Лікування хворих на цукровий діабет є складним завданням, яке потребує крім достатньої підготовки лікаря активної участі в лікуванні і самого хворого. Особливістю лікування при цукровому діабеті є його індивідуалізація, яка визначається не тільки рівнем глюкози в крові і в сечі; станом компенсації або декомпенсації обмінних процесів, але також наявністю і вираженістю діабетичної ангіопатії, патології інших органів і систем, величиною энерготрат, професією хворого і багатьма іншими чинниками.
Стан хворих на цукровий діабет має постійно контролюватися лікарем. Однак відсутність ендокринологів в більшості сільських районних лікарень, віддаленість районних лікарень не дозволяють хворим отримувати своєчасну консультацію. У силу цього знання діабетології є вкрай необхідним для дільничних терапевтів та педіатрів. Не менш необхідна відповідна підготовка з діабетології хворих, знання ними особливостей дієти, взаємозамінності продуктів, вплив фізичного навантаження на вуглеводний обмін, взаємозамінності різних препаратів інсуліну, часу дії цукрознижуючі препаратів та інших питань, що стосуються перебігу та лікування цукрового діабету. З огляду на особливості клінічного перебігу та лікування цукрового діабету у дітей, досить важливо вміти визначити тактику індивідуального лікування дітей і підлітків, які страждають на цукровий діабет, проводити профілактику його ускладнень.
Цілі заняття
Загальна: засвоїти методи лікування цукрового діабету з урахуванням його типу, стану компенсації, клінічного перебігу, наявності ускладнень і супутніх захворювань. Конкретні:
1. Вміти визначити стан компенсації, ступінь порушення метаболізму.
2. Призначити дієту, розрахувати енергетичну цінність і хімічний склад їжі з урахуванням маси тіла, ступеня тяжкості захворювання, витрат енергії, віку хворого.
3. Визначити показання та протипоказання до призначення інсуліну, сахаропопіжающіх препаратів, розрахувати індивідуальну дозу інсуліну і час введення з урахуванням прийому їжі, даних глікемічного і глікозуріческого профілю.
4. Визначити найбільш раціональне сполучення препаратів інсуліну продовженого (ультраленте ВО-С, ультратард ЧС, хумулін У), середньої тривалості (інсуман-базаль ЧС, інсулонг, стрічці, монотард, протофан ЧС, семіленте, хумулін Н, хумулін Л) і короткої дії (актрапід ЧС, велозулін, інсулрап, інсуман-Рапід, ілетін регулярні I, ілетін регулярні II, максірапід ВО-С, хоморап, хумулін Р).
5. Діагностувати синдром хронічного передозування інсуліну, набути навичок діагностики явної і атипично протікає прихованої гіпоглікемії.
6. Виявити ускладнення інсулінотерапії і прийому пероральних цукрознижуючі препаратів.
7. Визначити тактику лікування діабетичної ангіопатії різної локалізації; виписати рецепти на рекомендовані лікарські засоби.
8. Оцінити працездатність хворого, оволодіти навичками диспансерного спостереження.
9. Визначити показання та протипоказання до санаторно-курортного лікування.
Література
1. Єфімов А. С., Бондар П. М., Зелінський Б. А. Ендокринологія. - К.: Вища школа 1983 г.19-28, 38-43, 173-186).
2. Комітет експертів ВООЗ з цукрового діабету. Доповідь другий-Женева: ВООЗ, 1981 (13-14).
3. Мазовецький А. Г., Велетнів В. К. Цукровий діабет-М. Медицина 1987. (21-71).
4. Керівництво з клінічної ендокринології (Под ред. В. Г. Баранова) Л.: Медицина. 1977 (44-90).
5. Алгоритми діагностики та лікування хвороб ендокринної системи під ред. І. І. Дєдова. - М., 1995. - 256 с.
6. Балаболкін М. І. Ендокринологія. - М.: Медицина, 1989 - 416 с.
7. Клінічна ендокринологія: Керівництво для лікарів/За ред. Н. Т. Старкова. - М.: Медицина, 1991. - 512 с.
Схема 12 Основні етапи лікування цукрового діабету
декомпенсація
Компенсація, субкомпенсація
Компенсація Компенсація
Компенсація, субкомпенсація Декомпенсація
Завдання
1. Ознайомитися з питаннями, структурними схемами лікування інсулінозалежний (схема 10) і Інсулінонезалежний (схема II) цукрового діабету. Вивчити літературу, відповісти на поставлені питання.
2. Ознайомитися зі схемою основних етапів лікування цукрового діабету (схема 12), методикою інсулінотерапії, основними вимогами до терапії інсулінозалежний діабет у дітей, з особливостями лікування і ускладненнями у них цього захворювання.
3. Вивчити схеми розвитку декомпенсації цукрового діабету та синдрому хронічного передозування інсуліну (схема 13), проявів хронічного передозування інсуліну (схема 14). Ознайомитися з тактикою лікування хворих на цукровий діабет при планових хірургічних втручань, впливом деяких лікарських засобів на Гіпоглікемізуючу дію похідних сульфонілсечовини, алгоритмами лікування ири Інсулінонезалежний і інсулінозалежному цукровому діабеті та алгоритмом планування вагітності у хворих на цукровий діабет.
4. Вирішити завдання з лікування хворих інсуліном та цукрознижуючі препаратами.
5. Виконати програму самостійної роботи під час практичного заняття.
6. Вирішити клінічні ситуаційні задачі.
Питання для вивчення при підготовці до заняття
1. Фармакодинаміка інсуліну та цукрознижуючі препаратів-похідних сульфонілсечовини і бігуанідів.
2. Критерії компенсації цукрового діабету.
3. Дієта при цукровому діабеті. Розрахунок енергетичної цінності, хімічного складу їжі в залежності від особливостей клінічного перебігу захворювання, маси тіла хворого і витрат енергії.
4. Показання, протипоказання, ускладнення при лікуванні пероральними протидіабетичними препаратами.
5. Показання та протипоказання до призначення інсуліну.
6. Характеристика препаратів групи інсуліну.
7. Методика інсулінотерапії.
8. Поняття про синдром хронічного передозування інсуліну.
9. Ускладнення інсулінотерапії, їх лікування та профілактика.
10. Трудова експертиза при цукровому діабеті.
11. Показання та протипоказання до санаторно-курортного
лікування при цукровому діабеті.
12. Фізіотерапія та лікувальна фізкультура при цукровому діабеті.
13. Диспансерне спостереження за хворими на цукровий діабет.
14. Особливості лікування при інсулінозалежному діабеті.
15. Особливості перебігу цукрового діабету у вагітних.
16. Завдання жіночої консультації при спостереженні за вагітними, які страждають на цукровий діабет.
17. Особливості перебігу цукрового діабету та лікування хворих при хірургічних втручаннях. 18. Методика самоконтролю хворих на цукровий діабет.
Методика інсулінотерапії
1. Виявлення сенсибілізації організму і інсуліну: шкірна проба з інсуліном (краплинна, аплікаційна, скаріфікаціонная, Внутрішньошкірна).
II. Розрахунок дози інсуліну при відсутності кетоацидозу: 1. При відсутності гіперсенсибілізація призначається за 6 - 10 ОД щоденно в залежності від даних глікемічного і глікозуріческого профілю.
2. Орієнтовні методи: а) за глікемії: на кожні 0,28 ммоль/л (5 мг%) глюкози крові понад 8,33 ммоль/л (150 мг%) призначається 1 ОД інсуліну (перевести у відповідні одиниці); б) за Глікозурія ; х == - ^ - 'де А - добова Глікозурія; Б-5% від цукрового цінності їжі; в) в екстрених випадках доза інсуліну становить 10% від початкової глікемії (в мг%).
III. Найбільш часті варіанти інсулінотерапії: 1. Введення інсуліну короткої дії 3-5 разів на добу перед кожним прийомом їжі (найчастіше в стаціонарі).
2. Введення препаратів інсуліну середньої тривалості дії: а) 2 рази на добу; б) в комбінації з двома одномоментними ін'єкціями інсуліну короткої дії; в) в комбінації з однією ін'єкцією препарату тривалої дії у співвідношенні 2: 1 і двома ін'єкціями інсуліну короткої дії.
3. Введення препаратів інсуліну тривалої дії: а) 1 раз на добу; б) 1 раз на добу в комбінації з двома ін'єкціями інсуліну короткої дії у співвідношенні 1:2 перед прийомом їжі; в) 1 раз на добу в комбінації з ін'єкцією інсуліну середньої тривалості дії у співвідношенні 1: 2; г) двох препаратів тривалої дії з різними термінами початку дії одночасно або в різний час доби.
Наприклад:
1. Монотард з актрапідом перед сніданком і вечерею.
2. Монотард перед сніданком і вечерею в поєднанні з введенням актрапіда перед кожним прийомом їжі.
3. Ультратард і протофан перед сніданком.
4. Ультратард, протофан і актрапід перед сніданком,
5. Монотард і ультраленте о 23.00.
6. Ультраленте і актрапід о 23.00
7. Ультраленте перед сніданком і актрапід перед кожним прийомом їжі.
8. Монотард перед вечерею і протофан перед сніданком.
9. Протофан і актрапід перед сніданком.
10. Монотард перед сніданком і вечерею.
11. Монотард перед сніданком і ультраленте о 23.00.
12.Оценка ефективності інсулінотерапії за даними глікемічного і глікозуріческого профілю.
Основні вимоги до терапії інсулінозалежний діабет у дітей (за Е. П. Касаткіна, 1986)
Дієтотерапія:
1. Відповідність енергетичної цінності і складу добового раціону фізіологічним потребам організму, повне виключення рафінованих вуглеводів.
2. Чітке дотримання часу прийому їжі та дозування вуглеводів протягом доби.
3. Щоденний контроль за харчуванням, підрахунок цукрового цінності кожного прийому їжі.
Режим фізичних навантажень:
1. Дозування, тобто чіткий розподіл фізичних навантажень за часом доби (години посталіментарной гіперглікемії) і інтенсивності.
2. Позитивна емоційне забарвлення режиму фізичних навантажень.
Інсулінотерапія:
1. Добова доза інсуліну (у хворого без кетоацидозу) не більше 1 ОД/КГВ добу (на першому році захворювання в середньому 0,5 ОД/кг на добу, в наступні роки-0, 7 ОД/кг на добу), у хворого з масою тіла вище 60 кг-40 ЕД.
2. Співвідношення денний і нічний доз інсуліну 2: 1.
3. Обов'язкове комбінування препаратів інсуліну тривалої дії з 2-3 ін'єкціями (перед прийомами основної кількості їжі) інсуліну короткої дії.
Особливості лікування і ускладнення цукрового діабету у дітей
Особливості лікування при цукровому діабеті:. 1. Повна нормалізація порушень обміну речовин.
2. Обов'язковість інсулінотерапії. Оптимальна доза інсуліну-1 ОД/кг маси тіла дитини, а в період ремісії-0,5 ОД/кг.
3. Фізіологічність дієти, розрахованої на належну масу тіла дитини і що передбачає помірне обмеження жиру і легкозасвоюваних вуглеводів.
4. Фізичне навантаження: ранкова гімнастика, уроки фізкультури, помірний фізична праця.
Ускладнення цукрового діабету:
1. Синдром Моріака: декомпенсація перебігу діабету з раннього дитинства; затримка росту і статевого дозрівання, надлишкові відкладення підшкірної жирової клітковини на грудях, животі, стегнах, місяцеподібне особа, гепатомегалія.
2. Синдром Нобекура: відставання в рості і статевий розвиток, зменшення маси тіла, жирова інфільтрація печінки.
Тактика лікування хворих на цукровий діабет при планових хірургічних втручаннях
Передопераційний період:
1. Скасування пероральних цукрознижуючі препаратів і призначення інсуліну.
2. Компенсація цукрового діабету.
3. Санація вогнищ інфекції.
4. Корекція водно-електролітного обміну.
5. Профілактика недостатності кровообігу (за показаннями).
Операційний період: 1. Введення перед операцією половини добової дози інсу-
лини для ін'єкцій. 2. Інфузія 5% розчину глюкози для заповнення витрат
енергії та профілактики кетоацидозу.
3. Постійний контроль за рівнем глікемії.
4. Введення актрапіда кожні 2-3 год під контролем рівня
глікемії.
Післяопераційний період:
1. Дробове введення актрапіда в перші 2-4 дні залежно від рівня глікемії.
2. Призначення після загоєння операційної рани звичайного режиму (дієта, пероральні цукрознижуючі препарати) або інсуліну.
Вплив деяких лікарських засобів на Гіпоглікемізуючу дію похідних сульфонілсечовини
Засоби, що підсилюють Гіпоглікемізуючу дію: похідні саліцилової кислоти, індометацин, бутадіон, антикоагулянти непрямої дії, похідні піразолону, левоміцетин, тетрациклін, сульфаніламідні препарати, нейролептики (галоперидол, аміназін), р-адреноблокатори, барбітурати, антигістамінні препарати, інгібітори МАО, сполуки магнію.
Засоби, що ослабляють Гіпоглікемізуючу дію: глікокортікоіди, тиреоїдні гормони, діуретичні засоби (крім антагоністів альдостерону, спіронолактону, або альдоктона, верошпирон тощо), нікотинова кислота (особливо великі дози), протизаплідні засоби.
Алгоритм лікування при інсулінозалежному цукровому діабеті
1. Дієта
Ефект є Ефекту немає
2. Інсулін
Алгоритм лікування при Інсулінонезалежний цукровому діабеті
1. Дієта
Ефект є Ефекту немає
2. Цукрознижуючі лікарські засоби в залежності від маси тіла
Надлишкова маса тела_______________ _____________Нормальная маса тіла
3. Бігуаніди 3. Похідні сульфонілсечовини
Ефект є Ефекту немає Ефекту немає Ефект є
4. Похідні сульфонілсечовини 4. Бігуаніди
Ефект есть__________Еффекта немає Ефекту немає Ефект є
5. Інсулін 5. Інсулін
Алгоритм планування вагітності у хворих на цукровий діабет
Негативна рекомендація, є протипоказання
Продовження контрацепції
Консультація акушера-гінеколога Консультація ендокринолога
Позитивна рекомендація, протипоказань немає
Продовження контрацепції
Повна компенсація цукрового діабету 1
Припинення контрацепції
Вагітність
Постійне спостереження акушера-гінеколога та ендокринолога
Продовження контрацепції
Повна компенсація цукрового діабету
Припинення контрацепції
Вагітність
Постійне спостереження акушера-гінеколога та ендокринолога
Госпіталізація до початку Госпіталізація в другій допологова
вагітності для компенсації половині вагітності госпіталізація на
цукрового діабету для корекції та виявлення 32 тижня
можливих ускладнень вагітності
Завдання
1. Визначте, за яких з перерахованих станів у хворих на цукровий діабет показано і протипоказано призначення: а) інсуліну; б) похідних сульфонілсечовини в) бігуанідів:
1.1Сахарний діабет 1 типу.
1.2. Цукровий діабет II типу.
1.3. Симптоматичний (вторинний) цукровий діабет при ендокринних захворюваннях.
1.4. Цукровий діабет при хронічному панкреатиті.
1.5. Хвороби крові.
1.6. Вагітність, лактація.
1.7. Хірургічні втручання (порожнинні операції).
1.8 Патологія печінки і нирок з порушенням їх функції.
1.9. Недостатність кровообігу
1.10. Ііфекціонние захворювання.
1.11 Лихоманка.
1.12. Кетоацидоз.
1.13. Лактацидозу.
1.14. Цукровий діабет: легка форма; форма середньої тяжкості; важка форма.
1.15. Діабетична ангіопатія: функціональна стадія; органічна стадія.
1.16. Ішемічна хвороба серця.
1.17. Похилий та старечий вік.
1.18. Інсулінорезистентність.
1.19. Сульфаніламідорезістентіость.
1.20. Алергічна реакція на даний препарат.
1.21. Схуднення.
1.22. Ожиріння.
2. Вкажіть час дії (початок, максимум, тривалість) препаратів інсуліну: монотард, ультраленте, протофан, інсуман-Базаль, інсулін - Стрічці, атрапід.
3.Определіте, які з перерахованих ознак можуть бути ускладненням інсулінотерапії:
3.1 .. Гіпоглікемічні стану.
3.2. Інсулінорезистентність.
3.3. Лейкопенія, тромбоцитопенія.
3.4. Анемія.
3.5. Алергічні реакції.
3.6. Ліподистрофія.
3.7. Порушення рефракції очей.
3.8. Жирова дистрофія печінки.
3.9. Набряки.
3.10. Гіпокаліємія.
4. Зазначте, за яких з перерахованих клінічних форм цукрового діабету показано і протипоказано санаторнокурортное лікування:
4.1. Цукровий діабет: а) латентна форма; б) легка форма; в) форм.а середньої тяжкості; г) важка форм.а;д) компенсований; е) декомпенсіровані-ий.
4.2. Цукровий діабет з діабетічеокод невропатією: а) без вираженого больового синдрому; б) з вираженим больовим синдромом.
4.3. Діабетична ангіопатія: а) ангіопатія сітківки; б) проста ретинопатія; в) проліферуюча ретинопатія.
4.4. Діабетичний гепатоз: а) без порушення функцій печінки; б) з порушенням функції печінки.
4.5. Кетоацидоз: а) в анамнезі; б) в даний час.
4.6. Лабільний перебіг цукрового діабету.
4 .. 7. Тяжкі супутні захворювання.
5. Вкажіть послідовність розвитку сіндром.а Соммоджі:
5.1. Гіпоглікемія.
5.2. Збільшення секреції інсуліну.
5.3.Гіперглікемія.
5.4Увеліченіе дози введеного інсуліну.
5.5. Посилення гліконеогенеза.
5.6. Посилення глікогенолізу.
Завдання
1. Визначте, за яких з перерахованих станів у хворих на цукровий діабет показано і протипоказано призначення: а) інсуліну; б) похідних сульфонілсечовини в) бігуанідів:
1.1Сахарний діабет 1 типу.
1.2. Цукровий діабет II типу.
1.3. Симптоматичний (вторинний) цукровий діабет при ендокринних захворюваннях.
1.4. Цукровий діабет при хронічному панкреатиті.
1.5. Хвороби крові.
1.6. Вагітність, лактація.
1.7. Хірургічні втручання (порожнинні операції).
1.8 Патологія печінки і нирок з порушенням їх функції.
1.9. Недостатність кровообігу
1.10. Ііфекціонние захворювання.
1.11 Лихоманка.
1.12. Кетоацидоз.
1.13. Лактацидозу.
1.14. Цукровий діабет: легка форма; форма середньої тяжкості; важка форма.
1.15. Діабетична ангіопатія: функціональна стадія; органічна стадія.
1.16. Ішемічна хвороба серця.
1.17. Похилий та старечий вік.
1.18. Інсулінорезистентність.
1.19. Сульфаніламідорезістентіость.
1.20. Алергічна реакція на даний препарат.
1.21. Схуднення.
1.22. Ожиріння.
2.Укажіте час дії (початок, максимум, тривалість) препаратів інсуліну: монотард, ультраленте, протофан, інсуман-Базаль, інсулін - Стрічці, атрапід.
3.Определіте, які з перерахованих ознак можуть бути ускладненням інсулінотерапії:
3.1 .. Гіпоглікемічні стану.
3.2. Інсулінорезистентність.
3.3. Лейкопенія, тромбоцитопенія.
3.4. Анемія.
3.5. Алергічні реакції.
3.6. Ліподистрофія.
3.7. Порушення рефракції очей.
3.8. Жирова дистрофія печінки.
3.9. Набряки.
3.10. Гіпокаліємія.
4. Зазначте, за яких з перерахованих клінічних форм цукрового діабету показано і протипоказано санаторнокурортное лікування:
4.1. Цукровий діабет: а) латентна форма; б) легка форма; в) форм.а середньої тяжкості; г) важка форм.а; д) компенсований; е) декомпенсіровані-ий.
4.2. Цукровий діабет з діабетічеокод невропатією: а) без вираженого больового синдрому; б) з вираженим больовим синдромом.
4.3. Діабетична ангіопатія: а) ангіопатія сітківки; б) проста ретинопатія; в) проліферуюча ретинопатія.
4.4. Діабетичний гепатоз: а) без порушення функцій печінки; б) з порушенням функції печінки.
4.5. Кетоацидоз: а) в анамнезі; б) в даний час.
4.6. Лабільний перебіг цукрового діабету.
4 .. 7. Тяжкі супутні захворювання.
5. Вкажіть послідовність розвитку сіндром.а Соммоджі:
5.1. Гіпоглікемія.
5.2. Збільшення секреції інсуліну.
5.3.Гіперглікемія.
5.4Увеліченіе дози введеного інсуліну.
5.5. Посилення гліконеогенеза.
5.6. Посилення глікогенолізу.
6. Визначте, які із зазначених факторів можуть бути причиною лабільного (нестійкого) перебігу цукрового діабету:
6.1. Неправильне розподіл протягом доби необхідної
дози цукрознижуючі препаратів.
6.2. Надлишок екзогенного інсуліну.
6.3 Неправильне визначення часу введення інсуліну.
6.4 Порушення техніки введення інсуліну.
6.5 Порушення дієти.
6.6. Порушення режиму фізичного навантаження.
6.7.Пріем хворим АПФ.
6.8. Лікування глюкокортикоїдами.
6.9. Введення адреноміметичну речовин.
6.10. Ендокринні захворювання з порушенням секреції контрінсулярних гормонів.
6.11. Вагітність.
6.12. Захворювання печінки.
6.13. Захворювання нирок.
6.14. Пухлини.
6.15. Психічні захворювання.
7. Визначте, які із зазначених станів є протипоказанням до збереження вагітності при цукровому діабеті:
7.1. Важка форма захворювання.
7.2. Діабетичний гепатоз.
7.3. Виражена діабетична ангіопатія.
7.4. Наявність діабету у чоловіка і дружини.
7.5. Поєднання цукрового діабету з резус-сенсибілізацією.
7.6. Активна форма туберкульозу легенів.
7.7. Наявність в анамнезі загибелі або народження дітей з вадами розвитку.
7.8. Нейропатія.
7.9. Лабильна форма цукрового діабету.
Програма самостійної роботи під час практичного заняття
1. Обстежувати хворого, поставити і обгрунтувати діагноз цукрового діабету, ускладнень і супутніх захворювань, визначити тип, тяжкість перебігу діабету та ступінь його компенсації.
2. Оцінити показники глікемічного і глікозуріческого профілю, білкового і ліпідного обміну, дані інструментального досліджень .. 3. Збільшення дози 3. Проаналізувати тактику і ефективність лікування хворих до надходження в клініку.
4. Оцінити ефективність заходів профілактики і системи самоконтролю в поліклініці за місцем проживання хворого.
5. Призначити дієту, розрахувати хімічний склад та енергетичну цінність добового раціону курує хворого.
6. Обгрунтувати показання до призначення пероральних цукрознижуючі препаратів, оцінити їх ефективність, побічна дія.
7. Оцінити раціональність застосування різних препаратів інсуліну у яку курує хворого, вплив їх на глікемічний і глікозуріческій профіль. Виявити ускладнення інсулінотерапії та розробити заходи щодо їх усунення.
8. На прикладі підвідомчих хворих вивчити особливості перебігу та лікування діабету в осіб молодого і похилого віку, вагітних і потребують оперативного втручання.
9. Скласти схему диспансерного спостереження курує хворого, вказати терміни його спостереження ендокринологом, іншими фахівцями, відзначити частоту необхідних лабораторних, інструментальних та інших видів дослідження.
10. Оцінити працездатність курує хворого.
11. Заповнити карту санаторно-курортного лікування хворого.
12. Призначити дозовані фізичні навантаження.
13. Виписати рецепти на інсулін та цукрознижуючі засоби.
14. Провести бесіду з хворими про систему самоконтролю лікування.
Клінічні ситуаційні задачі
1. Хвора Д., 12 років. Страждає на цукровий діабет з 8-річного віку. Скарг не пред'являє. Отримує монотард - 24 ОД вранці і 10 ОД ввечері. Дотримується дієту.
Об'єктивно. Зріст-146 см, маса тіла - 43 кг. Пульс - 88 в 1 хв, ритмічний. Межі відносної серцевої тупості в нормі. Тони серця ослаблені. Дихання везикулярне. Живіт м'який, безболісний. Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги по правій среднеключичной лінії на 3 см., безболісний.
Додаткові дослідження. Глікозуріческій профіль: 8-14 ч-0, 45 л, 11,1 ммоль/л (2 г/л); 14-19 год - 0,5 л, 2,78 ммоль/л (0,5 г/л) ; 19-23 ч-0, 2 л, глюкози немає; 23 - 8 ч-0, 3 л, 2,78 ммоль/л (0,5 г/л). У крові натще-6, 68 ммоль/л глюкози. Загальний аналіз сечі-Глікозурія. Очне дно-мікроаневрізми, вени сітківки розширені, звивистих.
Запитання і завдання:
1.1. Визначте тип цукрового діабету.
1.2. Оцініть, про що свідчать зміни очного дна.
1.3. Вкажіть найбільш ефективний спосіб зменшення Глікозурія в першій половині дня: а) збільшення дози монотардаа або заміна його іншим препаратом інсуліну; б) додаткове призначення цукрознижуючі препаратів-похідних суль-фонілмочевіни або бігуанідів; в) додаткове призначення інсуліну короткої дії (вказати час і дозу) .
1.4. Вкажіть, які з перерахованих препаратів слід додатково призначити хворому: а) гепарин; б) етамзілат (дицинон); в) анаболічні стероїди; г) Ксантинол нікотинат (теомікол); д) аевіт; ж) гангліоблокатори; з) неодикумарин (пелентан). 1. Хвора Д., 12 років. Страждає на цукровий діабет з 8-річного віку. Скарг не пред'являє. Отримує монотард - 24 ОД вранці і 10 ОД ввечері. Дотримується дієту.
Об'єктивно. Зріст-146 см, маса тіла - 43 кг. Пульс - 88 в 1 хв, ритмічний. Межі відносної серцевої тупості в нормі. Тони серця ослаблені. Дихання везикулярне. Живіт м'який, безболісний. Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги по правій среднеключичной лінії на 3 см., безболісний.
Додаткові дослідження. Глікозуріческій профіль: 8-14 ч-0, 45 л, 11,1 ммоль/л (2 г/л); 14-19 год - 0,5 л, 2,78 ммоль/л (0,5 г/л) ; 19-23 ч-0, 2 л, глюкози немає; 23 - 8 ч-0, 3 л, 2,78 ммоль/л (0,5 г/л). У крові натще-6, 68 ммоль/л глюкози. Загальний аналіз сечі-Глікозурія. Очне дно-мікроаневрізми, вени сітківки розширені, звивистих.
Запитання і завдання:
1.4. Визначте тип цукрового діабету.
1.5. Оцініть, про що свідчать зміни очного дна.
1.6. Вкажіть найбільш ефективний спосіб зменшення Глікозурія в першій половині дня: а) збільшення дози монотардаа або заміна його іншим препаратом інсуліну; б) додаткове призначення цукрознижуючі препаратів-похідних суль-фонілмочевіни або бігуанідів; в) додаткове призначення інсуліну короткої дії (вказати час і дозу) .
1.4. Вкажіть, які з перерахованих препаратів слід додатково призначити хворому: а) гепарин; б) етамзілат (дицинон); в) анаболічні стероїди; г) Ксантинол нікотинат (теомікол); д) аевіт; ж) гангліоблокатори; з) неодикумарин (пелентан). Випишіть рецепти,
2. Хворий В., 26 років. Поступив зі скаргами на слабкість, зниження працездатності, сухість у роті, спрагу, часте сечовипускання, біль у грудях, задишку, біль в ногах. Хворіє на цукровий діабет протягом п'яти років. Захворювання протікає лабільно, з нахилом до гіпоглікемії і кетоацидозу. В даний час приймає інсулін "Стрічці" по 90 ОД вранці. Щороку знаходиться на лікуванні в стаціонарі.
Об'єктивно. Загальний стан хворого важкий. Зріст - 178 см, маса тіла-76 кг. Температура тіла 37,6 ° С. Пульс-86 в 1 хв, ритмічний. АД-16/10, 7 кПа (120/80 мм рт. Ст.). Межі відносної серцевої тупості в межах норми. Тони серця звучні. При перкусії в правій половині грудної клітини виявляється вкорочення перкуторного звуку, там же вислуховуються мелкопузырчатые вологі хрипи; екскурсія країв легень обмежена. При пальпації живота визначається болючість в правій подреберной області, печінка виступає з-під реберної дуги на 3 см, болюча.
Додаткові дослідження. Аналіз крові: гемоглобін -8,25 ммоль/л, лейкоцити -9,0 в 1 л (9,0109 г/л), ШОЕ-20 мм/ч. Аналіз сечі: глюкоза-60 г/л; мікроскопія осаду без особливостей, глікемічний профіль: 8 год - 20,4 ммоль/л, 11 год-23, 2, 14 год-22, 3; 17 год-20, 8 ммоль/л. Загальні ліпіди - 9,8 г/л, холестерин - 9,2 ммоль/л. Рентгеноскопія органів грудної клітини: посилення легеневого малюнка праворуч, там же визначається вогнище ущільнення. ЕКГ-дифузні зміни в міокарді. Очне дно-розширення вен, мікроаневрізми капілярів.
Запитання і завдання:
2.1. Сформулюйте і обгрунтуйте діагноз, оціните стан
хворого.
2.2. Оцініть результати глікемічного профілю.
2.3. Вкажіть причину декомпенсації цукрового діабету та його
лабільного течії.
2.4. Визначте - які із зазначених заходів необхідні для компенсації цукрового діабету: а) додаткове призначення похідних сульфонілсечовини; б) додаткове призначення бігуанідів; в) збільшення дози інсуліну "Стрічці"; г) додаткове призначення інсуліну короткої дії (доза, час введення); д) переведення хворого на лікування інсуліном короткої дії (доза, час введення).
2.5. Оцініть працездатність хворого, складіть схему диспансерного спостереження.
3. У жінки, яка страждає на тяжку форму цукрового діабету 1 типу в стані декомпенсації, діабетична ретинопатія II стадії, Діабетична нефропатія (нефротичний стадія), вагітність строком 8 тижнів. Вирішіть питання про можливість збереження вагітності: а) можливо зберегти при компенсації цукрового діабету; б) не можна зберегти з-за важкого перебігу цукрового діабету та вираженості діабетичної мікроангіопатії.
4. Хворий К., 64 років, що страждає Інсулінонезалежний діабет, захворів інфекційним гепатитом. Приймає букарбан по 1 таблетці 2 рази на день. Глікемія-18 ммоль/л, Глікозурія - 33,3 ммоль на добу. Визначте тактику подальшого лікування діабету: а) збільшення дози букарбана; б) додаткове призначення бігуанідів; в) переведення хворого на лікування інсуліном; г) відсутність змін в лікуванні.
5. Хвора Ж., 26 років. Страждає аліментарно-конституційним ожирінням 1 стадії, легкою формою цукрового діабету. Отримує манініл по 0,005 г 3 рази на день. Вагітність 10 тижнів. З'явилася на консультацію до ендокринолога для отримання рекомендацій щодо лікування цукрового діабету. Скарг не пред'являє, дієту строго не дотримується.
Об'єктивно. Зріст-168 см, маса тіла-79 кг. Пульс - 76 в 1 хв, ритмічний. Межі відносної серцевої тупості в нормі, тони серця ослаблені. Нижній край печінки пальпується на 1 см нижче реберної дуги по правій среднеключичной лінії, безболісний.
Додаткові дослідження. Глюкоза крові натще-7 ммоль/л, протягом дня не перевищує 9,1 ммоль/л .. У сечі-2, 78 ммоль/л (0,5 г/л) глюкози при діурезі 2 л. Очне дно в нормі.
Запитання і завдання:
5.1. Сформулюйте і обгрунтуйте клінічний діагноз (тип, форма цукрового діабету, стан компенсації).
5.2. Дайте рекомендації щодо лікування хворий: а) дієта; б) продовження прийому манініл або його аналогів; в) додаткове призначення цукрознижуючі засобів - похідних сульфонілсечовини; г) переклад на лікування інсуліном. 5.3. Визначте, чи варто при лікуванні хворий обов'язково домагатися аглікозуріі і нормоглікемії.
6. Хворий М., 12 років. Страждає цукровим діабетом протягом 6 років. Постійно отримує протофан, останнім часом - 20 ОД вранці і 12 ОД ввечері. В анамнезі гіпоглікемічні стану. Скаржиться на зниження зору, біль в ногах. Жага відсутній.
Об'єктивно. Зріст-143 см, маса тіла-48 кг. Шкіра звичайної вологості. Пульс-86 в 1 хв, ритмічний. АД-15,3/8,7 кПа (115/65 мм рт. Ст.). Тони серця ослаблені. Край печінки помірно щільний, безболісний, пальпується на рівні пупка по среднеключичной лінії. Коло яєчок 0,3-1 см, довжина статевого члена - 2 см.
Додаткові мікроаневрізми і точкові крововиливи, вени розширені. Глікозуріческій профіль: 8-14 ч-0, 35 л, 2,78 ммоль/л (0,5 г/л); 14-19 ч-0, 4 л, 5,56 (1 г/л) глюкози; 19 -23 ч-0, 3 л, 2,78 (0,5 г/л) глюкози; 23-8 ч-0.2 л, глюкози немає. Глікемії натщесерце - 8, 2 ммоль/л.
Запитання і завдання:
6.1. Сформулюйте і обгрунтуйте клінічний діагноз.
6.2. Оцініть стан очного дна.
6.3. Вкажіть причини збільшення печінки.
6.4. Оцініть стан фізичного та статевого розвитку.
6.5. Визначте, чи слід змінити дозу та час введення інсуліну.
6.6. Вкажіть, які з перерахованих препаратів доцільно призначити хворому: а) ксантинол нікотинат (теонікол); б) нікотинову кислоту; в) гепарин; г) метандростенолон (неробол); д) етамзілат (дицинон); е) токоферолу ацетат (вітамін Е); ж) но-шпа; з) ессенциале; и) сліпе зондування з магнію сульфатом; к) аспаркам; л) сорбіт; м) хоріонічний гонадотропін; н) тестостерон пропіонат.
6.7, Оцініть, чи варто при лікуванні хворого домагатися аглікозуріі і нормоглікемії; якщо ні, вкажіть допустиму добову Глікозурія.
6.8. Визначте ймовірну причину болю в нижніх кінцівках; дослідження, необхідні для його встановлення.
6.9. Випишіть рецепти на інсулін Б, токоферолу ацетат, метандростенолон (неробол).
7. Хвора К., 65 років. Протягом 12 років страждає на цукровий діабет. Дієту дотримується. Приймає даоніл по 1 таблетці 3 рази на день. Протягом останнього місяця у неї з'явився біль у правій подреберной області. Об'єктивно. Зріст - 166 см, маса тіла - 72 кг. Пальпаторно нижній край печінки визначається на 5 см нижче правої реберної дуги по среднеключичной лінії, помірно щільний, чутливий при пальпації. Симптоми Ортнера, Кера позитивні.
Додаткові дослідження. У сечі-5,55 ммоль/л (1 г/л) глюкози при добовому діурезі 1,8 л; глюкоза крові натще - 6,7 ммоль/л.
Питання, і завдання:
7.1. Поясніть причину болю в правій подреберной області.
7.2. Визначте тактику подальшого лікування хворий: а) Прийом даоніла в тій же дозі; б) зменшення дози даоніла; в) заміна даоніла бігуанідів; г) додаткове призначення бігуанідів; д) переведення хворого на лікування інсуліном.
7.3. Вкажіть, які лікарські засоби слід додатково призначити хворому у зв'язку з виникненням болю в правій подреберной області.
8. Хворий 20 років із вперше виявленим цукровим діабетом призначений інсулін для ін'єкцій по 20 ОД вранці, 26 ОД перед обідом і 12 ОД перед вечерею. Через 3 дні після початку лікування у хворої з'явилися свербіж шкіри, висипання. У сечі-167 ммоль/л (30 г/л) глюкози при добовому діурезі 2,2 л. Глікемічний профіль: 8 ч-12 ммоль/л, II ч-14, 14ч-8, 17ч-13, 20ч-7, 23ч-8 ммоль/л.
Запитання і завдання:
8.1. Поясніть причину виникнення свербіння і висипань на шкірі.
8.2. Визначте тактику подальшого лікування цукрового діабету: а) збільшення або зменшення дози інсуліну; б) заміна введеного інсуліну іншим його препаратом (вкажіть вид і дозу; в) скасування інсуліну, призначення пероральних цукрознижуючі коштів.
8.3. Вкажіть, які лікарські засоби (крім цукрознижуючі) доцільно додатково призначити хворий.
9. Хворий М., 55 років. Цукровий діабет виявлений випадково при профогляді. Чи не лікувався.
Об'єктивно. Зріст-170 см, маса тіла-106 кг. Розподіл підшкірної жирової клітковини рівномірний. Шкіра звичайної вологості. Пульс-76 в 1 хв, ритмічний. Ліва межа відносної серцевої тупості зміщена на 1 см вліво від среднеключичной лінії. Тони серця ослаблені. АД-21, 3/12,7 кПа (160/95 мм рт. Ст.).
Додаткові дослідження. Глікемії натщесерце-7, 88 ммоль/л. Вміст глюкози в сечі-1 г/л при діурезі 2,5 л,
Запитання і завдання:
9.1. Поставте і обгрунтуйте діагноз.
9.2. Визначте тактику лікування хворого.
9.3. Розрахуйте орієнтовну енергетичну цінність і хімічний склад їжі (кількість вуглеводів, білків, жирів).
9.4. Вкажіть, які цукрознижуючі засоби (похідні сульфонілсечовини, бігуаніди, ті й інші одночасно) слід рекомендувати хворому при неефективності дієтотерапії.
10. Хвора С., 58 років. Страждає на цукровий діабет 12 років. Приймає манініл по 1 таблетці 3 рази на день. Протягом 10 років глюкоза в сечі була відсутня або не перевищувала 2,8 ммоль/л (0,5 г/л). В останні роки стан погіршився. З'явилися спрага, поліурія (до З л на добу). Дієту дотримується.
Об'єктивно. Зріст-174 см, маса тіла-70 кг. Шкіра суха. Пульс-68 в 1 хв, ритмічний. Ліва межа відносної серцевої тупості знаходиться в V міжребер'ї на 1 см назовні від среднеключичной лінії. Ширина судинного пучка-6 см. Тони серця ослаблені, особливо 1 тон, систолічний шум над верхівкою. Дихання везикулярне. Нижній край печінки виступає на 3 см з-під реберного краю по среднеключичной лінії, безболісний. Симптоми Кера, Ортнера негативні.
Додаткові дослідження. Глікемічний профіль: 8 ч-8, 66 ммоль/л, 11 год-12, 2, 15 год-13, 8, 19 ч-12,6, 23 год-11, 3 ч-8, 88 ммоль/л. Діурез-2, 5 л, глюкоза сечі-2, 5 г/л. Реакція сечі на ацетон негативна.
Воп
