Кір - захворювання вірусної етіології, що супроводжується симптомами інтоксикації, катар верхніх дихальних шляхів і плямисто-папульозний висипом на шкірі.
Класифікація
Класифікація кору (Н. І. Нісевіч, В. Ф. Учайкин, 1990)
Тип Тяжкість течії
Типова Атипова а) мітігірованная б) геморагічна
в) діспнойная (злоякісна)
г) у щеплених Легка Середня Важка
Збудник кору РНК-вірус, малостійкі у зовнішньому середовищі, але що володіє високою летючістю. Джерело інфекції - хвора людина, яка заразний для оточуючих з кінця інкубаційного періоду і протягом 3 днів після появи висипки (при ускладненнях до 10 днів). Передається тільки повітряно-крапельним шляхом. У патогенезі вирішальне значення має Тропізм вірусу до епітелію верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту, шкіри і нервової системи. Розвиток ускладнень при корі пов'язано з виникає енергія, що може призводити до загострення хронічних інфекцій. В останні роки доведено вплив вірусу кору на розвиток склерозирующего паненцефаліта. За даними ВООЗ, у світі щорічно вмирає близько 1 000 000 дітей від ускладнень кору.
Віковий аспект. Кір можуть хворіти діти будь-якого віку після 3 міс життя. До 3 міс діти володіють абсолютним імунітет до кору, а у віці від 3 до 8 міс є відносна несприйнятливість до цієї інфекції.
Діагностичні критерії
Опорні ознаки:
* Плями Бельського-Філатова-Коплика (білі цятки діаметром до 1 мм на слизовій оболонці щік проти малих корінних зубів, оточені запальної зоною гіперемії). З'являються на 2-й день хвороби і зникають через 2-3 дні, залишаючи гіперемію і розрихленість слизової оболонки щоки
* Етапне поява висипки на шкірі протягом 3 днів (обличчя, тулуб, кінцівки) на 3-4-й день від початку катарального періоду;
* Висип рясна, плямисто-папульозне, схильна до злиття;
* Поява пігментації з 3-го дня висипання на обличчі з подальшим дрібним висівкоподібному лущенням на шкірі.
Факультативні ознаки:
* Симптоми інтоксикації (підвищення температури тіла, слабкість, млявість, порушення сну, дратівливість);
* Катаральні явища (кашель, нежить, сльозотеча, світлобоязнь, блефарит);
* Одутлість особи з инъецированными склер і набряклими губами;
* Підвищення температури тіла з субфебрильних цифр до високих при появі висипань.
Лабораторні та інструментальні методи дослідження
Основні методи:
* Загальний аналіз крові (лейкопенія, нейтропенія, відносний лімфоцитоз, анеозінофілія);
* Загальний аналіз сечі (можливі мікропротеінурія, лейкоцитурия);
* Серологічне дослідження - метод парних сироваток з інтервалом 7-9 днів. Перший забір крові не пізніше 3-го дня висипання (4-кратне і більше наростання титру антитіл у другій сироватці).
Додаткові методи:
* Виділення вірусу з крові, виділень зіва або ліквору;
* Рентгенографія грудної клітки;
* Електроенцефалографія при ускладненнях з боку нервової системи.
Етапи обстеження
У домашніх умовах: збір епідеміологічного анамнезу, об'єктивний огляд.
У поліклініці: загальний аналіз крові і сечі (збір матеріалу проводиться будинку).
У клініці: серологічне обстеження методом парних сироваток, виділення вірусу кору, рентгенографія грудної клітки, ЕЕГ.
Перебіг, ускладнення, прогноз
Варіанти клінічного перебігу. За ступенем вираженості клінічних симптомів виділяють типову (див. діагностичні критерії) і атипову форму кору. До останньої відноситься мітігірованная форма (кір у щеплених і у дітей раннього віку). Мітігірованная кір виникає в тих випадках, коли введення імуноглобуліну, переливання крові або плазми проводилося після 6-го дня інкубаційного періоду. У цих випадках хвороба протікає в легкій формі з порушенням етапності висипання і слабко виражені катаральними явищами. Мітігірованная кір спостерігається і в щеплених дітей (при наявності залишкових антитіл).
Особливою вагою відрізняються токсична і геморагічні форми. Перша характеризується важкою інтоксикацією, гіпертермією, менінгоенцефалітіческімі явищами. Друга протікає з крововиливами в шкіру та слизові оболонки, гематурією, кривавим стільцем. Ці форми зазвичай зустрічаються у дітей грудного віку (після 3 міс життя).
Критерії тяжкості стану: ступінь підвищення температури тіла, вираженості катаральних явищ, характер висипань (плямиста висипка при легкому, плямисто-папульозне при середньотяжкому і з геморагіями при важкому перебігу кору), наявність енцефалітіческой симптоматики, приєднання ускладнень (важкий перебіг захворювання).
Ускладнення. Виділяють ранні, зумовлені власне вірусом кору, і пізні, що виникли в результаті приєднання вторинної інфекції, внаслідок розвитку анергії. Найбільш часті ускладнення з боку органів дихання (пневмонії, стенозуючих ларинготрахеїти, абсцеси легені і т. д.), шлунково-кишкового тракту (виразкові, некротичні, гангренозних стоматити, коліти, ентероколіти), нервової системи (енцефаліт, менінгоенцефаліти, енцефаломієліту з порушенням функції тазових органів), отити.
Загальна тривалість захворювання. При своєчасному лікуванні гострий період становить 6-7 днів, а тривалість хвороби до 10-14 днів, при ускладненнях - до місяця.
Диференціальний діагноз
Проводиться з краснухою, скарлатина, ГРВІ, ентеровірусна інфекція з екзантеми, інфекційної еритемою Розенберга, сироватковій хворобою, менінгококової інфекцією з менінгококцемія, псевдотуберкульозу, синдромом Стівенса-Джонсона і синдромом Лайєлла.
Формулювання діагнозу
Кір, типова форма, среднетяжелое перебіг.
Кір, атипова (геморагічна) форма, важкий перебіг. Ускладнення: двостороння вогнищева бронхопневмонія.
Лікувальна тактика
Догоспітальному етапі
Лікування хворих на кір проводять на дому, при цьому величезне значення мають правильно організовані гігієнічні умови утримання хворого, запобігання контакту з хворими і дбайливий догляд. Кімнату, в якій перебуває дитина, потрібно регулярно провітрювати. Необхідно забезпечити гігієнічне утримання шкіри (часті обмивання шкіри обличчя і рук, туалет видимих слизових оболонок, часте полоскання рота).
Дієта хворого повинна бути повноцінною, легкозасвоюваній (молочно-рослинна). Їжу дають в рідкому або напіврідкому вигляді.
Призначають комплекс вітамінів з обов'язковим включенням вітаміну А (5000-10 000 МО) і вітаміну С (100-200 мг на добу), десенсибилизирующие кошти, відхаркувальні препарати (настій кореня алтея, бромгексин, мукалтін, либексин, тусупрекс та ін), обов'язковий туалет очей і порожнини рота (фурацилин - 1:5000, 2% содовий розчин, вітамінні краплі в очі).
Критерії правильності лікування: нормалізація температури тіла на 5-й день від початку висипання; відсутність ускладнень.
Показання до госпіталізації: вік до року; перебування в закритому дитячому закладі; важкий і ускладнений перебіг хвороби; несприятливі побутові умови, за яких неможливо забезпечити правильне лікування; несприятлива епідеміологічна обстановка: недостатній ефект проведеної будинку терапії в перші 5-6 днів.
Госпітальний етап
Лікування проводять в залежності від ускладнень: при пневмонії - антибіотики широкого спектру дії з антистафілококовий спрямованістю (ампіокс, цефалоспорини, аміноглікозиди), вітаміни; при ураженнях нервової системи - дегідратаційних терапія, боротьба з гіпертермічній синдромом, Відень, антибіотики для попередження ускладнень з боку легенів.
Реабілітація. У зв'язку з розвитком астенічного синдрому необхідне дотримання охоронного режиму з гарним вітамінізованим харчуванням і сном в денний час. Показано призначення настоянки елеутерококу, женьшеню, препаратів апілак.
Профілактика та заходи в осередку
Вакцинація проти кору проводиться в 12 міс одноразово, після завершення вакцинації проти поліомієліту та АКДП-вакцини. Планова ревакцинація в 6 років перед вступом до школи. Інтервал між другим ревакцинацією проти дифтерії та правця і ревакцинацією проти кору не менше одного місяця. Щеплення проти кору можна проводити не раніше ніж через 3 місяці після або за 6 нел до введення імуноглобуліну або плазми.
Дітям, хто був у контакті з хворим, не хворіли на кір і невакцинованих, віком від 3 місяців до 2 років вводять для профілактики імуноглобулін в дозі: до 1 року - 3 мл. від 1 року до 2 років - 1,5 мл. Після введення імуноглобуліну вакцинацію проти кору проводять не раніше ніж через 3 міс. Дітям старше 2 років, не хворіли на кір і не мають протипоказань до вакцинації, вводять протикорову вакцину, а за наявності протипоказань - імуноглобулін.
Хворого на кір ізолюють на 5 днів з моменту появи висипки, а при наявності ускладнень - на 10 днів.
Дітей дошкільного віку, не хворіли на кір і нещеплених, які контактували з хворим, ізолюють на 17 днів, якщо в осередку проведена активна імунізація, а при введенні імуноглобуліну - на 21 день. Школярі старше 7 років карантину не підлягають, так само як щеплені що перехворіли на кір діти молодшого віку.
Краснуха - захворювання вірусної етіології, що характеризується збільшенням потиличних і задньошийної лімфатичних вузлів, а також мелкопятністой висипом на шкірних покривах.
Класифікація
(В. М. Семенов та ін, 1994)
Форма Тяжкість хвороби Перебіг
Типова Атипова а) без висипки б) безсимптомна Легка Середньої важкості Важка при наявності ускладнень Гладке ускладнене
Краснуха викликається РНК-вірус, який нестійкий у зовнішньому середовищі і найчастіше передається повітряно-крапельним шляхом, а також трансплацентарно при захворюванні вагітної. Виділяють придбану та вроджену краснуху. Для педіатрії найбільш актуально ураження плоду з розвитком синдрому вродженої краснухи, при якій розвиваються каліцтва дитини. Класичний синдром вродженої краснухи включає в себе тріаду найбільш типових аномалій розвитку плоду: катаракта, вади серця і глухо
та. Крім «класичного» можливий і «розширений синдром» вродженої краснухи з безліччю інших аномалій: вади розвитку сечостатевих органів, шлунково-кишкового тракту, ураження нервової системи у вигляді мікро-або гідроцефалії, важкі гормональні порушення та ін тератогенна дію вірусу краснухи на плід залежить від часу інфікування. Якщо зараження відбулося на 1-му тижні вагітності, то аномалії розвитку виявляються у 75-80% народжених дітей, на 1-4-й тижнях - у 61%, на 5-8-й тижнях - у 26-30%, на 9 -12-й тижнях - у 8%.
Придбана краснуха у дітей протікає частіше за все як легке інфекційне захворювання. Хворіють переважно діти 2-8 років. У грудних дітей краснуха зустрічається рідко.
Діагностичні критерії
Опорні ознаки:
* Збільшення потиличних і задньошийної лімфатичних вузлів;
* Поява на шкірі блідо-рожевою, мелкопятністой висипки з загущенням на розгинальних поверхнях;
* Зникнення висипу через 2 -3 дні без пігментації і лущення.
Факультативні ознаки:
* Підвищення температури тіла до субфебрильних (частіше) або фе6рільних значень;
* Легкі катаральні явища:
* Болю в ділянці суглобів (у 1/3 хворих, частіше у підлітків).
Лабораторні та інструментальні методи дослідження
Основні методи:
* Загальний аналіз крові (типово поява плазматичних клітин до 10-15%);
* Загальний аналіз сечі.
Додаткові методи (найчастіше використовують для діагностики краснухи у вагітних жінок):
* Серологічні тести (РПГА, РТГА, латекс-тест, рБТЛ з краснушним антигеном, імуноферментний і радіоімунного аналізи);
* Визначення класу імуноглобулінів, в яких знаходяться антитіла до вірусу краснухи.
Етапи обстеження
У кабінеті сімейного лікаря (будинку): збір анамнезу, об'єктивний огляд.
У поліклініці: загальний аналіз крові, сечі; РПГА, РТГА.
У стаціонарі: рБТЛ з краснушним антигеном, імуноферментний і радіоімунного аналізи; визначення класу імуноглобулінів.
Перебіг, ускладнення, прогноз
Варіанти клінічного перебігу. Поряд з класичним перебігом хвороби іноді краснуха може проявлятися легким нежиттю, невеликим кашлем і почервонінням кон'юнктиви очей. Всі ці явища виражені настільки слабо, що вони не привертають уваги батьків і лікаря, особливо якщо у дитини немає температурної реакції. Разом з тим в окремих випадках краснуха може протікати важко, з вираженим кон'юнктивітом, болями в м'язах шиї, ускладненнями з боку нервової системи, що проявляються менінгеальні, енцефалітіческім, міелітіческім синдромами.
Критерії тяжкості стану: підвищення температури тіла, приєднання ускладнень.
Ускладнення: енцефаліт, пурпура, артрити і артралгії.
Загальна тривалість захворювання - гострий період хвороби триває 3-5 днів, при ускладненнях хвороба може затягуватись до 2-3 тижнів.
Прогноз сприятливий, рідко летальний результат при енцефалітах.
Диференціальний діагноз
Проводиться з кір, скарлатина, псевдотуберкульозу.
Формулювання діагнозу
Краснуха, важкий перебіг, ускладнення - енцефаліт.
Лікувальна тактика
Свідченням до госпіталізації є приєднання ускладнень. У домашніх умовах проводиться симптоматичне лікування (постільний режим, вітаміни).
Профілактика первинна і вторинна
Після перенесеного захворювання діти допускаються в колектив через 5 днів після появи висипки. Діти, які контактували з хворим, не роз'єднується, але встановлюється карантин на 21 день.
