м
6. Всередину: «Тавегіл» по 1 таблетці вранці та на ніч; Кальцію глюконат 0,25 г 2 рази на день; «Декамевіт» по 2 таблетки 3 рази на день; Аскорбінова кислота по 0,25 г 3 рази на день; Токоферолла ацетат 1 % по 1 капсулі 2 рази на день.
Rp. Tavegil 0,25
      D.t.d. 20 in tab.
      S. по 1 таблетці 2 рази (вранці і ввечері).

ПРОГНОЗ:
      При активному лікуванні прогноз сприятливий, повне лікування, відновлення гостроти зору.
      При неправильному, неповну, або нерегулярному лікуванні можливе виникнення ускладнення процесу.