Історія хвороби: ІХС стенокардія

паспортні відомості

1.Ф.І.О. Cосновіков Ю. М.
2. Стать чоловіча
3. Вік 67 років
4. Національність російська
5. Сімейний стан одружений
6. Освіта вища
7. Професія організатор - хоровиків
8. Домашній адреc м. Краснодар вул. Дзержинського, 121
9. Дата надходження 4.11.97 22.00
10. Дата виписки
11. Спрямований З/П

СКАРГИ НА МОМЕНТ НАДХОДЖЕННЯ

Скарги на ниючі, слабо інтенсивні болі за грудиною, в її верхній частині, що переходять у інтенсивні що тиснуть і що стискають, не иррадиирующие; хвилеподібного характеру; виникли 1 година тому, без будь-яких попередніх навантажень; слабкість; задишка.

ANAMNESIS MORBI

У 1977 р. (47 років) стали турбувати що тиснуть болі в області серця, що виникають при сильному фізичному навантаженні і швидко проходять в спокої; нетривалі, слабо інтенсивні; неіррадіірующіе. У цей період хворий нікуди не звертався і не лікувався. Через 4-6 років (1983г.) болі за грудиною стали виникати частіше і при менш вираженою навантаженні, що давить, стискаюча біль виникала при підйомі на 4 поверх і при швидкій ходьбі, з цього приводу звернувся до дільничного лікаря, поставлений діагноз не пам'ятає, за призначенням лікаря став приймати при появі болю нітрогліцерин. До 1990 р. (60 років) загальний стан погіршився. Болі придбали інтенсивний характер; що тиснуть, що стискають, пекучі, як і раніше неіррадіірующіе, купируются лише у випадку, 2 табл. нітрогліцерину. Болі стали виникати при незначному фізичному навантаженні, а також на тлі емоційного збудження. Хворий був різко обмежений в активності, не міг пройти понад 200м. і піднятися на 2 поверх. А також болі стали виознікать при виході на холод і рано вранці. З'явилася задишка при ходьбі, слабкість. Болі в спокої в той час заперечує. Звернувся з приводу наростання інтенсивності болю в дільничну поліклініку, де було поставлено (у 1990р.) Ds: ІХС: стенокардія напруги III Ф.К. Ускладнена: недостатність кровообігу II а. За призначенням лікаря став приймати для купірування болів нітросорбід. У листопаді 1993 р. після сильного фізичного навантаження переніс першу обширний інфаркт міокарда. Болі виникли рано вранці інтенсивні, некупіруемие ненаркотичними анальгетиками. Через годину після початку нападу був доставлений бригадою швидкої допомоги в кардіологічне відділення першої міської лікарні у важкому стані. У стаціонарі провів півтора місяця; відомостей про проведеної терапії не має. Виписаний в задовільному стані. Протягом подальших 4 місяців спостерігалися легкі здавлюють болі за грудиною, що підсилюються при виході на холод. У травні 1995 року переніс повторний інфаркт міокарда. Після незначної фізичної і сильною емоційного навантаження у хворого виник напад різких інтенсивних болей за грудиною, не иррадиирующие. Біль пройшла через 15 хвилин після прийняття нітросорбіда. Повторний напад, результатом якого став інфаркт, виник через два дні рано вранці. Біль не купірувався прийняттям нітросорбіда і ненаркотичних анальгетиків. Бригадою швидкої допомоги на протязі 30 хвилин після початку нападу був доставлений до кардіологічного блок крайової клінічної лікарні. Больовий синдром був куповані ізокетом. У стаціонарі провів 21 день. Був виписаний у задовільному стані. У вересні 1995р.
після навантаження, вираженої у вигляді напруження в момент акту дефікаціі, виникли інтенсивні болі в загрудинної області, за силою нагадують інфаркт міокарда. Бригадою швидкої допомоги був доставлений в кардіологічне відділення ККБ. Напад був куповані ізокетом. У результаті проведеного обстеження повторний інфаркт міокарда не був поставлений. Виписаний через 21 день з діагнозом ІХС: нестабільна стенокардія (стабільна стенокардія 3-4 класи). Будинки брав нітросорбід по 8 таблеток щоденно протягом місяця, чергуючи з прийняттям сіднофарма протягом 3 днів. Восени 1995 хворий отримав 2 групу інвалідності. Протягом 1996 неодноразово намагався знизити дозу нітросорбіда, в результаті чого постійно виникали болю. 4 листопада 1997 на третій день прийому сіднофарма раптово виникли різкі інтенсивні болі за грудиною давить, який стискає характеру. Приступ виник без будь-яких попередніх навантажень, але хворий пов'язує його виникнення з різким ізменєїе атмосферного тиску. Біль протягом години не купірувався прийомом нітросорбіда, ненаркотичних анальгетиків і спазмалітіков. Після прибуття бригади швидкої допомоги і зняття ЕКГ були зроблені ін'єкції наркотичних анальгетиків (1,0 морфіну) внутрішньом'язово, але больовий синдром не купірувався. Бригадою швидкої допомоги хворий був доставлений в кардіологічне відділення ККБ і госпіталізований в кардіоблок в екстреному порядку.

ANAMNESIS VITAE

Протягом життя працював багато, з великим емоційним навантаженням, фізичні навантаження по можливості намагався уникати.
Спадковість не обтяжена. Туберкульоз, венеричні та психічні хвороби у себе та у родичів заперечує. Хворобою Боткіна не хворів, цукрового діабету немає. Алергічний анамнез не обтяжений. У 20 років посттравматичний остеомієліт. З 25 років виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, в даний час стадії ремісії. У віці 60 років аденома простати 1 ст. Куріння і прийняття алкоголю повністю заперечує.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Загальний стан хворого середньої важкості. Свідомість ясна.
Хворий правильного статури, задовільного харчування. Шкірні покриви бліді, помірний ціаноз губ. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Набряків немає.

СИСТЕМА ДИХАННЯ

Грудна клітка правильної форми, рівномірно бере участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. ЧД 20 за хв. Дихання ритмічне. При порівняльній перкусії: ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія. Нижня межа легень по всіх вертикальним топографічним лініях грудної стінки.
Праве Ліве легкі
Парастернальних лінія ____ м/ребрі ____ м/ребрі
Среднеключичной лінія ____ ____ Передня пахвова ____ ____ Середня пахвова ____ ____ Задня пахвова ____ ____ МПРБФПЮОБС ____ ____ Околопозвоночнаая остистий відросток гр. хребця

Висота стояння верхівок легень спереду: праве - 3 см над ключицею, ліве - 3 см над ключицею. Висота стояння верхівок ззаду відповідає рівню 7 шийного хребця.

Екскурсія нижнього краю легень в см.
Правого Лівого легких

Среднеключичной лінія 6 см ---
Середня пахвова 7 см 7 см
МПРБФПЮОБС лінія 6 см 6 см

Аускультативно везикулярне дихання, в нижніх відділах легень чітко вислуховуються вологі хрипи. Бронхофонія: проведення голосового шуму однаково з обох сторін.

Серцево-судинна система

Видимої патологічної пульсації судин шиї немає. Область серця не змінена. Пальпація серцевої області.
Верхівковий поштовх: локалізується в п'ятому лівому міжребер'ї на один см досередини від лівої середньо-ключично лінії позитивного характеру. Нормальною резистентності шириною 2,5 см.
Перкуторно: межі відносної серцевої тупості:
1. Права межа починається від верхнього краю правого 3 реберного хряща (на 1 см правіше краю грудини) проходить вертикально вниз до 5 правого реберного хряща.
2. Верхня межа: проходить по лінії, що з'єднує верхні краї правого і лівого 3 реберних хрящів.
3. Нижня межа: йде від 5 правого реберного хряща до верхівки серця, проектуються на рівні 5 лівого межреберья на 1 см досередини від лівої середньо-ключично лінії.
4. Ліва границя: від верхнього краю 3 лівого реберного хряща по середині лінії, що сполучає лівий край грудини з лівого среднеключичной лінією, до верхівки серця.
Перкуторно: межі абсолютної тупості:
Права межа: проходить по лівому краю грудини.
Ліва межа: на 1 см досередини від межі відносної тупості.
Верхня межа: на 4 ребрі.
Ширина судинного пучка в другому міжребер'ї дорівнює 5 см.

Аускультація серця

Тони серця ослаблені, систолічний шум. Ритм правильний. ЧСС 64 удари на хвилину. АТ 137/79 мм.рт.ст.

Артеріальний пульс на променевих артеріях:

1. синхронний на обох руках
2. рітмічен
3. частота 64 удари в хв.
4. напружений
5. повний

СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ

Живіт правильної конфігурації. При пальпації м'який. При глибокій ковзної пальпації пальпируемое зони еластичні, гладкі поверхні.

Дослідження печінки

Збільшення і пульсації в області печінки невиявлено. Зовнішніх змін живота в області жовчного міхура і підшлункової залози не спостерігається.
Пальпаторно: печінка не збільшена. Нижня межа по краю дитину дуги. Жовчний міхур не пальпується. Підшлункова залоза не пальпується. Верхня абсолютна межа печінкової тупості розташовується по linea parasternalis dextra по нижньому краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra - шосте ребро, linea axillaris ant dextra - восьме ребро.
Розміри печінки по Курлову:
по правій серединно-ключично лінії - 9 см
по серединній лінії - 8 см
по краю реберної дуги - 10 см
Селезінка перкуторно розташований між IX та XI ребрами, розміром 4 на 6 см.

ОРГАНИ сечовиділення

Область нирок не змінена. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання прискорене і ускладнене.

НЕРВОВА СИСТЕМА

Хворий перебуває у свідомості, дещо загальмований і завантажений медикаментозно. Реагує адекватно, рефлекси збережені.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

Щитовидна залоза на-віч не збільшена. Очні симптоми Грефе, Кохера, Мебіуса негативні. Фізичне та розумовий розвиток відповідає віку. Вторинні статеві ознаки відповідають підлозі.

ОПОРНО-РУХОВОЇ АПАРАТ

Розвиток і тонус мускулатури нормальні. М'язова сила задовільна. Скелет пропорційний. Потовщень периферичних фаланг пальців рук і ніг немає. Переломов в анамнезі немає. Конфігурація суглобів в нормі, набряки відсутні, рухливість необмежена.

ВИДІЛЕННЯ Симптоми та синдроми

Симптоми Синдроми

1. Інтенсивні, що тиснуть, пекучі болі 1. Больовий
за грудиною, неіррадіірующіе. 1, 2, 3,4

2. Виникнення болю після фізічес-
кою, і емоційного навантаження і в 2. Синдром поразки
спокої. міокарда
1, 2, 3, 5

3. Тривалість болю не менше
10 хв.

4. Купірування болю прийняттям нітро-
сорбіда у високих дозах.
3. Синдром
недостатності
5. Інфаркт в анамнезі. кровообігу
7, 11, 8, 13, 14, 12, 10
6. Глухість тонів серця. Сістолічес-
кий шум ..

7. Зниження працездатності, сла-
БОСТ. 4. Синдром
вегетативних
8. Задишка при фізичних навантаженнях. дисфункцій
7, 10.
9. Запаморочення при зміні поло-
ження тіла.

10. Швидка стомлюваність.

11. Застійні явища в легенях: вологі
хрипи, жорстке дихання.

12. Мала дихальна екскурсія груд-
ної клітини, обмеження рухливості -
нижнього легеневого краю.

13. Акроціаноз.

14. Кашель з незначним колічес-
твом мокротиння.

ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

На основі пропонованих хворим скарг: на інтенсивні, пекучі болі за грудиною, що виникають у спокої, що тривають більше 1 години, і не купірується прийняттям нітросорбіда і ненаркотичних анальгетиків. Скарги на задишку, слабкість.
На основі даних анамнезу: про прогресуюче розвитку інтенсивності, частоти виникнення і тривалості болей за грудиною протягом останніх 20 років (1977 - 1997 рр..) Починаючи зі слабко інтенсивних болів при сильному фізичному навантаженні і закінчуючи болями, що виникають в спокої, для усунення яких приймався нітросорбід (до 1997 доза зросла до 8 таблиці. в день). З урахуванням перенесених 2-х інфарктів у 1993 і 1995 рр.. і розвитком недостатності кровообігу по малому колу а II ступеня, що супроводжується задишкою.
Об'єктивно: відзначається блідість шкірних покривів, ціаноз, аускультативно - глухість тонів серця; в легенях вологі хрипи, жорстке дихання, що супроводжується кашлем з незначною кількістю мокротиння.
Поставлено попередній діагноз: ІХС: можливий гострий повторний задній інфаркт міокарда.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові.
2. Аналіз крові на цукор.
3. Дослідження крові на білкові фракції.
4. Дослідження крові на креатинін.
5. Дослідження крові на сечовину.
6. Дослідження крові на активність амілази.
7. Дослідження крові на активність трансамінази.

Інструментальних методів дослідження

1. ЕКГ спокою (з метою реєстрації ознак перенесених ІМ).
ЕКГ в момент нападу (з метою реєстрації зміни сегмента ST і зубця Т).
2. Моніторування ЕКГ.
3. Проба з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія) - з метою викликати ішемію міокарда в стандартних умовах і документувати прояв ішемії.
4. Радіонуклідних методів (сцинтиграфия міокарда) дозволяє визначити наявність зон порушеною перфузії міокарда, кардіосклерозу, ступінь розвитку колатералей.
5. ЕхоКГ, з метою точного визначення розміру порожнини лівого шлуночка, діаметр аорти, товщину міжшлуночкової перегородки і задньої стінки ЛШ, виявити локальні порушення скоротливості.
6. Фармакологічна проба з ергометрину, для виявлення коронарної недостатності і спазму коронарних артерій.
7. Коронарна ангіографія з метою виявлення змін до передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії, правой.Определеніе ступеня їх звуження.
8. Оглядова РГ грудної клітини.

ДАНІ ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ

06.11.97. Загальний аналіз крові

Ер 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89
L - 7,8 - 10 Т/л тромбоцити 116,0 - 10
базофіли - 1 еозинофіли - 7 полочкоядерние - 5
сегментоядерние - 57 лімфоцити - 28 моноцити - 2
ШОЕ 12 мм/год

05.11.97. Аналіз крові на цукор

цукор крові 4,0 ммоль/л

05.11.97 Дослідження крові на білкові фракції

Загальний білок 55 г/л
Альбуміни 50% глобуліни 1,0% глобуліни 12%
глобуліни 22%

05.11.97. Дослідження крові на креатинін

Креатинін 0,116 ммоль/л

05.11.97 Дослідження крові на сечовину

Сечовина 7,49 ммоль/л

05.11.97 Дослідження крові на активність амілази

Амілаза 25 г-л-година

05.11.97. Дослідження крові на активність трансамінази

АСТ - 0,17 мккат/л
АЛТ - 0,26 мккат/л

19.11.97. РГ - оглядовий знімок грудної клітини

Легеневі поля без вогнищевих і інфільтративних змін. Корені структурні. Діафрагма зазвичай розташована. Серце звичайної конфігурації, не збільшено. Стулки аортального клапана не вибухають в просвіт аорти. Горизонтальний поперечник серця - 13,2 см.

19.11.97. ЕхоКГ
Порожнина лівого шлуночка збільшена (5,8 см), потовщена (1,2 см), задня стінка гіпокінетічна з ділянками акинезії. Порожнини лівого передсердя (3 см) і правого шлуночка (1,8 см) не збільшені. Стулки мітрального клапана в систолу зімкнуті. Аорта не розширені, відкриття клапана необмежена. Скорочення міокарда знижена.

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика СТЕНОКАРДІЇ
З ІНШИМИ серцево - судинної ЗАХВОРЮВАННЯМИ

1. ІХС за незмінених коронарних артеріях "синдром ікс" - клініка стенокардії, навантажувальні проби "+", але ангеографіческі коронарні а. без змін. Спец. для діагностики досліджуємо кровотік радіонуклєїда аргону і беремо біопсію міокарда. У результаті дегенеративні зміни в кардіоміоцитах і судинах знижують коронарний резерв. Початок дилатаційною кардіоміопатії.
2. Гіпертрофічна кардіоміопатія. У хворих больові відчуття не так чітко пов'язані з фізичним навантаженням, як при ІХС. Вони звичайно бувають довше і при холоді проходять швидше, ніж посилюються.
3. При синдромі пролапса мітрального клапана буде давить, пекучий біль у 3 - 4 м.р. зліва від грудини. Необхідно зробити ЕхоКГ з метою виявлення випадання в передсерді однієї або обох стулок мітрального клапана.
4. Клапанний стеноз гирла аорти веде до гіпертрофії лівого шлуночка, на тлі стенозу виникають типові напади стенокардії (в основі зниження? Коронарного кровотоку). Діагноз аортального стенозу ставиться на підставі характерного систолічного шуму, рентгенологічних та електрокардіографічних ознак гіпертрофії ЛШ. Рентгенологічно виявляється звапніння аортального клапана.
5. При мітральному порок серця причина болю в результаті стенозу мітрального клапана - легенева гіпертензія і недостатнє кровопостачання гіпертрофованого?? равого шлуночка. Підтверджується РГ, ЕхоКГ.
6. Аорталгіі внаслідок запалення і дегенеративних змін аорти (аневризма аорти, сифілітичне поразки; розшарування, розрив аорти; синдром Морфана). ЕхоКГ - розшарування аорти.
7. Міокардит. При діагностиці враховується зв'язок з перенесеної нещодавно інфекцією, підвищення температури, лейкоцитоз.
8. Перикардит. Болі на відміну від стенокардії тривають добу і більше, посилюються при диханні. Над областю серця - шум тертя перикарда.
9. Діагностика алкогольної кардіопатії полегшується при одночасних ознаки ураження печінки.
10. За ІХС часто беруть кардіалгіческій синдром у хворих нейроциркуляторної дістаніей. Діагносціруют за іншими тісно пов'язаним синдромам: тахікардіальний, невротичний, вегетатівнодістаніческій, астенічний.

Диференціальна діагностика СТЕНОКАРДІЇ
І НЕКАРДІАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

1. Синдром ковзного ребра - виявляється спец. прийомом з загарбання.
2. Синдром Тітце - хворобливе потовщення реберних хрящів у місця приєднання грудини з другим - четвертим ребром.
3. Оперізуючий лишай - вірусне ураження симпатичного ганглія. Через 7 днів виникає герпетичне висипання на шкірі.
4. Синдром передньої грудної стінки - діагноз ставиться на підставі: сталості болю, неефективності нітратів, пальпаторно виявлення болючості великого грудного м'яза.
5. Захворювання органів дихання.
Плевральна біль залежить від фаз дихання, передує запалення, кровохаркание при інфаркті легень, злоякісних пухлинах.
6. Спазм стравоходу, кардіоспазм. Болі складно диференціювати, але спазм часто поєднується з прийомом прищ і супроводжується дисфагією. Діагноз встановлюють рентгенологічно або при езофагоскопа.
7. Пухлини і дивертикули стравоходу. Біль пов'язана з прийомом їжі, супроводжується дисфагією, хворобливістю по ходу стравоходу у зв'язку з прийомом гострої й гарячої їжі. Діагноз підтверджується фіброгастроскоп.
8. Грижа стравохідного отвору діафрагми. Біль локалізується в епігастральній ділянці, супроводжується відчуттям печіння, посиленою соліваціей, збільшується при прийомі їжі і перехід в горизонтальне положення. Пом'якшується при прийомі лугів.
9. Загострення калькульозного холециститу. Супроводжується загрудинної болем зі зміною ЕКГ, рефлекторно. Пов'язано з прийомом їжі. Сильний напад болю як правило локалізується в правому підребер'ї і супроводжується підвищенням температури, а також змінами в клінічному аналізі крові, характерні для запального процесу (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ).
10. Гострий панкреатит. Специфічний анамнез: передували прийом жирної їжі, спиртного, а також що супроводжується різкими болями у верхніх відділах живота, блювотою, захисним напругою м'язів передньої стінки живота, у поєднанні зі значною амілазуріей і ознаками ураження підшлункової залози при ультразвуковому дослідженні.
11. Загострення ЯБЖ. Супроводжується як правило частою блювотою, кишкової диспепсією. Пов'язана з сезонністю і прийомом їжі, болі можуть бути ранніми, пізніми і голодних, проходять після прийому їжі або штучно викликаної блювоти. Підтверджується фіброгастроскоп.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Грунтуючись на попередньому діагноз і лабораторних даних, а текже проведеної диференціальної діагностики:
Ds. клінічний: ІХС: прогресуюча стенокардія з виходом у стенокардію напруження III - IV функціонального класу.
Постінфарктний кардіосклероз (І.М. 1993,1995 рр.)..
Ускладнення: недостатність кровообігу II а стадії.

Обгрунтування. На основі скарг: на що приходять напади загрудинний болів, що виникають у спокої і купируются нітросорбідом, скарг на задишку, слабкість.
З анамнезу: за останні 20 років (1977 -1997 рр..) Спостерігається стійка прогресія захворювання. Збільшилася частота виникнення болів, аж до болю у спокої; тривалість нападу; для купірування доза нітросорбіда зросла з 1 табл. до 8 табл. на день. Приєдналася задишка при фізичному навантаженні і під час нападів, слабкість. У 1993 і 1995 рр.. переніс інфаркти міокарда, що супроводжуються постінфарктним кардіосклерозом.
З об'єктивних даних: в нижніх відділах легень аускультативно вислуховуються вологі хрипи, під час нападів мізерні виділення мокротиння. Серце аускультативно: глухість тонів, систолічний шум; на ЕхоКГ ділянки акинезії на задній стінці лівого шлуночка.

ЩОДЕННИК
Дата, АТ, ЧД, Ps, t C Стан хворого Призначення
5.11.97. 16.00-22.00 ЧСС-60; 68 АТ - 105/60 -110.70 мм.рт.ст. Ps 80 уд./Хв. t С - 36,7 10.11.97. 8.00 - 12.00 ЧД - 17 в хв. ЧСС - 58 - 64 в хв. АД - 120 - 130/80 мм.рт.ст. Ps 75 уд./хв. tC - 36,6 24.11.97. 9.00 ЧД - 17 в хв. ЧСС - 66 за хв, АТ - 125/80 мм.рт.ст. Ps 66в хв. tC - 36,6 Cостояніе хворого середньої важкості. Ангіозний напад куповані: ізокет в/в крапельно, анальгін 30% 2,0 з димедролом 1% - 2,0 в/м. Шкірні покриви бліді, сухі. Акроціаноз. Периферичних набряків немає. Над легенями дихання везикулярне, ослаблене в нижніх відділах. Ритм серця правильний. Тони приглушені, систолічний шум. Мова вологий, обкладений. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Печінка не збільшена. Загальний стан відносно задовільний. На тлі проведеного лікування самопочуття покращилося, болі в області серця не турбують. Зберігається помірна загальна слабкість. Об'єктивно: шкірні покриви і видімие слизові оболонки звичайного пофарбування. У легенях дихання везикулярне, в нижніх відділах хрипів немає. Ритм серця правильний. Живіт м'який, безболісний в усіх відділах. Печінка біля краю реберної дуги, периферичних набряків нет.В 12.00 переведений в кардіологічне відділення ККБ для подальшого лікування та динамічного спостереження. Стан хворого задовільний, скарг немає. Об'єктивно: шкірні покриви і видимі слизові оболонки звичайного кольору, чисті. Ритм серця правильний. Послаблення тону на верхівці, систолічний шум. Живіт м'який, безболісний. Печінка не пальпується. Набряків немає. Лікування продовжити. 1. Дієта N10. 2. Режим постільний. 3. Медикаментозне лікування: Baralgini - 5 ml в/м Nitrosorbidi - 0,002 N8 по 1 табл. ч/з 3 год Propranololi - 0,004 N4 пл 1 табл. 4 рази на день Corinfari - 0,002 N3 по 1 табл. 3 рази на день Ribocsini - 0,2 по 1 табл. 2 рази на день Acidi Nicotinici - 1% - 1,0 в/м Vit B1 - 6% - 1,0 п/к ч/з день. Vit B6 - 5% - 1,0 п/к ч/з день Зробити R-графія грудної клітки. 1. Дієта N10. 2. Режим постільний. 3. Медикаментозне лікування: Baralgini - 5 ml в/м Nitrosorbidi - 0,002 N8 по 1 табл. ч/з 3 год Propranololi - 0,004 N4 пл 1 табл. 4 рази на день Corinfari - 0,002 N3 по 1 табл. 3 рази на день Ribocsini - 0,2 по 1 табл. 2 рази на день Acidi Nicotinici - 1% - 1,0 в/м Vit B1 - 6% - 1,0 п/к ч/з день. Vit B6 - 5% - 1,0 п/к ч/з день ЕКГ на місці. 1. Дієта N10. 2. Режим постільний. 3. Медикаментозне лікування: Baralgini - 5 ml в/м Nitrosorbidi - 0,002 N8 по 1 табл. ч/з 3 год Propranololi - 0,004 N4 пл 1 табл. 4 рази на день Corinfari - 0,002 N3 по 1 табл. 3 рази на день Ribocsini - 0,2 по 1 табл. 2 рази на день Acidi Nicotinici - 1% - 1,0 в/м Vit B1 - 6% - 1,0 п/к ч/з день. Vit B6 - 5% - 1,0 п/к ч/з день ЕКГ на місці.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Терапевтичні заходи при стенокардії включають зміна способу життя, протидія факторам ризику, призначення медикаментозних препаратів для попередження нападів стенокардії. В останні роки все ширше застосовується хірургічне лікування хворих на стенокардію шляхом накладення аорто-коронарних шунтів. Розробляються показання до внутрішньосудинної балонної дилатації коронарних артерій. Лікарська тактика визначається формою та вагою стенокардії. До найважливіших заходів не медикаментозної терапії відносяться: нормалізація способу життя, упорядкування режиму праці та відпочинку; призначення дієти як профілактика ожиріння; відмова від шкідливих звичок.

Медикаментозна терапія

Застосування антиангінальних препаратів.
Сучасні антиангінальні препарати ділять на три групи:
1. Нітрати і нітратоподобние.
2. Бета-адріноблокатори і антіадренергіческіе кошти.
3. Антагоністи іоно кальцію.

Нітрати і нітратоподобние кошти

Найважливішими ланками механізму дії нітратів є зниження потреби міокарда в кисні шляхом зменшення напруги стінки міокарда та підвищення доставки кисню в ішемізованих зони міокарда внаслідок перерозподілу коронарного кровотоку і зняття спазму коронарних артерій.
Нітрати знижують тонус вен і, отже, венозний повернення, що призводить до зменшення серцевого викиду і роботи лівого шлуночка. Вони викликають зниження систолічного артеріального тиску, що веде до зменшення кінцевого діастолічного тиску та об'єму лівого шлуночка, в результаті чого зменшується напруга стінки міокарду. При будь-якому рівні систолічного внутрішньошлуночкового тиску веде до зниження потреб міокарда в кисні.
Нітрогліцерин. Ефективно перериває напад стенокардії, застосовують у вигляді таблеток по 0,5 мг і рідше у вигляді рідкого препарату. Концентрація в крові досягає максимум через 4-5 хв. і починає знижуватися через 15 хв. Нерідко показаний профілактичний прийом нітрогліцерину за кілька хв. до виконання навантаження, перед виходом з будинку в морозну погоду, перед публічним виступом, перед статевим актом. Можливі побічні явища: розвиток артеріальної гіпотензії, запаморочення, головний біль, як наслідок дилатації венозних сос. головного мозку.
Rp: Nitroglycerini 0,0005
D. t.d.N. 40 in tab.
S. По одній табл. під язик
до повного розсмоктування.
Препарати депо-нітрогліцерину. Сустак. Випускають по 2,6 мг і по 6,4 мг всередину. При призначенні пролонгованих лік. форм нітрогліцерину необхідно враховувати індивідуальну тривалість дії нітратів. У хворих з важкою стенокардією напруги і спокою, в період загострення і ремісії показано постійне призначення нітратів, незважаючи на можливість звикання і необхідність постепнного нарощування дози для підтримки терапевтичного ефекту.
Rp: Tab. Sustac forte 6,4 N 40
D. S. По 1 табл. 2 рази на день всередину.
Нітрати протипоказані хворим із закритою формою глаукоми, підвищенням внутрішньочерепного тиску, інсультом.
Нітросорбід. Має аналогічним нітрогліцерину механізмом дії. Випускається у доза 10 і 20 мг.Назначается хворим важкою стенокардією напруги 4 - 6 разів на добу.
Препарати з групи сіднонімінов, що відносяться до периферичних базоділатаорам.
Rp: Tab. Sidnofarmi 2,0 N 40
D. S. По 1 табл. 6 разів на день всередину.
Недоліком препарату є деяке збільшення частоти серцевих скорочень при фізичному навантаженні.

Бета-блокаторів та АНТІАДРЕНЕРГІЧЕСКІЕ ЗАСОБИ

Бета-адреноблокатори зменшують ЧСС, систолічний тиск і скоротність, особливо під час навантаження. На фоні прийому бета-адреноблокаторів навантаження, раніше викликала у хворого напад стенокардії, стає переноситься.
Бе-адреноблокатори підрозділяються на кардіоселективні, що діють преімуществнно на серцеві b1-рецептори, і некардіоселектівние, які діють на обидва типи рецепторів як у периферичних артеріях, так і в бронхах.
Пропранолол (анаприлін, обзидан, індерал)
Rp: Tab. Propranololi 40,0 N 40
D.S. По 1 табл. 2 рази на день.
Кожному хворому дозу пропранололу необхідно підбирати індивідуально, орієнтуючись на клінічний ефект, ЧСС, артеріальний тиск.
Абсолютні протипоказання до призначення бета-адреноблокаторів:
1. Застійна серцева недостатність не компенсується серцевими глікозидами і діоретікамі.
2. Бронхіальна астма і важка обструктивна дихальна недостатність.
3. Брадикардія при частоті серцевих скорочень нижче 50 за хв.
4. Артеріальна гіпотензія.
5. Синдром слабкості сіносового вузла.
6. Атріовентрикулярна блокада ступеня.
Побічна тривале застосування бета-адріноблокаторов може призвести до збільшення серця і розвитку хронічної серцевої недостатності. Можливий розвиток гіпотензії та брадикардії.
Лікар повинен також попередити хворого про несприятливі наслідки раптового припинення лікування бета-адреноблокаторами, тому що може розвинутися синдром відміни. при раптовій відміні препарату у хворих можливі почастішання нападів стенокардії напруги.

Антагоністи кальцію

Антагоністи кальцію уповільнюють надходження його позаклітинного іона усередину клітин у фазу деполяризації шляхом блокади повільного трансмембранного струму, перешкоджаючи накопиченню іонів кальцію в мітохондріях. Це веде до зниження перетворення пов'язаної з фосфатами енергії в механічну енергію міокарда, а також до зниження скорочувального тонусу гладкої мускулатури коронарних артерій і резистивних периферичних судин, що регулюють артеріальний тиск. Таким чином, терапевтична цінність антагонітов кальцію при ІХС визначається комбінацією щонайменше трьох фармакологічних механізмів: 1. Нормалізація порушеного через ішемії процесу розслаблення міокарда в діастолу і зниження діастолічного тиску лівого шлуночка, що обумовлює зниження потреби міокарда в кисні.
2. Розширюють периферичні судини, знижуючи посленагрузку, що побічно знижує потребу міокарда в кисні.
3. Покращують кровопостачання міокарда завдяки усуненню спазмів у місцях атеросклеротичних звужень і розширенню колатералей.
Ніфедипін (коринфар, Адалат). Застосовують в дозі 20 мг під язик. Починає діяти через 5 - 10 хв., Максимум дії 4 - 6 годин.
Rp: Tab. Nifedipini 20,0 N40
D.S. По 1 табл. 4 рази на день під язик

Одночасне застосування Антиангінальна
ПРЕПАРАТІВ

Лікування стенокардії яким-небудь одним препаратом нерідко виявляється неефективним. На противагу монотерапії все більш широко призначають поєднання антиангінальних препаратів з різними механізмами дії. Приклад: призначення нітратів і бета-адріноблокаторов, які дають протилежні гемодинамічні ефекти. Однак поєднання антагоністів кальцію і бета-адріноблокаторов протипоказано хворим з левожелудочковой недостатністю та порушеннями функції синусового вузла та атріовентрикулярної провідності, що виявляються до початку лікування.

ІНШІ медикаментозного впливу

Поряд з власне антиангінальними засобами у хворих на стенокардію застосовують ліки, що впливають на такі ланки патогенезу ІХС, як розлад гемостазу та функціонального стану тромбоцитів, порушення ліпідного складу плазми крові. Застосування псіхофармокологіческіх коштів дозволяє впливати на вираженість гемодинамічних реакцій, пов'язаних з психоемоційними навантаженнями. Робляться спроби впливати на клінічні прояви і перебіг стенокардії смощью препаратів метаболічної дії.

Епікриз

Хворий Сосновик Юрій Михайлович, 67 років, 4.11.97. 22.00 був доставлений у важкому стані бригадою швидкої допомоги в кардіологічне відділення ККБ. Скарги на момент надходження: різкі інтенсивні що тиснуть болі за грудиною і в області серця, не купіруемие звичайною дозою нітросорбіда, ненаркотичними, а також наркотичними анальгетиками. На момент надходження тривалість нападу становила понад 1 годину. Також хворий скаржився на наявність задишки, запаморочення, слабкість. Об'єктивно: блідість шкірних покривів, акроціаноз, хрипи в нижніх відділах легень, аускультативно серце: глухість тонів, систолічний шум.
На підставі скарг хворого, історії цього захворювання, даних об'єктивного дослідження, лабораторних аналізів (даних РГ, ЕхоКГ) виділені наступні синдроми ураження міокарда, синдром стенокардії, недостатності кровообігу, поставлений діагноз: основне захворювання: ІХС: прогресуюча стенокардія з виходом у стенокардію напруження III -- IV Ф.К. Постінфарктний кардіосклероз (І.М. 1995, 1993 рр..). Ускладнення основного захворювання: Недостатність кровообігу в II а стадія.
Лікування: у момент загострення в реанімаційному відділенні напад був куповані: ізокетом в/в крапельно, анальгіном з димедролом в/м. Надалі хворий приймав Baralgini - 5 ml в/м
Nitrosorbidi - 0,002 N8 по 1 табл. ч/з 3 год
Propranololi - 0,004 N4 пл 1 табл. 4 рази на день
Corinfari - 0,002 N3 по 1 табл. 3 рази на день
Ribocsini - 0,2 по 1 табл. 2 рази на день
Acidi Nicotinici - 1% - 1,0 в/м
Vit B1 - 6% - 1,0 п/к ч/з день.
Vit B6 - 5% - 1,0 п/к ч/з день.
Рекомендовано: продовжити медикаментозну терапію нітросорбідом в тій же дозі; приймати вітаміни; суворо зберігати спеціальний режим, дотримуватись дієти з малою енергетичною цінністю, спрямованої на профілактику ожиріння; уникати стресових ситуацій та фізичних навантажень; у разі погіршення стану негайно викликати бригаду швидкої допомоги. Рекомендовано санітарно-курортне лікування та профілактичний курс в кардіологічному відділенні ККБ через 9 місяців.

Використана література

1. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб. -
Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988 р.

2. Хвороби міокарда. - Сумароков А.В. - М. Медицина, 1978 р.

3. Лікарські засоби. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 1986 р.

4. Стенокардія. - Гасиліна В.С. Сидоренко В.А. - М. Медицина, 1987 р.

5. Лікарська терапія. - Арнаудов Г.Д.