Позаматкова вагітність
    Це вагітність, при якій запліднена яйцеклітина розвивається поза порожнини матки.
   Частота цього захворювання серед всіх гінекологічних хворих, що надходять у стаціонар, коливається від 1 до 6%. В даний час відзначається тенденція до зростання
    частоти позаматкової вагітності, що пояснюється поліпшенням діагностики цього захворювання, зростанням запальних процесів жіночих статевих органів, збільшенням кількості оперативних втручань на маткових трубах.
    
   Класифікація
    За локалізацією позаматкова вагітність підрозділяється на трубну (ампулярної, істміческая, інтерстиціальна), яїчникової, черевну, вагітність в рудиментарному розі матки.
    ПО частоті: рідкісні форми - інтерстиціальна, яєчникова, черевна і часто зустрічаються форми - ампулярної і істміческая.
    За характером клінічного перебігу позаматкова вагітність поділяється на розвивається і порушену. У переважній більшості випадків лікарі мають справу з порушенням позаматкової беременнностью.
    
   Причини
    ? порушення транспортної функції маткових труб:
    1. перенесені раніше аднексит, ендометрит, аборти
    2. ендометріоз
    3. порушення гормональної функції яєчників.
    4. порушення розвитку статевої системи ит.д.
    
    ШШ порушення ферментативної здатності плодового яйця
    
    При імплантації в інтерстиціальну або істміческую частина ворсини хоріона поступово руйнують стінку труби, що приводить до виникнення внутрішньої кровотечі. Якщо ж плідне яйце імплантується в ампулярної відділі труби, то тут найчастіше відбувається відшарування плодового яйця, після чого скороченнями труби плідне яйце викидається через ампулярної кінець в черевну порожнину. Відбувається так званий "трубний викидень".
    Т.ч., порушення вагітності може відбуватися за типом зовнішнього розриву плодовместіліща (розрив яєчника, рудиментарного роги матки, інтерстиціального, істміческого і рідко ампулярної відділу маткової труби) і внутрішнього розриву плодовместіліща, або трубний аборт (по такому типу найчастіше відбувається порушення вагітності, розташованої в ампулярної відділі труби.
   Клініка
   Диференційно-діагностичні ознаки різних форм позаматкової вагітності
   
Клінічні ознаки Прогресуюча позаматкова вагітність Трубний викидень Розрив маткової труби
Ознаки вагітності Позитивні Позитивні Позитивні
Загальна состоніе хворий Задовільна Періодично погіршується, короткочасні непритомність, тривалі періоди задовільного стану колаптоїдний стан, клініка масивної крововтрати, постійне погіршення
Болі Відсутні Характер періодично повторюваних приступів Влзнікают раптово у вигляді гострого нападу
Виділення Відсутні мажучі кров'янисті виділення темного кольору, слідують за нападами болю, можуть бути частини децидуальної оболонки Часто відсутні або невеликі кров'янисті
Дані піхвового дослідження Матка менше терміну затримки місячних, поруч з маткою визначається освіта витягнутої форми, безболісне, склепіння вільні Ті ж, болючість при зміщенні матки, освіта без чітких меж, сплощення заднього склепіння Ті ж, симптоми "плаваючою" матки, болючість матки і області придатків ураженої сторони, нависання заднього склепіння
Найбільш інформативні методи дослідження УЗД, лапароскопія, діагностичне вишкрібання матки Лапароскопія Пункція заднього склепіння
    
    Розрив труби. Діагностика трубної вагітності, порушеною за типом розриву труби, звичайно не викликає ускладнень. У таких випадках спостерігається картина масивного внутрішньої кровотечі і перитонеального шоку.
    Зазвичай у хворої буває затримка чергової менструації (але її може і не бути) і вона вважає себе вагітною. Серед повного здоров'я раптово з'являються різкі приступообразні болі внизу живота, особливо в одній з здухвинній ділянці, що віддають у задній прохід, поперек або нижні кінцівки. З'являється френікус-симптом. Біль при розриві труби обумовлена не тільки її розривом, але і подразненням очеревини що вилилась з пошкоджених судин кров'ю. Часто бувають короткочасна втрата свідомості, запаморочення, непритомний стан, нудота, блювота, гикавка. Сечовипускання зазвичай затримується, але може бути й прискореним. З'являються позиви на дефекацію, іноді пронос. Хвора бліда, апатично, зіниці розширені, на обличчі виступає холодний піт, губи бліді, з синюшним відтінком.
    Пульс частий, слабкого наповнення і напруження, артеріальний тиск, як максимальний, так і мінімальне, знижена і прогресивно падає. Відзначається задишка.
    Живіт помірно роздутий, хвора щадить його під час дихання. Перкусія та пальпація живота різко болючі, особливо на стороні розірвалася труби. Визначаються симптоми подразнення очеревини. Необхідно звернути увагу на так звану перкуторно хворобливість, тобто болючість при перкусії живота.
    При перкусії живота, крім різкої болючості, яка виникає у зв'язку з подразненням очеревини вилилась кров'ю, в пологих місцях черевної порожнини визначається притуплення перкуторного звуку, межа якого переміщується зі зміною положення тіла хворий. Це притуплення обумовлено наявністю вільної крові в черевній порожнині.
    
   Гінекологічне дослідження при розриві труби
    У дзеркалах - ціаноз піхви. Піхвові дослідження болісно. Особливо болючі зміщення шийки матки. Матка дещо збільшена, розм'якшена і болюча при пальпації. Іноді при пальпації створюється враження, що вона як би плаває в рідині - симптом "плаваючою" матки. Задній звід піхви згладжений або навіть випнутий, пальпація його різко болюча - "крик Дугласа".
    
   Трубний аборт. Раптово або поволі виникають приступообразні болю типу сутичок в одній з клубових областей. Ці болю звичайно не так сильно виражені, як при розриві труби, вони можуть припинитися і тоді хвора відчуває себе краще. Під час нападу їй навпаки погано - її ікает, рве, нудить. Іноді болі віддають в ноги, в задній прохід, з'являються позиви на дефекацію, але напад проходить і всі ці симптоми зникають або значною мірою зменшуються.
    Для судження про ступінь крововтрати велике значення має огляд хворої, при якому часто виявляється блідість шкірних покривів та слизових оболонок. Пульс зазвичай ритмічний, задовільного наповнення, не прискорений. Артеріальний тиск частіше нормальна, іноді трохи знижено. Температура нормальна, іноді субфебрильна. Молочні залози дещо ущільнені, при натисненні із сосків часто виділяється секрет молочного кольору. Передня черевна стінка зазвичай приймає участь в акті дихання, перкусія її та пальпація злегка болючі в одній з клубових областей. При значній кровотечі в черевну порожнину відзначаються наявність у ній вільної рідини і симптоми подразнення очеревини.
    
   Гінекологічне дослідження При кожному розі аборті
    Дослідження в дзеркалах - ціаноз слизової оболонки, темні мізерні кров'янисті виділення з шийного каналу.
    Піхвові дослідження - зміщення шийки матки болючі, збільшення матки не відповідає терміну затримки менструації, матка кілька розм'якшена. В області придатків матки з одного боку пальпується пухлиноподібне освіта колбасовідно або веретеноподібної форми зам'яким консистенції, обмежено рухоме, помірно болісне з нечіткими контурами. Задній звід піхви сплощений або випнутий, пальпація його болюча.
   Діагноз позаматкової вагітності ставлять на підставі скарг хворої, анамнезу, результатів загального, спеціального гінекологічного та лабораторних досліджень.
    
   Додаткові методи діагностики позаматкової вагітності
   
   Визначення ХГ у сироватці крові або в сечі
    Ці лабораторні методи діагностики високоспецифічний - правильні відповіді можна отримати вже з 9-12 деньпосле запліднення яйцеклітини (92-100%).
    
   Лапароскопія
    Протипоказання:
    1. перитоніт
    2. важкі неврози
    3. серцево-судинні та легеневі захворювання в стадії декомпенсації.
    4. метеоризм
    5. ожиріння
    6. спайковий процес в черевній порожнині
    7. шок
    
    Ендоскопічна картина при порушеної трубної вагітності характеризується потовщенням маткової труби, синьо-червоним кольором її на тлі блискучої очеревини і білястого яєчника. Очеревина малого тазу, а іноді лише дрібні її складки як би смазаннной темної крові.
    
   Гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію
    Про доцільність цього методу єдиної думки немає Деякі автори (Щ. І. Топчієва та І. І. Семенова) рекомендують вискоблювання як цінний і безпечний метод діагностики позаматкової вагітності, але більшість авторів вважають, що можна спровокувати розрив маткової труби з профузним кровотечею. Грязнова і др.счітают можливим вискоблювання матки лише у тих хворих, у яких необхідно провести діференціальний діагноз із маткової вагітністю, при загрозливому (при небажанні жінки зберегти вагітність) або неполнорм аборті. Одним з найбільш достовірних ознак позаматкової вагітності є децидуальної реакція строми ендометрія за відсутності в зішкребок елементів хоріона. Однак, дані гістологічного зіскрібка ендометрію не завжди можуть мати вирішальне значення при діагностиці В.Б., тому що відсутність хоріальних елементів не завжди свідчить про В.Б., тому що плідне яйце при ранньому терміні маткової вагітності може виділитися з матки повністю в результаті аборту ; а також децидуальної змін ендометрій може зазнавати і в невагітних жінок при наявності персистуючого жовтого тіла ил лютеїнової кісти, а виявлення в зішкребок тканини хоріона не виключає існування поряд із маткової і ектопічної вагітності.
    
   Пункція через задній звід піхви
    Для порушеної позаматкової вагітності характерна поява з голки, введеної в прямокишково-маточне поглиблення, темною кров з дрібними згустками. Однак наявність крові ще не вказує достовірно на позаматкову вагітність. Кров в черевній порожнині може бути виявлена при розриві кісти, апоплексії яєчника та інших станах, а в разі прогресуючої трубної вагітності крові в черевній порожнині не буває.
    Результати пункції можуть бути помилково негативні (у разі закупорки просвіту голки згустком крові, вираженим спайковим процесі в області придатків матки, скупченні невеликої кількості крові в черевній порожнині) і хибнопозитивних (пр попалданіі голки в судину параметрію, піхви або матки).
    
   Реографія органів малого тазу
    Це дослідження абсолютно нешкідлива і дозволяє отримати інформацію про коливання кровонаповнення і про функціональний стан судин органів.
    
   Гістеросальпінгографія
    Виявляють відсутність тіні труби або дефект наповнення в розширеній трубі, розширення трубного кута з ураженої сторони і гіпотонію матки.
    
   Артерія-і флебографія
    виявляють судинну мережу плодового яйця в проекції труби.
    
   Диференціальний діагноз
    слід діфференцііровать з
    1. маточним абортом при малому терміні вагітності
    2. загостренням хронічного сальпінгоофорита або з гострим запаленням придатків - при запаленні біль наростає поступово, супроводжується підвищенням температури, немає ознак внутрішньої кровотечі, колір кров'яних виділень має яскравий відтінок.
    3. дисфункціональним маточним кровотечею репродуктивного періоду
    4. перекрутив ніжки пухлини або кісти яєчника, але при цих захворюваннях в анамнезі є вказівки на наявність пухлини або кісти яєчника, відсутні затримка менструації і інші ознаки вагітності, ознаки внутрішньої кровотечі.
    5. апоплексія яєчника, але у хворих, як правило не буває затримки менструації, а захворювання настає в дні, близькі до овуляції або перед черговою менструацією, немає ознак вагітності.
    
    6. гострим апендицитом
    7. холецистит, коліт, сечокам'яної хвороби.
    Розрив труби діфференцііруют з
    1. маточним абортом, розмежувати ці два стани дозволяють наявність симптомів різкою анемізації за відсутності зовнішня кровотеча, притуплення перкуторного звуку в пологих частинах живота, при гінекологічному дослідженні - нависання піхвових склепінь, невідповідність розмірів матки терміну передбачуваної вагітності. Крім того, при аборті виділення яскраво-червоного кольору, біль спазмові або тягнуть.
    2. апоплексія яєчника
    3. перекрутив ніжки пухлини або кісти яєчника, але тут немає притуплення перкуторного звуку і нависання піхвових склепінь.
    4. апендицитом з проривом червоподібного відростка або кишкової непрохідності
    5. травмами печінки і селезінки
    6.
   ЛІКУВАННЯ
    Всі хворі з підозрою на позаматкову вагітність підлягають госпіталізації в стаціонар
    Лікування в даний час комплексне. Воно складається з наступних етапів:
    1. Операція
    2. Боротьба з кровотечею, шоком і крововтратою
    3. Реабілітація репродуктивної функції.
    
    Хвора повинна бути оперувала безпосередньо після того, як встановлений діагноз позаматкової вагітності, навіть якщо стан її задовільний. Виняток у сенсі терміновості оперативного втручання можуть становити випадки ектопічної вагітності пізніх строків, зазвичай після 7 місяців, коли плід стає життєздатним. При хорошом стані хворий і наполегливому бажанні зберегти дитину іноді можливе спостереження за нею до терміну майже доношеною вагітності в умовах стаціонару з подальшим чревосеченіем.
    
    Характер операції визначається багатьма факторами:
    1. локалізацією плодового яйця
    2. вираженістю патологічних змін в ураженій і в протилежній трубі
    3. загальним станом хворої
    4. ступенем крововтрати
    5. віком
    6. бажанням мати вагітність в майбутньому.
    
   Консервативні операції
    Необхідні наступні умови:
    1. задовільний стан хворої і компенсована крововтрата
    2. мінімальні зміни маткової труби
    3. бажання жінки зберегти репродуктивну функцію
    4. якщо стан здоров'я хворий не перешкоджає в майбутньому доношування вагітності та пологах.
    
    Характер органозберігаючих операцій визначається місцем імплантації плодового яйця.
     Найпоширеніші операції:
    1. сальпінготомія - при локалізації плідного яйця в ампулярної або істміческом відділах труби.
    2. сегментарна резекція істміческого відділу з накладанням анастомозу "кінець в кінець" - при істміческой вагітності.
    3.
   Реабілітація хворих після операції
    З 4-5-го дня уславився операції починається неспецифічна терапія: загальнозміцнююча, гемостімулірующая, десенсибілізуюча. Застосовується аутогемотерапія в поєднанні з препаратами кальцію (5-10 ін'єкцій), біостимулятори, вітаміни групи В і С.
    З 5-го дня призначають УВЧ (5 сеансів), потім електрофорез (2% р-н сульфату цинку) по черевно-крижової методикою щоденно (до 15-25 процедур), З 8-10-го дня після операції можна починати гідротубацію.
    Повторні курси реабілітаційної терапії бажано проволіть через 3,6,12 місяців після операції, весь цей час жінка повинна охоронятися від вагітності.
    Останнім часом почали застосовувати неоперативно лікування прогресуючої позаматкової вагітності малих термінів. Застосовують короткі курси метатрексат або антагоніста прогестерону RU-486, що призводить до резорбції плодового яйця без пошкодження слизової оболонки маткової труби.
    
   Профілактика
    1. попередження абортів (застосування протизаплідних засобів)
    2. запальних захворювань
    3. лікування інфантилізму
    4. пухлин статевих органів