ОЛ - це захворювання з групи гемобластозів, злоякісна пухлина кровотворної тканини, що виходить із кісткового мозку, патоморфологічні субстратом якої є лейкозні бластні клітини, відповідні родоначального елементів одного з паростків кровотворення.
Діагноз ОЛ вперше був поставлений російською та німецькою лікарями Слов'янським (1867) і Freidveich 1857, які повідомили про швидко прогресуюче протягом лейкозного процесу. Однак вони трактували швидкий результат захворювання як важку гостру форму хронічного лейкозу. Лише в 1889 після аналізу 17 спостережень Epstein ОЛ був визнаний самостійної нозологічної формою. Надалі відповідно до розвитку морфологічних методів дослідження терміни «ГОСТРИЙ» ТА «ХРОНІЧНИЙ» лейкоз стали відображати не тимчасові а цитоморфологічних відмінності. Здатність лейкозною владний клітини при хронічному лейкозі до проліферації і диференціювання до зрілої клітини, а при гострому лейкозі - здатність клітини до швидкого поділу без дозрівання до зрілої клітини, іноді з частковою диференціюванням до проміжних форм.
В останнє десятиліття сформувалися поняття про пухлинної природи лейкозів, але до 1948 р були відсутні дієві методи лікування, терапія складалася з симптоматичних заходів, тривалість життя хворих на гострий лейкоз не перевищувала 2 міс.
З 1948 р. - відкрилася цитостатична ера. Сучасний етап розвитку проблеми характеризується численними дослідженням досягнень фармакології (використовується програми з новітніми цитостатиками, які дозволили досягати повних ремісій у 80% дорослих), вірусології, цитології, імунології.
У 1975 р гематології Франції, США та Англії була створена ФАБ - класифікація ОЛ.
1. Нелімфобластние міелогенние (мієлоїдний) лейкози, що підрозділяються на 6 основних типів
2. лімфобласті - 3 типу.
3. міелопоетіческіе дисплазії або мієлодиспластичний синдром (МДС) - 4 Типу.
Нелімфобластние ОЛ включають:
М1 - гострий мієлобластний лейкоз без ознак дозрівання клітин (бластні клітини пероксідазопозітівние).
М2 - гострий мієлобластний лейкоз з ознаками визрівання клітин (морфологічні і цитохимические характеристики бластних клітин такі ж, має місце дозрівання до проміелоцітов і більш зрілих форм, типова цитогенетична аномалія t (8,21).
М3 - гострий лейкоз проміелоцітарний (бластні клітини з багатою базофільною зернистістю, реакція на пероксидазу різко (+), типова цитогенетична аномалія t (15,17).
М4 - гострий лейкоз міеломонобластний (бластні клітини мають морфоцітохіміческіе характеристики як миело-так і монобластов, аберація inv16.
М5 - гострий лейкоз монобластий (бластні клітини беззерністи, мають моноцітоідние ядра, пероксидаза відсутній, міститься фторідінгібіруемая неспецифічна естераз, різні хромосомні аберації в II парі).
М6 - гострий ерітролейкоз (еритромієлоз), бластні клітини представлені молодими формами еритроїдної ряду.
В останні роки автори ФАБ - класифікацією виділили ще два варіанти ОЛ:
М0 - гострий лейкоз недиференційований
М7 - гострий лейкоз мегакаріобластний.
З усіх згаданих подваріантов ОЛ найбільш чисто зустрічається М2 і М4.
Гострі лімфобласті лейкози діляться на 3 типи залежно від цитологічної характеристики бластів:
Л1 - гострий лейкоз мікролімфобластний, переважають малі лімфоїдні клітини, іноді без ядерця і без імунологічних маркерів. Ця форма проявляється у 65% дітей та у 5-10% дорослих хворих.
Л2 - гострий лімфобластний лейкоз з типовий лімфобластів, частіше у дорослих.
Л3 - гострий макро-або пролімфобластний лейкоз, переважають досить великі клітини.
Крім цитоморфологічної, існує імунологічна класифікація гострого лімфобластного лейкозу: Т - лімфобластний варіант, В - лімфобластний варіант і нуль-лімфобластний, або ні Т-ні По-гострий лімфобластний лейкоз.
Захворюваність гострим лейкозом на території СНД залишається приблизно 1 випадок на 100.000 населення в рік.
ЕТІОЛОГІЯ.
ОЛ займають провідне місце в структурі захворюваності гемобластозами, складаючи приблизно 13 їх загальної кількості. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. При цьому всіма дослідниками відзначається 2 піку захворюваності: в 3-4 та 60-69 років.
Дані епідеміологічних досліджень дозволяють стверджувати, що в сім'ях осіб, хворих ОЛ, ризик захворюваності підвищується майже в 3-4 рази. Про певному значенні генетичних факторів свідчить збільшення захворюваності при деяких генетичних порушеннях і аномалії розвитку (хвороба Дауна, синдром Клайнфельтера та ін). За наявності ОЛ в одного з монозиготних близнюків ймовірність захворювання іншого становить 25%. Вважається, що роль генетичних факторів обмежується формуванням схильності до лейкозу, а потім реалізується під впливом променевих, хімічних чинників. Підвищення мутабельності може бути викликане спадкової нестабільністю генетичного апарату під впливом онкогенних факторів.
Як можливу причини мутації кровотворної клітини розглядається вплив іонізуючої радіації. Наприклад, доведений збільшення числа ОЛ після атомного вибуху в Японії, причому частота гострого лімфобластного лейкозу серед осіб, що знаходяться на відстані до 1,5 км від епіцентру вибуху майже в 45 разів більше, ніж серед осіб що знаходилися за межами цієї зони. Не викликає сумніву розвиток так званих вторинних лейкозів після променевої терапії. Обговорення ятрогенних онкогенних факторів призвело до розумного обмеження рентгенодіагностичних процедур, вилученням радіоактивного фосфору, обмеження застосування променевої терапії у неонкологічних хворих.
Ряд авторів вказують на причетність до розвитку ОЛ деяких лікарських препаратів (бутадіон, левоміцітін, цитостатики), а також контакт з деякими хімічними речовинами, лаками, фарбами, пестицидами, бензолом.
Широко обговорюється вірусна теорія. У деяких тварин вірусна теорія лейкозів доведено шляхом введення вірусу: вірус Гросса мишей, вірус Рауса у курей, які здатні викликати пухлинний процес і у мавп і трансформувати в культурі тканини гемопоетичних клітини людини.
У 1982 був виділений ретро-вірус від хворого на лейкоз - людський Т-клітинний вірус I-HTLV 1. Як і інші ретровіруси (I-HTLV 2 - волосатоклеточний лейкоз, I-HTLV 3 - вірус СНІД) вірус за допомогою реверсіонной транскриптази сприяє впровадженню вірусного гормону в ДНК клітини господаря, в результаті чого клітина отримує нову генетичну інформацію, безперервно проліферують без діфференціровакі (мутація ).
При ОЛ у більшості хворих при цитогенетичних дослідженнях виявляють зміни стану хромосомного апарату, які полягають не тільки в зміні кількості хромосом, а й у різних порушеннях цілісності хромосом. Ці порушення специфічні для кожного лейкозу, при нелімфобластном лейкозах аномалії каріотипу спостерігаються частіше в 8,21 парі, при гострому лімфобластний лейкоз частіше в 4,11 або 1,19 парах хромосом. В даний час немає підстав розглядати хромосомні аномалії як пряму причину захворювання. Швидше за все мова йде про нестабільність клітинного генетичного апарату при ОЛ.
Таким чином, один з лейкозогенних агентів (вірус, іонізуюча радіація, хім речовина) можливо, за умови спадкової нестабільності генетичного апарату, викликає мутацію гемопоетичних клітини 1,2 або 3 класу, родоначальниці пухлинного клону.
Цітопатогенез ОЛ-заклик:
за законами моноклонального зростання один мутував Гемопоетична клітина дає початок утворенню пухлинного клону в кістковому мозку. Лейкозні пухлинні клітини виявляють каратогенние властивості: зниження колонієутворюючих здібності, асінхронізм процесів проліферації і диференціювання, при цьому найчастіше блокада диференціювання. Відзначається подовження мітотичного циклу, тривалості життя клітин. У лейкозною бластних клоні виявляють наявність 2х клітинних популяцій «ростуть» і «дрімаючих» клітин (78-90%). Одна мутував, клітина дає після поділу величезна кількість клітин (за 3 міс 1012 клітин) масою 1 кг і починаються клінічні прояви. Процес цей складний, в основі його лежать конкурентні взаємини нормальних і пухлинних клітин. Злоякісні клітини вибірково пригнічують нормальні клітини, самі більш активно впливають на ростові фактори. За такої ситуації фракція проліферуючих нормальних клітин-попередників поступово виснажується. Гальмування нормального гемопоезу посилюється пр принципом зворотного зв'язку - через наростання величини загальної клітинної маси. Тому зовнішньої особливістю прогресування гемобластозів є пригнічення нормальних паростків кровотворення. У міру розвитку ОЛ клітини знаходять здатність рости поза органів кровотворення: в шкірі, нирках, мозкових оболонках.
Клініка ОЛ:
Клінічні прояви ОЛ є наслідком проліферації та накопичення злоякісних лейкозних бластних клітин. кількісно перевищують умовний кордон (понад 1000 млрд) за яким виснажуються компенсаторні можливості організму.
Основною клінічною симптоматикою ОЛ служать процеси гіперплазії пухлинної тканини (владний трансформація кісткового мозку, збільшення лімфатичних вузлів, органів, поява пухлинних інфільтратів і т.д,) і ознаки пригнічення нормального кровотворення. Клінічна симптоматика розгорнутої стадії ОЛ складається з 5 основних синдромів:
1. гіперпластичного
2. геморагічного
3. анемічного
4. інтоксикаційного
5. інфекційний ускладнень
Гіперпластичний синдром проявляється помірним і безболісним збільшенням лімфовузлів, печінки, селезінки (30-50%), у 14 хворих - збільшення мигдаликів, лімфовузлів середостіння з симптомами здавлення. з'являються шкірні лейкозні інфільтрати (лейкеміди) у вигляді червонувато-синюватих бляшок.
Лейкозна гіперплазія і інфільтрація кісткового мозку призводять до пригнічення нормального кровотворення, в результаті чого розвивається анемія і тромбоцитопенія. важка анемія з гемоглобіном нижче 60 гл, еритроцити менш 1-1,3 х1012 відзначається у 30%. Глибока тромбоцитопенія (нижче 50х109л) є основною причиною одного з найпідступніших клінічних синдромів - геморагічного, який спостерігається у 50-60% хворих. Геморагічні прояви вельми варіабельні: від мелкоточечних і мелкопятністих одиничних висипань на шкірі і слизових оболонках до обширних крововиливів та кровотеч профузний - носових, маткових, шлунково-кишкових та ін
Крововиливу дуже часто супроводжуються неврологічними порушеннями, гострими розладами мозкового кровообігу.
інфекційні процеси., які спостерігаються у 80-85% хворих ОЛ, є грізним, труднокупіруемим ускладненням. Найбільш численна група інфекційних ускладнень бактеріального походження 70-80%, що включає пневмонії, сепсис, гнійні процеси. Важкі інфекційні ускладнення вірусного і грибкового генезу спостерігаються рідше у 4-18 та 18-30% хворих. Останнім часом зменшилася роль стафілококової інфекції і зросло значення грамнегативною флори. кількість грибкових інфекцій виявляє тенденцію до збільшення до20%. Вірусні інфекції стали протікати важче, почастішали випадки цитомегаловірусної інфекції, герпесу.
Клінічним проявом локалізації лейкозного процесу в оболонках та речовині головного мозку є синдром нейролейкоза. клінічна симптоматика нейролейкоза розвивається поступово і складається із симптомів підвищення внутрішньочерепного тиску та локальної симптоматики: менінгоенцефаліческій синдром, псевдотуморозний, розлади функцій черепно-мозкових нервів, ураження периферичних нервів.
картина крові в розгорнутій стадії гострого лейкозу вельми характерна. Крім анемії і тромбоцитопенії відзначається зміна числа лейкоцитів в досить широких межах: від 0,1 х109л До 100х109л з перевагою форм з нормальним та зниженим лейкопеніческім (38%) або сублейкіміческім (44%) числом лейкоцитів. Лише у 18% хворих кількість лейкоцитів перевищує 50х109л. У 30% хворих бластні клітини в гемограма відсутні. У більшості хворих кількість бластних форм складає від кількох відсотків Дорошев80-90%. Клітинний склад гемограми часто буває мономорфним, представлений в основному бластних клеткамі.Зрелие гранулоцити виявляються у вигляді одиничних паличкоядерних і сегментоядерних нейтрофілів. Тим бластних клітинами і зрілими гранулоцитами майже немає проміжних форм, що відображає провал у кровотворенні - лейкемічні зяяння (hiatus leukemicus). При нелімфобластних гострих лейкозах в гемограма можуть виявлятися незрілі гранулоцити: проміелоціти, миелоциты, метамиелоцитов, однак їх кількість невелика (Не більше 10%).
основне діагностичне значення має дослідження кісткового мозку. Основу діагностики ОЛ становить виявлення в пунктаті кісткового мозку більше 30% бластних клітин. На відміну від чітких критеріїв ОЛ в Мієлограма, зміни в аналізах периферичної крові (наявність бластних клітин, лейкоцитів або лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія) є частою але Нефьодов абсолютно обов'язковою і в різному ступені вираженої лабораторної знахідкою.
Стадії ОЛ:
1 стадія. Перша атака захворювання - це стадія розгорнутих клінічних проявів, перший гострий період, що охоплює час від перших клінічних симптомів, встановлення діагнозу, початку лікування до одержання ефекту від лікування. Початкова стадія при ОЛ НЕ окреслена. Невеликі симптоми інтоксикації - підвищена стомлюваність, слабкість - невизначені, спостерігаються не у всіх хворих.
2 стадія. Ремісія. Повної клініко-гематологічною ремісією називається стан, що характеризуються повною нормалізацією, клінічної симптоматики (не менше 1 міс), аналізів крові та кісткового мозку з наявністю в Мієлограма не більше 5% бластних клітин і не більше 30% лімфоцитів, м.б. незначна анемія (не нижче 100гл), невелика тромбоцитопенія (не менше 100х109л).
Чи не повна клініко-гематологічна ремісія - це стан, при якому нормалізується клінічне показники і гематограмма, але в пунктаті кісткового мозку зберігається не більше 20% бластних клітин.
3 стадія. Рецидив захворювання. обумовлений реверсі лейкозного процесу до колишніх показників в результаті виходу залишкової лейкозною клітинної популяцією з-під дії контролюючого цитостатичної терапії. Клініка більш виражена, ніж у 1 стадії і складніше піддається терапії. У кістковому мозку наростає бластоз, у периферичній крові - цитопения.
У відповідності з числом ремісій М.Б кілька рецидивів.
Повні клініко-гемотологіческіе ремісії більше 5 років (4 стадія) багато авторів розцінюють як одужання однак рецидиви лейкозу відзначені і після 5, 7 і навіть 10 років ремісії.
Термінальна стадія лейкозу може виділятися як завершальний етап пухлинної прогресії при повному виснаженні нормального кровотворення, резистентності до цитостатичної терапії.
ЛІКУВАННЯ ОЛ.
Сучасний етап хіміотерапії відрізняється застосуванням програм, складених в залежності від патоморфологічних форм, особливостей перебігу захворювання. Ці програми дозволили домогтися ремісії у 80-95% дітей і 60-80% дорослих. Основне в лікуванні - цитостатична терапія, спрямована на максимальне знищення пухлинних клітин.
Розробка програм цитостатичної терапії узгоджується з даними клітинної кінетики при ОЛ. Відомо, що проліферуючі клітини проходять фази мітотичного циклу: фаза мітозу М, найкоротша, характеризується утворенням 2 дочірніх клітин, постмітотіческая фаза G1 - відображає період стабілізації, відпочинку, фаза синтезу S - характеризується синтезом, подвоєнням ДНК, премітотіческая фаза G2, коли клітка готова до поділу.
З позицій клітинної кінетики все хіміопрепарати діляться на 2 групи.
Перша група - це хімічні агенти, специфічно діють на клітинний цикл. Друга - речовини під дією яких проявляється незалежно від циклу (ціклонеспеціфіческіе).
Основні групи протіволейкозних препаратів.
1. глюкокортикостероїди - неціклоспеціфіческіе, блок g1, s
2. антиметаболіти: 6-мер?? аптопурін, 6-тіогуанін, метотрексат - ціклоспеціфіческіе, вступають у конкурентні відносини з метаболітами, з предшествнікамі нуклеїнових кислот.
3. Цитозин - арабінозід (цітозар) - антікістаболіт, блокує синтез ДНК - ціклоспеціфічен.
4. рослинні алкалоїди, атімітотіческіе кошти - вінкристин, вінбластин - неціклоспеціфічени, у великих дозах блок g2т.
5. алкілуючі кошти - циклофосфан - неціклоспеціфічен, блок G фази.
6. похідні нітромочевіни - ціклоспеціфічни, лігібіруют зростання лейкозних клітин.
7. протипухлинні антибіотики (Даунорубіцин, рубіноміцін, адренаміцін) - інгібують зростання лейкозних клітин, пригнічуючи синтез ДНК, РНК
8. ферменти (L-аспірагіназа, етапозід) L-аспірагіназа неціклоспеціфічна, блок в G1, S фазі (розкладає аспірин). Етапозід діє в G2 фазі.
9. анракіноіни (мітоксантрон, амсакрін) - фазовонеспеціфічни.
Необхідно враховувати наступні принципові положення:
* Поєднання цитостатичних препаратів надає більша цитостатичну дію, причому необхідно комбінувати препарати різної фазово-і ціклоспеціфічності з неціклоспеціфіческімі препаратами, щоб охопити більшу кількість лейкозних клітин.
* Дотримання циклічності і уривчастості в застосуванні препаратів
* Тривалість, наполегливо, достатня активність терапії
У комбінованій цитостатичної терапії розрізняють наступні етапи:
1. індукція ремісії
2. консолідація ремісії
3. профілактика нейролейкеміі
4. лікування в ремісію
5. постіндукціонная терапії
індукція ремісії полягає в проведенні курсової цитостатичної терапії за ефективним програмам за умови розвитку ремісії наступним етапом є консолідація (закріплення) ремісії. Можливе повторне індукційної терапії або проведення більш агресивних схем.
Завданням лікування в період ремісії є подальша максимальна редукція бластних клітин. У цей період здійснюють безперервну нізкодозную підтримуючу терапію іілі періодичні курси реіндукціі.
Лікування нелімфобластних (гострих мієлоїдних) лейкозів:
сучасна терапія гострих міелодних лейкозів (ОМЛ) включає як хіміотерапію так і трансплантацію кісткового мозку.
Первинна доза лікування називається індукційної хіміотерапією. Найбільш ефективними препаратами є цитарабін (ара-Д.) і антрацикліни (Даунорубіцин). Базисна програма «7 3» полягає у використанні ара-Д. У дозі 100 мгм2суткі протягом 7 днів і Даунорубіцин в дозі 45 мгм2суткі протягом 3 днів при безперервної інфузії.
В останні 15 років з метою підвищення ефективності проводилася численні спроби модифікації основної програми терапії гострих нелімфобластних лейкозів. Однак збільшення доз тривалості курсу, додавання препаратів інших груп не привели до істотного поліпшення результатів індукційної терапії.
Схема лікування «5 +2» дає на 10% ремісій менше (цітозар 100мгм2 5 днів, рубоміцін 60мгм2 2 дні.
Схема оан - онковін 2мгдень вв, цітозар 100 мгм2 7дней, преднізолон 100 мг 5 днів.
Схема ДАТ (схема 7 +3 + тіогуанін) 100мгм2 всередину щоденно
відразу після констатації повної ремісії проводять кілька (зазвичай 3) курсів консолідації за програмою індукції або близькою до неї. Але найбільш сучасним підходом до проблеми постіндукціонной терапії є проведення декількох курсів терапії, інтенсивність яких перевищує індукційну, для цієї мети використовується програми терапії, що включають так звані високі дози цітозара (до 3 гм2 кожні 12 годин)
При збереженні повної ремісії переходять до наступного етапу - підтримуючої терапії в ремісії: курси «5 +2» проводять з інтервалом 2,5-3 тижні протягом 5 років. Інший варіант терапії в ремісію: щомісячні введення Ара з 200мгм2 5 днів у поєднанні з іншими протипухлинними препаратами: 1 міс 6-меркаптопурин 75 мгм2 кожні 12 годин 5 днів, 2 міс - циклофосфан 1000 мгм2 1 день курсу, 3 міс - похідні нітромочевіни 75 мгм2 1 день, 4 міс - рубоміцін 45 мгм2 1,2 день курсу, 5 міс - вінкристин 2 мг 1 день курсу. Потім препарати змінюються в відбитому порядку.
За даними багатьох авторів, ризик рецидиву після хіміотерапії від 60-90%, а п'ятирічна виживаність 10-50% хворих на гострі нелімфобластнимі лейкозами. Проведення трансплантації кісткового мозку (ТКМ), особливо у молодих осіб (до 20) дає п'ятирічну виживаність після ТКМ спостерігається в 40-60% випадків. У хворих старше 30 років суворих переваг ТКМ не існує: тривала виживаність досягається в 30-40% випадків після ТКМ і в 20-40% випадків після хіміотерапії. Для підготовки хворих до ТКМ застосовують високі дози циклофосфану або цітозара і тотальне терапевтичне опромінення тіла. Нормальні кісткомозкові клітини повинні бути отримані від HLA-ідентичного донора - сіблінга. Для ТКМ потрібно кілька голок великого діаметра для аспірації кісткового мозку. Донорові дають наркоз і поміщають в положення на животі. З обох задніх клубових остюків роблять приблизно 200 аспірацій. Набирають приблизно 1 літр кісткового мозку, який потім фільтрують і вводять ст реципієнту. Інфузірованние клітини знаходять дорогу в кістковий мозок і на протязі 3-4 тижнів, відновлюють кровотворення. Після трансплантації кісткового мозку рецидиви наступають у деяких хворих, а основною причиною смерті є ускладнення трансплантації: цей процес, реакція трансплантат проти господаря, імунодефіцит.
Хіміотерапія хворих на гострий лімфобластний лейкоз (ОЛЛ):
прогрес у розвитку протіволейкозной терапії особливо демонстратівен при ОЛЛ. Кількість повних ремісії досягається до 90% дітей і 70-80% у дорослих.
Для індукції ремісії використовується наступні програми:
ВПР
вінкристин 1.5 мгм2 1 і 3-й дні
рубоміцін 60 мгм2 3-4-5-й дні
преднізолон 40 мгм2 щоденно 8 днів
ЛА-ВРП
L-аспарагіназа 15000 ЕДм2 1-5
8-12
15-19
22-26 дні
VcR 2 мг ст 8,15,22 дні
RmC 30-60 мгм2 8,15.22 дні
преднізолон 40 мгм2 8-12
15-19
22-26 дні
АЦОП (СНОР)
адріабластін 50 мгм2 1 день
циклофосфан 750 мгм2 1 день
онковін 2 мг 1 день
преднізолон 100 мгм2 1 5 день
Етап консолідації ремісії здійснюється побудовою індукційних програм або інтенсифікація їх.
(СНОР, РОМР, Соар)
Соар
циклофосфан 50 мгм2 кожні 8 годин 4 дня
вінкристин 2 мг 1 день ст
(онковір)
цітозар 50 мгм2 кожні 8 годин
преднізолон 60 мгм2 всередину 4 дні.
Підтримуюча терапія в ремісії ОЛЛ - визнаний і необхідний етап терапії (починається через 7-10 днів після консолідації)
6-меркаптопурин 75 мгм2 всередину щоденно 5 днів на тиждень
метотрексат 20 мгм2 1 раз на тиждень на 6 днів
циклофосфан 200 мгм2 1 раз на тиждень 7 днів.
Кожні 2-3 місяці проводять курси посилення (Соар, РОМР, СНОР).
Профілактика та лікування нейролейкеміі:
Профілактика нейролейкоза повинна починатися рано - в періоді індукційної терапії. Багато закордонних гематологи воліють комбінований метод, що включає опромінення голови в сумарній дозі 18-24 Гр і ендолюбальное введення метотрексату 12,5 мгм2 4-6 разів інтервалом 3-5 днів, можливо поєднання метотрексату і цітозара (30 мгм2). Тестом, що підтверджує діагноз, є дослідження ліквору, очного дна, ЕЕГ, приєднання неврологічної симптоматики, для лікування - найбільш універсальним засобом є інтратекально введення метотрексату в дозі 12,5 мгм2 кожні 5 днів.
Крім метотрексату, можна вводити і інші цитостатичні препарати: цітозар (30 мгм2), циклофосфан (80-100 мгм2). У разі недостатнього ефекту доцільно використовувати променеву терапію в локальній разової дозі 50-200 Гр через 1-2 дні, курс продовжують до клінічного ефекту. Лікування нейролейкоза слід продовжувати до повної санації ліквору.
Симптоматична (допоміжна) терапія ОЛ:
наявність прогресуючого лейкозного злоякісного процесу, проведення цитостатичної терапії, що супроводжується важким токсичною дією, глибоке порушення і депресія нормального гемопоезу на тлі самого процесу, підсилюємо цитостатичної терапією, ведуть до різного ступеня декомпенсації клінічного стану хворих. Це визначає необхідний обсяг лікувальних заходів, які називаються закордонними гематології підтримуючої (допоміжної) терапією, терапією прикриття.
Допоміжна терапія включає трансфузійної замісну терапію, дезінтаксікаціонное лікування, імунотерапію, лікування інфекційних ускладнень, профілактика та лікування нейролейкеміі.
Трансфузійної терапії передбачає замісне лікування переливання відсутніх компонентів крові? При прогресуюче зниження вмісту гемоглобіну (60 гол і менше) показані переливання еритроцитарної маси, трансфузії концентрату тромбоцитів показані хворим при зниженні тромбоцитів нижче 20х109 або при розвитку геморагічного синдрому. Трансфузія тромбоцитів забезпечують зупинку кровотеч і зниження тромбоцитів над критичним рівнем, летальність від геморагічного синдрому знижується майже в 3 рази. У боротьбі з геморагічним синдромом використовується Е-амінокапронова кислота, дицинон, адроксон, плазма. Причиною геморагічного синдрому може бути не тільки тромбоцитопенія, але і розвиток ДВС-синдрому, який частіше розвивається при гострому проміелоцітарном лейкоз (М3). Наявність в клітинах М3 великої кількості гранул, що містять кислі мукополісахариди, обумовлює розвиток ДВС-синдрому, клінічно виражається у важкій кровоточивості. До розробки сучасних методів лікування М3 основною причиною смерті були крововиливу в мозок. В даний час для купірування геморагічних ускладнень при М3 одночасно з хіміотерапією застосовується гепарин 1,503,0 мгкг м.т.сут, великі дози тромбоцитів (1-2 Ед10 кг м.т.) і свіжозаморожена плазма.
Найбільш ефективними дезінтаксікаціоннимі засобами є гемодез, розчини альбуміну, реополіглюкін, сольові розчини, 20% розчин сорбіту або 15% розчин маніту.
Керована гемодилюція знижує концентрацію токсичних речовин у плазмі, а наступний форсований діурез забезпечує їх видалення їх організму. Ефективні экстракорпоральные методи: гемосорбція, плазмаферез, плазмосорбція, бластаферез.
Мета імунотерапії - зняття імунологічної протипухлинної толерантності, організація активного імунологічної відповіді.
Існує активна імунотерапія, пасивна і адоптівная. Активна імунотерапія може бути специфічною і не специфічною. Специфічна - полягає в імунізації аутологічних або алогенних клітинами іншого хворого з аналогічним захворюванням. з метою активної неспецифічної імунологічної застосовується вакцина БЦЖ та ін Пасивна імунотерапія полягає у введенні сироваток, імуноглобулінів. Адаптивна терапія - це пересадка кісткового мозку, лімфоїдних органів, введення лейкоцитів.
Більш перспективним напрямком у імуномодулюючу терапії є застосування препаратів інтерферону. І лейкоцитарний інтерферон і рекомбінантний реаферон характеризуються великим діапазоном терапевтичної дії. На фоні введення реаферон зменшуються симптоми інтоксикації, скорочуються розміри лімфовузлів, печінки і селезінки, знижується кількість лейкозних клітин в крові.
Найбільш перспективним напрямком імунологічного плану, можна вважати використання моноклональних антитіл (МА) відповідно до фенотипом при різних формах ОЛ.
ЛІКУВАННЯ інфекційних ускладнень:
основним методом їх лікування є своєчасна та адекватна антибактеріальна терапія. Необхідно застосовувати антибіотики широкого спектру дії, доцільніше комбінувати антибіотики різних класів: пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини (з урахуванням чутливості мікрофлори). У тих випадках, коли гарячка триває більше 48 годин, схему антибіотикотерапії міняють. Для відновлення імунологічного захисту застосовуються стимулятори природного імунітету: продігіозан,-глобулін, лізоцим, інтерферон. В результаті появи антибіотиків нового покоління їх групи пеніцилінів, аміногліказідов і цефалоспоринів, а також нового антибіотика бета-лактами, ефективність лікування бактеріальних інфекцій помітно підвищилася.
Лікування вірусних ускладнень відповідає загальним принципам лікування інфекцій, істотною антивірусною активністю особливо відносно герпетичних вірусних інфекцій мають ацикловір (зовіракс) і відарабін.
Грибкове ураження слизових оболонок піддаються лікуванню нистатин і леворин, протигрибковою дію має і 5-НОК. ПРИ ВАЖКИХ Грибкові Генералізовані Процес з РОЗВИТКОМ сепсису, показано лікування амфотерицином при глибокій міелодепрессіі зі зниженням кількості гранулоцитів нижче 0.2х109л, коли різко зростає небезпека інфікування, доцільно ізоляція і полуізоляція хворих у стерильних блоках, асептичних палатах, з метою профілактики ендогенного інфікування застосовується стерилізація кишечника ( антибіотиками, бактеріофагами).
ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ:
одним з найголовніших прогностичних критеріїв є ВІК хворого. У дорослих молодше 30 років вдається індукувати ремісії. Критичним віком для прогнозу є 30-60 років. Значимість статі для прогнозу менша, ніж віку. Однак, у жінок ремісії та індукуються достовірно частіше, ніж у чоловіків.
Несприятливими прогностичними факторами є: висока гарячка, інфекції, кровотечі, великі екстрамедулярні розростання, нейролейкоз.
Деякі гематологічні дані: лейкоз більш 20х109л, бластоз більш 50х109л, анемія менше 90 гол, тромбоцитопенія менше 30х1012л, - вважаються прогностично поганими.
Має погане прогностичне значення тип лейкозу М3, М4, Л3. Цитогенетичні дослідження показали, що нормальний каріотип корелює з більш високою частотою ремісій і виживання хворих. Вивчення функціонального стану лейкозних клітин дозволило виявити додаткові прогностичні фактори, збереження колонієутворюючих здібності, кінетичні параметри. Наявність багатьох несприятливих чинників призводить до резистентності до проведеної цитостатичної терапії.
За останніми даними безрецидивної ремісії більше 5 років - 30-40% у хворих з ОЛЛ, 15-20% у хворих ОМЛ.
Говорячи про перспективи наукових досліджень в галузі лікування ОЛ, слід назвати такі основні проблеми як створення і вивчення нових протіволейкозних препаратів, зокрема, що володіють диференціюються дією і вдосконалення методів трансплантації кісткового мозку, особливо аутологічної ТКМ.
