В даний час немає єдиної номенклатури токсикозів. Виділяють - токсикоз з обезводненням і знесолення, нейротоксікоз, інфекційно-токсичний шок.
При діагностики необхідно відрізняти токсикоз від розладу гемодинаміки: наприклад при вадах серця та інших супутніх захворюваннях, дихальна недостатність і токсикоз ... Оскільки від цього залежить тактика лікування. Необхідно відрізняти тяжкі порушення обміну речовин, електролітні порушення в результаті неправильного лікування від токсикозу.
Кишкові токсикози - це токсикози, які зустрічаються при кишкових інфекціях, що супроводжуються зневоднюванням, знесолення, порушенням білкового обміну (екзогенна недостатність білка, велика втрата білка через кишечник), дією пирога - судинного отрути, дією нейротоксин, порушенням вуглеводного обміну, порушенням гормонального обміну. < br />
Кишкові токсикози неможливо розглядати окремо від водно-сольового гомеостазу.
Всі процеси обміну відбуваються за умови хімічної рівноваги. Швидкість реакції залежить від концентрації розчинених речовин:
Водно-сольовий гомеостаз - збереження організмом всередині і позаклітинної рідини, а також сталість вмісту в ній електролітів.
Рідина розташовується під всередині і позаклітинної просторі.
Позаклітинна сектор ділиться на інтерстиціальний (міжклітинний) і судинний. До інтерстиціальної сектору також відносяться порожнини, ліквор. В обох просторів функція одна - транспортна. Вміст електролітів у них майже однаковий, відрізняються тільки за змістом білка: його більше у внутрішньосудинному секторі - альбуміни, а в інтерстиціальний в основному??-Глобуліни і глобуліни.
Загальна кількість води: 50-70% від ваги тіла. 50% у людей здорових, 70% - у худих. У новонароджених 80%, у шестимісячному віці - 75%.
Вода в секторах розподіляється нерівномірно, під внутрішньоклітинному секторі її більше - до 50%, у новонароджених її менше: до 30%, тому що Київ прискорить обмінні процеси.
Позаклітинної води - 20% від ваги тіла, у дітей 40-50%. 5% у судинному секторі, 15% - в інтерстиціальний/1:3 /.
Ці простору по-різному реагують на зміну обсягу. Самий чутливий сектор - внутрішньоклітинний простір, а з клітин - клітини сірої речовини мозку, потім легені, нирки, шкіра. Межа втрати внутрішньоклітинної рідини - 10%, втрата вище 10% - кома, смерть. Гіпергідратація понад 10% - теж саме.
Друге місце по чутливості до зміни обсягу займає внутрішньосудинне простір (до 25%). При втрати понад 25% розгортається клініка шоку. Менш відчутно - інтерстиціальний простір: об'єм рідини може збільшуватися на 60%.
Інтерстиціальний простір - резерв внутрішньосудинної рідини. Еритроцити також беруть участь у водному обміні: містять 65% води, при зменшенні внутрішньосудинної рідини еритроцити віддають свою воду, і навпаки: при гіпергідратації - набрякання еритроцитів.
Обмін води поділяється на внутрішній і зовнішній. Зовнішній обмін: надходження і виділення з організму.
Кількість води, необхідної для організму, визначається втратами: ниркові, позаниркових (шкіра, легені, кишечник). Через нирки шлаки виводяться з мінімальною кількістю води - 500 мл (оптимальний діурез 1200-1600 мл - 20 мл/кг ваги).
Через легені та шкіру - перспіраціонние втрати (невідчутні): 800-1000 мл/добу (14,4 мл/кг ваги). Половина - через шкіру 7,7 мл/кг, половина - через легені 7,7 мл/кг. Зі стільцем 1-2 мл/кг ваги.
Таким чином, добова потреба води у дорослої людини при оптимальному діурезі становить 2 - 2,66 літра.
У дитини втрати більше:
Із сечею 30-50 мл/кг ваги
Перспірація 24 мл/кг ваги
Зі стільцем 5 мл/кг ваги
У дитини мінімальна добова потреба води становить (за Вельтіщеву):
Новонароджені 150 мл/кг
1 міс. 130 мл/кг
2-3 міс. 120 мл/кг
5-6 міс. 100 мл/кг
7-8 міс. 90 мл/кг
Старший за 2-х 70 мл/кг
При підвищенні температури тіла вище 37 0С потреби збільшуються на 10 мл/кг, градус.
При задишці втрати становлять: 10 мл/кг ваги, 10 подихів понад норму. Якщо задишка на тлі температури, то береться щось одне. У дорослих - 500 мл/град.
В організмі утворюється ендогенна вода (оксідаціонная): 300-500 мл у дорослих, 12 мл/кг у дитини. Частіше за все про неї не говорять. Її враховують лише при нирковій недостатності (обов'язково !!!).< br />
Втрати з потом не є перспіраціоннимі, тому що вони приблизно рівні кількості ендогенної води.
Внутрішній обмін води - шлях, який виконує вода, перш, ніж виділитися з організму: складає 7-9 днів. Внутрішній обмін води перехрещується з сольовим. Він залежить від вмісту осмотично активних речовин (електроліти, кристалоїди).
Рух з позаклітинного сектора на внутрішньоклітинний залежить від перепаду осмотичного тиску між цими секторами. Вода рухається у бік підвищеного осмотичного тиску.
Осмотичний тиск на 95% визначається електролітами (цукор, сечовина). Осмотичний тиск у нормі дорівнює 300 міліосмоль/л.
Рух між судинним руслом і міжклітинним залежить від: онкотичного тиску, гідростатичного тиску (робота серця і опір тканин), проникності судинної стінки.
Онкотичного тиск тягне воду в посудину, гідростатичний - з судини.
Схема руху рідини між периферійними судинами і позаклітинної рідиною
Сольовий обмін
Електроліти позаклітинної рідини
катіони аніони
Натрій - 137-141 мосмоль/л Хлориди - 103 мосмоль/л
Калій -5 мосмоль/л Гідрокарбонати - 27 мосмоль/л
Кальцій - 1,5-2,5 мосмоль/л Фосфати - 2 мосмоль/л
Магній - 1,5 мосмоль/л Білки -16 мосмоль/л
Всього 150 мосмоль/л органічні кислоти - 6 мосмоль/л
Всього 150 мосмоль/л
При втрати хлоридів компенсаторно затримуються азотисті речовини, розвивається екстроренальная азотемія.
Основні внутрішньоклітинні електроліти
катіони аніони
Калій - 80-160 мосмоль/л Хлор - 0 мосмоль/л
Натрій - 0-10 мосмоль/л Гідрокарбонати - 0-10 мосмоль/л
Кальцій (іонізований) - 0 мосмоль/л Фосфати - 37 мосмоль/л
Магній - 20 мосмоль/л органічні кислоти - 20 мосмоль/л
Всього 150 мосмоль/л Білок - 65 мосмоль/л
Всього 150 мосмоль/л
У нормі натрію в клітині не має бути. При порушенні енергетичного обміну натрій йде в клітку і тягне за собою воду, іони водню, відбувається набухання клітини - гіпергідратація, трансмінералізація. Поломка Калій - натрієвого насоса - провідний пусковий момент у розвитку нейротоксікоза.
Натрій відповідає за наповнення судинного русла: зв'язує воду. Якщо натрію мало - вода знаходиться в незв'язаному стані, прагне із судинного русла: відбувається зниження ОЦК. При гіпернатріємії - підвищення ОЦК. Натрій відповідає за тонус судин (сенсибілізує стінку судини до дії адреналіну). Натрій відповідає за проведення нервового імпульсу разом з калієм.
Калій бере участь в анаболічних процесах. Бере участь у проведенні нервового імпульсу, відповідає за рівновагу всередині клітини. Калій парасимпатичну збуджує нервову систему (відповідає за синтез ацетилхоліну).
Рекомендовані добові норми споживання:
800-1200г 1200-1800г 0-5мес 6-12мес 1-3роки 4-6 років 7-10років 11-14лет 15-18 років 19-22года
Na + 80,5 * 69 * 115-350 * 250-750 * 325-975 * 450-1350 * 600-1800 * 900-2700 * 1100-3300 * 1100-3300 *
K + 97,5 * 88,7 * 350-925 * 425-1275 * 550-1650 * 775-2325 * 1000-3000 * 1525-4547 * 1875-5625 * 1875-5625 *
* - МЕкв
Забезпечення потреби в Na +: 10% р-н NaCL - при гіпонатріємії (6 мл розчину - 10ммоль Na +).
Забезпечення потреби К +: (2-3 ммоль/кг * добу) зручно компенсувати 7,5% розчином KCL (1мл = 1ммоль KCL)
Клінічна симптоматика діснатріеміі
Гіпонатріємія: Гіпернатріємія:
Зниження ОЦК Підвищення ОЦК
Млявість, адинамія Підвищення судинного тонусу
Зниження судинного тонусу Підвищення АТ
Зниження артеріального тиску Порушення
Огида до пиття Жага
Слизові вологі або сухі, але швидко зволожуються сухість шкіри та слизових
Нудота Блідість шкіри
Зниження м'язового тонусу Підвищення м'язового тонусу
Зниження рефлексів Підвищення рефлексів
Клінічна картина порушення обміну калію
Гіпокаліємія: Гіперкаліємія:
Загальна слабкість Збудження, потім пригнічення аж до коми
Зниження судинного тонусу парестезії
Зниження рефлексів Зменшення тонів серця
Кишковий метеоризм Брадикардія
Зменшення тонів серця Аритмія
Тахікардія Підвищення АТ
Депресорні вплив на судини і міокард аж до зупинки серця При великому кол-ве - парадоксальний ефект: параліч і зупинка серця в діастолі
Підвищення тонусу, рефлексів
Дефіцит калію визначається за формулою:
n-коеф
вводити з глюкозою зі швидкістю мл/кг * год
[K +] в інфузомата не більше 100 ммоль/л (0,75%)
При плануванні гідратаціонной замісної терапії слід враховувати триває патологічну втрату рідини та електролітів. Останні призначають на додаток до їх добової потреби. Необхідно точно визначити такі втрати та відшкодувати кожен їх мілілітр у відносно короткі проміжки часу (кожні 2-4 години). За винятком випадків вкрай тяжкого метаболічного ацидозу (при утриманні бікарбонату в сироватці крові нижче 5 ммоль/л), зазвичай немає необхідності у відновленні рівня бікарбонату, якщо вдалося нормалізувати об'єм рідини в організмі хворого.
Електролітний складу біологічних рідин організму
Біологічна рідина Електролітний склад, ммоль/л
натрій калій бікарбонат
шлункова 20-80 5-20 -
тонкокишковій 100-140 5-15 40
З ілеостоми 45-135 3-15 40
Діарейним 10-90 10-80 40
Потові в нормі 10-30 3-10 -
Потові при муковісцидозі 50-130 3-25 -
Кальцій бере участь у формуванні кісткової тканини. Бере участь у скороченні м'язів. Бере участь у нервово-м'язової збудливості. Бере участь у згортання крові, в секреції гормонів ендокринних залоз. В організмі кальцій знаходиться в трьох станах: пов'язаному, іонізованому, вільному. Судоми розвиваються на тлі зниження кількості іонізованого кальцію (наприклад, на тлі алкалозу).
Регулювання сольового обміну здійснюється декількома механізмами. Є волюмо-(об'ємні) рецептори, осморецептори, що реагують на зміну концентрації електролітів.
Зниження ОЦК веде до подразнення волюморецепторов, надходить сигнал у гіпоталамус, відбувається викид АКТГ, сигнал у корковий шар наднирників, викид альдостерону (мінералокортикоїд, що сприяє зворотному всмоктуванню натрію в дистальних канальцях, з натрієм всмоктується вода).
Зниження натрію в організмі - вплив на осморецептори, надходить сигнал в задню частку гіпофіза, викид антидіуретичного гормону, вплив на дистальні відділи канальців, де відбувається зворотне всмоктування натрію і води.
ПІВДНЯ нирок вловлює зменшення обсягу крові через нирки, відбувається синтез реніну, який стимулює перетворення ангітензіногена в ангіотензин, відбувається викид альдостерону.
Гіперальдостеронізм розвивається при нейротоксікозах, захворюваннях печінки (тому. В печінці альдостерон іннактівіруется) - вторинний альдостеронізм.
Величини осмолярності:
330 мосмоль/л - помірна гіперосмолярність,
350 - надмірна
400 і вище - несприятлива
Зневоднення з знесолення
через кишечник відбувається через вплив ентеротоксин збудників. За своєю будовою ентеротоксини подібні між собою і нагадують холероген. Анатомічні зміни в клітині холероген не викликає. Він діє на мембрани, зокрема - на аденілатциклазу. Підвищення рівня аденілатциклази веде до посилення синтезу 3'5'AMФ, що веде до посилення секреції води та електролітів у просвіт кишечника. Як тільки ентеротоксин виводиться або блокується антитоксичні антитілами - процес припиняється і настає одужання.
Є інфекції, при яких тяжкість стану обумовлені тільки ентеротоксин: наприклад ентеротоксігенная ешерихії коли, деякі форми сальмонельозів, коли розвивається холероподобная клініка.
З блювотними масами відбувається втрата іонів калію, хлору і водню.
З випорожненнями губляться: іони натрію: 40-70-110 ммоль/л (в крові 140 ммоль/л), випорожнення з натрію гіпотонічно, тому якщо випорожнення великі за обсягом, то відшкодування втраченої рідини не можна виробляти фізіологічним розчином хлориду натрію.
Іони калію - 20-40 ммоль/л (в крові 5 ммоль/л). За калію випорожнення гіпертонічно (у порівнянні з плазмою), а з кліткою гіпотонічно.
Бікарбонати 54 ммоль/л (в крові 25,4 ммоль/л). За бікарбонату випорожнення гіпертонічно - в 2 рази. Це перший пусковий момент розвитку ацидозу при ексікозе. Від фонового стану і преморбідного фону, тривалості захворювання залежить варіант ексікоза. У перші дні виникає внутрішньоклітинний ексікоз.
При діагностики необхідно розділити внутрішньоклітинний і позаклітинне простір, потім встановити комбінацію порушень.
Ступінь ексікоза залежить від кількості втраченої рідини:
5% - I ступінь
5-10% II ступінь
понад 10% - III ступінь ексікоза.
Якщо невідома первісна маса дитини, то ступінь визначається по клініці. Для лікування необхідно встановити обсяг рідини, необхідної для заповнення втрат, розрахувати попередні втрати з клінічної симптоматиці, поточні втрати (фізіологічні і патологічні). Для початкової терапії можна використовувати схему Денис:
I ступінь - 190 мл/кг
II ступінь - 300 мл/кг
III ступінь - 450 мл/кг (для дітей раннього віку)
Необхідно також вирішити: скільки вводити внутрішньовенно, а скільки перорально. Пероральне заповнення переважно, якщо не порушено пасаж по кишечнику. Не варто таким чином заповнювати втрати, якщо в шлунку є застійні явища. Таких дітей в перші дні не годують і не поять.
ступінь ексікоза
симптоми ексікоза та лабораторні дані I II III
стілець нечастий до 10 разів на добу, ентерітний частий, водянистий
блювота 1-2 рази повторна багаторазова
загальний стан середньої важкості від середньої тяжкості до важкого дуже важке
втрата маси тіла до 5% 7-8% більше 10%
спрага помірна різко виражена може бути відсутнім
тургор тканин збережений знижений складки на розправляються
слизова оболонка волога суха, злегка гіперемована сухі, яскраві
великий джерельце норма злегка запалий втягнутий
очні яблука норма м'які западають
тони серця гучні злегка приглушені приглушені
артеріальний тиск нормальний і злегка підвищений систолічний нормальне, діастолічний підвищено знижено
ціаноз немає помірний різко виражений
свідомість, реакція на оточуючих норма збудження або сонливість, млявість порушено
реакція на біль виражена ослаблена відсутній
голос норма ослаблений часто Афонія
діурез збережений знижений Значно знижено
дихання норма помірна задишка токсичну
температура тіла норма часто підвищена часто нижче норми
тахікардія ні помірна виражена
При I ступеня ексікоза внутрішньовенно вводиться від 0 до 30% рідини.
При другого ступеня - 50-60%.
При третин ступеня вибору немає, інфузійна терапія обов'язкова - до 100% внутрішньовенно.
Втрати зі стільцем краще враховувати фактично або за схемою:
Понос помірний (5-7 разів на добу): 30-40 мл/кг ваги
Понос сильний (8-14 разів на добу): 70-90 мл/кг
Понос профузний (15 раз і частіше): 120-140 мл/кг
При тяжкому порушенні пасажу по кишечнику - не годувати, на поїти. Годувати не раніше, ніж через два дні.
У першу добу - 5 мл через 2 години, у другу добу - 10 мл через 2 години, коли відновиться пасаж по кишечнику можна поїти.
Для розрахунку рідини можна використовувати схему DENIS:
До 1 року 1-5 років 6-10 років
Втрата <5% маси тіла 130-150 100-125 76-100>
Втрата 5-10% маси тіла 170-200 130-170 100-110
Втрата> 10% маси тіла 200-220 175-200 100-150
Співвідношення сольових до безсольової розчинів залежить від виду ексікоза:
Ізотонічний 1:1
Вододефіцітний 1:4
Соледефіцітний 2:1
Для встановлення виду ексікоза - сектора та встановлення комбінацій порушень використовувати табл. 1. Для визначення співвідношення вводяться розчинів використовувати при різних ступенях ексікоза використовувати табл.2.
ТАБЛИЦЯ № 1
сектор вид порушення клінічна картина допомогу
внутрішньоклітинний дегідратація спрага, сухість мови, збудження, кома, смерть в/в вводити воду (розчини глюкози)
гіпергідратація нудота, відраза до води, смерть В/в введення осмодіуретіков (манітол, реоглюкан)
інтерстиціальний дегідратація погано розправляються складки, склерема, запалі очі, загострені риси обличчя ізотонічні сольові розчини в/в
гіпергідратація набряки салуретики
с?? судістий дегідратація гиповолемия, спадання вен,? ЦВД, тахікардія, розлади мікроциркуляції, холодні кінцівки, мармуровість, акроціаноз білок, плазмозамінники в/в
гіпергідратація? ОЦК, ЦВД?, набухання вен, задишка, хрипи в легенях салуретики
ТАБЛИЦЯ № 2
Ступінь зневоднення Новонароджені 1-3 міс 4-6 міс 7-12 міс
Загальний обсяг Про V В/в Про V В/в Про V В/в
I 190-230 200 60 190 65 150 50
II 230-500 250 130 230 120 200 90
III 300-450 350 200 300 140 250 130
СИМПТОМИ ВИД ЕКСІКОЗА
Гіпотонічній ГІПЕРТОНІЧНОЮ Ізотонічний
ЗАГАЛЬНИЙ СТАН НАЙЧАСТІШЕ ТЯЖКІ середньої тяжкості, Важкі середньої тяжкості, Важкі
НЕРВОВА СИСТЕМА загальмованість, адинамії, сопор, кома, судоми неспокій, збудження, порушення сну, тремор рук НАЙЧАСТІШЕ загальмованість, млявість, ПОРУШЕННЯ СНУ, ІНОДІ неспокій, збудження
Блювота повторно, НЕОБІЛЬНАЯ, ІНОДІ кавової гущі ЧАСТИНА, рясно Рідко, іноді рясні
КИШКОВИХ синдром часто, водянисті Обільне, ЕНТЕРОКОЛІТІЧЕСКІЙ СТУЛ, парез КИШЕЧНИКУ РІДКИЙ СТУЛ, помірною ЕНТЕРІТНИЙ АБО ЕНТЕРОКОЛІТНИЙ СТУЛ, помірною
ЖАГА ВІДСУТНІЙ Різко виражений ПОМЕР виражені або НІ
ЕКСІКОЗ Помірна, помірне зниження ВАГИ Різко виражена, ЗНАЧНЕ І ШВИДКЕ ЗНИЖЕННЯ ВАГИ, слизової СУХІ, спраглі швидко наростає, виражене зниження ВАГИ, слизової СУХІ
МОВА Обклавши, Вираз Складчаста СУХИЙ, яскраво пофарбовані СУХИЙ
ПЕРЕВАЖНО ВТРАТА РІДИНИ Позаклітинні ВНУТРІШНЬОКЛІТИННА, ПІЗНІШЕ Позаклітинні ВНУТРІШНЬОКЛІТИННА І Позаклітинні
Діурез ЗНИЖЕНО НОРМАЛЬНИЙ, ПОТІМ ЗНИЖЕНО ЗНИЖЕНО
ЗГУЩЕННЯ КРОВІ Різко виражений, значне підвищення вмісту гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту, БІЛКА Незначне підвищення вмісту гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту, БІЛКА виражене підвищення вмісту гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту, БІЛКА
ТЕМПЕРАТУРА ТІЛА ТЕНДЕНЦІЯ до гіпотермії ВИСОКА Субфібрильна
Шкіра в'яла, ХОЛОДНА, пастозність, землистого СЕРАЯ З ЦІАНОТІЧЕСКІМ ВІДТІНКУ еластичність Зберегти, тепло, але Блідий бліда з ціанотичний відтінків, ЗНИЖЕНО еластичність
Порушення кровообігу ТЯЖКІ тони серця, Глухів, дія КОЛАПС ПОМІРНОЮ тони серця, напружена ПОМІРНОЮ
ПУЛЬС ПЛОХОГО НАПОВНЕННЯ, тахікардія ЗАДОВІЛЬНОЇ НАПОВНЕННЯ, відповідає температурі ЗМІНИ не характерно
ДИХАННЯ сповільнити, У ЛЕГЕНЬ НЕВЕЛИКІ вологих хрипів Гіпервентиляція З раптової зупинки БЕЗ ОСОБЛИВОСТЕЙ
РІВЕНЬ Na СИРОВАТКИ КРОВІ ЗНИЖЕНО Підвищуючи У нормі
СИМПТОМИ Гіпокаліємія Різко виражений До ПЛАЗМИ (СПОЧАТКУ може бути в нормі), В ЕРИТРОЦИТАХ знижений, у важких випадках знижуючи в плазми і ЕРИТРОЦИТАХ НАЙЧАСТІШЕ ВІДСУТНІ ПОМІРНОЮ
Обсяг циркулюючої крові (ОЦК) знижені У нормі ПОМІРНОЮ ЗНИЖЕНО
МЕТА ЗАНЯТТЯ:
На основі знань анатомо-фізіологічних особливостей шлунково-кишкового тракту у дітей, етіології і патогенезу кишкових інфекцій студент повинен вміти:
1. Зібрати анамнез життя і захворювання. Оцінити епідеміологічні дані, виявити контакт з хворим шлунково-кишковим захворюванням.
2. Оглянути хворого з метою виявлення характерних ознак ОКЗ, звернути особливу увагу на види, ступінь токсікоексікоза, провідні симптоми (гіпокаліємія, ацидоз).
3. Обгрунтувати клініко-епідеміологічний діагноз.
4. Виявити супутні захворювання.
5. Призначити лікування хворого з урахуванням віку, преморбідного фону дитини, тяжкості та періоду захворювання.
Студент повинен знати:
1. Визначення токсікоексікоза.
2. Патогенез токсікоексікоза.
3. Клінічні прояви токсікоексікоза, диференціальний діагноз соледефіцітного, вододефіцітного і ізотонічного видів зневоднення. Клінічні прояви дегідратації внутрішньоклітинного сектора, судинного та інтерстиціального.
4. Клінічні прояви різних ступенів зневоднення.
5. Основні внутрішньоклітинні електроліти та їх роль для організму.
6. Основні позаклітинні електроліти та їх роль в обмінних процесах.
7. Збудники ГКІ, що містять ентеротоксин.
8. Патогенного впливу ентеротоксин на кишковий епітелій і водно-сольовий обмін.
9. Принципи терапії токсікоексікозов:
А) дієтотерапія
Б) інфузійна терапія (основні види сольових розчинів)
В) розчини та препарати використовуються для оральної регідратації
ПЛАН ЗАНЯТТЯ:
№ Найменування етапу заняття час
1 Вступне слово викладача 5 хвилин
2 Програмований контроль вихідного рівня з самоконтролем 20 хв
3 Курація хворих 30 хв
4 Спільний огляд підвідомчих хворих 50 хв
5 Підсумковий програмований контроль з самоконтролем 20 хв
6 Висновок викладача і повідомлення результатів контролю. Завдання додому.
ОПИС ОКРЕМИХ ЕТАПІВ ЗАНЯТТЯ:
1. Вступне слово викладача.
Асистент починає заняття з важливості проблеми гострих кишкових захворювань в патології дітей, особливо раннього віку. Звертає увагу студентів на різноманітну етіологію ОКЗ, різноманіття шляхів інфікування, тяжкість клінічних проявів, складність клінічної діагностики, особливо у дітей першого року життя, можливість переходу в затяжний і хронічний перебіг. Крім того, викладач відзначає роль вітчизняних та радянських вчених у вивченні цієї проблеми (І. І. Мечников, А. А. Колтипіна, А. І. Доброхотова, Д. Д. Лебедєв, А. І. Нісевіч, М. Е. Сухарева і багато інших). Підкреслюється, що своєчасна діагностика, правильне патогенетичне лікування сприяє ранньому одужання.
2. Програмований контроль вихідного рівня.
Проводиться за допомогою базисних питань, що охоплюють всі розділи теми. На кожне поставлене запитання студент повинен дати відповідь (письмове опитування з самоперевірки).
БАЗИСНОЮ ПИТАННЯ:
1. Перерахуйте анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку, вплив на частоту ОКЗ.
2. Основні внутрішньоклітинні електроліти.
3. Основні позаклітинні електроліти
4. Основні прояви порушення обміну К +
5. Основні прояви порушення обміну Na +
6. Яка роль ентеротоксин збудників ГКІ у патогенезі зневоднення
7. Які симптоми внутрішньоклітинної дегідратації
8. Які симптоми дегідратації судинного сектора
9. Які симптоми дегідратації інтерстиціального перегляду
10. Перерахуйте провідні клінічні симптоми при вододефіцітном ексікозе.
11. Перерахуйте провідні клінічні симптоми при соледефіцітном ексікозе.
12. Провідні симптоми при фізіологічному зневоднюванні.
13. Клінічні прояви при першого ступеня ексікоза.
14. Клінічні прояви при другого ступеня ексікоза.
15. Клінічні прояви при третин ступеня ексікоза.
16. Співвідношення вводяться розчинів (без солі і сольових) при різних видах ексікоза.
17. Сутність патогенетичної терапії при ОКЗ.
Курація ХВОРИХ:
Для курації хворих підбираються хворі з легкими, середньотяжкі і тяжкі форми хвороби в різної фазі захворювання. Студенти курують хворих групами по 2-3 людини, виконуючи наведені нижче завдання. Кожна група отримує картку із зазначенням Ф.І., віку, скарг матері і коротких відомостей з історії цього захворювання. За курацію хворого, ставлення до дитини, правильно поставлені діагнози слід поставити оцінку.
СПІЛЬНИЙ ОГЛЯД викладачі з усієї ГРУПОЮ:
Асистент слід показати групі найбільш демонстративних хворих. Один з кураторів повідомляє короткі відомості про хворого, друга - виявлені клінічні дані, що дозволяють поставити діагноз, з'ясувати наявність супутніх захворювань, третій - лабораторні, рентгенологічні дані, що послужили основою для постанови діагнозу, а також лікувальні заходи, що проводяться дитині. На прикладі конкретного хворого розглядаються види ексікозов та їх ступінь.
Звертається увага на преморбідний фон дитини, супутні захворювання, раніше проведене лікування, що сприяють розвитку дисбактеріозу.
Характеризується тяжкість захворювання, звернути увагу на тривалий, завзятий (протягом 5-7 днів) характер токсикозу і ексікоза, частий (до 10-15 разів на добу) водянистий рідкий стілець, нерідко помаранчевого кольору при ешеріхіозе 1 категорії, а при ешеріхіозе 2 категорії врахувати вираженість нейротоксичної синдрому і частоту убогого стільця зі слизом і прожилками крові.
При дизентерії звернути увагу на типову клінічну картину (болі в животі по ходу товстого кишечнику, тенезми, колітіческій характер стільця).
При сальмонельозі загострити увагу на поліморфізм клінічних варіантів (кишкового, токсико-септичного, тіфоподобного), на стерті і змішані форми.
Викладач розповідає про принципи інфузійної і антибактеріальної терапії.
ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ:
1. А) низька секреція слинних залоз, слабке бактерицидну дію, реакція слини у дітей перших місяців слабокисла, тому можливий розвиток в порожнині рота інфекції, ранимість епітелію.
Б) мала місткість шлунка, відносно слабкий розвиток входу в шлунок, (пілороспазми) і більш сильний розвиток м'язового жому пілоричного відділу (пілоростеноз).
В) низька кислотність шлункового соку, звідси слабке його бактерицидну дію.
Г) низька ферментативна активність шлункового соку і підшлункової залози.
Д) довжина кишечника перевершує довжину тіла в 6 разів, у дорослого лише в 4,5 рази, звідси велика усмоктувальна здатність.
Е) низька дезінтоксикаційна здатність печінки.
2.
Основні внутрішньоклітинні електроліти
катіони аніони
Калій - 80-160 мосмоль/л Хлор - 0 мосмоль/л
Натрій - 0-10 мосмоль/л Гідрокарбонати - 0-10 мосмоль/л
Кальцій (іонізований) - 0 мосмоль/л Фосфати - 37 мосмоль/л
Магній - 20 мосмоль/л органічні кислоти - 20 мосмоль/л
Всього 150 мосмоль/л Білок - 65 мосмоль/л
Всього 150 мосмоль/л
3.
Основні позаклітинні електроліти
катіони аніони
Натрій - 137-141 мосмоль/л Хлориди - 103 мосмоль/л
Калій -5 мосмоль/л Гідрокарбонати - 27 мосмоль/л
Кальцій - 1,5-2,5 мосмоль/л Фосфати - 2 мосмоль/л
Магній - 1,5 мосмоль/л Білки -16 мосмоль/л
Всього 150 мосмоль/л органічні кислоти - 6 мосмоль/л
Всього 150 мосмоль/л
4. Калій бере участь в анаболічних процесах. Бере участь у проведенні нервового імпульсу, відповідає за рівновагу всередині клітини. Калій парасимпатичну збуджує нервову систему (відповідає за синтез ацетилхоліну).
Гіпокаліємія: Гіперкаліємія:
Загальна слабкість Збудження, потім пригнічення аж до коми
Зниження судинного тонусу парестезії
Зниження рефлексів Зменшення тонів серця
Кишковий метеоризм Брадикардія
Зменшення тонів серця Аритмія
Тахікардія Підвищення АТ
Депресорні вплив на судини і міокард аж до зупинки серця При великому кол-ве - парадоксальний ефект: параліч і зупинка серця в діастолі
Підвищення тонусу, рефлексів
5. Натрій відповідає за наповнення судинного русла: зв'язує воду. Якщо натрію мало - вода знаходиться в незв'язаному стані, прагне із судинного русла: відбувається зниження ОЦК. При гіпернатріємії - підвищення ОЦК. Натрій відповідає за тонус судин (сенсибілізує стінку судини до дії адреналіну). Натрій відповідає за проведення нервового імпульсу разом з калієм.
Гіпонатріємія: Гіпернатріємія:
Зниження ОЦК Підвищення ОЦК
Млявість, адинамія Підвищення судинного тонусу
Зниження судинного тонусу Підвищення АТ
Зниження артеріального тиску Порушення
Огида до пиття Жага
Слизові вологі або сухі, але швидко зволожуються сухість шкіри та слизових
Нудота Блідість шкіри
Зниження м'язового тонусу Підвищення м'язового тонусу
Зниження рефлексів Підвищення рефлексів
6. За своєю будовою ентеротоксини подібні між собою і нагадують холероген. Анатомічні зміни в клітині холероген не викликає. Він діє на мембрани, зокрема - на аденілатциклазу. Підвищення рівня аденілатциклази веде до посилення синтезу 3'5'AMФ, що веде до посилення секреції води та електролітів у просвіт кишечника.
7. Спрага, сухість мови, збудження, кома, смерть.
8. Гіповолемія, спадання вен,? ЦВД, тахікардія, розлади мікроциркуляції, холодні кінцівки, мармуровість, акроціаноз.
9. Погано розправляються складки, склерема, запалі очі, загострені риси обличчя.
10. Тепла або гаряча суха шкіра, спрага, збудження, підвищення сухожильних рефлексів.
11. Млявість, адинамія, похолодання кінцівок, відсутність спраги, блювання, нерідко "кавова гуща", анорексія.
12.
ЗАГАЛЬНЕ стані середньої тяжкості, Важкі
НЕРВОВА СИСТЕМА НАЙЧАСТІШЕ загальмованість, млявість, ПОРУШЕННЯ СНУ, ІНОДІ неспокій, збудження
Блювота Рідко, іноді рясні
КИШКОВИХ СИНДРОМ ЕНТЕРІТНИЙ АБО ЕНТЕРОКОЛІТНИЙ СТУЛ, помірною
ЖАГА ПОМЕР виражені або НІ
ЕКСІКОЗ швидко наростає, виражене зниження ВАГИ, слизової СУХІ
МОВА СУХИЙ
ПЕРЕВАЖНО ВТРАТА РІДИНИ ВНУТРІШНЬОКЛІТИННА І Позаклітинні
Діурез ЗНИЖЕНО
ЗГУЩЕННЯ КРОВІ виражене підвищення вмісту гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту, БІЛКА
ТЕМПЕРАТУРА ТІЛА Субфібрильна
Шкіра бліда З ціанотичний відтінків, ЗНИЖЕНО еластичність
Порушення кровообігу ПОМІРНОЮ
ПУЛЬС ЗМІНИ не характерно
ДИХАННЯ БЕЗ ОСОБЛИВОСТЕЙ
РІВЕНЬ Na СИРОВАТКИ КРОВІ У нормі
СИМПТОМИ Гіпокаліємія ПОМІРНОЮ
Обсяг циркулюючої крові (ОЦК) помірно ЗНИЖЕНО
13.
стілець нечастий
блювота 1-2 рази
загальний стан середньої тяжкості
втрата маси тіла до 5%
спрага помірна
тургор тканин збережений
слизова оболонка волога
великий джерельце норма
очні яблука норма
тони серця гучні
артеріальний тиск нормальний і злегка підвищений
ціаноз немає
свідомість, реакція на оточуючих норма
реакція на біль виражена
голос норма
діурез збережений
дихання норма
температура тіла норма
тахікардія немає
14.
стілець до 10 разів на добу, ентерітний
блювота повторна
загальний стан від середньої тяжкості до важкого
втрата маси тіла 7-8%
спрага різко виражена
тургор тканин знижений
слизова оболонка суха, злегка гіперемована
великий джерельце злегка запалий
очні яблука м'які
тони серця дещо приглушені
артеріальний тиск систолічний нормальне, діастолічний підвищено
ціаноз помірний
свідомість, реакція на оточуючих збудження або сонливість, млявість
реакція на біль ослаблена
голос ослаблений
діурез знижений
дихання помірна задишка
температура тіла часто підвищена
тахікардія помірна
15.
стілець частий, водянистий
багаторазова блювота
загальний стан дуже важкий
втрата маси тіла більше 10%
спрага може бути відсутня
тургор тканин складки на розправляються
слизова оболонка сухі, яскраві
великий джерельце втягнутий
очні яблука западають
тони серця приглушені
артеріальний тиск знижений
ціаноз різко виражений
свідомість, реакція на оточуючих порушено
реакція на біль відсутній
голос часто Афонія
діурез Значно знижено
дихання токсичну
температура тіла часто нижче норми
Тахікардія виражена
16. Співвідношення сольових до безсольової розчинів залежить від виду ексікоза:
Ізотонічний 1:1
Вододефіцітний 1:4
Соледефіцітний 2:1
18. Дієта, дезінтоксикаційна терапія, антибактеріальна терапія, десенсибілізуюча терапія, що стимулює, вітамінотерапія, симптоматична.
КЛІНІЧНІ ЗАВДАННЯ:
1. Валя К. 3 роки. Захворів гостро. Учора вранці раптово з'явилися болі в животі, нудота, блювота, рідкий водянистий стілець. Температура до 380с. Протягом дня стан не поліпшувалося, блювота 7 разів, пронос понад 15 разів. вночі тричі рідкий стілець. Вранці наступного дня мама викликала швидку.
При огляді стан ближче до важкого. Шкірні покриви бліді з землистим колоритом, холодні на дотик, тургор різко знижений, очі запалі, риси обличчя загострені, шкірна складка розправляється погано. П'є неохоче, маса 15 кг.
При опитуванні встановлено, що два дні тому ввечері дитина випила стакан кефіру.
А) поставте правильний діагноз
Б) призначте хворому лікування
2. Дитина 2 роки, доставлений у відділення станції швидкої допомоги зі скаргами на частий водянистий стілець до 15 разів, болі в животі, одноразову блювоту, підвищення температури до390С. З анамнезу вдалося з'ясувати, що були в гостях, де дитина випила йогурт, більше ні з чим мати не пов'язує дане захворювання.
Об'єктивно стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покрови гарячі, тургор помірно знижений. Стілець рясний з великою зоною обводнення, виникає відразу після прийому рідини. Свідомість збережена. Відзначається млявість, дратівливість. Маса тіла 12 кг.
А) поставте правильний діагноз
Б) призначте хворому лікування
ЛІТЕРАТУРА:
1. Інфекційні хвороби. Є.П. Шувалова. М., 1982.
2. Мікробіологія. Тімаков В.Д. та ін, М., 1983р.
3. Дитячі інфекційні хвороби. Кузьмичева А.Т.
4. Дитячі інфекційні хвороби. Носов С.Д., М., 1973.
5. Інтенсивна терапія в педіатрії. Морра Дж.П., М., 1995р.
6. Актуальні питання інтенсивної терапії. Філіппов Е.С., І., 1997р.
7.
