У групі мікробіологічно верифікованих інфекцій найвища летальність від інфекцій, зумовлених грамнегативними бактеріями і грибами При цьому мікробіологічне підтвердження можливо лише в половині випадків інфекцій, а встановлення спектру збудників та їх резистентності розтягнуто в часі. Тому лікувальна тактика інфекційних уражень грунтується на клінічно про що є синдромах, таких як сепсис, пов'язаних з високою летальністю
Проблема полягає в тому, що аж до сьогоднішнього дня при проведенні та оцінці результатів досліджень відсутнє єдине визначення сепсису. Наприклад, в журналі Critical Care Medicine в 1986 г можна знайти 5 різних визначень сепсису. Загальними серед них є тільки наявність осередку інфекції. Поняття септицемії, бактеріємії і сепсису нерідко використовують, як взаємозамінні вони мають різне смислове навантаження. Часто застосовують клінічно невизначений поняття септицемії, під якою розуміють бактериемию, тобто виявлення збудника в гемокультури одночасно з "септичними" симптомами. У результаті подібного некритичного використання поняття септицемії можлива недооцінка частоти виникнення синдрому сепсису, так як у 50% і більше всіх випадків сепсису збудники в крові не виявляють. З іншого боку, переоцінюється ефективність терапевтичних заході тому що під поняття септицемії потрапляє бактеріємія з певною симптоматикою такий як тахікардія і септична температура
Мікробіологічний спектр сепсису недостатньо вивчений. Недостатньо ефективна також терапія сепсису супроводжується летальністю близько 40% Висока летальність приписується, принаймні частково, мікробіологічними тригера, таким як ендотоксини грамнегативних бактерій, що ведуть до активації каскаду цитокінів з ушкоджує функціональним дією. Тому виникає питання: чи може нейтралізація токсинів і/або модуляція запальних реакцій, наприклад за допомогою імуноглобулінів по можливості зменшити летальність у септичних пацієнтів.
В останні роки відбулося істотне зміна трактування етіопатогенезу сепсису, що панує з початку століття до недавнього часу. Це торкнулося також і його терапію
Поняття сепсису від мікробіології до клінічної суті
Класичне визначення сепсису було розроблено на початку століття. Тоді сепсис представляли як наявність в організмі вогнища, з якого безперервно або періодично в кров'яне русло потрапляють патогенні збудники. У результаті цього вторгнення виникають суб'єктивні та об'єктивні прояви хвороби. Це класичне визначення, від якого багато хто не відмовилися і сьогодні, малокорисні для клінічного використання
Намагаючись подолати існуючі протиріччя в розумінні патогенезу сепсису, позначити що розрізняються за тяжкістю клінічного перебігу його форми консенсусна конференція суспільства критичної медицини та торакальних лікарів США запропонувала схему, представлену в таблиці 1 Згідно з рішенням конференції визначення сепсису грунтується на клінічних критеріях і не вимагає виявлення збудників в гемокультури Сепсис визначають як системну реакцію на інфекцію (см табл 1) Він маніфестує у вигляді тахікардії, тахіпное, зміни температури і лейкоцитозу або лейкоцитопенія Важкий сепсис (або септичний синдром) є тоді коли сепсис обтяжується ознаками дисфункції органів такими як лактат-ацидоз, олігурія, гіпоксемія або зміна свідомості септичний шок визначають як важкий сепсис, що поєднується з рефракторной до інфузійної терапії гіпотонією
Схожа на бактеріальний сепсис картина може виникнути без наявності первинної мікробної інфекції. При цьому виникає практично ідентична картина хвороби та її перебігу як унаслідок мікробної інвазії так і в результаті первинно неінфекційних причин, таких як травма, запалення або інтоксикація Якщо охопити у визначенні неінфекційні причини, то цей синдром позначають як синдром системної запальної відповіді (SIRS) (см табл 1) У як сполучна ланка між мікробним сепсисом і немікробної SIRS припускають феномен транслокації бактерій і ендотоксин з кишечника внаслідок ішемії кишечнику під час загальних запального процесу. Кожне визначення сепсису тільки обмежено відображає різноманіття клінічної реальності Тому й пропоноване американськими лікарями визначення сепсису важкого сепсису і септичного шоку не може повністю охопити широкий спектр клінічних симптомів і змін лабораторних параметрів при септичному синдромі Але все ж таки це важливий перший крок до спільного клінічно широко застосовується поняття сепсису .
Інфекція мікробний феномен характеризується запальною реакцією на наявність мікроорганізмів або на проникнення в звичайно стерильну тканину цих організмів бактеріємія Наявність живих бактерій в крові Синдром системної запальної відповіді (SIRS) Системна запальна реакція на одну з безлічі важких клінічних причин (інфекція, панкреатит, пошкодження тканин травма, ішемія екзогенне введення запальних медіаторів, таких як а-ФНП) Реакція маніфестує у вигляді виникнення ДВОХ або більше ознак температура вище, 38'С або гіпотермія нижче 36'С, тахікардія (ЧСС більш 90 у хвилину), тахіпное (ЧД більше 20 за хвилину чи р ^ З; менше 32 мм ст ст) лейкоцити більше 12 000 в 1 мкл, або менше 4000 в 1 мкл або незрілі форми понад 10% Сепсис системна реакція на інфекцію реакція маніфестує у вигляді двох або більше ознак температура вище 38 "С або гіпотермія нижче 36 С, тахікардія (ЧСС більш 90 у I хвилину), тахіпное (ЧД більше 20 в 1 ми нут> або р ^ З; менше 32 мм ст ст), лейкоцити більше 12 000 в 1 мкл. або менше 4000 в 1 мкл або незрілі форми 6oiee 10% Важкий сепсис Сепсис, пов'язаний з дисфункцією органів, порушенням перфузії або гіпотонією, порушення перфузії можуть включати виникнення лактат-ацидозу олігурії або гострого зміни ментального статусу Яо не обмежуються вказаними, гіпотонія визначається як систолічний кров'яний тиск менше 90 мм рт ст або зниження систолічного тиску більше 40 мм рт ст при відсутності інших причин гіпотонії септичний шок сепсис з гіпотонією (див вище), незважаючи на адекватне відшкодування обсягу разом з порушенням перфузії, що включає поява лактат-ацидозу олігурії або гострого зміни ментального статусу, але не обмежується цими Пацієнти при терапії судинозвужувальними або інотропним агентами можуть також не бути гіпотонічними, якщо є порушення перфузії Синдром поліорганної дисфункції змінена функція органів у пацієнта з гострою формою хвороби такого роду, що гомеостаз без втручання не може підтримуватися
Патофізіологія сепсису: від збудника до активації медіаторів, викликаної токсинами
У центрі уваги патофізіології сепсису тепер знаходиться не збудник а викликана бактеріальним токсином надмірна запальна реакція організму. В даний час вважають, що ця гіпервоспачітельная реакція імунної системи сприяє розвитку септичного шоку
У загальному випадку інфекція може проявлятися тоді коли мікроорганізми проникають через або обходять такі бар'єри організму як шкіра або слизова. Токсичні бактеріальні продукти потрапляють в циркуляцію і активують системні захисні механізми До них відносяться система комплементу і каскад згортання, а також клітинні компоненти: нейтрофіли, моноцити, макрофаги і клітини ендотелію. Активовані клітини продукують медіатори, які ініціюють і підтримують запальну реакцію. До цих медіаторів відносяться цитокіни (фактор некрозу пухлини - ФНП), інтерлейкін-1 (ІЛ-1) та ін, кініни метаболіти ара-хідоновой кислоти, фактор активації тромбоцитів і оксид азоту. Гіпервоспалітельная реакція організму може разом з мікробними токсинами призвести до пошкодження клітин порушення перфузії і в підсумку до шоку поліорганноі недостатності та смерті.
Терапія сепсису, від антібіоза до імунної модуляції
Концептуальна зміна патофізіологічного розуміння септичного синдрому знаходить своє відображення також у зміні терапевтичного підходу, який тепер, крім антимікробних заходів, включає нейтралізацію токсинів і імунну модуляцію розрегулювати захисних реакції.
До стандартної стратегії терапії сепсису відносяться ра введення антибіотиків, хірургічне втручання для санірування вогнища інфекції, реанімаційні заходи (діаліз, механічна вентиляція) і використання вазоактивних медикаментів. Незважаючи на методи терапії сепсис, як і раніше, пов'язаний з летальністю 30-40%, що при клінічних ознаках септичного шоку становить вже 40-75%
В останні роки відмічено підвищення частоти випадків сепсису Частота виникнення важкого сепсису (септичного синдрому) в лікарнях США збільшилася на 139% 'з 73,6 до 175,9 випадків на 100 000 чоловік, які знаходилися лікарнях з 1979 по 1987 р. Це підвищення може з пояснено різними причинами поліпшення реанімаційних технологій, що дозволяють зберігати життя особливо схильним до інфекцій пацієнтам груп ризику - новонародженим та людям похилого віку, збільшення інвазивних терапевтичних методів, прогрес хіміотерапії та імунотерапії злоякісних захворювань і, нарешті, збільшенням кількості хворих на СНІД. Так, наприклад, 44% з 980 пацієнтів з сепсисом між 1979 і 1989 р в Університетській клініці в Берліні мали в якості основного захворювання злоякісні пухлини та лейкози/лімфоми або піддавалися иммуноподавляющих терапії
Підвищена частота виникнення сепсису і висока летальність призвели до інтенсивного пошуку нових методів терапії Розробка нових агентів для терапії сепсису грунтувалася частково на положенні, що нейтралізація бактеріальних токсинів або потенційно ушкоджують медіаторів імунної системи може зупинити септичний процес або принаймні уповільнити його. Ці нові види терапії спрямовані проти різних елементів гіпсрвоспаліте1ьного каскаду-ендотоксин та цитокінів, таких як ФНП та ІЛ-1
Роль ендотоксин при сепсисі
Приблизно в половині випадків, в яких вдається мікробіологічно діагностувати збудника при сепсисі, що викликають його мікроорганізми, що виявляються грамнегативними бактеріями Найчастіше це Е coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Seraita spp., Pseudomonas aeruginosa та Proteus spp Летальність при сепсисі, викликаному Pseudomonas aeruginosa, залишається найвищою За цим збудником слідують по низхідній Klebsiella spp., Proteus spp, Е coli, Seraita spp., Епterobacter spp
Вважають, що при грамнегативних збудника сепсису, що супроводжується високою летальністю, центральну патогенетичну роль, роль тригера, грає бактеріальний ендотоксин Ліпополісахариди - ЛПС. Бактеріальний ендотоксин є комплексним компонентом клітинної стінки грамнегативних бактерій. Ендотоксини окремих видів грамнегативних бактерії, хоча і різні в деталях, але мають спільну структуру антигенні сахарідние ланцюга прив'язані до гідрофобним ліпіди А, що має власне пошкоджуючим дією. Ця загальна структура та її локалізація на стінці бактеріальної клітини призводить до того, що ендотоксин розпізнається імунною системою. Розпізнавання антигену є одночасно також ініціатором каскаду медіаторів і вивільнення, які проявляють шкідливу дію цитокінів
Ендотоксин вивільняється в процесі фізіологічної загибелі, викликаної антибіотиками, комплементом або фагоцитозу Так, Rokke показав на морських свинок, що індуковане гентаміцином вивільнення ендотоксин негативним чином позначається на серцевий викид і тиску в легеневій артерії Подібним чином терапія антибіотиками індукувати в моделі на кроликах при грамнегативних менінгіті підйом ендотоксин в лікворі і асоційоване збільшення церебрального набряку.
Величезним резервуаром ендотоксин є кишечник Можливо, що руйнування бар'єру слизової шлунково-кишкового тракту може без бактеріємії призвести до ендотоксінеміі.
В умовах гіпоперфузії слизової оболонки кишечнику, порушення травлення, інфекції або абдомінальних хірургічних втручань ендотоксин може проникати в систему кровообігу і одночасно з транслокації бактерій кишечника Ці процеси є предметом активних досліджень.
Ендотоксінемія і грамотріцатечьная бактеріємія ускладнюють перебіг основного захворювання посилюють ефекти екзотоксинів, обумовлюють поліорганнную недостатність ендотоксин зв'язується за допомогою ЛПС-зв'язуючого протеїну з CD 14-рецепторами макрофагів і поліморфноядерних гранулоцитів будучи тригером відповідної реакції господаря на навантаження ендотоксинів Від цього вирішальним чином залежить, чи буде збудник елімінувати або реакція надасть шкідлива дія на організм хазяїн аж до поліорганної недостатності. Клінічно ця реакція проявляється як сепсис
Саме тому нейтралізація або елімінація ендотоксин знаходиться в центрі досліджень при терапії грамнегативною сепсису
Вимірювання ендотоксин
Використовуваний найчастіше і найбільш чутливий метод виявлення ендотоксин - це лімулюс амебоцітний лізатниі тест (Лал тест) Цей тест грунтується на випадковому відкритті того, що у рачка Limulus polyphemus ін'єкція грамнегативних бактерій веде до дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Подальші дослідження показу чи, що згортання гемолімфою обумовлює один компонент бактерії - ендотоксин. Для того, щоб викликати цей ефект досить 1 пг очищеного ендотоксин. Необхідні для активації процесів згортання чинники можна знайти в гранулах, які є в спеціалізованих кров'яних клітинах Limulus polyphemus - амебоцітах. Із застосуванням лизати цих клітин був розроблений простої тест згортання для вимірювання котічества ендотоксин. Принцип тесту полягає в тому що присутність ендотоксин викликає каскадну реакцію в клітинах, в якій беруть участь 3 протеази. Ця реакція активує ензим що розщеплює клітинний протеїн на 3 поліпептидні ланцюжка 2 з цих ланцюжків відповідають за гелірованіе гемолімфою. Цей процес певним чином аналогічний людському каскаду згортання. У лабораторії зміст ендотоксин визначається фотометричним, додаючи до ензими хромогенних субстрат, в якості якого використовують пов'язаний з дипептид п-нітроанілін Кольорова реакція відбувається якщо ензим відщеплює фрагмент п-нітроаніліна.
Показано, що визначаються дуже низькі концентрації ендотоксин порядку 10 пг/мл у плазмі можуть свідчити про грамнегативною сепсисі. Перші результати показали, що наявність і рівень ендотоксінеміі корелюють з клінічним результатом. Вважають що цей тест можна використовувати при сепсисі для оцінки прогнозу Так дослідження пацієнтів з системної менінгококковоі інфекцією показали, що початкові концентрації в плазмі <25 25-700 700-10 000 пг/мл і> 10 000 пг/мл асоційовані відповідно з летальністю 0, 14 27 і 86%. При цьому титр ендотоксин більше 700 пг/мл статистично достовірно асоціюється з розвитком шоку.
Ряд чинників однак, ускладнюють інтерпретацію концентрації ендотоксин в плазмі. Різні грамнегативні бактерії мають неоднаковий кількість ЛПС і вивільняють різні кількості ендотоксин в результаті відторгнення фрагментів клітинної мембрани під час фази росту Остання здатність особливо виражена у менінгококовий штамів Крім того ендотоксини різних грамнегативних бактерії мають різну активність по відношенню до тесту, що не завжди корелює з біологічною дією Це означає що абсолютні концентрації не завжди відображають ступеня тяжкості грамнегативною сепсису. Позитивне виявлення концентрацій ендотоксин в плазмі може бути раннім індикатором розвитку сепсису Негативний результат не виключає, що ендотоксини та медіатори вже проявили свою дію і циркулюють ендотоксини більше не виявляються. Часто ендотоксин при самому важкому сепсисі можна виявити в циркуляторної руслі лише протягом короткого часу
Незважаючи на це обмеження при виявленні ендотоксин в людській плазмі, хромогенних Лал-тест виявляється як і колись єдиним клінічно практикуються методом виявлення і кількісної оцінки ендотоксин в плазмі.
Ендотоксин центральний ініціатор сепсису або епіфеномен?
Для постулюванніцентральної ролі ендотоксин при сепсисі необхідне виконання наступних передумов 1) рівень ендотоксин повинен бути вимірюємо при сепсисі,
2) введення ендотоксин повинно викликати патофізіологічні стан подібне сепсису,
3) нейтралізація ендотоксин повинна позитивним чином впливати на перебіг сепсису
Численні дослідження показали наявність ендотоксинів в крові у значної кількості септичних пацієнтів. Ендотоксінемія корелює з розвитком ниркової недостатності та респіраторного дісресс-синдрому. дослідження показали, що ендотоксин не завжди мається на циркуляторної руслі при сепсисі, але його присутність корелює з важкістю клінічної маніфестації і появою поліорганної недостатності
Результати змушують припустити, що ендотоксин являючи не єдиним ініціатором сепсису. Грам-позитивні і грибкові інфекції часто клінічно можуть протікати як грамнегативний сепсис. Можливо, що в розвитку сепсису в ролі тригера виступає безліч факторів, причому ендотоксин є найбільш частим і найважливішим. Якщо ендотоксин є центральним тригером сепсису то введення ендотоксин повинно викликати подібний до сепсисом синдром Введення ендотоксин піддослідним тваринам при водить до важких патофізіологічних змін. Вони залежать від виду бактерій, дози, методу введення, джерела з якого було отримано ендотоксин Типовою реакцією є вазодилатація, зниження серцевого викиду і розвиток гіподінаміческого стану.
Suffredini вводив 23 здорових добровольців ендотоксин Eschenchia coli в дозі 4 нг/кг. У всіх досліджуваних розвинувся гріппообразний синдром з температурою і ознобом. Вимірювання за допомогою катетера в легеневій артерії показали гіпер динамічний стан з підвищеним серцевим індексом і тахікардією, знижений артеріальний тиск і опір судин. Ці зміни клінічно сумісні з легкою формою сепсису і подібні до змін при введенні ендотоксин в моделі на тваринах Після смертельної дози ендотоксин наступають шок і поліорганна недостатність
Вирішальним тестом для з'ясування безпосередньої ролі ендотоксин є демонстрація клінічного покращення при нейтралізації або елімінація ендотоксин при автентичному клінічному сепсисі. Що лежить на поверхні рішення - пасивна імунізація антитілами проти ендотоксин. На жаль моноклональні антитіла проти ліпіду А не привели до клінічного результату, що використовуються в дослідженнях антіендотоксінние антитіла НА 1А і Е5 мали лише низька зв'язує спорідненість до ендотоксин і не нейтралізували його ефекти
Ймовірно, ендотоксин є достатнім, але не обов'язковою умовою ініціювання септичній реакції та його роль повинна бути ще з'ясована
Місце імунотерапії сепсису
Розробка нових агентів для терапії сепсису грунтується на положенні що нейтралізація бактеріальних токсинів або потенційно ушкоджують медіаторів імунної системи може вилікувати септичний процес або принаймні уповільнити його. Ці нові терапевтичні стратегії спрямовані проти різних елементів гіпервоспалітельного каскаду, до якого відносяться бактеріальні токсини, такі як ендотоксин або наступні за ним медіатори (ФНП та ІЛ-1). Для цього в експериментах на тваринах і в клінічних дослідженнях використовували в якості терапевтичних засобів моноклональні або поліклональні антитіла проти токсинів, моноклональні антитіла проти медіаторів, антагоністи медіаторів або імуноглобуліни.
Антнендотоксінная терапія
Грунтуючись на патогенетичне значення ендотоксин, в експериментальних і клінічних дослідженнях були випробувані і випробовуються численні анти-ендотоксини терапевтичні засоби. Але до цих пір ці препарати не змогли зайняти своє місце в клінічній практиці. Антитіла проти поверхневих бічних ланцюжків проявляють серотіпспеціфіческую комплементзавісімую бактерицидну активність Все ж таки клінічне застосування цих агентів проти поверхневих бічних ланцюжків ендотоксин обмежено їх серотіпспеціфічностью. Це призвело до дослідження антитіл, спрямованих проти ядра ендотоксин і проти ліпіду А, так як ці антитіла проявляють перехресну реактивність проти різних грамнегативних бактерій. Вважають, що антитіла проти ядра ендотоксин чи проти ліпіду А мають ефект проти ендотоксин, однак функція і потенціал цих антитіл, як і раніше, невідомі Незважаючи на це, антитіла проти ядра ендотоксин залишаються найбільш часто досліджуваними антіендотоксіновимі субстанціями.
У першому контрольованому проспективном дослідженні з антитілами проти ендотоксінового ядра пацієнти з грамнегативною бактеріємією були проліковані плацебо (n = 100) або анти-J5-сироваткою (n = 91). Асоційована з сепсисом смертність у пацієнтів з системними грамнегативними інфекціями, яким було запроваджено анти-J5-сироватка, становила 22% у порівнянні з 39% у групі, що одержувала контрольну сироватку. У підгрупі пацієнтів з септичним шоком, які отримували судинозвужувальні кошти більш б ч, смертність була 44% у порівнянні з 77% в контрольній групі. Ефект анти-J5-сироватки на загальну смертність не був приведений дослідниками. 5 наступних клінічних досліджень у різних клініках США, які також були проведені з поліклональних антисироватки, спрямованими проти ендотоксінового ядра, щоб запобігти сепсис або лікувати його, не підтвердили ці позитивні результати і не показали жодних переваг стосовно виживаності
Тому були розроблені моноклональні антитіла проти ендотоксин, щоб забезпечити можливість специфічної антіендотоксінной терапії. Так, мишачі моноклональні специфічні антіліпід A-IgM-антитіла Е5 захищали мишей, яким була зроблена ін'єкція грамнегативних бактерій, а людські моноклональні специфічні антіліпід A-IgM-антитіла НА-1А показали захисну дію у мишей та щурів, яким вводили рамотріцательние бактерії Але все ж таки Е5 не діяв таким же чином в овець, яким було введено ендотоксин, 1 позитивні ефекти НА-1А у мишей і щурів частково не змогли були бути відтворені.
Мишачі моноклональні специфічні антіліпід А-lgM-антитіла Е5 були протестовані в двох мультіцентрі-чеських рандомізованих контрольованих плацебо дослідженнях, В 1-м дослідженні у 468 пацієнтів Е5 не показали ніякого достовірного переваги у пацієнтів з сепсисом, септичним синдромом і системної грамнегативною інфекцією. Антитіла підвищили, однак, ступінь виживаності в ретроспективної підгрупі, що включала 137 пацієнтів з системної грамнегативною інфекцією без ознак шоку (30% у порівнянні з 43%, р = 0,03). Тому було проведено 2-е дослідження 847 пацієнтів, щоб відтворити цей позитивний результат. У 2-му дослідженні Е5 не підвищили ступінь виживання 530 пацієнтів, які мали сепсис і системні грамнегативні інфекції без призна-
Людські моноклональні специфічні антіліпід A-IgM-антитіла НА-1А також не були ефективні в рандомізованому дослідженні 543 пацієнтів. Виживаність таціентов з сепсисом, септичним шоком і системної грамнегативною інфекцією не підвищилася Автори спочатку повідомили, що НА-1А в підгрупі пацієнтів з грамнегативною бактеріємією достовірно знизив загальну смертність протягом 28-денного дослідження (30% у порівнянні з 49%, i = 0,014) Грунтуючись на цьому дослідженні НА-1А були допущені в Європі для клінічного застосування.
Терапія імуноглобулінами
З нaчaчa нинішнього століття для профілактики і терапії різних інфекційних хвороб успішно застосовують різні іммуноглобуліновие препарати Так внутрішньовенні іммуноглобучіни захищають від бактерійних інфекції пацієнтів з В-клітинним дефектом або гіпоагаммаглобулі-неміей, які виникли ще на тлі гематологічного заботеванія, такого як хронічна лімфатична лейкемія. Використовуючи іммуномодуляціонние властивості внутрішньовенних імуноглобулінів, їх також успішно застосовують для терапії імунної тромбоцитопенії та інших іммуноопосредованних захворювань. Після аллогенной трансплантації кісткового мозку внутрішньовенні імуноглобуліни звичайно вводять для запобігання реакції трансплантат проти господаря. Під час досліджень з трансплантації кісткового мозку спостерігалося також скорочення числа бактеріальних інфекцій у пацієнтів, які не мали гіпоагаммаглобулінемію. Цей феномен спочатку був показаний на маленьких серіях і пізніше підтверджений у великому проспективном клінічному дослідженні При цьому позначився позитивний ефект в/в імуноглобулінів як під час нейтропенічної фази перед втручанням, так і у фазі після мієлосупресії. Більшість пацієнтів у цих дослідженнях піддавалися аллогенной трансплантації кісткового мозку, для якої реакція трансплантат-проти господаря і її терапія імуноглобулінами мають вирішальний вплив на ступінь інфекцій
Постулюється, що в/в імуноглобуліни ефективні завдяки зв'язування і нейтралізації мікробних антигенів, нейтралізації токсинів, завдяки блокаді зв'язування вірусів і бактерій з цільовою клітиною і в результаті їх активності як опсонінов, що ініціюють схоплювання і деградацію патогенів фагоцитуючими клітинами Іммуноглобуліновие препарати містять також нейтралізуючі антитіла проти суперантігенов , таких як стафілококові токсини, які, як вважають, відіграють важливу роль при дисрегуляція імунітету
Поряд із застосуванням для профілактики та терапії інфекцій в/в імуноглобуліни використовують останнім часом і як іммуномодуліруюшіе агенти Це випливає з успішної терапії аутоімунних захворювань До теперішнього часу було проведено велику кількість досліджень, щоб прояснити що лежать в основі цього механізми дії
Терапія людськими імуноглобулінами була використана при великій кількості вірусних захворювань Хоча експерименти на тваринах свідчать, що тривалість і та жесть певних захворювань може бути модифікований пасивною імунізацією, клінічні дані дуже небагато чисельні Однак імуноглобуліни, особливо специфічні, роблять профілактичний і терапевтичний ефект при цитомегаловірусної інфекції після трансплантації кісткового мозку й органів Разом з антивірусними засобами вони дають синергетичний ефект при терапії, обумовленої цитомегаловірусом інтерстиціальної пневмонії
Клінічні дослідження терапевтичного ефекту в/t-імуноглобулінів при бактеріальних інфекціях є в обмеженій кількості Сьогодні застосування імуноглобулінів при інфекціях зосереджено н терапії пацієнтів з сепсисом і на класі імуноглобулінів який гарантує найбільшу захисну дію Епізоди грамнегативною бактеріємії і сепсису асоціюються з високою смертністю, а у пацієнтів, у яких розвивається септичний шок, смертність перебуває в діапазоні 50-80% Так як прогрес у антимікробної терапії не надав рішучого впливу не летальність в септичному шоці, то в останнє десятиліття були зроблені деякі інші терапевтичні спроби, наприклад пасивна імунізація поліклональних або моноклональними антіендотоксіннимі антитілами і IgM-або IgG-іммуноглобуліновимі препаратами
Вже 20 років тому в експериментах на тваринах була показана ефективність поліклональних антитіл проти поверхневих бічних ланцюжків ендотоксин грамотріцате1ьни бактерій тих бактеріальних серотипів, проти яких була спрямована антисироватки Використання серотіпспеціфіческіх антисироваток для людини практично все ж таки не можливо, тому що є велика кількість залучених серотипів, а кількість антитіл проти одного серотипу зазвичай дуже мало
Тому в експериментальних і клінічних дослідженнях було поставлено питання, проти якого цільового ланки повинні бути спрямовані моноклональні антитіла і чи можу мати значення неспецифічні побічні ефекти поліклональних IgM-і lgG-іммуноглобулінових препаратів Дослідження на нейтропенічної тваринах показали що як терапевтичне введення гіперімунна IgG-aнтітел проти Pseudomonas aerugmosa, так і терапевтичне або профілактичне введення моноклональних IgG-або IgM-антитіл видових специфічних бокових ціле чек ендотоксин проявляє захисну дію проти відповідних гомологічних бактерій Моноклональні lgM-антитіла НА-1А проти ліпіду А мутанта Eschenchia coli J5, які складаються з ліпіду А і деяких цукрів центрального регіону, також показали терапевтичну ефективність і знизили летальність гетерологічна псевдомонадной бактеріємії Профілактичне введення антисироватки проти мутанта Eschenchia coil J5 не зменшувало викликану Eschenchia coli смертність на противагу до профілактичного введення антисироватки проти видоспецифічні бічних ланцюжків ендотоксин.
Нейтропенічної пацієнти в двох профілактичних рандомізованих клінічних дослідженнях з антисироватки проти мутанта Eschenchia coil J5 не показали клини чеського ефекту В одному з цих досліджень пасивна імунізація була досягнута тільки у половини пацієнтів Профілактичне введення поликлональной IgG-імуноглобуліну також не дало у нейтропенічної пацієнтів після аутологічної трансплантації кісткового мозку позитивного ефекту.
Експериментальні і клінічні дані в більшій мірі свідчать про більше антитоксичні та захисному дії поликлональной IgM (порівняно з IgG-препара-том) IgM отримав назву "пастки для ендотоксинів". Антитіла проти консервативної структури ядра ендотоксин були виготовлені як в експериментальних моделях, так і в дослідженнях з добровольцями Головний захисний ефект цих сироваток знаходиться у цих експериментальних тварин в IgM-фракції, хоча ефект видно також і тоді, коли використовується lgG-фракція Вводячи плазму добровольців, імунізованих мутантом штаму Eschenchia coil, Ziegler і Baumgartner показали достовірне зниження смертності пацієнтів з грамнегативною бактеріємією Але чистий IgG-препарат, отриманий із плазми імунізованих добровольців, був ефективний чи неефективний так само, як і IgG неіммунізірованних донорів, і не було показано, що він змінив смертність Показано, що здатність IgM-антитіл агглютініровать мікроорганізми такі як наприклад, сальмонели в 10 разів вище ніж у IgG IgM набагато ефективніше знищував мікрорганізми, так як він у 100-400 разів сильніше активував комплемент, ніж IgG При опсонізаціі мікроогранізмов IgM був у 1000 разів ефективніше, ніж IgG
Важливим для клінічної практики видається той факт, що при важких інфекціях рівень всіх іммунолобулінов в тому числі і IgM може бути сильно знижений У рандомізованому дослідженні, проведеному на хірургічних пацієнтів було показано зниження титру імуноглобулінів на 30% протягом перших трьох післяопераційних днів. У багатьох дослідженнях зазначено, що пацієнти, у яких післяопераційний період проходив нормально спочатку мали нормальний рівень IgM який хоча і знижувався після операції, але потім повертався до норми У пацієнтів з септичними остожненіямі рівень IgM був значно нижче. Дослідження на 300 пацієнтах з розлитим гнійним перитонітом показало, що померлі пацієнти мали на початку інфекції достовірно більш низький рівень IgM особливо починаючи з 4-го післяопераційного дня і не демонстрували його підвищення на 10-й день.
Представляється очевидним що ряд пацієнтів мають дефіцит IgM, що, в свою чергу може негативно відбитися на перебігу інфекції.
Таким чином, заміщення IgM може позитивно вплинути на прогноз Спочатку ця гіпотеза була підтверджена експериментом на щурах з індукованим перитонітом. Виходячи з цього, спробували у1учшіть антібактерільную активність стандартних імуноглобулінів підвищенням частки IgM і з кінця 80-х років в розпорядженні клініцистів є препарат пентаглобін що містить 75% IgG 12% IgM і 12% IgA Поряд з уже згаданими механізмами дії властивими IgG і IgM (елімінація бактерій нейтралізація токсинів) виявлено, що відбувається також модушція генералізованих запальних процесів в результаті придушення агресивних неспецифічно активованих фрагментів комплементу. При цьому придушення різними класами іммунопобулінов зчеплення С і С4 з цільовими клітинами і тканинами відбувається з різною ефективністю При використанні IgM-збагаченого препарату пентаглобіна б?? про показано що він містить титр антитіла проти безлічі грамотрііательних бактерій і захищає піддослідних тварин від смерті обумовленої ендотоксінеміей і грамнегативними бактеріями Тим самим підтверджується, що IgM є найефективнішим антитілом при грамнегативних сепсисі
Під час терапії пентаглобіном септичних пацієнтів з нейтропенією бьп показаний достовірний підйом IgM-і IgG антитіл проти ліпіду А і Re ліпополісахариди. Після закінчення періоду терапії імуноглобулінами відповідні концентрації швидко падали, що вказує на не дуже тривалу профілактичну і терапевтичну захист Але і через кілька тижнів після терапії відзначався підвищений титр антитіл проти ендотоксин що вказує на тривалий ендогенне виробництво антитіл під час аплазії У деяких пацієнтів помічені суттєві відмінності в концентраціях антитіл проти ліпіду А і Re ліпополісахариди. Ці відмінності можуть бути наслідком варіацій в знформаціонном статус ліпіду А і Re ліпополісахариди ITO веде до селективної експозиції епітопи
Попри те, що механізми завдяки яким препарати антитіл виявляють свої позитивні ефекти, поки ще не повністю прояснити і ще неясно, яким чином і чи можуть взагалі антитіла які in vitro зв'язуються з ядром ендотоксин, проникати через бічні ланцюжка ендотоксин і займати in vivo детермінанту ядра клінічні дослідження значною мірою говорять про протективного дії в/в імуноглобулінів, особливо з підвищеним вмістом IgM.
Пацієнти з низькими титрами антитіл більш часто демон стріровалі епізоди з лихоманкою і підвищену летальність грамотрі натільної і ендотоксінпотожітельного септичного шоку.
На основі цих даних можна припускати, що терапія пентаглобіном завдяки підвищеній концентрації IgM-і IgG-антитіл проти ядра ендотоксин забезпечує високу захисну дію Так як пентаглобін отримують з пулу людської плазми він містить також велику кількість антитіл проти іммунодомінантних видоспецифічні бічних ланцюжків ендотоксин, які повинні захищати від гомологічних бактерій. Багато пацієнтів з сепсисом імунокомпетентних. Вони добре реагують на стандартні антибіотики і кардіова-скулярную підтримку Вони дають адекватну запальну реакцію яка контролює інфекцію і елімінує бактеріальні токсини Неадекватний запальний відповідь на інфекцію може розвинутися у інших пацієнтів з пригніченим в результаті терапії стероїдами, неітропеніі, політравми імунітетом, генетичним або придбаним імунодефіцитом У цих пацієнтів посилення захисних механізмів може підтримати кліренс бактерії і їх токсинів і знизити пошкодження тканин.
Тривалий досвід застосування внутрішньовенних іммуноглобу-линів класу IgG та IgM дозволяє оцінити ефективність препаратів Показання і дозування зазнали за ці роки зміни Пасивна імунізація поряд з активною міцно зайняла своє місце. Є незаперечним що застосування імуноглобулінів п
