План:
1. Історія розвитку методу загальної гіпертермії в лікуванні злоякісних пухлин.
2. Фізіологічний вплив спільної гіпертермії на організм.
3. Показання та протипоказання до застосування методу загальної гіпертермії.
4. Анестезіологічне допомогу при застосуванні загальної гіпертермії.
5. Список літератури.
Протягом багатьох років питання про застосування температурного чинника при лікуванні злоякісних пухлин залишався дискусійним. Гіпертермія вже неодноразово привертала увагу онкологів. Аналіз літератури, присвячений використанню гіпертермії для лікування злоякісних новоутворень, дозволяє виділити три періоди вивчення цього питання. Перший період, що відноситься в основному до другої половини минулого століття, характеризується емпіричним підходом до використання теплових впливів в онкології. Другий період охоплює перші шість десятиліть поточного сторіччя. Він представлений численними спробами наукового обгрунтування застосування високих температур в експериментальної і клінічної онкології. Третій період, що почався з 60-х років, можна охарактеризувати як етап поглибленого вивчення гіпертермії та ефективності використання її як компонент комплексного лікування. Цей період представлений цілою серією повідомлень, ставлення до яких було те зайве захопленим, то необгрунтовано скептичним.
У літературі неодноразово наводилися випадки уповільнення або зупинки зростання злоякісних пухлин у людини і навіть їх повного зникнення після інфекційних захворювань, що протікають з високою температурою. У серії експериментальних робіт були визначені температурні режими, необхідні для руйнування пухлинних клітин.
Виділяють 3 температурні зони гіпертермії:
1. Коли пухлина розігрівається до 38-400 С, можливе посилення і росту.
2. При досягненні температурного інтервалу 40-420 С відбувається сенсибілізація пухлини до хіміопрепаратів і іонізуючого випромінювання.
3. При розігріві пухлини понад 43-440 С спостерігається загибель пухлинних клітин. Експозиційні режими пошкодження пухлини складають при +420 С - 120 хвилин, при 430 С - 60 хвилин, при 440 С - 30 хвилин, а при 450 С - всього 15 хвилин. Гіпертермія посилює пошкодження пухлинних тканин при одночасному впливі високої температури і цитостатиків і при цьому не призводить до зниження імунітету. Дослідження показали, що зі збільшенням температури значно зростає протипухлинна активність хіміотерапевтичних засобів, збільшується накопичення мічених протипухлинних препаратів в пухлині і метастатичних вогнищах.
У середині 70-х років у США почали використовувати розігрів гарячою водою в скафандрі або спеціальному одязі, але це ускладнювало контроль за станом пацієнта і корекцію температурного режиму. Температура теплоносія в даних дослідженнях не перевищувала 440 С, температура тіла хворого відповідно була 41,8-42,40 С, переважав перегрів поверхневих тканин, що призводило до опіків.
До цього часу відносяться спроби використання екстракорпоральної гіпертермії за допомогою апаратів типу АШК. Незважаючи на достатню рівномірність перегріву внутрішніх органів, недоліками даного методу є неминучий гемоліз, тривалий час розігріву, так як температура надходить в судинне русло крові не може бути значно вище температури тіла хворого і не перевищує 430С, максимальна температура тіла, що досягається при екстракорпоральної гіпертермії, становить 41,5-41,80 С. Так розігрітій крові, вступаючи прямо до серця, може призводити до розвитку міокардиту і серцево-судинної недостатності.
З 1969 року в Білоруському НДІ онкології та медичної радіології стала вивчатися водоструминної гіпертермія, при якій тіло хворого постійно зрошувалися гарячою водою. Температура теплоносія досягала 430С. Цей метод мав переваги в порівнянні з нагріванням у ванній (кращий доступ до хворого, можливість швидкого охолодження), але зберіг більшість недоліків методів із застосуванням ванни: перегрів переважно поверхневих тканин, опіки і некрози шкіри в місці падіння струменя води. У зв'язку з тим, що хворий при температурі на шкірі понад 410с страждає ЦНС, сеанси загальної гіпертермії стали проводити під наркозом.
Застосування високочастотних електромагнітних полів для досягнення перегріву почалося з 70-х років. Переваги електромагнітної гіпертермії в порівнянні з повітряної і водоструминної полягають у тому, що тіло хворого розігрівається "зсередини", прогрівання тканин при цьому рівномірний, не відбувається пошкодження шкірних покривів, можливість ефективного управління процесом розігріву. На тлі максимального розігріву вводилися хіміопрепарати, причому можливе зниження дози ліків на 50% без втрати ефекту. За час процедури проводилося постійне коректування водно-електролітного балансу; контролювалися зміна наступних показників: температура в прямій кишці, стравоході, під шкірою, в м'язі, в пухлини, зовнішньому слуховому проході, усередині кровоносної судини:
- Систолічний та діастолічний тиск;
- Середній тиск крові;
- ЧСС, ЧДД;
- Аналіз ЕКГ.
Виведення хворого наркозу проводилося на рівні температури 390С. У перші години після закінчення сеансу хворий переводився в палату інтенсивної терапії, де проводилося заповнення втрати води та електролітів. У наступні 1-7 діб здійснювалася дезінтоксикаційна терапія.
СВЧ гіпертермія може надавати наступне вплив на життєво-важливі органи.
1. Серцево-судинна система і дихання.
При температурі тіла збільшується число серцевих скорочень, яке залишається на високому рівні і в період стабілізації температури ...., в періоді охложденія число серцевих скорочень знижується, але залишається вище норми, аналогічно змінюється артеріальний тиск і ЧДД.
Таким чином, загальні закономірності зрушень у серцево-судинної та дихальної системи вкладаються в три умовно виділених форми:
1. Наростання змін.
2. Стабілізація показників на високих рівнях.
3. Нормалізація показників.
2. Печінка
При проведенні сеансу гіпертермії в крові накопичується значна кількість недоокислених продуктів обміну, елементи деградації пухлинного білка і розпаду пухлинної тканини, відбувається зміна електролітного складу, рН крові та інші патологічні зрушення, які можуть вплинути на стан обмінних процесів в печінкових клітинах. Тому потрібно дотримуватися всіх правил проведення загальної гіпертермії, підбирати адекватне анестезіологічне посібник, щоб це не призвело до суттєвих порушень функціонального стану печінки.
3.Почкі
В умовах загальної гіпертермії різко збільшується навантаження на нирки, це пов'язано з безпосереднім впливом тепла на їхню функцію. Це супроводжується зміною фільтраційно-реабсорбційну здатності нирок. Ці зміни не виходять за межі фізіологічно припустимих, тому не становлять загрози для життя пацієнтів і є оборотними.
4. Водно-електролітний обмін
Загальна перегрівання організму веде до виражених порушень ВЕО, характер і ступінь якого залежить від тривалості, методики застосування. Загрожують життю електролітних розладів не відбувається, однак не виключена їх потенційна небезпека особливо, якщо врахувати, що електромагнітний компонент гомеостазу має суттєве значення у онкохворих страждають далеко зайшли формами захворювання.
5. Наднирники
Відбувається посилення функції кори надниркових залоз, посилення кортикостероидной продукції, під час лікувального сеансу супроводжується виділенням в першу чергу вільних кортикостероїдів. Нормалізація функції надниркових залоз в основному відбувається до кінця 2 тижні після процедури.
6. Кислотно-основну рівновагу
Чи є інтегральним показником окисно-відновних процесів і відображає стан життєво-важливих органів. У період гіпертермії спостерігалися зрушення в метаболічному ланці КОР, найчастіше в бік субкомпенсована, а іноді й декомпенсированного ацидозу.
7. Гематологічний статус
Аналіз даних літератури свідчить про відсутність єдиного погляду на динаміку складу периферичної крові в умовах штучної гіпертермії. Найбільш вразливим ланкою кровотворення є лейкопоез, більш монотонні зрушення в системі лімфопоезу. Еритропоез характеризується невеликими змінами в порівнянні з вихідними даними, однак кількість еритроцитів нижче норми. Менше за все змінюється тромбопоез.
8. Гемокоагуляціонний статус
Основні показники коагулограми в процесі сеансів і після, як правило не відзначалися від вихідних і знаходилися в межах норми або дуже близьких до неї значень.
9. Вуглеводний обмін.
Вихідні показники УО судячи за середніми показниками концентрації глюкози, змісту інсуліну, молочної кислоти та ПВК в сироватці крові не відрізнялися від норми.
10. Імунологічний статус
У хворих зазнали комплексного лікування з використанням НВЧ-гіпертермії, має місце початкове пригнічення імунобіологічного реактивності. Це виражалося в зниженні кількості лімфоцитів і моноцитів у периферичній крові зменшення кількості Т-лімфоцитів, пригніченні реакції бласттрансформаціі. Але надалі всі показники відновлювалися до норми. У більшої частини хворих як в процесі комплексного лікування, так і після нього показники клітинного .....< br /> Таким чином, вплив на організм хворого власне гіпертермії та електромагнітного поля супроводжується розладом гомеостазу під час процедури, що робить пошук оптимальних варіантів анестезіологічного посібника складною і актуальною задачею.
Існують наступні показання до загальної гіпертермії (за даними Карева І.Д., Соколовою Т.В., Королевою І.А., Монахова А.Т. - НГМА, м. Н. Новгород):
1. Місцево поширені пухлини Т3-Т4.
2. Діссімінірованние хіміорезистентного пухлини.
3. Рак у хворих другої клінічної групи, яким показана неад'ювантная і ад'ювантна хіміотерапія.
4. Саркома опорно-рухового апарату і внутрішніх органів.
Протипоказання (за даними Фрадкіна С.З., Теаврід Е.А., Трулин З.С., Рисін Т.В. і т.д. - Мінськ)
o кахексія
o Виражений симптом пухлинної інтоксикації, що супроводжується порушенням функції життєво важливих органів і систем
o інфаркт міокарда
o - розлади мозкового кровообігу (навіть в анамнезі)
o гіпертонічна хвороба
o Цукровий діабет середнього та тяжкого ступеня тяжкості
o Серцева недостатність з застійними явищами у хворих, що одержують підтримуючу терапію глюкокортикоїдами і сечогінними
o Захворювання печінки і нирок зі значним порушенням їх функцій
o Метастази в головному мозку
Переваги даного методу
Переваги хіміотерапії в умовах загальної гіпертермії перед звичайною хіміотерапією є:
o пряма загибель пухлинних клітин при нагріванні в температурних інтервалу 42,7? 42? С;
o Можливість зменшення дози вводяться цитостатиків до 50% з одночасним посиленням протипухлинного ефекту і зниженням нефротоксичної, кардіотоксичного, гепатотоксичної дії хіміопрепаратів;
o Стимуляція імунної системи організму, яка знижена у онкохворих;
o Загальна гіпертермія є методом вибору при проведенні ад'ювантної хіміотерапії, тому що посилює протипухлинний ефект;
- При місцевопоширений пухлинах, особливо при раку молочної залози, саркомах, раку яєчника, нирки та інших, проведення 1-2 сеансів дозволяє зменшити їх розміри і провести оперативне лікування.
Існують різні методики анестезіологічного забезпечення, які в поєднанні з розробленими схемами інфузійної терапії забезпечують адекватний захист організму, збереження більшості показників гомеостазу під час спільної гіпертермії. Наведемо дані досліджень вчених, що займаються цією проблемою:
1. У процесі сеансів температуру тіла підвищували протягом 48-118 хв: до 41,5? 0,5? З в прямій кишці, до 40,5? 0,5? З в стравоході і підтримували її 144-224 хвилини. На рівні "плато" температури проводили часто використовуються при лікуванні злоякісних лімфом схеми поліхіміотерапії: ЦВПП, ФУОП. Гіпертермію здійснювали під наркозом ендотрахеальний: ГОМК, Каліпсол, фентаніл з ефективним охолодженням голови (температура гіпотермії була 2,5-10? С, температура зовнішнього слухового проходу близько барабанної перетинки 37,1? 0,5 ° С). Під час сеансу проводився електромоніторінг, корекція водного і електролітного балансів, досліджувалися реологічні показники крові. Аналіз отриманих даних дозволяє відзначити, що протипухлинні препарати, що вводяться в організм на піку температури, посилено поглинаються пухлинними клітинами і в результаті цього досягається набагато кращий ефект, ніж при застосуванні схем тільки хіміотерапії. У процесі роботи спостерігався неяскраво виражений інтоксикаційний синдром, нефротоксичність, термічні опіки шкіри і спинного мозку. Проте, отримані результати свідчать про те, що при гарній організації анестезіолого-реанімаційної служби можна уникнути і скоррігіровать вищезгадані ускладнення.
2. Сеанси гіпертермії водоструминної способом за допомогою установки "Циклон-22" на тлі гіпертермії під ендотрахеальний наркозом із захистом головного мозку апаратом "Холод-2Ф" (2.1.)
1. При цьому цукор підвищується до 33-38 ммоль? л (за 30 хв введення 20% розчину глюкози 2,5 г? кг? чол. В середньому вводиться 680 г глюкози. Одночасно коректуємо водноэлектролитный і білковий обмін.
2. Перше введення 5-фторурацила з розрахунку 30 мг? кг в? в крапельно протягом 2 годин, на тлі "плато закислення", який досягається на другій годині від початку гіперглікемії і з цього моменту починається гіпертермія;
3. Режими: теплоносій "Циклон" t = 42,5? С, ректальна t = 41,2? С, у стравоході t = 40,4? С, гіпотермія +5,6? С. Тривалість -3,3 години.
4. рої введення 5-фторурацила - після виходу на постійний заданий режим (30 мг? кг в? в струменевий).
Загальний обсяг введеної рідини за сеанс - 8,5 л; діурез склав 5,7 л (баланс + 2,8 л. Тривалість сеансу 5-6 год Ускладнень не було.
Після сеансу: 1. Зниження загального білка на 6-8 г? л; 2. Зниження альбумін-глобулінового коефіцієнта; 3. Збільшення часу згортання крові на 7-8 хв без зміни показників гематокриту; 4. КОС змінюється незначно в бік метаболічного ацидозу і не вимагає корекції.
3. Застосування контактного способу анілін-парафіно-... .. сумішшю використовувалися різні види наркозу, штучна вентиляція легенів, повітряно-киснева суміш (2.2).
До і після зігрівання вводили розчини глюкози до її концентрації в крові понад 20 ммоль? л. Безпека забезпечувалася біохімічним моніторингом. Тривалість перегріву (більше 41? С в стравоході та прямій кишці) перевищувала 3 ч.
Основні фактори ризику:
o гіперосмія - тому контроль за осмолярністю плазми та іншими параметрами гомеостазу відіграють головну роль
o до і після гіпертермічній періоду основна небезпека - швидкий розвиток інтоксикаційного синдрому, ступінь тяжкості якого корелює з характером і масою пухлини, станом дезінтоксикаційної системи.
Можлива боротьба - гемосорбція, ГБО та ін - навіть одноразовий сеанс може викликати некроз слизової оболонки, який приведе до кровотечі, перфорації, великим раковим поразок. Тому в ряді випадків були необхідні невідкладні хірургічні втручання реконструктивного характеру. Виникаючі нерідко стану анемії утруднює лікування цих ускладнень.
1. Вчені з Іванова виконали наступну роботу (2.3):
Всього проводилося 42 сеансу, при режимі 41,5-42? С (rectum) з експозицією 2,5 год водоструминної способом за допомогою апарату "Циклон-22". Лікування комплексне: загальна гіпертермія зі штучною гіперглікемією і хіміотерапією.
Премедикація:
o атропін і аміназін. Вони прискорюють зростання температури rectum при ОГ до 0,6? С за 10 хвилин. Однак при тривалій підготовці до ОГ хворий може охолонути, якщо не вжити спеціальних заходів.
Психогенні реакції можуть бути зняті поверхневим наркозом. Для цього використовують закис азоту, ГОМК, НЛА, фторотан. При ОГ не відзначено збільшення потреби в анестетика.
Для збереження функції серця - ШВЛ, введення кортикостероїдів, середніх глікозидів, іноді застосовується керована гіпотонія з комбінацією дроперидола, фторотан, аминазина і антигістамінних. Ефект досягається легко і за допомогою невеликих доз. Експериментальні дані - посилення ефекту аминазина при ОГ. Зміна ЕКГ - в літератУРЕ немає (Александров, 1980).
При нагріванні до 42,6? З в 1-му випадку спостерігалася фібриляція шлуночків серця, тому вище 42? С не нагрівали.
Поєднання ОГ та ІГГ викликає метаболічний ацидоз, тому концентрація глюкози повинна бути не більше 12 ммоль? л, це досягається введенням NaHCO3.
Таким чином, проведені дослідження дозволяють зробити висновок, що ЕМ-гіпертермії з хіміотерапією є ефективним засобом лікування хворих з резистентними до традиційних методів лікування, і при хорошій організації анестезіолого-реанімаційної допомоги можна уникнути або скоррігіровать різні ускладнення.

Список літератури:
1. В.Ч. Пугачов, А.М. Наталнов "Загальна електромагнітна гіпертермія в лікуванні злоякісних лімфом".
2. ? Всесоюзний симпозіум з міжнародною участю "Застосування гіпертермії в онкології" (тези доповідей), 28-29 травня 1986 Москва.
2.1. В.Б. Альбицький "Застосування загальної керованої гіпертермії в поєднанні з внутріпартальной хіміотерапією при метастатичних пухлинах печінки. м. Іваново.
2.2. У.В. Баллюзен, В.Н. Мапатул "Клінічна оцінка загальної штучної гіпертермії як методу лікування, що далеко зайшли стадій злоякісних стадій злоякісних новоутворень. м. Іваново.
2.3. Ю.А. Вартін, С.В. Каталін "Особливості анестезіологічного та реанімаційного допомоги при забезпеченні загальної гіпертермії". м. Іваново.
2.4. С.В. Потамін, В.В. Кульомін "Загальна керована гіпертермія гіперглікемія і монохіміотерапією 5-фторурацилом при комбінованому лікуванні раку прямої кишки". м. Іваново.
2.5. Р.С. Мадамехаджіев "Поліхіміотерапія на фоні штучної гіпертермії гіперглікемії при злоякісних новоутвореннях". м. Ташкент