Кишкові нориці є важким ускладненням різних захворювань і пошкоджень органів черевної порожнини. Найчастіше зустрічаються зовнішні кишкові нориці, при яких кишкове вміст виділяється назовні або в порожнину абсцесу з повним або частковим порушенням пасажу по кишечнику. Втрати кишкового вмісту залежать від рівня свища, величини дефекту в стінці кишки і способу харчування хворого. Чим вище по кишечнику розташований свищ, де більш рідке і найбільш активний вміст, тим втрати кишкового вмісту, а разом з ним води, білків, електролітів і ферментів більш істотні, а вплив на навколишні тканини більш руйнівна. Якщо врахувати, що формування кишкового свища передує, як правило, виражений гнійно-запальний процес, що приводить до важкої інтоксикації, то формування кишкового свища на такому тлі призводить не тільки до виснаження, а й до додаткового інфікування рани, освіти затекло, поширенню інфекції, тим самим посилюючи гнійно-запальний процес і збільшуючи інтоксикацію.
Лікування кишкових нориць є найбільш важким розділом хірургії шлунково-кишкового тракту. Якщо лікування сформованих кишкових нориць в якійсь мірі можна визнати вже добре розробленим розділом хірургії з виробленими чіткими показаннями та протипоказаннями до оперативного лікування с.относітельно низькою післяопераційної летальністю, то в лікуванні хворих з несформованими кишковими норицями багато спірних і недостатньо дозволених питань.
Найбільш важким є лікування високих тонкокишковій нориць, що супроводжуються швидко прогресуючим виснаженням хворих і важкими гнійно-запальними процесами, особливо що протікають на фоні перитоніту, міжкишкових абсцесів і непрохідності кишечника. У подібних випадках доводиться вирішувати не тільки суто хірургічні завдання, але і проводити корекцію патофізіологічних порушень водного, електролітного, білкового та ферментного обмінів, відновлення функції шлунково-кишкового тракту. Хворі потребують ретельного і трудомісткого догляду.
Операції ліквідації кишкових нориць, особливо множинних, належать до складних, що вимагають майстерності та високої кваліфікації хірурга, здатного творчо підійти до кожного хворого і вибрати індивідуальний варіант оперативного втручання.
Етіологія, патогенез і будова кишкових нориць
Причини утворення кишкових нориць різноманітні. Аналіз літератури та власні спостереження дозволили нам класифікувати кишкові свищі за етіологічним ознакою.
Кишкові нориці можуть бути вродженими і набутими. Вроджені кишкові свищі зустрічаються відносно рідко. Вони є наслідком вад розвитку шлунково-кишкового тракту. При аномалії, пов'язаних із затримкою зворотного розвитку жовтковим протоки, не відбувається зрощення жовтковим-кишкового протоки і кишкова вміст виділяється назовні в області пупка Крім того різні порушення в розвитку анальної і ампулярної частини прямої кишки призводять до того, що кінцевий відділ кишечнику відкривається в піхву, мошонку або в сечовий міхур.
Частота виникнення кишкових нориць змінюється в залежності від конкретного історичного періоду. До 30-х років нашого століття у зв'язку з недостатнім охопленням широких верств населення кваліфікованою медичною допомогою та низьким рівнем розвитку медицини переважали випадки спонтанних кишкових нориць у неоперірованних хворих з ущемленими грижами, запущеними формами гострого апендициту, аппендікулярних інфільтратів і абсцесів, непрохідності кишечника.
Під час Великої Вітчизняної війни 1941-1945 років. і в найближчі роки після неї переважали кишкові свищі вогнепальної походження [Баженова А.П., 1947]. В даний час відзначається збільшення частоти виникнення кишкових нориць після різних абдомінальних хірургічних втручань, і контингент хворих з даною патологією суттєво змінився. Відносне і абсолютне збільшення числа пацієнтів з післяопераційними норицями кишечника пов'язане зі зростанням великих і внаслідок цього травматичних операцій.
Особливу групу складають тонкокишковій свищі внаслідок підвісний ентеростоміі, виконаної в "класичному" вигляді, тобто коли кишки не підшивається до очеревині, а фіксується "підвішування" за допомогою гумової трубки до передньої черевної стінки в розрахунку на склеювання кишки з пристінковий очеревиною. Трубку видаляють на 8-10-у добу. Свищ повинен перестати функціонувати і поступово зажити, але, на жаль, це буває не завжди. У результаті зниження пластичних властивостей очеревини в ослаблених хворих кишка може відійти від передньої черевної стінки і кишкова зміст буде надходити не тільки назовні, але і в черевну порожнину. Нерідко кишковий свищ після вилучення гумової трубки не заживає в передбачений термін, а продовжує рясно функціонувати і веде до виснаження і навіть смерті хворого.
Формування протиприродного заднього проходу не відноситься до складних хірургічних втручань, проте ряд технічних похибок може призвести до того, що замість бажаного штучного заднепроходного отвори утворюється товстокишковій свищ, ускладнений каловий флегмоною і навіть перитонітом. Однією з неодмінних умов успішного результату операції є хороше кровопостачання виведеного кінця кишки і надійна фіксація її до передньої черевної стінки.
Свищі, що виникли мимоволі, можуть бути наслідком як ушкоджень, так і різних захворювань.
Захворювання, які можуть призвести до утворення мимовільних кишкових нориць, наступні: а) злоякісні пухлини (прорив кишки внаслідок розпаду пухлини, що розвилася як у самій стінці кишки, так і по сусідству з нею); б) гострі і хронічні запальні процеси в органах черевної порожнини (аппендікулярний інфільтрат, актиномікоз, черевний тиф, туберкульоз кишечника або інших органів, виразковий коліт, дивертикуліт товстої кишки, термінальний ілеїт та ін); в) деструктивні зміни в стінці кишки, що виникли в результаті розлади кровообігу в ній (Вражена грижа, захворювання і пошкодження судин брижі та ін).
У всіх випадках зовнішні кишкові свищі мимоволі утворюються лише за умови, якщо уражена петля кишки до прориву виявилася вже відмежованою від вільної черевної порожнини і при подальшому розвитку процесу вміст кишки знаходить собі вихід назовні через черевну стінку.
Післяопераційні кишкові свищі можуть виникнути після будь-яких хірургічних втручань на органах черевної порожнини. Ця група ускладнень має в даний час найбільше практичне значення. Відсоток післяопераційних свищів серед усіх кишкових нориць становить 66,92 [Гріцман Ю. Я., 1972].
Найбільш часто кишкові нориці виникають після аппендэктомии. На 6-му Всеросійському з'їзді хірургів відзначено наявність значного числа спостережень зовнішніх кишкових нориць аппендікулярного походження, що може бути розцінено як свідчення неадекватного використання тампонів, тривалого перебування дренажних трубок з малосовместіми з біологічними тканинами матеріалів і похибок хірургічної техніки.
Найбільший практичний інтерес представляє розбір етіологічних та патогенетичних чинників утворення кишкових нориць в післяопераційному періоді, оскільки саме з з'ясуванням цього питання пов'язані шляхи профілактики. Проте вирішити це питання нерідко досить складно. Фактори, що призводять до порушення цілісності кишкової стінки в післяопераційному періоді, вельми різноманітні.
Т. Н. Богніцкая (1977) представила цікаві дані про причини освіти зовнішніх кишкових нориць після операції. Виділені дві категорії провідних причин: перша - наявність у черевній порожнині до моменту операції гнійно-запального процесу, викликаного або порушенням кровообігу в кишкової стінки, або запальним процесом в ній; другий - тактичні й технічні помилки, які допускаються як при хірургічному втручанні, так і в веденні післяопераційного періоду.
Однією з головних причин кишкових нориць після операції є прогресування основного гнійно-запального процесу в черевній порожнині, з приводу якого хворий оперований. Освіта кишкових нориць спостерігається після розтину та дренування абсцесів черевної порожнини внаслідок перфоративного неоперабельних злоякісних пухлин, запущених форм гострого апендициту з наростаючою інфільтрацією, а іноді деструкцією купола сліпої кишки. У таких випадках хірург побоюється освіти в післяопераційному періоді кишкового свища, але, незважаючи на це, він навіть сприяє іноді його формування, туго тампоніруя ілеоцекального область, наприклад, при кровотечі після аппендэктомии у стадії інфільтрату.
Звичайно, деколи дуже важко точно сказати, що саме послужило причиною утворення кишкового свища, тому що часто є поєднання різних умов, що привертають до даного ускладнення (анемія, інтоксикація, виснаження). Проте до висновків про те, що тактичні й технічні помилки становлять особливу небезпеку на тлі поточного запального процесу в черевній порожнині і є важливими причинами освіти кишкових нориць, необхідно прислухатися. У таких випадках будь-яка помилка, допущена під час операції або в післяопераційному періоді, може послужити фактором, що привертає до формування кишкового свища.
До тактичних помилок, що тягне за собою технічні труднощі, слід віднести неправильний вибір знеболювання. Операції при деструктивних процесах у черевній порожнині потребують загального знеболювання і гарною релаксації м'язів передньої черевної стінки. Тому навіть апендектомія при деструктивному процесі рекомендується проводити під наркозом. Доступ для такої операції повинен бути достатньо широким. Неправильно вибраний доступ або невеликий розріз створюють значні труднощі для операції і ретельної ревізії черевної порожнини. Необхідно дбайливе поводження з тканинами, зміненими запальним процесом. При поділі спайок і виділення відростка слід строго стежити, щоб не пошкодити стінку кишки, тому виділення органу з щільного інфільтрату краще не робити. Всі десерозірованние при виділенні відростка ділянки кишечника слід перітонізіровать.
Під час будь-якої операції обсяг оперативного втручання повинен бути адекватним тим змінам, які виявлені. Усі сумнівні щодо життєздатності тканини повинні бути по можливості видалені, а міжкишкових анастомоз слід накладати тільки в межах здорових ділянок. Необхідні ретельний туалет черевної порожнини і гарний дренування її у післяопераційному періоді. Слід враховувати, що глухе зашивання рани черевної стінки при запальному процесі часто призводить до нагноєння з утворенням кишкового свища.
З найбільш частих технічних помилок слід зазначити грубу оперативну техніку, зайву травматизацію м'яких тканин і органів, надмірне "скелетірованіе" анастомозіруемих решт кишки, наскрізне прошивання стінки при накладенні сіро-серозних швів, а також випадкове підшивання кишки до рани передньої черевної стінки при наявності роздутих петель і недостатньої релаксації м'язів.
Знання найбільш частих причин утворення кишкових нориць, дбайливе і вміле оперування, правильне тактичне рішення операції та ведення післяопераційного періоду, а також необхідне комплексне лікувальну дію на організм хворого є запорукою зниження частоти цього небажаного ускладнення.
Будова кишкових нориць.
Кишкові свищі називається патологіческсе повідомлення просвіту кишки з поверхнею шкіри або внутрішнім органом.
При внутрішньому свище кишкове вміст надходить у порожнину іншого органу - у кишку, жовчний міхур і позапечінкові жовчні ходи, сечовивідні шляхи (сечовід, сечовий міхур) або в піхву. При зовнішньому свище кишкове вміст надходить у зовнішнє середовище.
Зовнішні кишкові нориці можуть бути сформованими та несформованими. Несформовані кишкові свищі зустрічаються в ранні терміни свого освіти, коли ще не ліквідовано гнійно-запальний процес і є розлитої або обмежений перитоніт з ознаками гнійної інтоксикації. Закінчення кишкового вмісту посилює всі ці явища, а також викликає зневоднення організму, втрату електролітів і мацерацію шкіри.
Серед несформованим зовнішніх кишкових нориць виділяють два різновиди: свищ через порожнину і зяючий свищ. Свищ через порожнину в рані не видно. Просвіт його сполучається з зовнішнім середовищем через порожнину, які відокремлені від вільної черевної порожнини спайками, або відкривається у глибокі кишені гнійної або гранулюючих рани. При зіяющем свище слизова оболонка чи просвіт кишки видно безпосередньо в рані. На відміну від губовідного свища слизова оболонка зіяющего не фіксовані навколишніми тканинами і може бути вправлений в просвіт кишки. Цей вид свищів зазвичай зустрічається на частково евентрірованних петлях кишечника і на дні гранулюючих ран. Такі свищі можуть з часом стати сформованими.
Сформовані кишкові свищі в свою чергу ділять на губовідние, трубчасті і перехідні. Губовідний свищ характеризується тим, що слизова оболонка кишки зростається зі шкірою і іноді виступає над нею, утворюючи як би губу. У губовідном свище розрізняють отвір нориці, що несе цей отвір передню стінку, задню стінку, що приводить і відводить ділянки кишки. Отвір свища може бути різних розмірів - від дуже маленького, до декількох сантиметрів у діаметрі. Через точкове отвір кишкове вміст може не виділятися назовні. Велике отвір сприяє виділенню назовні майже всього кишкового вмісту. Передня стінка кишки, яка бере участь в утворенні свища, часто має форму вирви. Кишкова вміст може надходити як назовні, так і в просвіт відводить кишки. У тих випадках, коли назовні виділяється не все кишковий вміст, кишкові свищі називають неповними. За таких свищах як призводить, так і відвідний ділянки кишки функціонують нормально, у хворого буває стілець і вираженої атрофії в відводить частині кишки не спостерігається.
У розвиток і функціонування губовідних свищів велике значення має так звана шпора - пролабування задньої стінки кишки через отвір нориці. Виходженні задньої стінки кишки сприяють підвищений внутрішньочеревний тиск, великі розміри свищевого отвори з наявністю дефекту черевної стінки, запальні процеси і рубці. Шпора перешкоджає попаданню кишкового вмісту в відводять частину кишки і сприяє виділенню всього кишкового вмісту назовні. Свищ стає повним. Отвір повних кишкових нориць завжди більшого розміру, ніж неповних. У зв'язку з тим що всі кишкове вміст виділяється назовні і не потрапляє в відводять частину кишки, в останній наступають вторинні Атро-фіческіе процеси і рубцеві зміни; в приводить ділянці відзначаються явища гіпертрофії. Вони особливо виражені в м'язовому шарі стінки кишки. Губовідние свищі, як правило, самостійно не заживають. Їх доводиться ліквідувати тільки хірургічним шляхом.
У шпорі розрізняють вершину, звернену в бік свища, і підстава, звернене в бік черевної порожнини. В освіті шпори беруть участь, як правило, всі шари стінки кишки. Шпора ділить просвіт кишки на дві частини. Шпора може бути рухливою, нефіксованої, інакше помилковою, або фіксованого - істинною. Рухому шпору легко можна заправити у просвіт кишки. Вона навіть може самостійно вправляти при положенні хворого лежачи на спині. Фіксовану шпору вправляти не вдається, навіть при значному тиску. Іноді можна спостерігати випадання не тільки задній кишкової стінки - шпори, а й цілого ділянки кишки. Тоді говорять про наявність пролапса кишки в області свищевого отвори. Пролапс може захоплювати як призводить, так і відвідний відрізки кишки і зазнавати утисків з розвитком некрозу ущемленої стінки. При обмеженні пролапса необхідно його ліквідувати вправлення або шляхом операції.
У тих випадках, коли між дефектом у стінці кишки і шкірою є різної довжини і форми канал, кишкові свищі називаються трубчастими. У трубчастих свища?? виділяють Свіщевої канал, наружное.і внутрішній отвір. Довжина свищевого каналу залежить від товщини передньої черевної стінки, рухливості кишки, довжини її брижі, наявності зрощень. Свіщевої канал утворюють запальні або специфічні (туберкульоз, актиномікоз) грануляції, рубцева або пухлинна тканина. У навколишніх Свіщевої канал тканинах є, як правило, неспецифічне хронічне запалення. Трубчасті свищі з вузькими каналами свищевого часто загоюються самостійно.
Свищі, у яких свищевого отвір кишки в одній частині вистелена слизовою оболонкою, що зрослися зі шкірою, а в іншій - представляє грануляційна тканина, називають перехідними. У перехідному свище одночасно є ознаки як трубчастого, так і губовідного свища. Якщо в перехідному кишковому свище грануляційна тканина стане рубцюватої, можлива така деформація свищевого отвори, при якій частина слизової оболонки кишки, спаяна зі шкірою, може іноді зануритися вглиб, а свищ перетворитися на трубчастий. І навпаки, гнійно-запальний процес навколо свищевого ходу може призвести до відторгнення навколишніх тканин, збільшення розмірів свищевого отвори, наближенню слизової оболонки кишки до шкіри. Надалі можливе формування губовідного свища.
Свищі кишечника можуть бути простими (неускладнених), коли стінка кишки і навколишні тканини не змінені, і ускладненими, коли в стінці кишки, навколишніх тканинах і сусідніх органах є значні зміни - калових флегмона, гнійники черевної порожнини та черевної стінки, наслідки ушкоджень сечового міхура, кісток таза та ін.
Кишкові нориці можуть бути поодинокими і множинними. Свищі, розташовані близько один від одного по ходу кишкової петлі, називають сусідніми множинними, а свищі, розташовані в різних відділах шлунково-кишкового тракту, - віддалено розташованими множинними норицями. Якщо свищі локалізуються в тонкій і товстій кишці одночасно, їх прийнято називати змішаними.
Губовідние свищі в залежності від будови свищевого отвори розрізняють одноустние (одностовбурне), або двуустние (двоствольні). При невеликому дефект стінки просвіт кишки може єднатися з зовнішнім середовищем у вигляді одноустного свищевого отвори. На противагу цьому при великому дефект у стінці кишки свищ може мати два отвори, тобто бути двуустним. За таких свищах один отвір належить приводить, інше - що відводить ділянці кишки. Нерідко між цими отворами розташовується ділянку задньої стінки - шпора. Одноустние губовідние свищі найчастіше бувають неповними, двуустние - тільки повними.
Локалізація внутрішнього отвору зовнішнього кишкового свища може бути різною і залежить, як правило, від патологічного вогнища в черевній порожнині, що послужив причиною розвитку кишкового свища. Розташування зовнішнього отвору кишкового свища також може бути різним, але переважно в проекції або поблизу патологічного вогнища.
Клініка і діагностика
Клінічний перебіг кишкових нориць залежить від характеру основного патологічного процесу, локалізації та періоду формування фістули, кількості та складу кишкового відокремлюваного, що приєдналися ускладнень.
У початковому періоді виникнення несформованого кишкового свища переважає запальний процес. Клінічно такий процес проявляється болями в рані, підвищенням температури до 38 ° С, ознобом, лейкоцитозом, гнійної інтоксикацією. Посилення болю, як правило, свідчить про затримку гнійного відокремлюваного і недостатньому дренуванні рани.
Чим вище розташований свищ, тим швидше й інтенсивніше настають різні зміни в організмі, характерні для високого свища. При високих несформованим тонкокишковій свищах у зв'язку з тим, що у верхніх відділах кишечнику знаходиться рідке вміст, свищ починає бурхливо функціонувати. Рясне виділення тонкокишковій вмісту назовні приводить до обезводнення організму. З'являються спрага, наростаюча слабкість, швидка втомлюваність, відсутність апетиту, підвищена дратівливість. Очі хворого глибоко западають. Шкірні покриви стають сухими і втрачають тургор, на шкірі кінцівок з'являється рожево-синюшна мармуровість. Підшкірні вени спадаются. Кінцівки стають холодними на дотик, відмічається тахікардія. Внаслідок зниженою нирковою фільтрації зменшується діурез. На тлі зниження артеріального тиску і електролітних порушень виникають фібрілляр-ні посмикування м'язів кінцівок, нерідко переходять у судомні скорочення. Всі ці патологічні зрушення викликають за короткий час значну втрату маси тіла, що доходить до 50% від початкової.
У хворих з норицями, що локалізуються в нижніх відділах клубової кишки, клінічна картина характеризується тим, що в ряді випадків з моменту утворення нориці протягом тривалого терміну стан хворого може залишатися задовільним. Хворі в цей період активні, зберігають апетит, у них не спостерігається значної втрати маси тіла. Діурез стандартний. Функціональні та біохімічні показники крові без істотних відхилень від норми. У цей період кишковий свищ може остаточно сформуватися.
У клінічній картині товстокишковій свищів провідне місце займають гнійно-запальні процеси, а розлади водно-електролітного обміну і порушення харчування хворого відходять на задній план. У ранній стадії утворення товсто-кишкового свища, як правило, що несе свищ петля кишки лежить в гнійної, заповненої кишковим виділеннями рані. У гострому періоді свищ тільки формується, тому стане він губовідним або трубчастим - буде залежати від подальшого перебігу запального процесу. Такий період найбільш небезпечний для хворого і потребує особливої уваги; в цей час найбільш часто зустрічаються тяжкі гнійні ускладнення - калових флегмона передньої черевної стінки, заочеревинного простору і порожнини малого таза. Ці ускладнення характеризуються швидким розвитком запального, частіше некротичного, великого і поширеного процесу в підшкірній клітковині, що протікає з важкою інтоксикацією, тривалої температурної реакцією і ознобом. Дуже важкий перебіг мають флегмони на тлі свищів сигмовидної і прямої кишки. Вони розвиваються за типом некротичних флегмон з різко вираженою інтоксикацією.
Поряд із загальними явищами інтоксикації і гарячкового стану у хворих виражені місцеві запальні процеси. Гнійне просякання навколишніх тканин навколо свища поєднується з затекло, що йдуть глибоко в область попереку і в малий таз. Розповсюдження гнійно-запального процесу з заочеревинній клітковині супроводжується появою болючості по ходу клубової кістки і поясниці.
Частим ускладненням нориць є абсцеси черевної порожнини, які локалізуються в правій здухвинній ділянці, підпечінкової і поддіафрагмальном просторах, між петлями тонкої кишки і в порожнині малого тазу. Такі абсцеси виникають і як супутні внаслідок перенесеного загального перитоніту.
Ізольоване скупчення гною може іноді майже нічим не проявлятися протягом тривалого часу, що, очевидно, обумовлено ареактівностью різко ослабленого організму. Однак якщо абсцес не був своєчасно розпізнано і не вживалися заходи до його ліквідації, він проривається у вільну черевну порожнину, і розвивається картина швидко прогресуючого перитоніту. Рідше гнійник розкривається в просвіт що лежить поблизу кишки, що може призвести до самолікування.
До комплексу діагностики кишкових нориць входять визначення виду і локалізації, характеру і довжини свищевого ходу, а також уточнення прохідності відводить коліна петлі кишки, що несе свищ, і взаємини її з оточуючими органами. Комплексне обстеження включає візуальне дослідження рани з Свіщов, застосування барвників всередину або через клізму, рентгенологічне і ендоскопічне дослідження.
Орієнтовний діагноз зазвичай не представляє труднощів, так як про наявність зовнішнього кишкового свища свідчить поява в рані кишкового вмісту. Наскільки просто встановити наявність нориці, настільки значно важче, а часто неможливо, визначити його рівень. Перші попередні висновки щодо рівня кишкового свища роблять, виходячи з огляду його зовнішнього отвору. Вже за виглядом відокремлюваного можна до певної міри судити про локалізацію свища по ходу кишечника. Свищі тонкої кишки мають рідке пінисте зеленувато-жовтого кольору відокремлюване з великою домішкою жовчі, що дуже швидко приводить до мацерації шкіри навколо зовнішнього отвору в результаті дії ферментів підшлункової залози і кишечника. Свищі клубової кишки, зокрема розташовані поблизу ілеоцекального заслінки, мають відокремлюване у вигляді рідкого калу. Свищі товстої кишки, особливо її лівої половини, виділяють більш-менш оформлений кал, що не володіє "переварювати" дією і не викликає так швидко мацерацію шкіри. Однак такого роду діагностика недостатньо достовірна, а в ряді випадків є помилковою.
Розташування свищевого отвори на поверхні шкіри також дає деякі додаткові відомості про рівень свища. Так, в епігастральній ділянці частіше відкриваються свищі поперечної ободової кишки, в мезогастральной - худою, в гіпогастральной - клубової, на бічних стінках живота і в поперековій області - товстої кишки.
У випадках сумнівів у функціонуванні дуже маленьких нориць, а також для з'ясування висоти розташування свідомо тонкокишковій свищів можна провести ряд простих проб з використанням різних барвників, які дають випити хворому. З великого арсеналу барвників найбільшого поширення набуло застосування метиленового синього. Ю. Я. Гріцман і О. І. Борисов (1972), зіставляючи у хворих час появи метиленового синього з кишкового свища з точними даними його локалізації, отриманими під час операції, визначили наближено швидкість просування барвника по тонкій кишці: у середньому на евакуацію барвника з шлунка до дванадцятипалої кишки йде 3-4 хв; надалі він просувається по тонкій кишці зі швидкістю близько 10 см на хвилину. Ці дані не абсолютні, можливі коливання в бік прискорення або уповільнення евакуації, що залежить від індивідуальних особливостей моторної функції кишечнику. Проте за часом появи метиленового синього в кишковому відокремлюваному при тонкокишковій свище з урахуванням приблизної швидкості його просування з певною часткою ймовірності можна судити про висоту розташування кишкового свища. При свищах товстої кишки можна також скористатися клізмою, забарвленої метиленовим синім. Поява забарвленої води в свищевого відокремлюваному підтверджує наявність кишкового свища в товстій кишці. Витікання рідини сильним струменем через периферичний відрізок кишки, що несе свищ, дозволяє думати про достатню її прохідності, що в подальшому підтверджується при рентгенологічному дослідженні і безпосередньо під час операції.
Інший спосіб констатації зовнішнього кишкового свища полягає в дослідженні виділень з рани на наявність білірубіну, діастаза або сечовини.
У більшості випадків вигляд і розміри нориці, наявність шпори і її рухливість встановлюють за допомогою простих прийомів візуального та пальцевого обстеження. Однак у великих глибоких ранах і при свищах через порожнину такий огляд скрутний. У цих випадках можна вдатися до допомоги ендоскопічних приладів, зокрема лапароскопа. Зондування свіжого свища металевим зондом або гумовим катетером не рекомендується.
Провідним методом діагностики кишкових нориць є рентгенологічний. У більшості випадків з його допомогою можна вирішити всі раніше перераховані завдання. Зважаючи на значний різноманіття кишкових нориць, що вимагають диференційованого вибору діагностичних методик, а також з огляду на важкий стан більшості хворих, у кожному окремому випадку слід підбирати найменш травматичний метод дослідження. При цьому необхідно враховувати топографію та особливості свищевого ходу, а також передбачувану локалізацію внутрішнього отвору.
Хворі з кишковими норицями повинні бути детально обстежені для виявлення точної локалізації нориці, його характеру і супутніх ускладнень. Чим раніше проведено рентгенологічне дослідження, тим швидше буде поставлений правильний діагноз. Загальний важкий стан хворого і наявність гнійної рани не є протипоказанням до рентгенологічного дослідження.
Методика рентгенологічного дослідження залежить від періоду захворювання. У ранні терміни освіти свища, в гострий період, ця методика повинна включати оглядове поліпозиційної дослідження грудної клітини та черевної порожнини, а також контрастні методи - фістулографія, пасаж барію по кишечнику і ірігоскопії. Якщо гирло свища є зондування, краща фістулографія. При прийомі барію всередину контрастують тонко-кишкові нориці, за допомогою ірігоскопії - свищі товстої кишки. У ряді випадків необхідно використовувати той і інший спосіб в 1 комплексі. Зіставлення даних рентгенологічного дослідження з клінічним спостереженням забезпечує ранню і точну діагностику не тільки самого свища, але і ускладнень, нерідко виникають у гострому періоді.
Реактивні зміни органів грудної клітини (базальні пневмонії, ателектази нижніх часток легень) випіт в плеврі, високе стояння діафрагми і обмеження рухливості її) - непряма ознака гнійного вогнища в черевній порожнині. Чим ближче до діафрагми локалізується вогнище, тим більше виражені реактивні зміни.
При рентгенологічному оглядовому дослідженні хворих в гострому періоді освіти кишкових нориць виявляють лише непрямі ознаки гнійного процесу в черевній порожнині. Таке дослідження має важливе значення і для виявлення гнійно-некротичних процесів, що локалізуються в заочеревинному просторі (деструктивний панкреатит, флегмона заочеревинній клітковини, тазова флегмона і т. д.), які мають певну рентгеносеміотіку. Остаточно вирішити питання про наявність, характер і локалізації зовнішнього кишкового свища можна тільки при використанні контрастних методів дослідження.
Рентгенологічна діагностика в пізні строки при вже сформованому кишковому свище є менш складною. До цього часу, як правило, закінчується гнійно-запальний процес і в області рани, і в черевній порожнині. Отже, усувається причина реактивних змін кишечника, діафрагми, легенів і плеври, характерних для раннього етапу освіти кишкових нориць. У комплексі застосовуваних рентгенологічних методів у цей період значно зростає роль контрастних методів дослідження, особливо фістулографія.
Фістулографія виконують наступним чином: через тонкий катетер, що знаходиться в свищевого ході, вводять рідке контрастна речовина і роблять рентгенографію. На знімках встановлюють форму ходу і локалізацію. Для проведення фістулографія використовують різні контрастні речовини - барій, йодоліпол, кардіотраст та ін Кількість і вибір препарату диктуються величиною свища. На відміну від барієвої суспензії рідкі контрастні речовини добре проникають навіть у невеликі отвори в стінці кишки. В інших випадках, особливо якщо гумовий катетер вдається ввести безпосередньо в просвіт кишки, переважно вводити рідку барієвої суспензія. Гумові дренажі для фістулографія слід підбирати з урахуванням зовнішнього діаметра свища; герметичність досягається за допомогою марлевих тампонів або поролоновою губки. Введення контрастної речовини не безпосередньо в кишку, а через Свіщевої хід або порожнину слід здійснювати з обережністю і при виникненні болю в животі негайно його припинити, тому що можливі ускладнення у вигляді проникнення контрастної речовини у вільну черевну порожнину.
Фістулографія є цінним методом діагностики кишкових нориць тому, що виявлена з її допомогою конфігурація • свищевого ходу в ряді випадків дозволяє вибрати найбільш правильний метод лікування. Проте при проведенні дослідження іноді необхідно виконання з метою уточнення виду та місця розташування несучої свищ кишки одночасно рентгенофістулоскопіі за участю спеціаліста рентгенолога. Ірігоскопії або рентгенологічне дослідження з прийомом барію всередину проводять звичайнимспособом. При ірігоскопії можливо орієнтовно встановити рівень нориці товстої кишки і патологічні зміни її стінки. На рентгенограмах, зроблених при фракційному пасажі з заданими інтервалами часу від прийому контрастної речовини, можливо також лише орієнтовно визначити рівень свища.
Значення рентгенологічного дослідження хворих з кишковими норицями важко переоцінити. Ретельне обстеження, виконане хірургом спільно з рентгенологом, дозволяє одержати достовірні відомості, що є запорукою правильного вибору лікування.
Рентгенологічне дослідження можливо поєднувати з ендоскопічними методами. У діагностиці свищів товстої кишки вже знайшли застосування ендоскопічна інтубаційної Фіст-лографія, зустрічна фістулографія і фістулоскопія з селективної фістулографія [Ананьев В. Г., Кузьмін А. І., 1983].
Лікування
Лікування зовнішніх кишкових нориць є складним завданням. Воно зачіпає питання не тільки чисто хірургічні, але і питання, пов'язані з парентеральному харчуванню та корекції порушень гомеостазу. Лікування має бути комплексним і суто індивідуальним в залежності від форми та стадії розвитку свища.
Методи консервативного та оперативного лікування кишкових нориць не виключають, а доповнюють один одного і можуть застосовуватися як одночасно, так і окремо у відповідних спостереженнях і у відповідному періоді. Загальні принципи лікування хворих із зовнішніми кишковими норицями складаються з трьох чинників: 1) місцевого лікування; 2) загального лікування; 3) оперативних методів ліквідації кишкового свища.
Місцеве лікування. В даний час застосовують місцеве лікування зовнішніх кишкових нориць, яке складається з: а) лікування гнійної рани; б) запобігання тканин, які оточують свищ, від дії кишкового відокремлюваного; в) зменшення або припинення втрат кишкового надзвичайно небезпечні.
Принципи лікування гнійних ран при наявності кишкового свища такі ж, як і при лікуванні інфікованих ран.
У практичних лікувальних установах широко поширене лікування ран з кишковими норицями мазеві пов'язками. У ряді випадків це виправдано: мазь і бальзам сприяють зростанню грануляцій, очищення рани, при невеликих свищах надають обтуруючих дію. Однак застосування мазі Вишневського на оголених петлях кишечника має бути обережним, тому що це може призвести до додаткової деструкції кишкової стінки. Мазь Вишневський не нейтралізує хімічну та біологічну активність кишкового відокремлюваного, що особливо важливо в лікуванні тонкокишковій нориць. Серветки з цією маззю володіють гігроскопічністю і навіть гіпертонічним властивістю, швидко промокають, створюючи, таким чином, своєрідний "каловий компрес". Тому слід віддати перевагу засобам, нейтралізуючу дію кишкового надзвичайно небезпечні.
Захист шкіри про
