САНІТАРНО-ГІГІЄНІЧНА ХАРАКТЕРІСТКА УМОВ ПРАЦІ.
В даний час є інвалідом 3 групи. В минулому працював прохідником у шахті протягом 22-х років., Де мав постійний контакт з вібрацією, важкої фізичної навантаженням, переохолодженням, шумом. Працював з апаратом СЦЛ, вагою 19 кг (а також установча рама 20 кг). Мав постійний контакт з пилом (пісок), вентиляторні установки працювали не завжди і недостатньо. Спецодяг не надавалася. Робочий день 7 годин. Відпустка 24 робочих дні, надавався завжди, зазвичай в літній час. Робочий тиждень 5 днів. Категорія першим. В даний час працює машиністом навантажувальних установок (за пультом). Заробітна плата 300 тисяч рублів.
ПРОФЕСІЙНИЙ МАРШРУТ. Після закінчення 8 класів середньо-освітньої школи, працював зварником на заводі протягом 2 років (1968-1970). Потім служив у лавах Радянської Армії (1970-74). Після армії працював протягом 22 років прохідником у шахті. З лютого 1996 року оформлена 3 група інвалідності по проф.заболеванію. З цього ж часу і по теперішній працює машиністом навантажувальних установок.
СКАРГИ: на болі в кистях рук, ниючого характеру, що наростають до вечора, оніміння та зниження чутливості пальців рук (больовий, температурної, тактильного), скутість у суглобах кистей рук і пальців ніг, гомілковостопних суглобах. На "мурашки", судоми в руках і ногах (литкові м'язи). На головний біль в потилиці і тім'я постійного характеру. На поперекові, ниючі болі, які посилюються після фізичного навантаження. На зниження слуху.
Пред'являє скарги на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, відрижку і печію, що виникають через 1-1.5 години після їжі.
Пред'являє скарги на постійний кашель, з відходженням слизисто-гнійної мокроти, почуття садне-ние і болі за грудиною.
Пред'являє скарги на болі за грудиною, який стискає характеру з іррадіацією в ліву лопатку, і задишку, що виникають після фізичного навантаження (підйом на 3 поверх), і купируются під'язичний застосуванням нітрогліцерину.
АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ. Вважає себе хворим з 1986 року, коли вперше помітив оніміння, "мурашки" пальців рук. З цього приводу звернувся в поліклініку за місцем роботи, де був поставлений діагноз вегето-судинна дистонія по гіпотонічному типу. Отримав лікарняний лист на 3 дні. Проводилося амбулаторне лікування (яке не пам'ятає), ефекту від якого не було. Протягом наступних 10 років відзначав погіршення стану: оніміння рук наростало, з'явилися болі в суглобах (ліктьові, плечові), з'явилася скутість у суглобах; став відзначати судоми в литкових м'язах, що виникають по ночах. З цього приводу регулярно звертався до невропатолога, де ставився діагноз розповсюдженого остеохондрозу хребта. У 1996 році був направлений в клініку професійних хвороб СПбГМА на консультацію у зв'язку з погіршенням стану. У клініці був поставлений діагноз вібраційна хвороба (слів хворого). Проводилося лікування (на що не пам'ятає), відзначав незначне поліпшення стану. Була оформлена 3 група інвалідності. Був переведений на іншу роботу з виплатою відсотків непрацездатності (60%). За останній рік відзначає погіршення стану: посилилися болі в руках, головні болі; відзначає підвищення артеріального тиску до 130/90 мм.рт.ст. (максимально до 180/110), схуд на 5 кг.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.
Освіта - середня незакінчена. Матеріально-побутові умови незадовільні (у будинку немає гарячої води, опалення в зимовий час нерегулярне).
Звичні інтоксикації: палить з 22 років по 10-15 сигарет на день. Алкоголь не вживає.
Алергологічний анамнез: непереносимості лікарських засобів і побутових речовин не зазначає.
Епідеміологічний анамнез: туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит, висипний і черевний Тифи заперечує. Гемотрансфузії в 1992 році. За останні 6 місяців внутрішньом'язових, підшкірних, внутрішньовенних ін'єкцій не було. Прибув із міста Сланци.
Перенесені захворювання: виразкова хвороба шлунка, субтотальна резекція шлунка по Більрот 1 в 1992 році (перфорація виразки шлунка).
Об'єктивне дослідження.
Стан хворого задовільний. Положення активне. Статура правильне, деформацій кістяка немає. Зріст 175 см, вага 60 кг. Підшкірно-жирова клітковина не виражена. Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижуючи. Видимі слизові блідо-рожевого кольору.
Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи хороше, болючості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, болючості при обмацуванні суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсязі. Форма черепа мезоцефаліческая. Форма грудної клітки правильна.
Грудні залози не збільшені, сосок без особливостей. Пальпується велика грудна м'яз.
Лімфатичні вузли: потиличні, передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються.
Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптоми тиреотоксикозу відсутні.
Серцево-судинна система. Пульс 80 ударів за хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правій і лівій руці.
Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечової, стегнової, підколінної, тильній артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпація області серця: верхівковий поштовх зліва на 3 см відступивши від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, збільшеної довжини (близько 3.5 см).
Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості
межа місцезнаходження
права на 2 см назовні від правого краю грудини у 4 міжребер'ї
верхня у 3-му міжребер'ї по l.parasternalis
ліва на 3 см назовні від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї
Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості
права лівого краю грудини у 4 міжребер'ї
верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі
ліва на 2см середини від среднеключичной лінії в 5
межребер'я
Аускультація серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації. Ослаблені на верхівці, ритмічні. Систолічний шум добре прослуховується на верхівці і точці Боткіна. На судини шиї і в пахвову область не проводиться.
При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.
Система органів дихання. Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над усією поверхнею легень.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається легеневий звук з коробочним відтінком.
Топографічна перкусія легень:
лінія справа зліва
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межребер'я 10 межребер'я
l.paravertebralis на рівні остистого відростка 11 грудного хребця на рівні остистого відростка 11 грудного хребця
Висота стояння верхівок легень:
ліворуч праворуч
спереду 5 см 5 см
ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця на рівні остистого відростка 7 шийного хребця
Рухливість легеневих країв
праворуч 4 см
зліва 4 см
Аускультація легенів: дихання жорстке, ослаблене в нижніх відділах легень. У нижніх відділах дзижчать хрипи.
При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів.
Система органів травлення.
Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.
ЖИВОТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпується. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.
Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимої перистальтики не відмічається. Наголошується хворобливість при пальпації в епігастральній ділянці. Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, шум плескоту не визначається.
Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги виходить на 2 см. Меж печінки по Курлову 12,9,8. Жовчний міхур не прощупується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативні. Френікус симптом негативний. Підшлункова залоза не прощупується.
Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня у 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.
Сечостатева система. Нирки і область проекції сечоводів не пальпується, покалачіваніе по поперекової області безболісно. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, в мошонці пальпуються яєчка, плотноеластіческой консистенції.
Нервово-психічний статус. Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований у місці, просторі та часі. Сон і пам'ять збережені. Зниження слуху, шепітної промову з 2 метрів. Відзначається зниження больової і відчуття дотику кистей рук, по типу "коротких рукавичок". З боку рухової сфери патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси жваві. Оболочечные симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують на світло.
STATUS LOCALIS: руки холодні, сухі. Виявляється дистальна гіпоальгезія за типом коротких рукавичок. Зниження температурної, відчуття дотику. М'язова сила рук значно знижена. Відзначається симптом білої плями.
ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ:
Вібраційна хвороба 2 стадія від впливу локальної вібрації (вегетосенсорна полінейропатія верхніх кінцівок професійного характеру від комплексного впливу несприятливих виробничих факторів - вібрація, фізична напруга, переохолодження).
Поширений остеохондроз хребта.
Виразкова хвороба шлунка. Субтотальна резекція шлунка по Більрот 1 (у 1992 році). Виразкова хвороба анастомозу.
Ішемічна хвороба серця. Стенокардія напруги, 1 функціональний клас.
Гіпертонічна хвороба, 1 ст.
Нейросенсорна приглухуватість?.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ.
1. клінічний аналіз крові
2. клінічний аналіз сечі
3. аналіз калу на яйця глист
4. аналіз крові Ф-50 і на RW
5. біохімічний аналіз сечі: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, ліпопротеїди, креатинін, білірубін, натрій, хлор, калій.
6. електрокардіографія
7. ехокардіографія
8. рентгенографія грудної клітки у двох проекціях (прямій та боковій)
9. УЗД органів черевної порожнини (ретельно нирки, печінка)
10. Фіброгастродуоденоскопія і консультація хірурга.
11. Консультація невропатолога
12. Консультація ЛОР-лікаря
ДАНІ інструментальних і лабораторних досліджень.
Дані лабораторних досліджень:
Клінічний аналіз крові від 22.03.97
гемоглобін 146 гол
еритроцити 4.7 х 1012/л
кольоровий показник 0.96
кількість лейкоцитів 3 х 109/л
еозинофіли 1
сегментоядерние 56
лімфоцити 35
моноцити 4
ШОЕ 7 ммч
Аналіз сечі 22.03.97.
колір світло-жовтий
реакція кисла
питома вага 1012
білок 0.033 гол
цукор 0
лейкоцити 1-2 в полі зору
свіжі еритроцити 0-2 в полі зору
епітелій плоский 1-3 в полі зору
Біохімічний аналіз крові:
сечовина 6.4 - норма
креатинін 0,07 - норма
холестерин 8.3 норма
білірубін 10.88 - норма
АЛТ - 0.4 - норма
Електрокардіографія від 22.03.97. RR = 0.80, PQ = 0.16, ЧСС 0.34 QT 0.33, QRS 0.064
Висновок: синусовий ритм з частотою 75 за хвилину. Непрямі ознаки початкової гіпертрофії лівого шлуночка. Погіршення коронарного кровопостачання в області задньої стінки.
УЗД від 23.03.97. Нирки звичайної форми, чашкові-лоханочная система не розширені. Наднирники - норма.
Рентгенографія грудної клітини: на рентгенограмі органів грудної клітки у двох проекціях (оглядовий і лівий боковий знімок) свіжих вогнищевих і інфільтративних змін в легенях не визначається. Потовщені стінки бронхів середнього калібру. Корені легенів структуровані, не розширені, з петрифікати. Плевральні нашарування в передньому синусі. Серце не розширене. Аорта не змінена.
Консультація ЛОР лікаря: висновок: викривлення носової перегородки. Зниження слуху не виявлено.
Остаточний діагноз.
З огляду на характер професійної діяльності хворого: мав постійний контакт з вібрацією, фізичним перенапруженням, переохолодженням протягом 22 років, можна запідозрити вібраційну хворобу від впливу локальної вібрації. На наявність цієї патології також вказують характерні скарги хворого (на біль у кистях рук, ниючого характеру, що наростають до вечора, оніміння та зниження чутливості пальців рук (больовий, температурної, тактильного), скутість у суглобах кистей рук і пальців ніг, гомілковостопних суглобах. На "мурашки", судоми в руках і ногах (литкові м'язи)), динаміка розвитку захворювання (захворювання розвинулося після 10 років роботи в даних умовах, симптоматика неухильно прогресувала), дані об'єктивного обстеження (зниження всіх вібраційної, тактильного і температурної чутливості і також больової чутливості по поліневрітіческому типу). На підставі цих даних можна виключити синдром Рейно, тому що при ньому немає порушень чутливості по поліневрітіческому типу (особливо зниження больової чутливості). Також можна виключити діагноз сирінгомієлії, яка не залежить професії, не нападів побіління пальців, немає розладів вібраційної і відчуття дотику, при ізольованому зниження больової чутливості по сегментарному типу, також немає змін з боку внутрішніх органів.
Діагноз розповсюджений остеохондроз хребта поставлена на підставі скарг хворого на: поперекові, ниючі болі, які посилюються після фізичного навантаження. Болі в шийному відділі хребта. На підставі даних об'єктивного дослідження: зниження активної і пасивної рухливості у суглобах хребта, хворобливість при пальпації остистих відростків.
Діагноз - виразкова хвороба шлунка, виразкова хвороба анастомозу. Поставлено на підставі скарг хворого на ниючі болі в епігастральній ділянці, що виникають після їжі, відрижку і печію, даних анамнезу (страждає виразковою хворобою шлунка з 1986 року, в 1992 оперований з приводу перфорації виразки шлунка - виконана операція субтотальної резекції шлунка, за Більрот 1) , а також об'єктивного дослідження: язик обкладений сіруватим нальотом, виявляється локальна болючість при пальпації в епігастральній ділянці.
Діагноз ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги 1 ФК поставлений на підставі скарг хворого на болі за грудиною, який стискає характеру з іррадіацією в ліву лопатку, і задишку, що виникають після фізичного навантаження (підйом на 3 поверх), і купируются під'язичний застосуванням нітрогліцерину, на підставі об'єктивного дослідження - при аускультації виявляється приглушеність тонів, систолічний шум на верхівці і в точці Боткіна.
Діагноз гіпертонічна хвороба, 1 ст поставлений на підставі скарг хворого на головні болі в скроневої області, що виникають після емоційного навантаження, що проходять після прийому однієї таблетки Адельфан, а також на підставі даних об'єктивного дослідження - артеріального тиску 130/100, під час нападу головного болю 170/110.
Остаточний діагноз:
Вібраційна хвороба 2 стадія від впливу локальної вібрації (вегетосенсорна полінейропатія верхніх кінцівок професійного характеру від комплексного впливу несприятливих виробничих факторів - вібрація, фізична напруга, переохолодження).
Поширений остеохондроз хребта.
Виразкова хвороба шлунка. Субтотальна резекція шлунка по Більрот 1 (у 1992 році). Виразкова хвороба анастомозу.
Ішемічна хвороба серця. Стенокардія напруги, 1 функціональний клас.
Гіпертонічна хвороба, 1 ст.
ЛІКУВАННЯ:
* Трентал 1 таблетка 3 рази на день
* Піридоксин 1 таблетка 2 рази на день
* УВЧ на область шийних симпатичних вузлів.
* Альмагель по 1 ложці до і після їжі.
*
Експертних рішень.
Стійка, часткова втрата працездатності. Стійка втрата працездатності, так як вібраційна хвороба не виліковна, і при продовженні контакту з вібрацією схильна до прогресування. Часткова втрата працездатності, тому що виключаються всі роботи пов'язані з вібрацією, важкої фізичної навантаженням, переохолодженням. Також пацієнту протипоказаний праця в підземних умовах. Може працювати слюсарем, комірником, вахтером.
Етапною епікризів.
Пацієнт Литкін Михайло Олексійович поступив у клініку професійних хвороб 20 березня 1997, у зв'язку з погіршенням стану: посилилися болі в руках, головні болі; відзначає підвищення артеріального тиску до 130/90 мм.рт.ст. (максимально до 180/110), схуд на 5 кг. У клініці на підставі скарг, об'єктивного дослідження, лабораторних даних поставлений діагноз: Вібраційна хвороба 2 стадія від впливу локальної вібрації (вегетосенсорна полінейропатія верхніх кінцівок професійного характеру від комплексного впливу несприятливих виробничих факторів - вібрація, фізична напруга, переохолодження). Поширений остеохондороз хребта. Виразкова хвороба шлунка. Субтотальна резекція шлунка по Більрот 1 (у 1992 році). Виразкова хвороба анастомозу. Ішемічна хвороба серця. Стенокардія напруги, 1 функціональний клас. Гіпертонічна хвороба, 1 ст.
Хворому показано подальше обстеження і лікування в умовах клініки.
