Введення
Стабільна стенокардія є часто зустрічається захворюванням, що призводить нерідко до втрати працездатності. В останні роки знання про патофізіології, діагностики і лікування стенокардії істотно розширилися. Проте немає єдиної точки зору щодо оптимальної стратегії обстеження та лікування хворих стабільною стенокардією. Крім того, терапія стабільній стенокардії не піддавалася аналізу в міжнародних проспективних дослідженнях в тій мірі, як це було проведено, наприклад, при нестабільній стенокардії та інфаркті міокарда. Хоча є дані порівняльних досліджень з оцінки впливу різних фармакотерапевтичних підходів на симптоми захворювання, явно недостатня наявна інформації про вплив тих, або інших втручань на прогноз стенокардії.
У рекомендаціях розглянуті думки багатьох експертів і зроблено спробу досягнення консенсусу з сучасним підходам до лікування хворих стабільною стенокардією. ва фізичним навантаженням. Ангінозний біль при синдромі Х частіше триваліше і меншою мірою пов'язана з фізичним навантаженням, ніж у пацієнтів з атеросклерозом коронарних артерій. Біль в грудній клітині може супроводжуватися і навіть "маскуватися" такими симптомами, як задишка, слабкість.

Класифікація стенокардії
Канадське товариство кардіологів запропонувала наступну класифікацію стенокардії [32].
Клас 1. «Звичайна фізична активність не викликає нападу стенокардії». Така, як прогулянка або підйом по сходах. Стенокардія провокується вираженим напруженням при швидкій або тривалої навантаженні.
Клас 2. «Невелика обмеження звичайної навантаження». Приступ стенокардії виникає при ходьбі або швидкому підйомі по сходах, під час їжі, на холоді, вітрі, при психо-емоційних перевантаженнях, або через кілька годин після пробудження. Прогулянка більше 100-200 м в нормальному темпі і підйом по сходах більше 1 поверху не викликає нападу стенокардії.
Клас 3. «Виражене обмеження звичайної фізичної активності». Напади стенокардії мають місце при ходьбі на 100-200 м і підйомі на 1 поверх сходами.
Клас 4. «Нездатність виконувати будь-яку фізичну активність без дискомфорту». Симптоми стенокардії можуть виникати у спокої.
Канадська класифікація популярна й широко використовується, але припустимі у використанні і альтернативні, такі як "Specific Activity Scale" і "Duke Activity Status Index" [33-35] - класифікації, що базуються більшою мірою на оцінці прогнозу захворювання.
У клінічній практиці важливим є точний опис факторів, що провокують стенокардію в кожному конкретному випадку: рівень навантаження, дистанція ходьби, частота і тривалість нападів стенокардії.
Диференціальний діагноз симптомів. Якщо у пацієнта є ознаки всіх з 4-х описаних раніше характеристик стенокардії, або перших двох, то діагноз стенокардії має велику ступінь імовірності. Якщо клінічна картина не настільки типова, то слід припускати й інші діагнози. Головні серед них: стравохідний рефлюкс і спазм, виразкова хвороба шлунка, жовчно-кам'яна хвороба, хворобливі процеси в м'язах, хрящах, ребрах грудної клітини, неспецифічні болі, часто пов'язані з почуттям тривоги.
Фізікальне обстеження. Не існує специфічних ознак при физикальном обстеженні, характерних для стенокардії. У випадку деяких варіантів вторинної стенокардії можуть виявлятися ознаки, наприклад, аортального стенозу. Під час нападу пацієнти нерідко виглядають блідими, пригніченими, покриваються потім. У ряду хворих вислуховується 3 або 4 тони серця, шум тимчасово виникла мітральної недостатності.
Оцінка супутньої патології. Супутні захворювання часто виявляються у хворих на стенокардію. Необхідно виконати аналіз ліпідного спектру плазми крові. Провести необхідне клінічне та лабораторне обстеження пацієнтів для виключення анемії, артеріальної гіпертонії, цукрового діабету, оцінити функцію щитовидної залози.
Алгоритм діагностики стенокардії та вибору методу дослідження.
У той час як анамнез захворювання нерідко дозволяє поставити діагноз стенокардії, додаткові дослідження зазвичай необхідні для підтвердження діагнозу, оцінки прогнозу та вибору найбільш відповідної терапії. Вибір різних стратегій визначається анамнезом, вираженістю симптомів захворювання. У хворих із вперше розвиненими симптомами стенокардії у яких діагноз ІХС ще не уточнено, підходи до лікування будуть відрізнятися в порівнянні з хворими з раніше встановленим діагнозом. Виділяють 3 діагностичні стратегії.
(1). Заснована на історії хвороби, даних фізікального обстеження і ЕКГ у спокої. Ця стратегія частіше успішно застосовується у літніх людей з легким перебігом захворювання, коли необхідною є тільки медикаментозна терапія без проведення інвазивних втручань.
(2). Другий підхід заснований на функціональній оцінці наявності та вираженості ішемії, яка може включати навантажувальні тести, ізотопних візуалізацію міокарда з навантаженнями або без за допомогою талія або техніці-99т, стрес-ехокардіографію і, можливо, навантажувальну радіонуклідної ангіографію. У пацієнтів із значними функціональними змінами можливе проведення коронарної ангіографії для оцінки необхідності інвазивних втручань та їх вибору. Показання для коронарної ангіографії обговорюються нижче.
(3). Третя стратегія передбачає швидкий перехід від даних анамнезу, фізікального дослідження, ЕКГ до виконання коронарної ангіографії. Цей підхід застосовується у хворих з типовими і вираженими симптомами хвороби, нестабільною стенокардією, ранньої постінфарктної стенокардією, у пацієнтів раннім відновленням симптомів стенокардії після передував Інва-зівного втручання [36].
У клінічній практиці 2-а з вишепредставленних стратегій застосовується найбільш часто. У пацієнтів з частими та вираженими нападами стабільної стенокардії функціональна оцінка проводиться раніше або на додаток до ангіографії. Необхідно враховувати, що симптоми стенокардії не обов'язково пов'язані з наявністю атеросклеротичного звуження коронарних артерій. У зв'язку з чим, додаткові функціональні тести часто бувають необхідні при обстеженні пацієнтів з атипової симптоматикою і незначний стенозу в коронарних артеріях. Таке додаткове обстеження допоможе виявити наявність функціональних порушень коронарного кровообігу [37]. Наприклад, у пацієнта з повною обструкцією однієї коронарної артерії (можливо який переніс інфаркт міокарда раніше) і наявністю помірно вираженого стенозу в іншій артерії, перфузійні сцинтиграфия міокарда допоможе вирішити питання про доцільність проведення ЧТКА в області помірно вираженого стенозу або оперативного втручання на обох судинах.
Функціональна оцінка: багатоступінчастий підхід для діагностики ІХС
У пацієнтів без попереднього анамнезу ІХС застосовується ступінчастий підхід для оцінки можливості ІХС, заснований на комбінованому аналізі таких факторів, як вік, стать, характеристика больового синдрому, наявність або відсутність змін сегмента ST на ЕКГ під час навантажувальних тестів (Таблиця 1 а, б). Імовірність значущого поразки коронарних артерій може бути встановлена виходячи з аналізу наявності і ступеня зміщення сегмента ST при фізичному навантаженні [38,39]. З таблиці видно, що навантажувальний тест не дуже корисний для верифікації діагнозу стенокардії у чоловіків у віці 64 року з типовими ангінозний нападами. У цьому випадку навіть за відсутності змін на ЕКГ під час навантажувального тесту ймовірність ІХС становить 79%, у той час як вона збільшується до 99% при депресії сегмента ST 0.2 mV. У той же час за допомогою тесту можна визначити толерантність до фізичного навантаження, оцінити реакцію артеріального тиску (як індикатора функції лівого шлуночка) і прогноз. Діагностична цінність змін ЕКГ при навантаженні низька у безсимптомних пацієнтів.
Найбільша діагностична цінність відзначається в пацієнтів з проміжною дотестовой вірогідністю ІХС, наприклад, в інтервалі 20% і 80%. У подальшому застосовується багатоваріантний аналіз результатів навантажувальних тестів [40,41], в якому ймовірність ІХС заснована на аналізі порогової ЧСС, депресії сегмента ST, наявності або відсутності нападів стенокардії під час виконання тесту, досягнутої порогової потужності і типу зміщення сегмента ST. Така комплексна оцінка ймовірності ІХС є глибшою, ніж просте ділення результатів тестів на нормальні і ненормальні.
У пацієнтів з низькою вірогідністю ІХС (наприклад, менше 20%) і нормальною толерантністю до фізичного навантаження немає необхідності проводити подальші дослідження, навіть у випадках, коли наявність ІХС не можна виключити. У пацієнтів з високою ймовірністю післятестове (> 80%) діагноз ІХС може бути виставлений. Якщо симптоми захворювання помірно виражені або клінічний перебіг хвороби важкий і не контролюється адекватно медикаментозними засобами, показано проведення коронарної ангіографії для визначення необхідності коронарних втручань.
У пацієнтів з проміжною післятестове вірогідністю ІХС (між 20 і 80%) після навантажувального тесту необхідно провести другий неінвазивний тест для виділення груп пацієнтів з високою і низькою вірогідністю ІХС. В якості другого тесту в залежності від обладнання та досвіду дослідника рекомендується проведення сцинтиграфії міокарда для оцінки перфузії, або стрес-ехокардіографії (Таблиця 2).
У принципі, послідовно проводити тести для уточнення діагнозу потрібно у випадку, якщо їхні результати вплинуть на ведення хворого, включаючи профілактичні заходи. Часто не потрібне проведення додаткових тестів у пацієнтів з легкою симптоматикою і нормальною толерантністю до фізичного навантаження. Навпаки, додаткові навантажувальні тести або проведення ангіографії необхідно при важкій симптоматиці, у разі досягнення низької порогової потужності при відсутності ЕКГ-ознак ішемії міокарда. Додаткові навантажувальні тести з перфузійному сцинтиграфия міокарда або ехокар-діографіей часто проводяться у наступних випадках.
(1). Пацієнти з типовими клінічними проявами стенокардії та неінформативними результатом навантажувального тесту з ЕКГ (гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, блокади ніжок пучка Гіса); при труднощі під час виконання навантаження через наявність Екстракардіальні патології; при нормальних результати навантажувальних тестів з ЕКГ і наявності виражених клінічних проявів захворювання.
(2). Пацієнти з атипової стенокардією або відсутністю больового синдрому за наявності позитивного навантажувального тесту з ЕКГ.
(3). Пацієнти з типовими приступами стенокардії та позитивним результатом навантажувальною ЕКГ у випадках, коли хибно позитивні результати навантажувального тесту часто трапляється, у молодих жінок. Діагноз ІХС вимагає ретельного уточнення у зв'язку з появою нових ефективних засобів для профілактики прогресування атеросклерозу коронарних артерій. На додаток до порад щодо відмови від паління, лікування супутньої патології - артеріальної гіпертонії та цукрового діабету, хворим з встановленим діагнозом ІХС рекомендують за показаннями гіпохолестерінеміче-ські препарати, найбільш часто з групи статинів. Показано, що ці ліки сповільнюють прогресування атеросклерозу коронарних артерій [43,44], зменшують число "коронарних подій" [45-47]. Оскільки вартість цих препаратів істотна, вони повинні застосовуватися в основному при вторинної профілактики у хворих з документованої ІХС. Тому важливим є встановлення діагнозу у хворих навіть з легким перебігом захворювання, яким, ймовірно, не будуть показані будь-які втручання на коронарних судинах.
Неінвазивні дослідження ЕКГ у спокої
Всім пацієнтам з підозрою на стенокардію необхідно записати ЕКГ в 12 відведеннях. Хоча нерідко ЕКГ у спокої може бути не змінена навіть у хворих з дуже важким перебігом ІХС, її реєстрація дозволяє виявити такі ознаки, як перенесений інфаркт міокарда, порушення процесів реполяризації. Крім того, ЕКГ показує ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, блокади ніжок пучка Гіса, синдроми предвозбужденія, аритмії або порушення провідності. Ця інформація є важливою для визначення механізмів, відповідальних за розвиток больового синдрому, для ідентифікації груп пацієнтів з високим ризиком розвитку інфаркту міокарда або раптової смерті.
Навантажувальні тести з ЕКГ
Для пацієнтів зі стабільною стенокардією наступним дослідженням після клінічної оцінки та ЕКГ у спокої є навантажувальний тест з ЕКГ. Проведення навантажувального тесту припустимо після ретельного клінічного обстеження і аналізу ЕКГ у спокої. Зміни ЕКГ, що виникають під час навантажувального тесту, дозволяють говорити про ІХС з чутливістю тесту близько 70% і специфічністю - близько 90%. Результати навантажувального тесту повинні бути оцінені досвідченими фахівцями [48,49]. У популяційних дослідженнях при низькій вірогідності ІХС може бути великим кількість псевдопозитивних тестів. Крім того, відсоток псевдопозитивних навантажувальних тестів великий у жінок з низькою вірогідністю захворювання. Зміни ЕКГ під час виконання навантажувального тесту, схожі на ішемічні, за відсутності ІХС можуть бути виявлені при синдромі X, лікування серцевими глікозидами, електролітних порушення.
Для поліпшення специфічності і чутливості навантажувального тесту з ЕКГ для ідентифікації ІХС тест повинен бути стандартизований з урахуванням таких факторів, як вік, стать, конституція. Тест може бути проведений і у пацієнтів, які приймають антиангінальні препарати. Потім при необхідності можна провести другий тест без препаратів, залежно від клінічної задачі [48].
Оцінка навантажувального тесту вимагає врахування дотестовой та післятестове вірогідності ІХС у пацієнта, що проходить обстеження (дивись таблиці 1а і 16). ЕКГ повинна безперервно реєструватися, а запис проводитиметься з вибраними інтервалами: бажано кожну хвилину під час навантаження і 4-10 хвилин відновного періоду. Навантажувальні тести вважається "позитивним" за наявності горизонтальної або косонісходящей депресії сегмента ST більше 0.1 mV в якому-небудь з відведень. Такий поділ результатів дослідження на «позитивний" і "негативний" повинно бути деталізовано. Слід враховувати також не тільки зміни ЕКГ, але межу потужність, збільшення частоти серцевих скорочень, реакцію артеріального тиску, наявність нападу стенокардії. Зміни сегмента ST, пов'язані з ЧСС, є найбільш надійними для оцінки ішемії міокарда, особливо їх динаміка в часі [40,50]. Може використовуватися протокол Брюса або один з його модифікацій на тредмиле або велоергометрі. Потужність навантаження на велоергометрі дозується у ВАТ (W). Інтервал навантаження складає 20 W протягом 1 хвилини , початкова ступінь навантаження від 20 до 50 W, інтервал навантаження може бути зменшений до 10W у хворих з серцевою недостатністю або вираженою стенокардією [48]. При можливості використовується стандартний протокол. На додаток до діагностичної цінності ЕКГ навантажувальною, тест відіграє важливу роль у виявленні безбольовой ішемії міокарда, визначенні прогнозу для хворого стабільною стенокардією і оцінки ефекту терапії.
За наявності критеріїв для припинення тесту необхідно записати ЕКГ. Час початку змін ЕКГ, виникнення нападу стенокардії, час навантаження, показники ЧСС, артеріальний тиск, і швидкість відновлення відзначалися змін ЕКГ повинні бути проаналізовані. Критеріями для припинення навантажувального тесту є наступні.
(1). Симптом-лімітований тест: тобто поява болю в серці, задишки, втоми (рекомендовано використання шкали Borg [51 ].).< br /> (2). Комбінація симптомів зі значимими ЕКГ-змінами.
(3). Міркування безпеки - виражені зміни сегмента ST (особливо його елевацією), аритмії, стійке зниження рівня систолічного артеріального тиску.
Амбулаторне моніторування ЕКГ.
 Чутливість і специфічність змін сегмента ST для діагностики ІХС нижче навантажувального тесту, але за допомогою реєстрації ЕКГ виявляються ознаки ішемії міокарда, які не були спровоковані фізичним навантаженням [52,53]. Моніторування ЕКГ (холтерівське ЕКГ-моніторування) в діагностиці стабільної стенокардії рідко дає додаткову клінічну інформацію понад той, що виявляється при навантажувальні тести. Оцінка змін процесів реполяризації при моніторування ЕКГ вимагає спеціальної апаратури. Реєстрація ЕКГ у 2-х або 3-х відведеннях використовується найбільш часто і повинна включати біполярні грудне відведення V5. Деякі переваги має запис ЕКГ в 12 відведеннях.
Ехокардіографія у спокої
Двомірна ЕХО-КГ часто використовується для оцінки розміру камер серця, глобальної та локальної скорочувальної функції міокарда лівого шлуночка. Крім того, ЕХО-КГ в М-режимі дозволяє точно виміряти розміри камер серця, товщину стінок міокарда, хоча геометрія порожнин серця часто є складною при інфаркті міокарда, супутніх процесах ремоделювання і наявності аневризми. Вимірювання лівого шлуночка під час систоли і діастоли включають визначення фракції викиду, тимчасові інтервали викиду, систолічний і діастолічний обсяги, напруга стінки, ударний об'єм, серцевий викид, допплерівський діастолічний струми. ЕХО-КГ також виявляє клапанні поразки,?? різнакі гіпертрофічної кардіоміопатії, що важливо при диференціальної діагностики захворювань серця [54].

Стрес-ехокардіографія
Стрес-ехокардіографія розвивалася одночасно як альтернативний "класичного" навантажувальні тести метод виявлення ішемії міокарда, а також як додаткове дослідження для діагностики ішемії та її локалізації у відповідь на навантаження.
Щонайменше 10-20% пацієнтів, обстежених з приводу больового синдрому в грудній клітці, не можуть виконати навантажувальний діагностичний тест. У цих пацієнтів стрес-ехокардіографія з добутаміном представляє альтернативний навантажувальний тест. Слід враховувати, що у 5% хворих є погане «ультразвукове вікно», у 10%, підданих дослідженню, результати тесту з добутаміном важкі в інтерпретації (при субмаксимальної тесті). Метод і його інтерпретація описаний у кількох посібниках [55,56]. Добутамін вводять внутрішньовенно, починаючи з 10 мкг.кг-1. хв-1, збільшуючи на 10 мкг. кг-1. хв-1 кожні 3 хвилини до максимальної швидкості 40 мкг. кг-1. хв-1 протягом 6 хвилин. Пацієнтам, які не досягли рівня ЧСС, що відповідає 85% максимальної ЧСС і не мають ознак ішемії міокарда, вводиться атропін (від 0,25 мг до 1.0 мг) і продовжується введення добутаміну. Проводиться моніторування ЕКГ і реєстрація ЕКГ в 12 відведеннях кожну хвилину. Виконується послідовний аналіз двомірної ЕхоКГ у спокої і при навантаженні, проводиться відеозапис дослідження. У нормі під час проведеного тесту наголошується потовщення міокара, збільшується його рухливість. При розвитку ішемії міокарда відзначається зниження локального потовщення стінки, минущі локальні порушення скоротливості.
Необхідно відзначити, що оцінка скоротливості при виконанні стрес луна-кардіографії вимагає певного досвіду, якісного запису і устаткування. У досвідчених руках цей метод є чудовим способом виявлення локальних порушень скорочувальної здатності внаслідок коронарної хвороби серця.
Перфузійні сцинтиграфия міокарда
 Перфузійні сцинтиграфия міокарда звичайно проводиться спільно з навантажувальні симптом-лімітованим тестом на велоергометрі або тредмиле. Метод є більш чутливим і специфічним у діагностиці ІХС, ніж навантажувальний тест з ЕКГ і дозволяє визначати локалізацію ішемії під час навантаження. Найбільш часто використовуваними ізотопами є талій 201 і технецій-99m. Ізотоп вводиться на піку навантаження, переважно під час симптомів ішемії міокарда. Візуалізація проводиться негайно (талій) або незабаром після навантаження і повторюється через кілька годин, або на наступний день після нової ін'єкції препарату. У пацієнтів, які не можуть виконати навантаження адекватно, проводиться інфузія добутаміну або подібного препарату для стимуляції міокарда. Також можливе використання вазодилятатор (дипіридамол або аденозин) для посилення перфузії в областях міокарда, кров'ю "нормальними" коронарними артеріями.
Ішемія міокарда або неперфузіруемие області міокарда після введення вазоді