Введення
Пієлонефрит є найбільш частим захворюванням нирок у всіх вікових групах. Існують відмінності в захворюваності пієлонефритом чоловіків і жінок у різні вікові періоди. В цілому жінки переважають серед хворих пієлонефритом. У віці від 2 до 15 років дівчатка хворіють пієлонефритом в 6 разів частіше, ніж хлопчики, майже таке ж співвідношення відзначається між чоловіками й жінками в молодому і середньому віці. У літньому віці пієлонефрит частіше виникає у чоловіків. Ці відмінності пов'язані з порушенням уродинаміки і інфікуванням сечовивідних шляхів у різні вікові періоди у представників різної статі.
Пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але частіше ускладнює перебіг різних захворювань (сечокам'яна хвороба, аденома передміхурової залози, захворювання жіночих статевих органів, пухлини сечостатевої системи, цукровий діабет) або виникає як післяопераційний ускладнення.
Неускладнені інфекції нирок виникають при відсутності структурних змін у хворих без серйозних супутніх захворювань, вони, як правило, спостерігаються в амбулаторній практиці.
Ускладнені інфекції виникають у хворих з різними обструктивними уропатіямі, на тлі катетеризації сечового міхура, а також у хворих з супутньою патологією (цукровий діабет, застійна серцева недостатність, імуносупресивної терапії та ін.) У хворих похилого віку закономірні ускладнені інфекції [1].
Особливе місце займає старечий пієлонефрит - основна проблема геріатричної нефрологічної клініки. Його частота зростає з кожним десятиліттям життя літньої людини, досягаючи на десятому десятилітті 45% у чоловіків і 40% у жінок.
У цій роботі не ставилося завдання докладного обговорення всіх аспектів даного захворювання, а основна увага приділяється питанням антибактеріальної терапії пієлонефриту. Однак доцільно коротко зупинитися на диференціальної діагностики інфекцій сечовивідних шляхів, так як своєчасність постановки діагнозу багато в чому визначає прогноз лікування.

Етіологія
Найбільш частим збудником інфекцій сечовивідних шляхів і пієлонефриту є кишкова паличка, рідше зустрічаються інші грамнегативні бактерії, стафілококи і ентерококи. Спостерігаються особливості етіологічної структури пієлонефриту в залежності від гостроти процесу та умов виникнення захворювання (табл. 2). При пієлонефриті в амбулаторних хворих (гострому та хронічному) в етіології захворювання переважає E.coli, значення інших мікроорганізмів обмежена. У той же час при пієлонефриті, що виник у стаціонарі (госпітальний пієлонефрит), істотно збільшується спектр потенційних збудників захворювання, причому зростає значення і грампозитивних мікроорганізмів - ентерококів, стафілококів (в основному S. saprophyticus). У хворих, що знаходяться у відділеннях інтенсивної терапії, збільшується етіологічне значення синьогнійної палички та інших неферментуючі грамнегативних бактерій, а також ентерококів і грибів. Ці особливості етіологічного структури пієлонефриту необхідно враховувати при плануванні антибіотикотерапії.
Приблизно в 20% випадків пієлонефриту спостерігаються мікробні асоціації, особливо у хворих у стаціонарі та з постійним катетером. У перебіг хвороби часто спостерігається зміна збудника інфекції, з'являються, як правило, полірезистентні форми мікроорганізмів, особливо при безконтрольному і безсистемному застосуванні антибіотиків. Слід відзначити, що власна сечова флора хворого під час вступу в стаціонар дуже швидко (протягом 2-3 доби) заміщується на внутрішньолікарняні штами бактерій. Тому пієлонефрит, що розвинувся в стаціонарі, характеризується більш серйозним прогнозом і наполегливою течією.

Таблиця 1. Діагностика інфекцій сечовивідних шляхів
Симптоми негонококкових уретрит Гострий цистит Гострий простатит Пієлонефрит
Лихоманка> 38 ° С 0 0 + +
Озноби 0 0 +/- +
Дизурія + + + +/-
Болі в попереку 0 0 +/- +
Болі внизу живота 0 +/- + 0
Виділення з уретри + 0 +/- 0
Лейкоцитоз 0 0 + +
Лейкоцитурия + * + + ** +
Гематурія 0 +/- + +/-
Циліндрурія 0 0 0 +/-
Бактеріурія +/- * (> 102) +/- (> 102) +/- ** (> 102) + (> 104)
Примітка. * - Переважно в перші порції за трехстаканной пробі; ** - в першому і середньої працях при трехстаканной пробі.


Таблиця 2. Мікроорганізми, що викликають інфекцію сечовивідних шляхів та пієлонефрит (у%) [2, 3, 4]
Мікроорганізми Амбулаторні хворі Стаціонарні хворі
гостра інфекція хронічна інфекція відділення загального профілю відділення інтенсивної терапії
Escherichia coli 90 75 42 24
Proteus spp. 5 8 6 5
Klebsiella/Enterobacter <1 6 15 16>
Enterococcus spp. <1 3 15 23>
Staphylococcus spp. <1 3 7 5>
Streptococcus spp. 2 <1 <1 <1>
Pseudomonas aeruginosa <1 <1 7 17>
Інші грамнегативні 3 5 8 10


Пієлонефрит є інфекційним запальним захворюванням нирок з ураженням миски та чашок, паренхіми та інтерстиціальній тканини. В гостру фазу захворювання, як правило, наголошується бактеріємія. Клінічні симптоми сепсису можуть спостерігатися у 30% хворих пієлонефритом [2]. Загострення хронічного пієлонефриту, обумовленого грамнегативними бактеріями, може бути причиною розвитку бактеріеміческого шоку і гострої ниркової недостатності.

Таблиця 4. Емпірична антибактеріальна терапія пієлонефриту
Пієлонефрит Рекомендований режим терапії Примітка
Гострий або загострення хронічного - поза стаціонару Амоксицилін/клавуланат 0,375 г 3 рази Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 рази Цефтибутен 0,4 г 1 раз фторхінолон всередину * Ко-тримоксазол 0,96 г 2 рази Доцільно призначення препаратів всередину. При тяжкому перебігу-ступінчаста терапія (внутрішньовенно і всередину). Загальна тривалість лікування: гострий пієлонефрит - 10-14 днів, загострення хронічного -14-21 день. При персистування збудника в кінці лікування доцільно продовжити курс терапії на 2 тижні
Госпітальний - відділення загального профілю фторхінолон внутрішньовенно ** і всередину Гентаміцин 0,8 г 3 рази цефалоспорини III покоління *** Загальна тривалість лікування 10-21 день. Обов'язкові посіви сечі до і на тлі терапії. Парентеральне введення антибіотика протягом 3-5 днів до нормалізації температури, далі продовження лікування всередину.
Госпітальний - відділення реанімації та інтенсивної терапії Антіпсевдомонадние цефалоспорини III-IV покоління: Цефтазидим 1 г 3 рази Цефоперазон 2 г 2 рази Цефепім 2 г 2 рази Фторхінолони внутрішньовенно ** Захищені пеніциліни: тикарцилін/клавуланат 3,1 г 4-6 разів карбапенемов: іміпенем 0,5-1 г 3 рази Меропенем 0,5-1 г 3 рази тривалість лікування 7-14 днів. Обов'язкові посіви сечі і крові до і на тлі терапії.
Примітка. * - Норфлоксацин 0,4 г 2 рази, ципрофлоксацин 0,25 г 2 рази, офлоксацин 0,2 г 2 рази, Ломефлоксацин 0,4 г 1 раз, пефлоксацин 0,4 г 2 рази; ** - ципрофлоксацин 0,2 г 2 рази, офлоксацин 0,2 г 2 рази, пефлоксацин 0,4 г 2 рази; *** - цефотаксим 1-2 г 3 рази, цефтріаксон 1-2 г 1 раз, цефтазидим 1 г 3 рази, цефоперазон 2 г 2 рази .

На відміну від інфекцій інших відділів сечовивідної системи для пієлонефриту характерна виражена клінічна симптоматика - висока лихоманка, озноби, виражена інтоксикація, а також болі в попереку, що підсилюються при пальпації, ходьбі, поколачивания (табл. 1); як правило, спостерігаються зміни в аналізі крові - лейкоцитоз із зсувом формули вліво, підвищення СРБ, може відзначатися збільшення сечовини та креатиніну. Необхідно проводити диференційний діагноз із гострим холециститом, апендицитом, пневмонією, які можуть мати подібну симптоматику. У той же час дизуричні явища, що спостерігаються при інфекціях нижніх відділів сечовивідних шляхів (цистит, уретрит, простатит), не характерні для пієлонефриту і виникають у разі залучення до процесу нижчих відділів. У хворих похилого віку симптоматика пієлонефриту може бути бідною.

Таблиця 5. Характеристика лікарських рослин
Лікарська рослина Механізм дії
Брусничний лист, брусниця (ягода) Протизапальна, діуретичну, антисептичну
Звіробій звичайний Антисептичний
Журавлина (ягода) Антисептичний, сечогінний
Кропива Антисептичний, регенеруючий
Мати-й-мачуха Антисептичний
Петрушка кучерява діуретичну
Подорожник Антисептичний
Нирковий чай діуретичний, спазмолітичну
Ромашка аптечна протизапальну, антисептичну, аналгетичну
Толокнянка (ведмеже вушко) протизапальну, антисептичну, діуретичну
Хвощ польовий Антисептичний, діуретичну, дезінтоксикаційну
Часник посівної Антисептичний, дезагрегантної
Шипшина діуретичну


Етіологічна діагностика
Основою діагностики інфекцій сечовивідних шляхів є визначення достовірної бактеріурії шляхом кількісного визначення бактерій у середній порції сечі, отриманої при вільному сечовипусканні. У деяких випадках (у хворих з сечовим катетером) достовірні результати можуть бути отримані при надлобковой пункції сечового міхура.
Раніше вважалося, що справжня бактеріурія діагностується за наявності 105 бактерій в 1 мл сечі. Останні дані свідчать, що достовірний діагноз бактеріурії може бути поставлений при меншій кількості мікробних тіл в одиниці об'єму сечі (див. табл. 1).
Важливим етапом етіологічної діагностики пієлонефриту є забарвлення сечі за Грамом, що дозволяє швидко отримати попередні орієнтовні дані про характер збудника. Культуральне дослідження сечі (посів на живильні середовища, виділення чистої культури збудника та визначення його чутливості до препаратів) бажано проводити у всіх випадках, особливо в стаціонарі. При підозрі на бактериемию (висока лихоманка, озноби), а також у відділеннях інтенсивної терапії обов'язково дослідження крові на стерильність.
Необхідною умовою достовірності результатів бактеріологічного дослідження є правильність забору сечі і крові (табл. 3). Сечу для проведення мікробіологічного дослідження слід забирати до початку антибактеріальної терапії. У тих випадках, коли хворий отримує антибактеріальні препарати, їх слід відмінити за 2-3 дні до дослідження.

Лікування
Лікування пієлонефриту повинно бути комплексним, що включає такі обов'язкові аспекти: усунення причин, що викликають порушення пасажу сечі або ниркового кровообігу (артеріального або венозного); антибактеріальна терапія (емпірична і Етіотропна); лікування порушень коагуляції; симптоматична терапія, профілактика рецидивів і загострень.
Відновлення відтоку сечі досягається перш за все застосуванням того чи іншого методу хірургічного втручання. Нерідко після подібних операцій вдається порівняно легко отримати стійку ремісію захворювання без тривалої антибактеріальної терапії. Без відновлення пасажу сечі застосування антибіотиків звичайно не дає стійкого ефекту.
У важких випадках, при розвитку гнійного пієлонефриту та клінічної картини уросепсіса на тлі гостроти інфекційного процесу (особливо ускладненого гострою нирковою недостатністю), проводиться терапія ДВЗ-синдрому: гепарин підшкірно в дозі 10000 ОД на добу, дезагреганти (пентоксифілін, тиклопідин), переливання (струминне і в обсязі не менше 1 л) свіжозамороженої плазми. Остання необхідна при появі кровотечі, розвиток гострої ниркової недостатності, вираженої інтоксикації [5].
Важливе значення в лікуванні пієлонефриту мають протизапальні засоби, немедикаментозні заходи - обмеження рухової активності в гострий період, підтримка достатнього питного режиму. Основна роль у лікуванні пієлонефриту належить антибактеріальних засобів.

Антибактеріальна терапія
В ідеалі антибактеріальна терапія пієлонефриту повинна бути етіотропної, тобто враховує виділеного збудника і його чутливість до антибіотиків. У зв'язку з тим, що матеріал для мікробіологічного дослідження при пієлонефриті доступний завжди і при правильній організації лабораторних досліджень вдається виділити провідного збудника, емпіричний вибір антибіотиків слід визнати адекватним тільки на початковому етапі терапії. При отриманні результатів мікробіологічного дослідження терапія повинна бути скоригована.
Вибір антибактеріальних препаратів повинен грунтуватися на спектрі їх антимікробної активності та рівні чутливості до них основних збудників пієлонефриту. Ефективність антибактеріальних препаратів для лікування пієлонефриту, що виник поза стаціонару, може бути легко передбачувана з урахуванням даних регіональних фармакоепідеміологіческіх досліджень. В даний час не можуть бути рекомендовані для лікування пієлонефриту амінопеніцилін (ампіцилін, амоксицилін), цефалоспорини I покоління (цефалексин, цефрадін, цефазолін), нитроксолин, так як резистентність основного збудника пієлонефриту - кишкової палички - до цих препаратів перевищує 20%.
Набагато складніше прогнозувати ефективну антибактеріальну терапію госпітального пієлонефриту, тому що є істотні відмінності між медичними установами в рівні резистентності мікроорганізмів. Планування антибактеріальної терапії пієлонефриту у стаціонарі повинно грунтуватися на даних локального моніторингу внутрішньолікарняних збудників та їх чутливості.
Важливою умовою ефективності антибактеріальної терапії пієлонефриту є створення в сечі і тканинах нирок бактерицидних концентрацій антибіотиків. Крім того, з огляду на високий відсоток бактеріємії, який спостерігається при пієлонефриті, на відміну від інфекцій сечовивідних шляхів інших локалізацій, антибіотик повинен створювати високі сироваткові концентрації. У зв'язку з цим при пієлонефриті не можуть вважатися адекватними такі антибактеріальні препарати, як тетрациклін, хлорамфенікол, нітрофуран, нефторірованние хінолони, концентрації яких в крові або тканинах нирки звичайно нижче значень МПК основних збудників захворювання.
При плануванні антибактеріальної терапії пієлонефриту доцільно виділити групи хворих в залежності від умов виникнення захворювання у зв'язку з виразними відмінностями в етіології, які були обговорені раніше. Програма антибактеріальної терапії пієлонефриту представлена в табл. 4.

Профілактика рецидивів і повторних інфекцій
При частих загостреннях пієлонефриту загальноприйнятим підходом є призначення щомісячних профілактичних курсів (1-2 тижні) антибактеріальних препаратів. Однак до профілактичного застосування антибактеріальних засобів при пієлонефриті слід ставитися вкрай обережно. В даний час немає достовірних даних, що свідчать про ефективність і доцільність профілактичних курсів антибактеріальних препаратів при пієлонефриті. Крім того, слід враховувати, що профілактичне застосування антибіотиків сприяє селекції стійких штамів мікроорганізмів. Тим більше слід визнати необгрунтованим профілактичне призначення антибіотиків у хворих похилого віку і у пацієнтів з постійним сечовим катетером, тому що ризик ускладнень терапії істотно перевищує потенційну користь.
Набагато більш виправдані немедикаментозні заходи щодо профілактики загострень пієлонефриту, які включають адекватний питний режим - 1,2-1,5 л щоденно (обережно у хворих з порушеною функцією серця), застосування фітотерапії. При болючому синдромі застосовують спазмоанальгетікі (дротаверин гідрохлорид та ін), нестероїдні протизапальні препарати, в тому числі у вигляді ректальних свічок. Відносно фітотерапії, хоча і не існує достовірних доказів її ефективності, слід ставитися доброзичливо, тому що вона принаймні сприяє поліпшенню мочевиведенія і не призводить до розвитку серйозних небажаних явищ.
При виборі фітотерапії слід враховувати наявність таких сприятливих для ниркової функції ефектів лікарських рослин:
- Сечогінну дію, що залежить від вмісту ефірних олій, сапонінів, силікатів (ялівець, петрушка, листя берези);
- Протизапальну дію, пов'язане з присутністю танінів і арбутину (листя брусниці, мучниці);
- Антисептичну дію, обумовлену фітонцидами (часник, цибуля, ромашка).
У табл. 5 наведено характеристику деяких лікарських рослин, застосовуємо?? х при лікуванні хронічного пієлонефриту [5].

Література:
1. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неускладнені та ускладнені інфекції сечостатевих шляхів: принципи антибактеріальної терапії. Рус. мед. журн. 1997; 5 (24): 1579-88.
2. Дворецький Л.І., Лазебник Л.Б., Яковлєв С.В. Діагностика та лікування бактеріальних інфекцій у літніх людей. М., Універсум Паблішинг, 1997.
3. Кузнецова О.П., Воробьев П.А., Яковлєв С.В. Інфекції сечовивідних шляхів. Рус. мед. журн. 1997; 5 (2): 81-90.