Прізвище: Ципкин
Ім'я: Геннадий
По-батькові: Валентинович
Вік: 40 років
Дом. Адреса: вул. Двінська 4 кв 58
Професія: водій, місце роботи - морський порт
Дата надходження: 25.12.96
Діагноз, з яким хворий направлений в стаціонар: Хронічний вірусний гепатит.
Клінічний діагноз: Хронічний вірусний гепатит, активно поточний, HBsAg (--), період загострення.
Скарги на момент огляду: легкий шкірний свербіж.
Анамнез захворювання.
Вважає себе хворим з 15 грудня 1996 року, коли з'явилася слабість, сухий кашель, нежить, розлита головний біль, піднялася температура до 38о С. Температура супроводжувалася ознобом. З 17.12.96 (3-й день хвороби) неодноразово було носова кровотеча, з'явився біль у литкових м'язах, важкість у правому підребер'ї. Брав аспірин, але без ефекту, температура і катаральні явища не зменшилися.
На 6ой день хвороби (20.12.96) з'явилася желтушность склер, пропав апетит, з'явилася сухість у роті. На 7ой день хвороби (21.12.96) з'явилася желтушность шкіри, потемніла сеча. 25 грудня (11ый день хвороби) був викликаний лікар поліклініки та хворий був доставлений сантранспортом до лікарні ім. Боткіна.
Епідеміологічний анамнез:
Прямі контакти з інфекційними хворими заперечує. Контакти з тваринами заперечує. Випадків захворювання на гепатит серед тих, що оточують хворого вдома і на роботі на було. Соціально-побутові умови задовільні, живе в окремій квартирі. Санітарний стан житла задовільний. У другій половині жовтня виїжджав в Калінінську область на два тижні, де пив воду з децентралізованих джерел (криниці). Дотримується правил особистої гігієни. У серпні 1996 року був щеплений від дифтерії. Інших парентеральних втручань, трансфузій крові, оперативних втручань, а також відвідувань стоматолога за останні 6 місяців на було. Вживання наркотиків заперечує. Туберкульоз, венеричні захворювання, малярію, кишкові захворювання, тіфо-паратіфозние захворювання заперечує. Остання ФЛГ від 4.06.96 (патології не виявлено).
Історія життя хворого.
Народився в 1956 році в місті Ленінграді. До школи пішов в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. Освіта середня. Працює водієм з 1976 року. Сімейний анамнез: одружений з 1978 року, має двох дітей (дочка 18 років, син 13 років). Члени сім'ї здорові.
Матеріально-побутові умови: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений задовільно. Живиться 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості, будинки.
Умови праці: трудову діяльність розпочав у 20 років, працює водієм. Контакту з шкідливими речовинами немає.
Звичні інтоксикації: не палить, алкоголем не зловживає, прийом наркотиків заперечує.
Соматичні Перенесені захворювання та операції: переніс дитячі інфекції, в 8-річному віці (у 1964 році) переніс вірусний гепатит. Рідко хворіє на простудні захворювання (раз на рік ГРЗ). Контузій, операцій, поранень не було.
Спадковість: батько помер від інфаркту міокарда, мати жива. Родичі, зі слів хворого, психічні, онкологічні, венеричні захворювання, туберкульоз не переносили.
Алергологічний анамнез: непереносимості лікарських препаратів, харчових продуктів та побутових речовин не відзначав. Алергічні захворювання у батьків, дітей заперечує.
Об'єктивне дослідження стану хворого.
День хвороби: 32ой.
День перебування в стаціонарі: 22ой.
Стан хворого задовільний. Положення активне. Статура правильне, гіперстенічна. Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережений, еластичність не змінена. Товщина шкірно-жирової складки над пупком 8 см. Набряків немає. Видимі слизові оболонки рожевого кольору.
Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи відповідає статтю і віком, болючості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, болючості при обмацуванні суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсязі. Форма грудної клітки правильна.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Серцево-судинна система.
Пульс 80 ударів за хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правій і лівій руці. АД 140/90 мм рт ст.
Пальпація області серця: верхівковий поштовх на пальпується.
Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості
Кордон місцезнаходження
права на 1,5 см назовні від правого краю грудини у 4 міжребер'ї
верхня на 3 ребрі біля лівого краю грудини
ліва на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї.
Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості
права лівого краю грудини у 4 міжребер'ї
верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі
ліва на 2 см досередини від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї
Аускультація серця: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено. При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.
Система органів дихання.
Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно беруть участь в диханні. Дихання ритмічне, вільний, через ніс. Частота дихання 20 за хвилину.
Слизова зіву чиста, рожева. Мигдалини рожеві, не збільшені.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння проводиться над усією поверхнею легень.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія легень:
лінія справа зліва
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapularis 10 межребер'я 10 межребер'я
l.paravertebralis на рівні остистого відростка 11 грудного по дзвінка
Висота стояння верхівок легень:
ліворуч праворуч
спереду 5 см 5 см
ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця
Рухливість легеневих країв
праворуч 8 см
зліва 8 см
Аускультація легень: над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, хрипів і шумів немає.
Система органів травлення.
Огляд ротової порожнини: язик вологий, рожевий, чистий. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Каріозних зубів немає. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста. Апетит гарний, ковтання без перешкод.
ЖИВОТ. Огляд живота: живіт правильної форми, симетричний, черевна стінка в акті дихання бере участь симетрично з обох сторін. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна. При перкусії живота притуплення в пологих місцях не виявлено.
ШЛУНОК. Кордони не визначаються, видимої перистальтики не відмічається.
Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, шум плескоту не визначається. При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, не урчать, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишки не пальпуються, бурчання при пальпації кишечнику немає.
Печінку і жовчний міхур. Межі печінки по Курлову 20 х 15 х 12 см. Нижній край печінки з під реберної дуги виступає на 12 см. При пальпації печінка безболісна, щільна, край її тупий. Жовчний міхур не прощупується, його пальпація безболісна.
Дихальна рухомість нижнього краю печінки дорівнює 6 см.
Підшлункова залоза. не прощупується.
Селезінка. При пальпації селезінка виступає з-під краю реберної дуги на 1 см, область лівого підребер'я при пальпації безболісна. Перкуторно межі селезінки: верхня у 8 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.
Сечостатева система.
Нирки і область проекції сечоводів не пальпується, покалачіваніе по поперекової області безболісно.
Нервова система.
Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований у місці, просторі та часі. Сон і пам'ять збережені, сон глибокий. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Оболочечные симптоми негативні. Зіниці нормальні, пряма і співдружніх реакція на світло жива. Патології з боку черепно-мозкових нервів не виявлено.
Попередній діагноз.
На підставі скарг хворого (слабкість, нездужання, підвищення температури до 38о С, озноб, сухий кашель, нежить, біль у литкових м'язах, носова кровотеча, важкість у правому підребер'ї, свербіж шкіри, відсутність апетиту, темна сеча), даних анамнезу хвороби, який відображає типове розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок, наявність переджовтяничний період, що протікав по грипоподібним типу протягом 7 днів з явищами інтоксикації, подальшого жовтяничного періоду (з появою жовтяниці самопочуття хворого не покращився), епідеміологічного анамнезу: (за 2 місяці до цього захворювання хворий виїжджав за межі Санкт-Петербурга в Калінінську область, де пив воду з децентралізованих джерел (колодязя) і результатів фізікального обстеження (збільшена печінка (15 см), при пальпації щільна, край її закруглений) можна поставити діагноз: Вірусний гепатит з фекально-оральним механізмом інфікування. огляду фізикальні дані: збільшена, щільна печінка і збільшення селезінки необхідно провести диференційний діагноз з хронічним вірусним гепатитом.
План лабораторного обстеження.
1.клінічні аналіз крові.
2.Общій аналіз сечі.
3.Біохіміческій аналіз крові.
4. Кров на RW, СНІД.
5. Кров на вірусологічне дослідження.
6.Коагулограмма.
7.ЕКГ.
8. УЗД органів черевної порожнини.
9.Флюорографія.
Лабораторні дані.
Клінічний аналіз крові. Від 26.12.96
Er 4,6 х1012/л
Hb 139г/л
Кольоровий показник 0,9
L 11 х109/л
п 23
з 51
Моноцити 5
Лімфоціти17
ШОЕ 64 мм/год
Загальний аналіз сечі від 26.12.96
Колір насичено-жовтий
Питома вага 1015
pH лужна
Білок 0
Глюкоза -
білірубін 1
уробіліноіди 1
Біохімічний аналіз крові від 26.12.96
Загальний білок 91 г/л
Сечовина 1.81 ммоль/л
Креатинін 0,046 ммоль/л
Білірубін заг. 88 мкмоль/л
АлАТ 42 нмоль/л
АсАТ 40 нмоль/л
Лужна фосфотаза 208
Хе сироваткова 55
Тимолова проба 13,1
Сулемовая проба 1,5
Альбуміни 39,4%
1 4,0 10,8
2 7,0 39,0
Коагулограма від 27.12.96
Протромбіновий індекс 65%
Кров на RW. Негативний. (Від 27.12.96)
Кров на Ф-50. Заперечуючи. (Від 27.12.96)
Вірусологічні дослідження. (Від 27.12.96)
гепатит С - діаплюс (-)
гепатит А - HAV IgM (-)
гепатит В - HBsAg з підтем тест (-)
гепатит В - HBеAВ (-)
гепатит В - HBсоrAВ заг. (-)
гепатит В - HBsAg (-) від 14.01.96
гепатит С anti-HCV (-) від 14.01.96
Біохімічний аналіз крові від 2.01.97
білірубін загальний 66 мкмоль/л
лужна фосфотаза 131 г/л
Біохімічний аналіз крові від 13.01.97
білірубін загальний 49 мкмоль/л
білірубін пов'язаний 40 мкмоль/л
білірубін вільний 9 мкмоль/л
АлАТ 32 нмоль/л
АсАТ 91 нмоль/л
Тимолова проба 5,9
Сулемовая проба 1,4
Клінічний аналіз крові від 4.01.97
Лейкоцити 5,7 х 109 г/л
базофіли 1
п 20
з 52
лімфоцити 15
моноцити 12
ШОЕ 70 мм/год
Загальний аналіз сечі від 13.01.97
Колір світло-жовтий
Питома вага 1008
pH нейтральна
Білок 0
Глюкоза -
Епітелій 1-2 в полі зору
Лейкоцити 0-1 в полі зору
Слиз + +
Солі оксалати
ЕКГ. Ритм синусовий. AV проведення на верхній межі норми,
ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. P = 0,1;
PQ = 0,2; QRS = 0,12; QRST = 0,32; ЧСС = 62.
Флюорографія. У легенях без патологічних змін.
УЗД органів черевної порожнини.
ПЕЧІНКА. Права більше 150 мм, ліва 100 х 110 мм, збільшена, контур мелковолністий, ехогенності підвищена, порушена ангіоархітектоніки. Воротна відень 10 мм, холедоха 4 мм.
Селезінка. Трохи збільшена, визначаються лімфовузли у воротах.
Жовчний міхур. 83 х38 мм, стінка 3 мм. Густа жовч, конкрементів немає.
Підшлункова залоза. Тіло фрагментована. Гіперехогенная смугастість і дрібні гіпоехогенних включення.
НИРКИ і область наднирників без патологічних змін.
Асцит не визначається.
ВИСНОВОК. УЗ ознаки хронічного гепатиту. УЗ ознаки хронічного панкреатиту. УЗ ознаки дискінезії жовчного міхура.
Диференціальний діагноз.
Гепатит необхідно диференціювати від таких захворювань: лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз. Перебіг хронічного гепатиту у даного хворого необхідно диференціювати з вірусним гепатитом А.
Подібність гепатиту у даного хворого з гепатитом А полягає в наявності грипоподібного продромального періоду з інтоксикацією і катаральними явищами; наявністю жовтяниці, зниження апетиту, потемніння сечі, важкість у правому підребер'ї, збільшення печінки та селезінки.
Розбіжності:
ознака гепатит А хронічний гепатит у даного хворого
поява жовтяниці призвело до поліпшення загального стану печінку відновлення розмірів печінки маркери HAV лейкоцитоз нейтрофилез ШОЕ та еластична характерно + - - норма немає щільна нехарактерно - + + різко підвищена
АлАТ лужна фосфатаза білкові фракції підвищена норма норма норма підвищена підвищ. -глобулінів
Про зниження функції печінки, що спостерігається при хронічному гепатиті говорить і зниження протромбінового індексу (65%). Ознаки хронічного гепатиту виявлені при УЗД печінки.
Подібність лептоспірозу з перебігом гепатиту у даного хворого в наявності загальнотоксичної синдрому - слабкість, нездужання, підвищення температури, що протікають з ознобом, головний біль, біль у литкових м'язах, сухість у роті, иктеричность шкіри та склер. Сверблячка шкіри.
Відрізняє лептоспіроз від даного захворювання: більш виражені міалгії по інтенсивності і поширеності (не тільки литкові м'язи, як у даному випадку, але й у поперекових м'язах, м'язах черевної стінки). Часто при лептоспірозі з'являються герпетичні висипання на губах і крилах носа, чого немає при гепатиті. При лептоспірозі на 3-6 день захворювання з'являється поліморфна висип (коре подібна, мелкоточечная), що закінчується лущенням. Нічого цього не спостерігалося у даного хворого. Жовтяниця при лептоспірозі носить яскравий, шафрановий відтінок, часто супроводжується крововиливами в шкіру та слизові, стає позитивним симптом щипка, манжети. Цього ми не спостерігаємо при гепатиті. Лептоспіроз протікає з ураженням нирок, центральної нервової системи, що проявляється змінами в сечі (протеїнурія, азотемія, гемотурія, лейкоцитурия) - таких змін у даного хворого немає. Ураження центральної нервової системи: наявність менінгіальні симптомокомплекса. Чого так само немає у хворого. Ураження печінки при лептоспірозі не супроводжується зміною білково-осадових проб, а у даного пацієнта ці зміни мають місце.
Подібність інфекційного мононуклеозу з гепатитом полягає в наявності в обох захворювань симптомів інтоксикації (підвищення температури, слабкість, нездужання), а також зниження апетиту, м'язових болів, головних болів, збільшення печінки, сухого кашлю. Розрізняє ці захворювання наявність при мононуклеозі симптомів ангіни, біль у горлі, що підсилюється при ковтанні, гіперемія і набряк мигдаликів, збільшення підщелепних, завушних лімфовузлів. Описаних симптомів ми не спостерігали у даного хворого. Крім того специфічним для інфекційного мононуклеозу є знаходження в крові специфічних мононуклеарів, чого немає у хворого.
Продромальний період даного захворювання протікав по грипоподібним типу, тому необхідно його диференціювати з грипом. Схожість з грипом полягає в підвищенні температури, лихоманці, наявності головного болю, болю в м'язах, зниження апетиту, носовій кровотечі, нежиті, сухому кашлі.
Відрізняє грип від гепатиту на ранніх етапах його розвитку наявність світлобоязні, характерна локалізація головного болю - в лобовій області, у надбрівних дугах, біль при русі очима. У хворого головний біль носила розлитої характер, не було болю при русі очима. При грипі сухий кашель на 3-4 день стає вологим. У хворого кашель залишався сухим. При грипі більш виражена гарячкова реакція (більше 38о С), в даному випадку температура не піднімалася більше 38оС.ШОЕ при грипі залишається нормальним або навіть знижується, в даному випадку різке підвищення ШОЕ. При грипі нерідко в сечі виявляється протеїнурія, мікрогематурія. Чого немає у хворого.
Остаточний діагноз.
На підставі скарг хворого (слабкість, нездужання, підвищення температури до 38о С, озноб, важкість у правому підребер'ї, свербіж шкіри, відсутність апетиту, темна сеча), даних анамнезу хвороби, який відображає типове розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок, наявність переджовтяничний період , з явищами інтоксикації, подальшого жовтяничного періоду (з появою жовтяниці самопочуття хворого не покращився), результатів фізікального обстеження (збільшена печінка (15 см), при пальпації щільна, край її загострений, збільшення селезінки (1 см)), можна поставити діагноз хронічного гепатиту. Хронічний характер захворювання підтверджується також характерними лабораторними даними: низька АлАТ 32, підвищена АсАТ 91, підвищена лужна фофсотаза 208 г/л, зниження сироваткової холінестерази 55 мкмоль/С.Л, диспротеінемія з перевагою - глобулінів 39,0, зниження протромбінового індексу 65%, лейкоцитоз 11 х 109 г/л, нейтрофилез (палочкоядерные 17), підвищена ШОЕ 70 мм/год; і даними УЗД. За активність процесу з помірною активністю каже: ШОЕ 70, помірне підвищення білірубіну 49, підвищення АсАТ 91, підвищення-глобулінів, підвищення Тимолова проби 13,1.
За внутрішньопечінковий холестаз говорять характерні скарги (свербіж, слабкість, важкість у правому підребер'ї, зниження апетиту), фізикальні дані (жовтяниця, гепатомегалія, спленомегалія), лабораторні дані (білірубінемія 1, уробілінурія 1, у крові підвищення зв'язаного білірубіну), а також дані УЗД .
Неспецифічний характер захворювання підтверджується негативними результатами вірусологічних досліджень на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV.
Таким чином, остаточний діагноз звучить так:
Хронічний вірусний активний гепатит з помірною активністю (неспецифічної етіології, імовірно алкогольної) з внутрішньопечінковий холестазом, у фазі компенсації.
Прогноз.
Захворювання знаходиться в стадії компенсації, тому для життя прогноз є сприятливим у разі дотримання делікатної дієти (виняток смаженого, пряного, гострого, маринованого, алкоголю) і при виключення важкої фізичної праці. В іншому випадку можливий розвиток декомпенсації з переходом захворювання у цірротіческую стадію і летального результату. Щодо повного одужання прогноз сумнівний, але при дотриманні відомих умов (дієта, режим праці) стадія компенсації може зберігатися тривалий час. Працездатність збережена, однак не показані види робіт пов'язаних з частими відрядженнями і не дозволяють дотримуватися режиму харчування, також необхідне обмеження важкого фізичного навантаження.
Епікриз.
Хворий Ципкин Геннадій Валентинович, 40 років, поступив на 11 день хвороби, 5й день жовтяниці з діагнозом Вірусний гепатит у стані середньої тяжкості.
Клінічний діагноз: Хронічний вірусний гепатит, активно поточний, HBsAg (--), період загострення.
Постановка діагнозу викликала труднощі, тому що захворювання протікало циклічно в середньо-тяжкій формі, з грипоподібним початком (з інтоксикацією (слабкість, нездужання, зниження апетиту, підвищення температури до 39С) у переджовтяничний період і до 10 дня жовтяничного періоду; з катаральними явищами (сухий кашель, нежить)), з жовтяницею (максимальний білірубін крові 88 мкмль/л), збільшенням печінки (15 см), з епідеміо. вказівками на вживання води з децентралізованих джерел, що можна було розцінити як вірусний гепатит А. З 10го дня жовтяничного періоду (16ый день хвороби) наступило поліпшення загального стану, зникли симптоми інтоксикації, катаральні явища, нормалізувалася температура. З 21го дня хвороби відзначався спад жовтяниці.
Діагноз хронічного вірусного гепатиту був верифіковано на підставі физикальных даних (збільшення селезінки, різко збільшена печінка, щільна, з заокругленим краєм), вірусологічного дослідження (HAV (--), HBV (--), HCV (--)), лабораторного дослідження ( низька АлАТ 32, підвищена АсАТ 91, підвищена лужна фофсотаза 208 г/л, диспротеінемія з перевагою - глобулінів 39,0, зниження протромбінового індексу 65%, підвищена ШОЕ 70 мм/год, збільшення білірубіну до 49, білірубінурія, уробілінурія.
Спостерігалася деяка позитивна динаміка біохімічних показників. Ускладнень не було.
Хворий крім базисної терапії (дієта (стіл № 5), постільний режим, лужний питво) отримував внутрішньовенно-краплинні інфузії 5% глюкози з вітамінами групи В, вітамін С, Аскорутин per os, спазмолітики, гемодез внутрішньовенно.
Виписаний на 33й день хвороби в задовільному стані, з наступними біохімічними показниками: загальний білірубін 49, АлАТ 32, АлАТ 91, тимолова проба 5,9, сулемовая проба 1,4, лужна фосфотаза 131 г/л. ШОЕ 70 мм/год. Хворому рекомендовано дотримуватися режиму харчування й дієту (виключити з раціону смажені, мариновані, гострі, пряні страви, тугоплавкі жири (баранина), виключити вживання алкоголю, дотримуватися молочно-рослинної дієти (сир, не гострі сорти сиру; нежирні сорти риби у відвареному вигляді) , а також диспансерне спостереження в кабінеті інфекційних захворювань.
Література. Дневник.
ДАТА ЗМІСТ ПРИЗНАЧЕННЯ
15.01.97 Рs 80 'АД = 130/80 ЧДД = 20' Т = 36,6 Скарги на легкий шкірний свербіж. Сотоянии задовільний, свідомість ясна, положення активне. Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Пульс 80/мін, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АД 130/80. Тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено. Дихання везикулярне, хрипів немає, ЧДД = 20 '. Живіт м'який, при поверхневій пальпації безболісний. Печінка безболісна, щільна, з-під краю реберної дуги виступає на 12 см, селезінка виступає з-під краю реберної дуги на 1 см, безболісна. Фізіологічні відправлення в нормі. Стіл № 5 Rp: Tab. Nospani 0,04 D.S. по одній таблетці 2 рази на день. Rp: Tab. "Ascorutinum" N 30 D.S. по одній таблетці 3 рази на день. Rp: Tab. Thiamini chlori-di 0,002 N 50 D.S. По 1 таблетці 3 рази на день.
16.01.97 Рs 80 'АД = 120/80 ЧДД = 20' Т = 36,8 Скарги на легкий шкірний свербіж. Сотоянии задовільний, свідомість ясна, положення активне. Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Пульс 80/мін, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АД 120/80. Тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено. Дихання везикулярне, хрипів немає, ЧДД = 20 '. Живіт м'який, при поверхневій пальпації безболісний. Печінка безболісна, щільна, з-під краю реберної дуги виступає на 12 см, селезінка виступає з-під краю реберної дуги на 1 см, безболісна. Фізіологічні відправлення в нормі. Стіл № 5 Rp: Tab. Nospani 0,04 D.S. по одній таблетці 2 рази на день. Rp: Tab. "Ascorutinum" N 30 D.S. по одній таблетці 3 рази на день. Rp: Tab. Thiamini chlori-di 0,002 N 50 D.S. По 1 таблетці 3 рази на день.
