Паспортна частина
Прізвище Корнукова
Назва Діна
По-батькові Григорівна
Віці 44 года
Місце роботи ВАТ «ЯШЗ», електротранспорту цех, ліфтер
Місце
проживання м. Ярославль, Ленінградський пр, д.62/4, кв.56
Дата
надходження 30.11.1998 року
Діагноз
ЖКБ який направив: Гострий холецистит
установи
Діагноз при ЖКБ: хронічний холецистит, загострення
надходження
Клінічний діагноз:
Основне захворювання ЖКБ: гострий катаральний калькульозний
холецистит.
Супутнє
захворювання немає
Ускладнення Біліарнозавісімий хронічний панкреатит,
латентна форма, не рецидивуючий.
Операції: 10.12.1998 р. - ендоскопічна холецистектомія
Вид знеболювання: ЭТН
Скарги при надходженні
При надходженні хвора пред'являла скарги на інтенсивні болі в області правого підребер'я, постійні, иррадиирующие в поперекову область, праву лопатку, підвищення температури тіла до 37,6 оС, нудоту, печію, втрату апетиту, загальну слабкість і головний біль.
Anamnesis morbi
Счетает себе хворою з початку листопада 1998 р., коли вперше з'явилися гострі, приступообразні болю в правому підребер'ї, з іррадіацією в праву лопатку, нудота, блювота жовчю. Піднімалась температура до 38,5 оС, була викликана бригада СМП, якій виконана ін'єкція баралгіну. У наступні дні біль поновилася, стала постійною і хвора звернулася в поліклініку ЯШЗ, де був поставлений діагноз: ЖКБ, гострий холецистит. Була призначена консервативна терапія на тлі якої болю повторювалися. Спазмолітики надавали короткочасний ефект. Стан хворої не поліпшувалася і за направленням поліклініки ЯШЗ вона була спрямована для оперативного лікування в хірургічне відділення МСЧ ЯМЗ.
Anamnesis vitae
Корнукова Д.Г. народилася в 1954 році, у Ярославлі, у родині робітника. Матеріально-побутові умови в дитячі роки були задовільними.
До школи пішла у віці 7 років, навчання давалося легко.
Закінчила 8 класів і в 16 років влаштувалася на роботу на ЯШЗ, закінчивши курси професійної підготовки. Всю робочу життя пропрацювала на ЯШЗ. На даний час працює на заводі ліфтером.
Менструації встановилися з 12 років, у 24 роки вийшла заміж, народила двох дітей. На даний момент живе з чоловіком.
З перенесених захворювань відзначає грип, ангіну, ГРВІ. Хвороба Боткіна, туберкульоз, цукровий діабет і венеричні захворювання заперечує. Непереносимості лікарських засобів не зазначає. Алкоголь не вживає, не курить, гемотрансфузій не проводилося.
У цей час матеріально-побутові умови добрі.
Спадковість не обтяжена.
Status praesens
Загальний огляд
Загальний стан хворої на момент огляду задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильна, конституція гіперстенічна.
Вага 88 кг, зріст 165 см, температура тіла в пахвою 37,2 оС.
Шкіра блідо-рожева, без пігментацій. Висипів, тріщин, геморагій, расчесов немає. Видимих пухлин немає. Вологість шкіри помірна, її еластичність і тургор тканин збережені. Нігті і волосся без патологічних змін.
Видимі слизові оболонки рожевого кольору, без висипань, вологі.
Підшкірна жирова клітковина надмірно розвинута, найбільші місця відкладення - живіт, сідниці, стегна. Набряків немає. Крепітації, болючості при пальпації немає.
Лімфатичні вузли - потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються, шкіра над ними без змін.
М'язи розвинені рівномірно, тонус їх збережений, сила не зменшена. Контрактур, ущільнень у м'язах немає.
Кістки без патологічних змін. Викривлень хребта, за винятком фізіологічних, немає. Болючості при пальпації, перкусії кісток немає.
Суглоби звичайної форми, болючі, шкіра над ними без змін. Рухи в суглобах збережені в повному обсязі, без хрускоту, вільні. Болючості при пальпації суглобів немає.
Система дихання.
Стан верхніх дихальних шляхів: дихання вільне, здійснюється через ніс, виділень з носа немає. Перкусія і пальпація додаткових пазух носа безболісна. При огляді гортані змін у ній не визначається. Голос без осиплости.
Огляд грудної клітки: форма грудної клітини гіперстенічна, епігастральній кут близький до тупого. Ширина міжреберних проміжків близько 1,5 см, напрямок ребер косе.
Обидві половини грудної клітини симетричні. Лопатки щільно прилягають, тип дихання змішаний, рухи грудної стінки рівномірні, ритмічні, дихання середньої глибини, 18 в хвилину. Задишки немає.
Форма грудної клітки при пальпації болючість відсутня, грудна клітка помірно резистентна, голосове тремтіння проводиться на обидві половини грудної клітки рівномірно. Тертя плеври немає.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень визначається ясний легеневий перкуторний звук над симетричними ділянками обох легень. Топографічна перкусія: висота стояння верхівок легень спереду - на 3 см вище ключиць, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Аускультація легень: над усією поверхнею легенів - везикулярне дихання. Крепітації, шуму тертя плеври не визначається. Бронхофонія однакова над симетричними ділянками обох легень.
Система кровообігу.
Дослідження артерій і вен: при огляді проекцій артерій і вен видимих змін не визначається. Пульс на променевих артеріях обох рук симетричний, ритмічний, помірного напруження, доброго наповнення. Частота пульсових коливань - 86 в хвилину, дефіциту пульсу немає. Видимої пульсації судин надчеревній області немає. Артеріальний тиск на плечових артеріях обох рук однаково і так само 140/90 мм ртутного стовпа.
Аускультація серця: тони серця ритмічні, дещо приглушені, ЧСС - 86 в хвилину, роздвоєння, розщеплення тонів немає. Патологічних ритмів, серцевих шумів і шуму тертя перикарда не визначається.
Система органів травлення (Status localis)
Огляд порожнини рота: при огляді порожнини рота його слизова оболонка рожевого кольору, чиста, волога. Мова обкладений жовтуватим нальотом, сосочки збережені, вологість нормальна. Розрихленість, кровоточивості, виразок ясен немає. Мигдалини не збільшені, без запальних змін. Зуби свої.
Огляд живота: живіт випнутий, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Пупок втягнутий. Розширення підшкірних вен живота немає.
Пальпація живота: при поверхневій пальпації живіт м'який, відзначається деяка хворобливість у правому підребер'ї. Напруження, розбіжності м'язів черевної стінки, грижового випинань, пухлин немає. Симптоми подразнення очеревини відсутні.
При глибокій пальпації відзначається різка хворобливість у правому підребер'ї. Симптом Кера позитивний. У лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка у вигляді щільного гладкого тяжа діаметром близько 2,5 см, безболісного і рухомого. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді рухомого, помірно напруженого, безболісного циліндра діаметром близько 3 см. Термінальні відділи клубової, сліпої кишок, поперечно-ободова кишка і шлунок не пальпуються.
Перкусія живота: при перкусії живота вільної рідини в черевній порожнині немає. Над кишечником визначається тимпанічний перкуторний звук. Симптом Ортнера позитивний.
Аускультація живота: при аускультації живота вислуховуються шуми перистальтики. Нижня межа шлунка, що визначається методами аускультаторной перкусії та аффрікціі, знаходиться на 4 см вище пупка по лівій парастернальних лінії. Стілець оформлений.
Перкусія печінки - межі печінки:
верхня - V міжребер'ї по правій средінноключічной лінії.
нижня - на 1,0 см нижче краю реберної дуги по правій серединно-ключично лінії.
Розміри печінки по Курлову: за серединно-ключично лінії - 12 см., по передньо-серединної лінії - 11 см., косий розмір - 10 см.
Пальпація печінки: при пальпації печінки визначається її гострий гладкий край. Пальпація незначно болюча.
Селезінка: перкуторно визначається в звичайному місці, 5 х 7 див пропальпувати її не вдається.
Моделі людини анатомічні.
Сечовипускання вільне, безболісне. При огляді поперекової області патологічних змін не визначається. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Січовий міхур не пальпується.
Нервово-ендокринна система.
Відомого збільшення щитовидної залози немає. При пальпації визначається її перешийок у вигляді м'якого, рухомого, безболісного валика. Розумовий розвиток відповідає життєвому досвіду і отриманому освіти. Сон не порушений. Зір і слух збережені, смакові відчуття не порушені. Чутливість збережена. У позі Ромберга стійка. Фотореакціі живі, ністагму немає, конвергенція не порушена. Пальценосовая проба без патології. Дермографізм рожевий, швидко виявляється.
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі:
- Скарг на інтенсивні болі в області правого підребер'я,
постійні, иррадиирующие в поперекову область, праву лопатку,
підвищення температури тіла до 37,6 оС, нудоту, печію, втрату
апетиту, загальну слабкість і головний біль.
- Anamnesis morbi - вважає себе хворою з початку листопада 1998 року, коли з'явилися гострі, приступообразні болю в правому підребер'ї, з іррадіацією в праву лопатку, піднялася температура тіла до 38,0 оС, виникла нудота, блювота жовчю, в наступні дні болі прийняли постійний характер .
- Даних об'єктивного обстеження - мова обкладений жовтуватим нальотом, живіт різко болючий при пальпації в правому підребер'ї, симптоми Кера, Ортнера позитивні. Печінка збільшена, нижній край виступає з-під краю реберної дуги на 1,0 см., болюча.
- Ставлю попередній діагноз:
Основне захворювання ЖКБ: гострий катаральний
калькульозний холецистит.
Супутнє захворювання Ні.
Ускладнення Ні.
Індивідуальний план обстеження
I. Лабораторні методи дослідження
1) Клінічний аналіз крові
2) Кров на загальний білок, трансаміназ, амілазу
3) Кров на цукор
4) Кров на залишковий азот, ПТИ
5) Коагулограма
6) Кров на печінкові проби
7) Загальний аналіз сечі
8) Аналіз сечі на белірубін, амілазу
9) Кров на RW, ВІЛ
II. Інструментальні методи дослідження
10) УЗД органів черевної порожнини
11) ЕКГ
12) ФГДС
13) Флюорографія
Результати обстеження
1) Загальний аналіз крові від 1.12.98
Еритроцити 4,4 х1012/л
Гемоглобін 118 г/л
Колірний показник 1,0
Лейкоцити 12,9 х109/л NB!
Еозинофіли 4%
Нейтрофіли:
палочкоядерные 5%
сегментоядерние 75%
Лімфоцити 13%
Моноцити 6%
ШОЕ 58 мм/год NB!
2) Кров на цукор 4,8 ммоль/л, ПТИ - 92%
3) Біохімічний аналіз крові від 1.12.98
Білірубін:
загальний 11,1 мкмоль/л
прямий 1,0 мкмоль/л
непрямий 10,1 мкмоль
4) Кров на RW від 3.12.98 - негативно.
5) Загальний аналіз сечі від 2.12.98
Кількість 190,0
Колір світло-жовта
Реакція кисла
Питома вага 1003
Прозорість повна
Білок немає
Цукор немає
Мікроскопія осаду:
Епітеліальні клітини незначна кількість
Лейкоцити 5-6 в полі зору
Еритроцити немає
Бактерії + +
6) УЗД від 3.12.98
Печінка ЦР - 12,2 см, ехогенності підвищена, однорідна. Жовчний міхур збільшений 10,0 х 4,4 см, стінки потовщені до 0,7-0,8 см, контур нечіткий, в області дна тришарової, випоту не виявлено. У порожнині, в тому числі в Гартмоновском кишені множинні не зміщується дрібні до 0,6-0,7 см. камені, холедоха - 0,7 см. Підшлункова залоза не збільшена, однорідна, ехоуплотнена, проток в нормі. Селезінка в нормі.
Висновок: УЗД-картина гострого калькульозного холециститу у стадії стихання гостроти. Дифузні зміни в печінці та підшлунковій залозі.
7) Електрокардіограма від 2.12.98
Ритм синусовий, частота серцевих скорочень 68 за хвилину, ЕОС нормальна (35 град.) PQ - 0,18 с., QRS - 0,10 c., QT - 0,36 c. Низькоамплітудних крива. Амплітуда R
8) Флюорографія від жовтня 1998
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі попереднього діагнозу і даних додаткових методів дослідження, даних клінічного аналізу крові: лейкоцитоз - 12,9 х 109/л, ШОЕ - 58 мм/год, даних УЗД органів черевної порожнини: УЗД-картина гострого калькульозного холециститу у стадії стихання гостроти. Дифузні зміни в печінці та підшлунковій залозі -
ставлю клінічний діагноз:
Основне захворювання ЖКБ: гострий катаральний
калькульозний холецистит.
Супутнє захворювання Ні.
Ускладнення Біліарнозавісімий хронічний
панкреатит, латентна форма,
НЕ рецидивуючий.
Лікування
З урахуванням клінічних проявів гострого холециститу і ступеня терміновості проведення оперативного втручання розрізняють три групи хворих (рішення 6-го Пленуму Правління Всесоюзного товариства хірургів 1956 р.): 1) Група хворих з підозрою на деструктивні форми гострого холециститу, коли процес з самого початку приймає важке бурхливий перебіг, а також хворі з панкреонекрозу - в цих випадках показана термінова операція за життєвими показаннями.
2) Група хворих, у яких при спостереженні в умовах стаціонару відзначається наростання тяжкості симптомів, протягом 2-3 днів відсутній поліпшення, незважаючи на весь комплекс консервативного лікування, і якщо з'являються симптоми панкреатиту. Таких хворих слід оперувати в найближчі 24-72 години, використовуючи цей час на передопераційну підготовку та обстеження.
3) Хворі у яких напад поступово ліквідується, особливо у випадках повторних, хоча б і не тяжких, нападів. Таких хворих слід оперувати на 10-12 день після закінчення нападу ( «рання» операція з Б. А. Петрову).
Термін операції визначається темпами затихання запальних явищ. Основну масу хворих з гострим холециститом передбачається оперувати, не виписуючи зі стаціонару, за «загасання» запального процесу. Протягом більш ніж 10 років віддається перевага активної консервативної тактики при про/холециститі, а екстрені і термінові операції проводять лише за життєвими показаннями: при проривної формах холециститу, гнійному і жовчному перитоніті, виявлених в перші години.
У комплекс консервативних заходів входять: спокій, голод, лужний питво, новокаїнова паранефральній блокада, застосування антибіотиків ШСД, сульфаніламідних препаратів, введення різних спазмолітиків і рідин в/в та симптоматична терапія. У переважній більшості випадків, отримавши терапевтичний ефект від консервативного лікування таких хворих детально обстежують, готують до операції і проводять її через 10-14 днів після купірування гострих запальних явищ у жовчних шляхах. При цьому, незалежно від термінів оперативного втручання та стану жовчного міхура, при уточненому діагнозі о/холецистит - віддають перевагу здійснення холецистектомії і необхідної корекції патологічно змінених магістральних жовчовивідних проток. Необхідною умовою операції на жовчних шляхах є широкий операційний доступ, що дозволяє вільно маніпулювати на жовчних протоках, дистальному відділі шлунка, 12-палої кишці і печінковому кутку поперечно-ободової кишки. Останнім часом віддається перевага верхньої серединної лапаротомії. В умовах сучасного ЭТН доступ дозволяє провести операцію на позапечінкових жовчних протоках, однак у хворих з великою надмірною вагою і при повторних операціях застосовують косою подреберних розріз по С. П. Федорову. Видалення жовчного міхура раціонально виконувати від шийки, однак при технічних труднощах можна перейти до холецистектомії «від дна». Останнім часом, з розвитком ендоскопічної хірургії, з'явилася можливість проведення ендоскопічної холецистектомії.
Лікування даної хворої:
Корнуковой Д.Г. 44 років показано хірургічне лікування, так як консервативна терапія безуспішно і не ефективна, а також з огляду на приєдналася ускладнення у вигляді біліарнозавісімого хронічного панкреатиту, холецистектомія є єдиним способом лікування калькульозного холециститу.
У даної хворої планується ендоскопічна холецистектомія, протипоказань немає.
Для усунення больового нападу показано призначення ненаркотичних анальгетиків і міотропну спазмолітиків:
Sol. Platyphyllini 0,2% - 2,0 в/м, Sol. Baralgini 5,0 в/м
Протокол лапароскопічної холецистектомії.
10.12.1998 р. Корнукова Д.Г. 44 р.
Загальна тривалість - 1 година 15 хв.
Післяопераційний діагноз: Гострий калькульозний холецистит.
Доступ: через точки 1,2,3,4 зі створенням пневмоперитонеума голкою Вереса параумбілікально нижче.
Діагностика: в черевній порожнині випоту немає, очеревина гладка, блискуча. Печінка збільшена, з закругленими краями. Жовчний міхур збільшений, стінка потовщена, гіперемована, набрякла, спаяний ніжними спайками з 12 - палої кишки, шлунка, в рихлому інфільтраті. Роз'єднання спайок. Тракція жовчного міхура за дно і шийку краніальної і латерально. Виділення протоки міхура і артерії інструментами (гачок, діссектор). Протоки міхура 4 х4 мм., Впадає під гострим кутом, склерозірован. Клапірован 2 кліпсами, з них одна на що залишається частина. Пересічен ножицями. Міхурово артерія йде ліворуч від протоки міхура, стовбур. Клапіровани 3 кліпсами, з них 2 на що залишається частина. Перетнута ножицями без особливостей. Жовчний міхур виділений з ложа печінки за допомогою гачка. Кровотеча з ложа зупинено електрокоагуляції. При виділенні жовчний міхур не розкритий. Жовчний міхур видалений через доступ 2, при цьому желчеістеченія, випадіння конкрементів не було. Дренаж через доступ 4, підпечінкової.
Макропрепарат - жовч темна, містить конкременти, множинні дрібні і середні.
Щоденник курації
2.12.98 Стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Скарги на болі в області правого підребер'я, тупі. Шкіра блідо-рожева, помірно волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін. Температура тіла 36,7 С. Артеріальний тиск 170/100 мм ртутного стовпа. Пульс симетричний, ритмічний, доброго наповнення і напруження, 76 в хвилину. Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Шуму тертя плеври немає. Серце без патології. Живіт м'який, при пальпації болючий в правому підребер'ї. Печінкова тупість збережена. Симптом Ортнера слабо позитивний. Печінка виступає з під реберної дуги на 1 см., край закруглений, болючий. При аускультації чітко вислуховується шум перистальтики. Фізіологічні відправлення в нормі. Режим загальний Стіл № 1 - а Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml в/в крапельно Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml Sol. Baralgini 5 ml - 3 рази на день в/м Sol. Platyphyllini 0,2% 2,0 - в/м Sol. Dibazoli 1% -4,0 Sol. Papaverini hydrohloridi 2% -2,0 в/м Sol. Novocaini 0,25% - 200 В/в крапельно
11.12.98 Перша доба після операції. Стан середньої тяжкості, ніч спала погано. Скарги на болі в надключичних областях на висоті вдиху і верхній половині живота (в області діафрагми), сухість у роті, слабкість, запаморочення. Шкіра блідо-рожева, помірно волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін. Температура тіла 37,4 С. Артеріальний тиск 140/90 мм ртутного стовпа. Пульс симетричний, ритмічний, доброго наповнення і напруження, 88 в хвилину. Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Шуму тертя плеври немає. Серце без патології. Мова сухуватий, обкладений жовтуватими плівками. Живіт роздутий, при пальпації не болючий. Печінкова тупість збережена. При аускультації вислуховується мляві кишкові шуми. Мочиться самостійно. Пов'язка промокла кров'ю, за дренажу 50 мл. рідкої крові. Режим ліжковий Стіл № 0 Sol. Glucosi 5% - 500,0 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml Sol. Insulini 6 од. Sol. Novocaini 0,25%-100ml, в/в крапельно Поляризаційні суміш - 100 мл. в/в крапельно Sol. Analgini 50% -2,0 ml Sol. Dimedroli 1% -1 ml В/м'язово Sol. Gentamicini 80 mg 2 рази на день в/м.
Прогноз
Прогноз стосовно життя при хірургічному лікуванні сприятливий, тому що немає загрози розвитку ускладнень, небезпечних для життя.
Прогноз щодо захворювання сприятливий, тому що є впевненість в одужання.
Прогноз щодо працездатності - хвора тимчасово непрацездатна, після одужання зможе повернутися на колишню роботу.
Епікриз
Корнукова Д.Г. 44 років, надійшла в хірургічне відділення МСЧ ЯМЗ зі скаргами на інтенсивні болі в області правого підребер'я, постійні, иррадиирующие в праву поперекову область і праву лопатку, підвищення температури тіла до 37,6 оС, нудоту, печію, втрату апетиту, загальну слабкість і головний біль . З anamnesis morbi - вважає себе хворою з початку листопада 1998 року, коли з'явилися гострі болі у правому підребер'ї, піднялася температура тіла до 38,0 оС, виникла нудота, блювота жовчю (болю куповані введенням баралгіну бригадою СМП). У наступні дні болі прийняли постійний характер. За даними об'єктивного обстеження - жовтуватий наліт на мові, при пальпації живота різка хворобливість у правому підребер'ї, позитивні симптоми Ортнера і Кера. З даних клінічного обстеження: в загальному аналізі крові - лейкоцитоз (12,9 х109/л); підвищення ШОЕ -58 мм/год, дані УЗД - картина гострого калькульозного холециститу у стадії стихання гостроти, дифузні зміни в печінці та підшлунковій залозі. Грунтуючись на вищепереліченому був поставлений клінічний діагноз: основне захворювання - ЖКБ: гострий катаральний калькульозний холецистит; супутнє захворювання - ні; ускладнення - біліарнозавісімий хронічний панкреатит, латентна форма, не рецидивуючий. Хворий проведена ендоскопічна холецистектомія. Післяопераційний період - без особливостей. В даний час хвора продовжує лікування в стаціонарі.
Використана література
1) Збірник праць кафедри хірургічних хвороб № 1, л/ф за редакцією профф. Н.У. Усманова «Актуальні питання діагностики та лікування холециститу.» Душанбе 1986
2) М. М. Ковальов і співавт. "Гострий холецистит" Київ, «Здоров'я» 1975
3) В.В. Родіонов та ін «калькульозний холецистит» М. Медицина., 1989 р.
4) В. С. Савельєв «Посібник з невідкладної хірургії органів
черевної порожнини »М, 1976
5) В.П. Котельников «Гострий холецистит»., Журнал «Фельдшер і акушерка» 1988 р. № 6, стор. 21-26
6) О.С. Кочнев «Гострий холецистит» Казанський медичний журнал Т.66, № 4, стор. 241-248
7)
