Паспортна частина

Прізвище Мансветов
Назва Вадим
По батькові Геннадійович
Вік 42 років
Місце роботи ПАТП-1, водій
Місце
проживання м. Ярославль, Ленінградський пр-т, д.38, кв.34
Дата
надходження 31 серпня 1998
Діагноз
направив Гострий панкреатит
установи
Діагноз при Гострий панкреатит
надходження
Клінічний діагноз:
 Основне захворювання Гострий панкреатит; набряковий
 панкреонекроз, що прогресує
 протягом інфільтрат сальникове
 сумки, інтоксикація.
 Супутнє Ні.
 захворювання
 Ускладнення Ні.
Операції Не було

Скарги при надходженні

 При надходженні хворий пред'являв скарги:
- На болі в області епігастрію і лівого підребер'я, тупі,
 постійні;
- На нудоту;
- На сухість у роті.

 Anamnesis morbi

Вважає себе хворим з 29.08.1998 року, коли з'явилися тупий біль у епігастрії та лівому підребер'ї, виникла нудота. Хворий пов'язує це з ухваленим напередодні великою кількістю алкоголю. Протягом наступних діб нікуди не звертався. 31.08.98 викликав бригаду швидкої медичної допомоги. Був доставлений до приймального покою міської клінічної лікарні номер 9. Після прибуття хворий був госпіталізований в хірургічне відділення з діагнозом - гострий панкреатит.

 Anamnesis vitae

Мансветов В.Г. народився в 1956 році, в місті Ярославлі, у родині робітника. Матеріально-побутові умови в дитячі роки були задовільними.
У школу пішов у віці 7 років, навчання давалося легко. Закінчив 8 класів і в 15 років вступив до СПТУ, яке через 2 роки і закінчив, освоївши спеціальність водій, автослюсар. Після закінчення навчання з 1973 по 1975 року проходив військову службу у військах ППО, як водія. Після демобілізації і до цього дня працює водієм в ПАТП-1.
З перенесених захворювань відзначає грип, ангіну, ГРВІ, кір, паротит. У 1990 році проходив консервативне лікування закритого перелому кісточок у хірургічному відділенні ЛШМД ім. Н.В. Соловйова. Туберкульоз, цукровий діабет і венеричні захворювання заперечує. Непереносимості лікарських засобів не зазначає. Зі слів хворого: алкоголь вживає помірно, викурює пачку сигарет на день.
 Спадковість не обтяжена.

 Status praesens
 Загальний огляд

Загальний стан хворого на момент огляду задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильна, конституція нормостеніческая.
Вага 72 кг, зріст 169 см, температура тіла в пахвою 36,7 0 С.
Шкіра блідо-рожева, без пігментацій. Висипів, тріщин, геморагій, расчесов немає. Видимих пухлин немає. Вологість шкіри помірна, її еластичність і тургор тканин збережені. Нігті і волосся без патологічних змін.
Видимі слизові оболонки рожевого кольору, без висипань, вологі.
Підшкірна жирова клітковина помірно розвинена, товщина шкірної складки в області кута лопатки близько двох сантиметрів. Набряків немає. Крепітації, болючості при пальпації немає.
Лімфатичні вузли - потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються, шкіра над ними без змін.
М'язи розвинені рівномірно, тонус їх збережений, сила не зменшена. Контрактур, ущільнень у м'язах немає ..
Кістки без патологічних змін. Викривлень хребта, за винятком фізіологічних, немає. Болючості при пальпації, перкусії кісток немає.
Суглоби звичайної форми, болючі, шкіра над ними без змін. Рухи в суглобах збережені в повному обсязі, без хрускоту, вільні. Болючості при пальпації суглобів немає.

 СИСТЕМА ДИХАННЯ
Стан верхніх дихальних шляхів
Подих вільний, здійснюється через ніс, виділень з носа немає. Перкусія і пальпація додаткових пазух носа безболісна. При огляді гортані змін у ній не визначається. Голос без осиплости.
Огляд грудної клітки
Форма грудної клітки нормостеніческая, епігастральній кут близький до прямого. Западання і випинань в над-і підключичних просторах немає. Ширина міжреберних проміжків близько 1,5 см, напрямок ребер косе.
Обидві половини грудної клітини симетричні. Лопатки щільно прилягають, тип дихання змішаний, рухи грудної стінки рівномірні, ритмічні, дихання середньої глибини, 17 в хвилину. Задишки немає.

Пальпація грудної клітки
При пальпації болючість відсутня, грудна клітка помірно резистентна, голосове тремтіння проводиться на обидві половини грудної клітки. Тертя плеври немає.
Перкусія легень
При порівняльній перкусії легень визначається ясний легеневий перкуторний звук над симетричними ділянками обох легень.

Топографічна перкусія:
Висота стояння верхівок легень спереду - на 3 см вище ключиць, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

 Нижні межі легень

Топографічна лінія Справа Зліва
Окологрудінная V міжребер'ї ---
Средінноключічная VI ребро ---
Передня пахвова VII ребро VII ребро
Середня пахвова VIII ребро VIII ребро
Задня пахвова XI ребро XI ребро
МПРБФПЮОБС Х ребро Х ребро
Навколохребцеві Рівень остистого відростка XI грудного хребця Рівень остистого відростка XI грудного хребця


 Рухливість нижніх країв легень

Топографічна лінія Справа Зліва
Средінноключічная 5 см ---
Середня пахвова 7 см 7 см
Задня пахвова 7 см 7 см
МПРБФПЮОБС 5 см 5 см

Аускультація легких
Над всією поверхнею легенів - везикулярне дихання. Крепітації, шуму тертя плеври не визначається. Бронхофонія однакова над симетричними ділянками обох легень.

 Система кровообігу
Дослідження артерій і вен
При огляді проекцій артерій і вен видимих змін не визначається. При пальпації периферичних артерій виявляється їх помірна щільність.
Пульс на променевих артеріях обох рук симетричний, ритмічний, помірного напруження, доброго наповнення. Частота пульсових коливань - 72 в хвилину, дефіциту пульсу немає.
Пульс на скроневих, сонних, плечових, стегнових, підколінних, задніх великогомілкової, тильних артеріях стоп визначається і відповідає частоті серцевих скорочень. При аускультації сонних і стегнових артерій, яремній вени шумів не визначається - вони з'являються лише при незначній здавлюванні судин стетоскопом.
Видимої пульсації судин надчеревній області немає.
Артеріальний тиск на плечових артеріях обох рук однаково і так само 120/80 мм ртутного стовпа.
Перкусія серця
Межі відносної тупості серця:
права - в IV міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю
 грудини.
ліва - в V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої
 средінноключічной лінії.
верхня - верхній край III ребра по лівій окологрудінной
 лінії.
Поперечник серця 13 см.

 Контури серця та судинного пучка
Межребер'я Справа Зліва
 II по правому краю грудини по лівому краю грудини
 III на 0,5 см назовні від правого краю грудини на 1 см назовні від лівого краю грудини
 VI на 0,5 см назовні від правого краю грудини на середині відстані між парастернальних і средінноключічной лініями ліворуч
 V --- на 1 см досередини від лівої средіноключічной лінії
Ширина судинного пучка в II міжребер'ї - 5 см, конфігурація серця нормальна.
Межі абсолютної тупості серця:
права - передня серединна лінія на рівні IV межреберья
ліва - в V міжребер'ї на 2 см досередини від лівої
 средінноключічной лінії
верхня - на рівні IV межреберья по лівій окологрудінной
 лінії
Аускультація серця
При аускультації серця вислуховуються ясні серцеві тони. Частота серцевих скорочень - 72 за хвилину. Порушень ритму не визначається. Роздвоєння, розщеплення тонів немає. Патологічних ритмів, серцевих шумів і шуму тертя перикарда не визначається.

 СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
Огляд порожнини рота
При огляді порожнини рота його слизова оболонка рожевого кольору, чиста, волога. Мова обкладений білуватим нальотом, сосочки збережені, вологість нормальна. Розрихленість, кровоточивості, виразок ясен немає. Мигдалини не збільшені, без запальних змін. Зуби свої.
Огляд живота
Живіт симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Пупок втягнутий. Розширення підшкірних вен живота немає.
Пальпація живота
При поверхневій пальпації живіт злегка напружений в епігастральній ділянці зліва, відзначається болючість у вищезазначеній області.
Напруження, розбіжності м'язів черевної стінки, грижового випинань, пухлин немає. Симптоми подразнення очеревини відсутні.
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка у вигляді щільного гладкого тяжа діаметром близько 2,5 см, безболісного і рухомого.
У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді рухомого, помірно напруженого, безболісного циліндра діаметром близько 3 см.
У правій бічній ділянці живота пальпується висхідна ободова кишка - рухомий, безболісний, помірно щільний тяж діаметром близько 2,5 см.
У лівій бічній області живота пальпується спадна ободова кишка у вигляді плотноватого рухомого і безболісного тяжа діаметром близько 2 см.
Термінальні відділи клубової, сліпої кишок, поперечно-ободова кишка і шлунок не пальпуються.
Перкусія живота
При перкусії живота вільної рідини в черевній порожнині немає. Над кишечником визначається тимпанічний перкуторний звук.
Аускультація живота
При аускультації живота вислуховуються шуми перистальтики.
Нижня межа шлунка, що визначається методами аускультаторной перкусії та аффрікціі, знаходиться на 4 см вище пупка по лівій парастернальних лінії.
Стілець оформлений, регулярний.
Перкусія печінки
Межі печінки:
верхня - V міжребер'ї по правій средінноключічной лінії.
нижня - на 0,5 см нижче краю реберної дуги по правій серединно-
ключично лінії.
Пальпація печінки
При пальпації печінки визначається її гострий гладкий край. Пальпація незначно болюча.
Селезінка перкуторно визначається в звичайному місці, 5 х 7 див пропальпувати її не вдається.

 Моделі людини анатомічні
 Сечовипускання вільне, безболісне. При огляді поперекової області патологічних змін не визначається.
Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Січовий міхур не пальпується.

 Нервово - ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Відомого збільшення щитовидної залози немає. При пальпації визначається її перешийок у вигляді м'якого, рухомого, безболісного валика.
Хворий привітний, настрій у нього хороше. Розумовий розвиток відповідає життєвому досвіду і отриманому освіти. Сон не порушений. Слух збережений, смакові відчуття не порушені. Чутливість збережена. Зір в межах норми. У позі Ромберга стійкий. Фотореакціі живі, ністагму немає, конвергенція не порушена. Пальценосовая проба без патології. Дермографізм рожевий, швидко виявляється.

 Status localis.

При поверхневій пальпації відзначається деяка болючість в епігастрії і лівому підребер'ї, черевна стінка в цій області злегка напружена. При глибокій пальпації визначається інфільтрат в області сальникове сумки.
Симптом Керта позитивний. Печінкова тупість збережена. Перистальтика виразна. Притуплення перкуторного звуку в пологих місцях немає. Симптоми подразнення очеревини відсутні.

 Попередній діагноз
Основне захворювання Гострий панкреатит; інфільтрат
 сальникове сумки, інтоксикація.
Супутнє Ні
захворювання
Ускладнення Ні

 Індивідуальний план обстеження
I. Лабораторні методи дослідження
1) Клінічний аналіз крові
2) Загальний аналіз сечі
3) Кров на цукор
4) Кров на залишковий азот, ПТИ
 5) Аналіз сечі на діастаза
II. Інструментальні методи дослідження
 6) УЗД органів черевної порожнини
7) ЕКГ
8) ФГДС
9)
Додаткові методи обстеження
1) Загальний аналіз крові від 1.09.98
 Еритроцити 5,54 х1012/л
 Гемоглобін 15,8
 Колірний показник 0,9
 Лейкоцити 19,9 х109/л
 Нейтрофіли:
 палочкоядерные 12%
 сегментоядерние 67%
 Лімфоцити 18%
 Моноцити 3%
 ШОЕ 4 мм/год
2) Загальний аналіз сечі від 1.09.98
 Кількість 190,0
 Колір світло-жовта
 Реакція кисла
 Питома вага 1010
 Прозорість мутна
 Білок 0,033
Цукор немає
Мікроскопія осаду:
Епітеліальні клітини 15-20 в полі зору
Лейкоцити 1 - 2 в полі зору

3) Сеча на діастаза 256 одиниць

4) Електрокардіограма від 1.09.98
 Ритм синусовий, частота серцевих скорочень 72 за хвилину,
 ЕКГ без патології.

5) УЗД від 3.09.98
Підшлункова залоза збільшена: головка - 5,5 см, тіло - 3,2 см, хвіст - 4,0 см. Контури залози нерівні, нечіткі, структура дифузно-неоднорідна, ехогенності підвищена.
Висновок: УЗД-ознаки гострого панкреатиту.

 Клінічний діагноз та його обгрунтування

      На підставі:
- Скарг хворого на болі в області епігастрію і лівого підребер'я, тупі, постійні, нудоту, сухість у роті;
- Історії захворювання - 29.08.1998 року з'явилися тупий біль у епігастрії та лівому підребер'ї, виникла нудота. Хворий пов'язує це з ухваленим напередодні великою кількістю алкоголю;
- Даних об'єктивного обстеження: При поверхневій пальпації відзначається деяка болючість в епігастрії і лівому підребер'ї, черевна стінка в цій області злегка напружена. При глибокій пальпації визначається інфільтрат в області сальникове сумки. Симптом Керта позитивний. Печінкова тупість збережена. Перистальтика виразна. Притуплення перкуторного звуку в пологих місцях немає. Симптоми подразнення очеревини відсутні;
- Даних додаткових методів дослідження: збільшення вмісту діастаза в сечі до 256 одиниць, лейкоцитоз до 19,9 х 109/л, УЗД-ознаки гострого панкреатиту;
 я ставлю клінічний діагноз:

Основне захворювання: гострий панкреатит; набряковий
 панкреонекроз, що прогресує
 протягом, інфільтрат сальникове
 сумки, інтоксикація.

 Супутнє захворювання: ні.

 Ускладнення: немає.

Патогенез.

Найбільшого поширення набула ферментативна теорія патогенезу гострого панкреатиту.
Активація власних ферментів підшлункової залози в умовах підвищеної функції, утруднений відтоку панкреатичного секрету і подальше ферментативне ураження тканини залози у вигляді набряку та некрозу є найбільш характерним ланкою в патогенезі гострого панкреатиту.
Цей процес в підшлунковій залозі йде за типом ланцюгової реакції та починається звичайно з виділення з пошкоджених клітин залози цітокінази. Під дією цітокінази Трипсиноген переходить в трипсин. Панкреатичний калікреїн, активоване трипсином, діючи на кініноген, утворює високоактивний пептид - каллидин, який швидко перетворюється в брадикінін. Брадикінін може утворюватися і безпосередньо з кининогена. Під дією трипсину з різних клітин підшлункової залози звільняються гістамін і серотонін. Через лімфатичні і кровоносні шляхи панкреатичні ферменти потрапляють у загальну кров'яне русло. У крові трипсин активує фактор Хагемана і плазміноген, тим самим, роблячи вплив на процеси гемокоагуляції і фібринолізу.
Первинні патологічні зміни в підшлунковій залозі та інших органах виявляються вираженими судинними змінами: звуження, а потім розширення судин, різке підвищення проникності судинної стінки, уповільнення кровотоку, вихід рідкої частини крові і навіть формених елементів з просвіту судин в навколишні тканини. З'являються серозний, серозно-геморагічний, геморагічний набряк і навіть масивні крововиливи в залозі і заочеревинної клітковині.
В умовах порушеного місцевого кровообігу, тканинного обміну та безпосередньої дії на клітини ферментів виникають вогнища некрозу паренхіми підшлункової залози і навколишнього її жирової тканини. Цьому сприяє тромбоутворення, що найбільш характерно для геморагічних форм панкреатиту. З зруйнованих клітин звільняються ліпази. Останні, особливо фосфоліпаза А, гідролізується жири і фосфоліпіди, обумовлюючи жировий некроз підшлункової залози, а поширюючись потоком крові і лімфи, викликають стеатонекрози віддалених органів.
Загальні зміни в організмі обумовлені на початку фе?? ментатівной, а потім тканинної (з вогнищ некрозу) інтоксикацією. У зв'язку з генералізованим впливом на судинне русло вазоактивних речовин дуже швидко виникають значні розлади кровообігу на всіх рівнях: тканинному, органному і системному. Циркуляторні розлади у внутрішніх органах призводять до дистрофічних, некробіотичні і навіть явно некротичних змін в них, після чого розвивається вторинне запалення.
Значна ексудація в тканини і порожнини, глибокі функціонально-морфологічні зміни внутрішніх органів та інші причини викликають виражені порушення водно-електролітного, вуглеводного, білкового і жирового обміну.

Лікування.

Комплексна терапія гострого панкреатиту повинна включати: боротьбу з болем, ферментної токсемією, адекватну корекцію гидройонному розладів і кислотно-лужного стану.
Лікування даного хворого:
Режим загальний
Стіл № 1
Аналіз сечі загальний
Аналіз крові загальний
Аналіз сечі на діастаза
Аналіз крові на ПТИ, залишковий азот
ЕКГ
Повторне УЗД органів черевної порожнини
Консультація терапевта
Медикаментозна терапія:
1. Для зняття і зменшення болю і забезпечення нормальної
 евакуації вироблених ферментів:
 Sol. Baralgini 5 ml - 3 рази на день в/м
2. Для боротьби з ферментної токсемією:
 Rp.: Sol. Phthoruracili 5% - 5 ml
 D.t.d. N 10 in ampul.
 S.: По 5 мл в/в щодня.
3. З метою регулювання водно-електролітного балансу і зниження
 токсикозу
 Sol. Glucosi 5% - 400,0 ml
 Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml в/в крапельно
4. Для профілактики можливих вторинних запальних
 змін:
 Rp: Bensilpenicyllini natrii 5000000 ЕД
 Ds: По 500000 ОД розлучених на 5 мл 5% новокаїну в/м
 1 раз на день.

 Щоденник курації

7.09.98 Стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Скарги на рідкісні болі в області лівого підребер'я, тупі, що підсилюються при пальпації. Шкіра блідо-рожева, помірно волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін. Температура тіла 36,7 С. Артеріальний тиск 120/80 мм ртутного стовпа. Пульс симетричний, ритмічний, доброго наповнення і напруження, 72 в хвилину. Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Шуму тертя плеври немає. Серце без патології. Живіт злегка напружений в епігастрії, при пальпації болючий в лівому підребер'ї, де пальпується інфільтрат. Печінкова тупість збережена. При аускультації чітко вислуховується шум перистальтики. Фізіологічні відправлення в нормі. Режим загальний Стіл № 1 Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5mi ст крапельно Sol. Baralgini 5 ml 3 рази на день вм Bensilpenicyllini natrii 500000 ЕД
8.09.98 Стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Скарги на болі в області лівого підребер'я з'являються тільки при пальпації. Шкіра блідо-рожева, помірно волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін. Температура тіла 36,7 С. Артеріальний тиск 120/80 мм ртутного стовпа. Пульс симетричний, ритмічний, доброго наповнення і напруження, 74 в хвилину. Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Шуму тертя плеври немає. Серце без патології. Живіт м'який, при пальпації болючий в лівому підребер'ї. При глибокій пальпації пальпується інфільтрат сальникове сумки. Печінкова тупість збережена. При аускультації чітко вислуховується шум перистальтики. Фізіологічні відправлення в нормі. Режим загальний Стіл № 1 Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5mi ст крапельно Sol. Baralgini 5 ml 3 рази на день вм Bensilpenicyllini natrii 500000 ЕД Sol.
9.09.98 Стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Скарги на болі в області лівого підребер'я з'являються тільки при пальпації. Шкіра блідо-рожева, помірно волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін. Температура тіла 36,7 С. Артеріальний тиск 120/80 мм ртутного стовпа. Пульс симетричний, ритмічний, доброго наповнення і напруження, 74 в хвилину. Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Шуму тертя плеври немає. Серце без патології. Живіт м'який, при пальпації болючий в лівому підребер'ї. При глибокій пальпації пальпується інфільтрат сальникове сумки. Печінкова тупість збережена. При аускультації чітко вислуховується шум перистальтики. Фізіологічні відправлення в нормі. Режим загальний Стіл № 1 Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5mi ст крапельно Sol. Baralgini 5 ml 3 рази на день вм Bensilpenicyllini natrii 500000 ЕД


 Прогноз

Прогноз щодо життя з огляду на прогресивну форму процесу несприятливий.
Прогноз щодо одужання виходячи з позитивної динаміки захворювання сприятливий.
Прогноз щодо працездатності з огляду на вид роботи пацієнта - сприятливий.

Епікриз

Мансветов Вадим Геннадійович 42 років, доставлений бригадою ШМД в лікарню № 9 1.09.1998 року зі скаргами на біль в області лівого підребер'я, нудоту, сухість у роті.
З історії захворювання відомо, що 29.08.1998 року з'явилися тупий біль у епігастрії та лівому підребер'ї, виникла нудота. Хворий пов'язує це з ухваленим напередодні великою кількістю алкоголю.
З об'єктивних методів - при поверхневій пальпації відзначається деяка болючість в епігастрії і лівому підребер'ї, черевна стінка в цій області злегка напружена. При глибокій пальпації визначається інфільтрат в області сальникове сумки. Симптом Керта позитивний.
При додаткових методах дослідження виявлено збільшення вмісту діастаза в сечі до 256 одиниць, лейкоцитоз до 19,9 х 109/л, УЗД-ознаки гострого панкреатиту.
На підставі вищезазначених даних було поставлено діагноз: гострий панкреатит, набряклий панкреонекроз, прогресуючий перебіг, інфільтрат сальникове сумки, інтоксикація.
У результаті проведеної медикаментозної терапії стан хворого покращився, біль куповані, виникала тільки при пальпації, пройшла нудота. В даний час хворий продовжує лікування в стаціонарі і готується до виписки.

Використана література

1) Лекції з госпітальної хірургії
2) М. І. Кузін та співавт. «Хірургічні хвороби» М, 1986
3) П. Н. Напалков і співавт. «Хірургічні хвороби» М, 1976
4) В. С. Савельєв «Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини» М, 1976
5) Схема написання історії хвороби