СИМПТОМИ спаєчна хвороба
   
   В останні 40 років триває зростання контингенту хворих зі спайковою хворобою, обумовлений щорічним збільшенням кількості оперованих на органах черевної порожнини.
   У міжнародної статистичної класифікації хвороб, прийнятої в даний час в нашій країні, діагнозу «спаєчна хвороба» немає. Відповідно до переліку, є наступні нозологічні одиниці: черевні спайки, спайки з кишкової непрохідності, спайки жіночого тазу, чоловічого тазу, кишечника, шлунка та ін
   У нашій країні в медичній практиці використовують термін «спаєчна хвороба», маючи на увазі під цим синдром, обумовлений наявністю спайок в черевній порожнині, що утворилися внаслідок різних причин, і який характеризується частими нападами відносної кишкової непрохідності.
   Практика показує, що при спайковою хвороби розвиваються найрізноманітніші симптомокомплекс, включаючи больовий синдром, дисфункцію органів, спаєчна непрохідність.
   Класифікація симптомокомплексом при спайковою хвороби:
   
Клінічні прояви Особливості
Больовий синдром з дисфункцією органів без нападів непрохідності Спайки і зрощення локалізуються в будь-якій області черевної порожнини: у зоні шлунку, жовчного міхура, дванадцятипалої, тонкої і товстої кишок; зрощення великого сальника з парієтальної очеревиною, з тонкою кишкою та її брижі, з органами малого тазу ; зрощення в зоні ілеоцекального кута. Спайки викликають деформацію відповідних органів, здавлення воротаря або дванадцятипалої кишки, підтягування їх до печінки. Іноді в епігастральній або в правої клубової області має конгломерат спайок
Гостра спайковою-динамічна непрохідність (перший напад) спайки, як поодинокими, так і множинними (у тому числі і площинними), вражена переважно тонка кишка (іноді товста), викликаючи численні деформації кишкової трубки, без або з невеликим звуженням її просвіту.
Рецидивуюча спаєчна непрохідність (повторні напади) Те ж, як правило, протягом тонкої кишки в результаті її деформації є порушення футлярних органу, звуження просвіту. Вище місця звуження є дилатація тонкої кишки
Обтураційна спаєчна непрохідність спайки (тяжем) повністю або частково пережати просвіт тонкої (рідше товстої) кишки. Спайками можуть бути деформовані петлі тонкої (рідко товстої) кишки з перегином її під гострим кутом по поперечної або поздовжньої осі, з гофрування, з утворенням шпор, звужуючих або перекривають її просвіт. Рідше буває здавлення (компресія) просвіту ззовні спайковою-запальним інфільтратом. Вище обструкції відбувається розширення кишки і шлунка, нижче перешкоди - кишка в спав стані. Брижі кишки не здавлені. На місці здавлення тяжем іноді буває вогнищевий некроз стінки кишки або странгуляціонная борозна. Осередкові некрози внаслідок порушення мікроциркуляції і приєднання запалення в приводять петлях виникають пізно
Странгуляціонная спаєчна непрохідність з порушенням кровообігу в брижі і кишкової петлі У вікні, утвореному зрощення, передавлена один або декілька кишкових петель разом з їх брижі. На тлі спайок може настати заворот однієї або декількох петель тонкої (рідко товстої) кишки. У брижі пережати кровоносні судини, а також нерви. Іноді спайкою (тяжем) здавлені один брижі без пережиму просвіту кишки. При сильному здавленні порушується не тільки венозний, але і артеріальний кровотік. У цих випадках швидко, протягом декількох годин, настає некроз ущемленої петлі.
   
   Поділ клінічних проявів у хворих з черевними зрощення на больовий синдром і кишкову непрохідність певною мірою відносно. Захворювання може початися з больового синдрому, а в подальшому приєднується спаєчна кишкова непрохідність. При аналізі виявлені наступні співвідношення клінічний симптомокомплекс у хворих з спайками черевної порожнини.
   
Симптомокомплекс Абс. число%
Больовий синдром з порушенням функцій або морфології органів 182 32,9%
Рецидивуюча спаєчна непрохідність кишечника 135 24,3%
Гостра спайковою-динамічна непрохідність кишечника 102 18,3%
Обтураційна спаєчна непрохідність кишечника 90 16,2%
Странгуляціонная спаєчна непрохідність кишечника 46 8,3%
Всього: 555 100%
   
   Аналіз клінічних спостережень та архівного матеріалу, проведений Р.М. Женчевскім, показав наступне співвідношення хворих - носіїв спайок черевної порожнини за етіологічним принципом. Післяопераційні зрощення склали 86,5% (449) випадків всій спайковою патології, зрощення запального походження - 12,3% (64), травматичні зрощення - 0,38% (2) та вроджені зрощення - 0,78% (4). < br />    Характер захворювання і травматичність хірургічного втручання відіграють важливу роль в ступені вираженості післяопераційних спайок черевної порожнини. Крім того, важливу роль відіграють імунобіологічні зміни в організмі хворого.
   Велика частина людей є носіями спайок, які не виявляються будь-якої клінікою. У частини хворих виникає та чи інша симптоматика. Тонкі механізми виникнення клінічної симптоматики залишаються не зовсім ясними.
   У виникненні клінічної симптоматики має значення тип нервової діяльності людини, поріг чутливості до болю, патоморфологічні фактори: локалізація зрощень в черевній порожнині, наявність хронічного запального процесу в зрощення і в системі шлунково-кишкових гормонів, які регулюють функцію кишкового тракту, зокрема перистальтичних.
   Класично (з перших років вивчення проблеми «спаєчна хвороба») вважалося, що клінічна картина захворювання пов'язана з самими зрощення. Сприяючим чинником у виникненні непрохідності кишечника є наявність спайок і поступово наростаючі патоморфологічні зміни до кишкових петлях.
   Вирішуючими факторами (пусковий поштовх) є несприятливі умови зовнішнього середовища: фізичне перенапруження, порушення дієти (вживання грубої їжі, переїдання), розвиток кишкової інфекції (ентерит) та ін На тлі факторів, що привертають дозволяє момент викликає посилення або перекручення перистальтики і призводить до декомпенсації функції кишечнику і появі нападу механічної спайковою або рецидиву спайковою-динамічної непрохідності кишечника.
   Інший механізм у розвитку непрохідності спостерігається при ранньої післяопераційної спайковою непрохідності, яка виникає на фоні перитоніту в першу 21-25 днів після операції. У даній ситуації у більшої частини хворих, по-перше, не є старих, раніше сформованих спайок, по-друге, термін «спаєчна непрохідність» застосуємо тут умовно, тому що утворилися фібринозний накладення та площинне злипання петель кишечника ще не встигли організуватися в сполучну тканину .
   Больовий синдром з порушенням функції органів черевної порожнини - найчастіше клінічний прояв спайок черевної порожнини. Основна маса хворих з цією патологією лікується в поліклініках, терапевтичних відділеннях і в санаторно-курортних установах.
   Інтенсивність болю коливається в широких межах - від помірних до різко виражених колік. Болі часто бувають постійними, що тягнуть, ниючі, можуть викликати відчуття печіння. Типовим вважається посилення болю при трясці, при повороті в ліжку на сторону, протилежну локалізації спайок, після прийому їжі. Локалізація болю залежить від розташування спайок. При виражених нападоподібний або переймоподібних болях хворі кидаються у ліжку, беруть вимушену позу. Виникнення сильного болю може супроводжуватися бурчанням в животі, блювотою, відчуттям неотхожденія газів та ін
   Можна виділити наступні групи клінічний симптомокомплекс:
   
1. Больовий синдром, що супроводжується дискінезією тонкої кишки. Сама численна група.
2. Епігастральній синдром - за наявності зрощень в епігастральній ділянці, що викликають порушення функції шлунка.
3. Перидуоденіти - при зрощення, які локалізуються по ходу дванадцятипалої кишки і жовчних шляхів, що викликають вторинний дуоденостаз, дискінезію жовчних шляхів, холестаз, гостру дуоденальне непрохідність.
4. Синдром натягнутого сальника - при зрощенні дистальної частини великого сальника.
5. Синдром термінальної петлі - при зрощення і рубцевому процесі стінки термінального відділу клубової кишки та її брижі (хронічний мезоілеіт), що приводять до деформації і дискінезії тонкої кишки.
6. Періколіти - при зрощення, які локалізуються переважно по ходу товстої кишки і викликають її деформацію і порушення функції.
7. Спайки черевної порожнини і кишкові свищі.
8. Абдомінальний криз - при спайках черевної порожнини з помилковою клінічною картиною «гострого живота».
9. Хронічна гіпотонія шлунково-кишкового тракту (синдром «великого живота»).
10. Спайки черевної порожнини і післяопераційні грижі живота.
   Після операції на органах черевної порожнини у більшої частини хворих залишається спайковий процес.
   
  ПОПЕРЕДЖЕННЯ спайок
   
   Заходи щодо попередження післяопераційних спайок умовно поділяються на три групи: запобіжні заходи під час операції, у тому числі перітонізація дефектів очеревини; введення лікарських препаратів та розчинів в кінці операції і в наступні дні з метою попередження післяопераційного спайкового процесу; своєчасне відновлення перистальтики в післяопераційному періоді.
   В даний час слід розрізняти такі методи лікування: консервативний, чисто оперативний і оперативне втручання в поєднанні з протирецидивного лікування в найближчому післяопераційному періоді.
   На тлі спайкового процесу в черевній порожнині виникає безліч різноманітних симптомокомплексом: від помірно вираженого больового синдрому до виникнення важких нападів спайковою непрохідності. Орієнтація переважно на консервативне лікування призводить до збільшення летальності і числа важких інвалідів з рецидивирующей непрохідності кишечнику.
   До недавнього часу існувало правило: застосовувати у міру можливості консервативну терапію, а до операції вдаватися тільки за життєвими показаннями. Накопичений практичний досвід свідчить, що консервативне лікування зазвичай носить симптоматичний характер, викликає тимчасове поліпшення, але не призводить до розсмоктування наявних зрощень. При помірно виражених больових синдромах воно буває адекватним, але його не можна протиставляти оперативного лікування.
   Оптимістичні результати експериментів з використання пролонгованих ферментів і клінічний досвід останніх років показують, що оперативний метод у поєднанні з протирецидивного лікування починає займати важливе місце в лікуванні хворих зі зрощення черевної порожнини.
   Найбільш часто післяопераційні спайки виникають саме в зоні післяопераційного рубця. Важливим є також підбір шовного матеріалу. Найбільш виражену запальну реакцію тканин викликають залишаються в черевній порожнині кетгутовие лігатури. Це пов'язано, по-перше, з тим, що кетгут просочений йодом і йодидом калію, по-друге, він може давати алергічну запальну реакцію і призвести до виникнення інфільтратів і спайок. Найбільш інертні і прийнятні сучасні шовні матеріали з полімерів.
   Консервативне лікування показане при наявності помірно вираженого больового синдрому, сполучень болів з дисфункцією одного з органів черевної порожнини за зрощення черевної порожнини, поєднаних з хронічним рубцюються мезоілеітом або мезосігмоідітом, при рідкісних кишкових кольках і рідко повторюються нападах спайковою непрохідності. Крім того, комплекс консервативного лікування слід проводити при абдомінальних кризах на тлі спайок, нападах спайковою-динамічної непрохідності і при виникла хронічної гіпертонії кишкового тракту.
   Необхідно підкреслити, що у деяких хворих важко відразу вибрати метод лікування. Це стосується перш за все хворих з вираженим больовим синдромом і рідко повторюваними приступами рецидивирующей спайковою непрохідності кишечника. У таких випадках доцільно спочатку провести консервативне лікування.
   З терапевтичних методів лікування найбільш часто використовували різного роду теплові процедури: грязелікування, парафінові і озокеритові аплікації, коржі з глини. Використовували також різні методи електролікування: електрофорез новокаїну, папаверину, іодіда калію, іхтіол, а також діатермія, короткохвильову терапію, рентгенотерапію. Частіше за інших застосовували електрофорез йодиду калію і лідазу.
   У наступні роки для лікування хворих зі спайками стали застосовувати УЗ-терапію і вплив ультразвуку з лікувальною гряззю.
   
  РЕАБІЛІТАЦІЯ
   
   Після виписки зі стаціонару про остаточне результаті проведеного лікування можна судити через кілька років. У зв'язку з цим хворі зі спайковою хворобою підлягають диспансерному спостереженню дільничного терапевта і хірурга поліклініки. Після закінчення лікування та виписки на роботу ряд хворих має потребу в тимчасовому перекладі на полегшений працю терміном на 3-6 міс. Повторні огляди протягом першого року проводять через 2-3 міс. З'ясовують суб'єктивний стан, физикальном виключають можливу появу інфільтратів, конгломератів кишкових петель, з'ясовують функцію шлунково-кишкового тракту. У перші 2-3 міс. Після виписки хворий повинен дотримуватись дієти з виключенням з раціону винограду, кукурудзи та іншої грубої і гострої їжі. Надалі дієту поступово розширюють, індивідуально підбирають прийнятні страви та продукти. Основний принцип режиму харчування - не вживати одномоментно великої маси харчових продуктів. Денний раціон страв розподіляють на 4-5-разовий прийом.
   Якщо спайковий процес черевної порожнини мав системний характер і займав всю або значну частину черевної порожнини або ж були вогнища хронічного запального процесу, необхідно проводити повторні реабілітаційні курси лікування, які полягають у проведенні електрофорезу трипсину в поєднанні з біостимуляторами. Такі курси лікування проводять у профілакторії, поліклініці через 1-2 міс. після виписки, а якщо виникає необхідність - повторюють ще раз через 6 міс. Нормалізація показників крові, концентрації фібриногену і сіалова кислот свідчить про загасання хронічного перитоніту.
   Наявність супутніх захворювань вимагає проведення відповідного комплексного лікування із залученням фахівців. Важливе місце в реабілітації хворих має зайняти санаторно-курортне лікування. Його необхідно проводити в першу чергу хворим з супутніми захворюваннями. Курортне лікування бажано проводити в ранні терміни переважно в санаторіях гастроентерологічного профілю (Єсентуки, Желєзноводськ, Трускавець та ін.) Лікування супутніх захворювань нерідко призводить до остаточного одужання.
   
  ЛІКУВАЛЬНА ФІЗКУЛЬТУРА
   
   У комплексі реабілітаційних заходів дуже важливе місце займає лікувальна гімнастика і своєчасна активізація фізичної рухливості виписаних хворих. Гімнастичні вправи проводять з метою зміцнення черевного преса, підняття тонусу мускулатури порожнистих внутрішньочеревних органів та покращення в них мікроциркуляції. Для цього підбирають вправи, що супроводжуються скороченнями м'язів живота і значними перепадами внутрішньочеревного тиску - вправи лежачи, вольові скорочення м'язів черевного преса з глибоким черевно-діафрагмовим диханням. До комплексу гімнастичних вправ додають масаж черевної стінки. Раціонально поєднання гімнастичних вправ з одночасним самомасаж черевної стінки.
   Спаечний процес черевної порожнини може обтяжувати перебіг хвороб резектованого шлунка. Реабілітація цих хворих буває особливо складною. Комплексну терапію їм варто проводити в стаціонарі гастроентерологічного профілю, а потім в санаторії. Їм індивідуально підбирають дієту, медикаментозну терапію. Цих хворих часто доводиться переводити на інвалідність.
   Окрему групу становлять особи, у яких захворювання виникло на тлі патології центральної нервової системи (шизофренія, епілепсія, сегментарно випадання іннервації у зв'язку з патологією спинного мозку). У реабілітації цих хворих актив?? е участь повинен приймати невропатолог. Відновлення проведення імпульсів по проводять шляхах спинного мозку і регулюючої функції вегетативної нервової системи може сприяти відновленню активної функції внутрішньочеревних органів. Багаторазові операції, звикання до наркотичних засобів, порушують функцію як вегетативної нервової системи, так і шлунково-кишкових гормонів. Тільки тривала консервативна терапія в поєднанні з дієтою поступово відновлює функцію кишкового тракту.
   Комплекс вправ лікувальної гімнастики для хворих з спайковою хворобою в період реабілітації.
   
1. Лежачи на спині, руки на животі, виконувати черевно-діафрагмальне дихання: під час вдиху гранично випинати передню черевну стінку, під час видиху - втягувати, придавлюючи зверху китицями.

2. Лежачи на спині, руки вздовж тулуба. На видиху згинати ноги в тазостегнових суглобах. На вдиху - розгинати до вихідного положення.

3. Лежачи на спині. На видиху підтягти ноги до живота, обійняти їх руками. На вдиху - розігнути у вихідне положення.

4. Лежачи на спині. На видиху зігнути обидві ноги і без допомоги рук підтягнути їх до грудей. На вдиху - повернутися у вихідне положення.

5. Лежачи на спині завести руки за голову, зігнути ноги в колінах. На видиху намагатися сісти, на вдиху - повернутися у вихідне положення.

6. Лежачи на спині зігнути ноги в колінах, руки вздовж тулуба. На видиху піднімати таз, втягувати живіт. На вдиху - повернутися у вихідне положення.

7. Лежачи на спині, руки за голову, ноги прямі. На видиху намагатися сісти. На вдиху - повернутися у вихідне положення.

8. Лежачи на спині, руки розведені в сторони, ноги підтягнуті і зігнуті в колінах. На видиху двічі нахиляти зігнуті ноги вліво. На вдиху - повернутися у вихідне положення. Те ж в праву сторону.

9. Лежачи на спині, руки вздовж тулуба. На видиху сісти. На вдиху повернутися у вихідне положення.

10. Сидячи на стільці. На вдиху розвести руки в сторони. На видиху обхопити руками коліно і підтягнути його до живота.

11. Сидячи на стільці, виконувати черевно-діафрагмальне подих. На вдиху випинати черевну стінку. На видиху - глибоко втягувати її, виробляючи масажними рухами гронами рук справа наліво.

12. Стоячи, руки вперед. По черзі згинати ноги в тазостегнових суглобах, не згинаючи в колінних.
13.
ЛІТЕРАТУРА

1. Блінов Н.І. Спаєчна хвороба, її профілактика та лікування. Л., Медицина, 1968. - 168 с.
2. Женчевскій Р.А. Спаєчна хвороба. М., Медицина, 1989. - 192 с.
3. Торопов Ю.Ю. Віддалені результати оперативного лікування гострої непрохідності спайковою// Хірургія, 1978, № 3 .- с. 55-59
4. Хамдаков Х.Х., Сабіров Б.У. Лікування спайковою непрохідності// Хірургія, 1981, № 8 .- с. 27-29
5. Чухріенко Д.П. Спаєчна хвороба. К., Здоров'я, 1972. - 215 с.