Рак молочної залози відноситься до високо агресивним злоякісних пухлин внаслідок його надзвичайно високої потенції метастазування. Метастази частіше зустрічаються в пахових лімфатичних вузлах - у 48-73.6%, потім в надключичних - в 16-19% і парастернальних - в 2.4-15%. Відомі два шляхи метастазування раку молочної залози: найбільш поширений - лімфогенний і рідше поширений гемогенний. Одним з найважливіших шляхів відтоку лімфи з молочної залози є пахвові, потім парастернальних. Гематогенні метастази можуть виникати в будь-якому органі. Найбільш гематогенному метастазами уражаються легені, плеври, печінку, кістки.
Рак молочної залози - хвороба жінок середнього та похилого віку. Симптомами раку цього органу є різного ступеня вираженості асиметрія молочних залоз, втягнутий сосок з серозними і кров'яними виділеннями, а також гіперемія і набряк шкіри над пухлиною. При пальпації визначається різних розмірів пухлина; за формою вона може бути вузлуватою і неоднорідної консистенції, але з досить чіткими межами. При локально-інфільтративний формі кордону не визначаються. У деяких випадках пухлина може носити характер дифузно-інфільтративний. Займаючи при цьому половину або всю залозу.
Найчастіше зустрічаються форми раку молочної залози вузлова і інфільтративна. Відомі також інфільтративно набряклість і виразкові форми. Рідко зустрічається форма - рак Педжета, який починається зі зміни соска: його форми, появи почервоніння та ущільнення шкіри, освіти лусочок, мокнучих корочок, виразок. Надалі під соском в тканині залози виявляється пухлинний вузол. Зустрічається екземоподобние, виразкові та пухлинні форми раку Педжета.
Велике значення в діагностиці раку молочної залози отримав рентгенологічний метод дослідження - безконтрастна мамографія. Остання проводиться з метою уточнення розмірів, характеру росту пухлини, виявлення інфільтративного компонента раку. Мамографія необхідна також для отримання інформації про стан друге молочної залози в плані виявлення пальпируемое пухлин.
З додаткових методик в деяких випадках, за відповідними показниками, використовується контрастна мамографія (пневмомаммографія, пневмоцістографія, дуктографія).
Великий діагностичної інформативністю володіє пункційна біопсія. Останнім часом точність цитологічної діагностики значно зросла, до 98% випадків правильних відповідей з характеристикою ступеня диференціювання злоякісної пухлини. Ще більшими діагностичними можливості має методика біопсії товстої голки або перенанбіопсія. Однак слід пам'ятати, що ці методики застосовуються після опромінення молочної залози, особливо при інфільтративні форми раку (вогнищева доза 4-6 Гр.) З метою запобігання можливій діссімінаціі ракового процесу.
Велике значення для складання плану лікування і прогнозу захворювання має інформація про стан регіонарних лімфатичних вузлів. Крім пальпації і біопсії анатомічних областей застосовується пряма лімфографія, що дозволяє виявити збільшені пахвові, рідше над - і підключичні вузли. Ці дослідження особливо у повних жінок, коли пальпаторно не визначаються. У деяких випадках може бути визначена непряма ізотопна лімфографія з радіоактивним золотом 198Au, що дозволяє в зіставленні з прямою лімфографія отримати відомості про поширеність процесу в цій групі лімфатичних вузлів. Для визначення стану парастернальних лімфатичних вузлів застосовується черезгрудінная флебографія і непряма радіонуклідна лімфографія 198Au, хоча більш інформативною є флебографія.
Не менше значення мають дослідження, що уточнюють стан легенів, кісткових систем, печінки. Частота приховано протікають метастазів, як відомо, досить висока: майже в 1/3 хворих жінок виявлені скануванням безсимптомно протікають метастази в кістках, надалі підтверджуються клінічними і рентгенологічними даними.
Таблиця 1. Чотирьох стадійним класифікація ракових пухлин по С.А. Голдейн.
Стадія пухлини Діаметр, см Характеристика пухлини
I? 2 Пухлини не спаяні з навколишніми тканинами, без залучення в процес пахвових ЛУ *
II а? 5 Пухлини спаяні з клітковиною шкіри (симптом "лимонної кірки"), без ураження регіонарних ЛУ
II? ? 5 У процес залучені односторонні пахвові ЛУ
III? ? 5 Проростання пухлини в шкіру або в підлеглі тканини, без ураження пахвових ЛУ
III? будь-який Пухлини з метастазами в регіонарні ЛУ
III в будь-якій Пухлини з метастазами одночасно в ЛУ двох анатомічних областей або всіх колекторів молочної залози першого і другого етапу
IV будь-який виразкуватись нерухомі пухлини молочної залози з діссеменаціей по шкірі з метастазами в ЛУ або без них. Будь-які пухлини з віддаленими метастазами
* ЛУ - лімфатичний вузол
Існують і інші класифікації злоякісних новоутворень молочної залози, такі наприклад, як TNM - класифікація.
Таблиця 2. Класифікація пухлин по TNM
Стадія пухлини Розмір пухлини в найбільшому її вимірі, см Характеристика пухлини
Т Первинна пухлина
Тц преінвазивного карцинома, не інфільтруючим інтрадуктальная карцинома, хвороба Педжета соска без певної пухлини
Те Пухлина у молочній залозі не визначається
Т1? 2
Т1а Пухлина без фіксації до підлягає фасції та/або м'язі
Т1б Пухлина з фіксацією до підлягає фасції та/або м'язі
Т2? 2. ? 5
Т2а Пухлина без фіксації до підлягає грудної фасції і/або м'язі
Т2б Пухлина з фіксацією до підлягає грудної фасції і/або м'язі
Т3? 5
Т3а Пухлина без фіксації до підлягає грудної фасції і/або м'язі
Т3б Пухлина з фіксацією до підлягає грудної фасції і/або м'язі
Т4 будь-який Пухлина з прямим розповсюдженням на грудну стінку або шкіру
Т4а Пухлина з фіксацією до грудної стінки
Т4б Пухлина з набряком, інфільтрацією і виразкою шкіри молочної залози (включаючи симптом лимонної кірки або дочірні вузли-сателіти на шкірі тієї ж залози.
Т4ц Поєднання Т4а і Т4б
Важливою характеристикою пухлинного процесу є опис регіонарних лімфатичних вузлів і віддалених метастазів.
Таблиця 3. Характеристика N - регіонарних лімфатичних вузлів.
Стадія Характеристика
O Регіонарні лімфатичні вузли (ЛУ) не визначаються.
N1 зміщуємо ЛУ на стороні поразки.
N1a ЛУ розцінюються як не метастатичні.
N1b ЛУ розцінюються як метастатичні.
N2 Пахвові ЛУ на стороні поразки спаяні один з одним або з іншими структурами.
N3 прощупуються над - або підключичні ЛУ на боці ураження або має місце набряк руки.
Таблиця 4. Віддалені метастази.
Класифікація Характеристика
Mo Немає ознак віддалених метастазів.
M1 (+) Є ознаки віддалених метастазів у т.ч. ураження шкіри за межами залози.
ЛІКУВАННЯ:
Вибір способу впливу на пухлину обумовлений індивідуальним відхиленням в перебігу захворювання, численністю патологічних форм раку, біологічними особливостями організму жінок. В даний час лікувальна тактика зводиться до ліквідації патологічного вогнища шляхом місцевого втручання - видалення або руйнування пухлини і можливих або визначаються метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах (операція, променева терапія) і подальшої спільної дії хіміотерапії і гормональними препаратами.
Основним типом оперативного лікування раку молочної залози є радикальна мастектомія по Холстед. Обмежена радикальна мастектомія по Патею передбачає збереження великого грудного м'яза.
Успіхи променевої та хіміотерапії, які довели можливість повного руйнування первинної пухлини молочної залози і метастазів, змушують дослідників переглянути обсяг оперативного втручання.
Комбіноване і комплексне лікування є загальновизнаним у силу його більшої ефективності.
Передопераційної променевої терапії підлягають хворі з пухлинами діаметром більше 5 см і більше, особливо при інфільтративні форми раку з наявністю метастазів у пахвових ЛУ. Передопераційне опромінення проводять зазвичай на області, що підлягають хірургічного втручання. А саме на лімфатичні залози, пахвові і підключичні зони. Після операції в залежності від локалізації пухлини і гістологічного висновку опромінюють надключичні і парастернальних ЛУ.
Опромінення молочних залоз здійснюється за допомогою двох тангенціальних полів при горизонтальному положенні хворого на боці. Межі полів визначаються відстанню, відстояти не менше 5 см від краю пухлини. Дозиметричні дослідження при цьому показують, що кортикальний шар легеневої тканини отримує 25% від дози в пухлині; ребра - 25-30%; доза в соску вище дози у вогнищі на 25-30%, що слід вважати допустимим з урахуванням тенденції росту пухлини до периферії . Найбільшу трудність представляє опромінення пахвовій-підключичних областей. Розрахунок дози в мішенях здійснюється з урахуванням глибини їх залягання. Так, група надключичних ЛУ разом з ЛУ разом з ЛУ нижньої половини шиї опромінюється з одного переднього поля, нижня межа якого проходить по верхньому краю ключиці; верхня - по середині шиї, внутрішня - по краю трахеї; зовнішня - по бічній поверхні шиї. Осередкова доза розраховується по 80% значенням ізодозной кривої.
Опромінення парастернальних ЛУ здійснюється з одного переднього поля, захоплюючого простір перших шести ребер. Розрахунок осередкових доз ведеться за значенням 80% ізодозной кривої. При локалізації пухлини поблизу грудини чи поразки парастернальних ЛУ протилежного боку променевої обробці піддається все загрудінні простір.
До теперішнього часу незалежно від стадії процесу і його біологічних особливостей передопераційне опромінення проводиться за методикою звичайного фракціонування дози. Разова доза в осередку складає 2гр., Сумарна доза доводиться до 45-50 Гр. Тривалість курсу опромінення і наступний за ним інтервал до 2-х тижнів і більше перед операцією роблять цю методику з онкологічних позицій небездоганною в плані розвитку за період променевого лікування віддалених метастазів.
Курс концентрованого опромінення передбачає обробку пухлини і регіон ЛУ разової щоденною дозою 4-5 гр., Доводячи загальну дозу до 20-25 Гр. (середнє фракціонування дози).
І даний час все більше застосовується методика великого фракціонування дози - дво-або одноразове опромінення дозами відповідно 6-7гр. або 10 Гр. з наступною операцією через добу в першому і в той же день в другому варіанті опромінення. Щоб уникнути променевих ускладнень з боку легенів і серця доцільно парастернальних і надключичні області опромінювати на 10 - 12 день після операції за звичайною методикою фракціонування дози.
Концентрована променева терапія раку молочної залози випромінюваннями прискорювача наближає методику опромінення до оптимальної, з огляду на те, що характер просторового розподілу доз гальмівного випромінювання прискорювача дозволяє проводити передопераційне опромінення обраного обсягу тканин при мінімальній кількості полів.
Накопичений досвід передопераційного опромінення раку молочної залози дозволяє визначити показання до застосування методики концентрованого опромінення. Так, встановлено, що використання коротких курсів опромінення доцільно при маленьких розмірах пухлини. Т1-2 і при одиничних метастазах в підключичних ЛУ. Вивчення променевого патоморфоза показало, що при концентрованому опроміненні кількісний і якісний характер пошкодження первинного вогнища не відрізняється від такого при опроміненні пухлини в режимі звичайного фракціонування дози. У той же час встановлено факт повного (до 18% випадків виразних деструкцій в клітинах раку) пошкоджуючого дії радіації на метастази пухлини в ЛУ.
Великі розміри пухлини молочної залози Т3-4, інфільтративно-набряклі форми раку, наявність множинних метастазів у пахвових і парастернальних ЛУ підлягають передопераційному опромінення за методикою класичного фракціонування дози.
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ.
Основними завданнями післяопераційного опромінення зон регіонарного метастазування є зменшення частоти метастазів в останніх регіонарних ЛУ і тим самим поліпшення віддалених результатів.
Післяопераційні опромінення призначають на 12-14 день після мастектомії. Променеву терапію проводять за методикою звичайного фракціонування дози. Разова доза в осередку складає 2 Гр., Сумарна - в зонах регіонарного метастазування доводиться до 45 Гр. На опромінення післяопераційного рубця використовують від 45 до 60 Гр., Залежно від гістологічної форми раку.
Післяопераційний рубець опромінюють із прямих або тангенціальних полів, розподілених на відстані 1-2 см від кордонів сусідніх полів опромінення, у запобіганні "гарячих''зон.
Найбільшим знеболювальні і лікувальним ефектом володіє променева терапія при метастази в кістках.
Останнім часом для досягнення паліативного ефекту в стислі терміни використовується велике фракціонування дози., Що проводиться у вигляді двох опромінень по 6.5 або 8.5 Гр. з інтервалом в 48 годин. Ця методика особливо показана при лікуванні при лікуванні важких хворих у фазі генералізованого метастазування. У результаті опромінення кісткових метастазів нерідко спостерігається затримка росту пухлини, відновлення кісткової структури на місці деструктивного процесу.
Променева терапія може сприяти стабілізації процесу і при так званих панцирних формах метастатичного раку. У цих випадках в залежності від розмірів поразки опромінення проводять з двох-трьох полів щоденними дозами 2-3 гр. до сумарних 25-30 Гр. Опромінення проводиться на прискорювачах, гамма-терапевтичних установках з 2-х скроневих полів розміром 3х3 см в режимі звичайного фракціонування до сумарної дози 60-80 Гр.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ:
1. Медична радіологія і рентгенологія Л. Д. Линденбратен, І. П. Королюк; Москва "Медицина" 1993 рік.
2. Довідник практичного лікаря, Москва "Медицина" 1993 рік.
