Актуальність.
Кожні 16 хвилин в Росії помирає немовля. Висока смертність немовлят, мертвонародження, загибель плодів при пізніх викиднях (27-28 тижнів). Кожну хвилин виконується 5-6 абортів. Найголовніше завдання акушерства - сприяти народженню здорової дитини.
 Лише 20-30 років тому розпочалося вивчення розвитку плоду в навколишньому його середовищ, що позволіліо пріменть ряд діагностичних і лікувальних заходів для спостереження за плодом. Перинатальна смертність у багатьох країнах знизилася:
Японія 0.6%
Росія 1.8%
Фінляндія 0.8%
Європа 1.2%
 Таким чином сфоріміровалась ціла наука котра звані перинатальна медицина основу якої складають методи пренатальної діагностики ураження плоду.

 Ідеалі кожна жінка до вагітності потребує вирішення ряду питань:
* Консультація акушера гінеколога для вирішення питання про те, чи може жінка вагітніти вооюще і може вона виносити цю вагітність і народити здорову дитину. При виявленні безпосередніх захворювань постає питання чи може жінка народжувати дитину із спадковою патологією чи не ризикувати.
* Генетичний скринінг до вагітності тому використовуються медико-генетичне консультування, що може дати прогнив, то є ймовірність народження потомства з генетичними забоелваніямі. Особливо повинні піддаватися скринінгу:
1. жінки з обтяженим акушерським анамнезом (наприклад у жінки роду дитина з хворобою Дауна, або вадами розвитку).
2. Жінки з обтяженим гінеколоігческім анамнезом (вад розвитку геніталій, порушення менструального циклу, діенцефальні порушення).
3. Родинні шлюби. Часто дають мертвонародження.

 Спадкова патологія може бути з високим ризиком (більше 1/10) і з помірним ризиком (менше 1/10).
 Генетичний скринінг здійснюється і під час вагітності.
 Пренатальна діагностика різних аномалій розвитку і спадкових захворювань включає:
1. медико-генетичне консультування
2. УЗД-діагностика
3. Біопсія хоріона дуже важлива в плані виявлення внутрішньоутробної інфекції плоду (особливо при токсоплазмозі, цитомегаловірусної інфекції).
4. Біопсія шкіри плоду (більше в наукових цілях).
5. Хордоцентез (хорда - пуповина) - взяття крові з пуповини плоду. Можено зробити аналіз на резус фактор, інфекцію і т.п. можна провести і лікувальну процедуру: при ізосенсбілізаціі плоду резус-конфлікті, коли є гемолітична хвороба то можна проівзесте ексфузію крові і заміну резус фактора без антитіл. Можна вивчити альфа-фетопротеїн - дає можливість визначити наявність вад розвитку плода. Всі вони мають позитивне і негативне значення. Наприклад при хордоцентезе потрібно пунктіровать черевну стінку, матку і потрапити в судини пуповини, робиться все це за контролем УЗД.

Медико-генетичний центр, Тобольська, 5. Створений Кротова Л.І.
1. спостереження жінок високого ризику і виявлення вагітних високого ризику. На початку треба уточінть термін, чи відповідає термін станом плоду, в якому він стані. Визначення терміну за формулою Негелі - переви день останньої менструації додати 7 днів і відняти 3 місяці вийде день родов.Средняя тривалість вагітності 284 дні +/- 14.6 дня.
2. Термін вагітності зіставляється з даними фізікального обстеження - зв'язок між размреамі матки і предополагаемим терміном вагітності. Фізікальне дослідження:
* - Вислуховування серцебиття плода яке починається з 22-24 тижнів.
* Ультразвукове дослідження - є об'єктивним методом оцінки стану плоду та відповідності розміром плода та терміну вагітності. Біометрія плоду по біпаріетальному розміром, довжина стегнових кісток. За таблицями роблять висновок. УЗД використовується для виявлення аномалій розвитку так як поява вада розвитку має бути виявлено рано (20-21 тиж) для того, щоб вирішити питання про продовження вагітності. Виявлення задрежкі розвитку плоду, гестаційний вік плоду, виявлення багатопліддя, локалізація і ступінь зерлості плаценти, обсяг амниотической рідини. Визначити плід можна в 4-5 тижнів, в 7-8 тижнів. Перші руху в 11 тижнів (дихальні руху), 19 тижнів - ковтальні руху, 12-16 тижнів постійні рухи головою, тулубом, кінцівками. На 25 тижні можна бачити поєднання всіх відо рухової активності. Пік руху плоду спостерігається між 28 і 34 тижнями. До кінця вагітності активна рухова функція знижується. Відсутність або значне зниження рухової активності є загрозливим ознакою (антенатальна загибель плода). Вивчення біофізичного профілю плода (за даними УЗД, доплерографії - визначення кровотоку в судинах плода, маткової артерії. Метод полягає в зміні часоти що випускаються УЗ хвиль при їх відображенні від рухається крові. Разніча між випускаються і відображеними частотами називається доплеровській частотних зрушення. Є ваожное клінічне значення - уповільнення кровотоку говорить про хронічної гіпоксії плоду.
* Кардіотокографія. Тести: нестрессовий тест, контрактільний стресовий тест. Нестрессовий тест - ми спостерігає реакцію серцево-судинної діяльності плода у відповідь на його рух. У нормі кожен рух плоду супроводжується деяким прискоренням її серцебиття (пришвидшення серцебиття). Ми наблюаде за плодом протягом 20 нут, за цей час в нормі він здійснює 2 руху і ці рухи супроводжуються акцелерацією серцебиття на 15-20 ударів на кардіотокограмме, у 99% жінок тест є достовірним і є критерієм благополучного стану плода. Якщо акселерації не відбувається то цей тест є або сумнівним або негативним. Потрібно повторити тест. Якщо знову ознак немає і немає ознак викликають неблагополучний стан плода (відшарування плаценти і т.п). тест повторюють на наступний день, якщо знову немає акселерації то тест негативний. Вирішується питання про лікування, дострокове пологах. Контрактільний тест (окситоцинового тест). Проводиться у тих жінок які мали негативний стресовий тест. Внутрішньовенно вводиться 0.5 мл окситоцину на глюкози одномоментно у відповідь на введення завжди виникає сокращнеіе матки і повинно пріосходіт прискорення серцебиття. Якщо є прискорення - це норма, якщо ні то тест вважається позитивним і вимагає заходів.
* Дослідження біохімічного профілю плода. - Дослідження функції плаценти, дослідження стану плода. Найбільш поширеними методами є визначення рівня гормонів та білків вагітних - прогестерон, естріолу, плацентарний лактоген, альфа-фетопротеїн.

Прогестерон - жнескій статевий гормон, стероїдний. Синтезується в яєчнику жовтим тілом. Під час вагітності він виробляється жовтим тілом вагітності. Коли формується плацента вона бере на себе функцію вироблення прогестерону до кінця вагітності. Це гормон є протектором вагітності так як головне біологічне властивість його - підтримка нормотонуса маткової мускулатури. Дефіцит прогестерону спостерігається досить часо, сообенно в ранніх термінах вагітності (можна визначити за допомогою мазка із задньої стінки піхви). Можна визначити рівень прогестерону в сироватці крові, або визначити прегнандіолу в сечі (метаболіт прогестерону). Рівень прогестерону протягом всієї вагітності має зростати. Наприклад при ранніх термінах рівень прогестерону 6-7 нг/мл, до кінця вагітності до 190 нг/мл.

 Прогестеронових недостатність на ранніх термінах вагітності вказує на загрозу прерианія вагітності (тонус матки підвищений, матка починає скорочуватися, плід відшаровується). Лікування - введення прогестерону.
 Кількість прогестерону знижене при плацентарної недостатності. При цьому зменшена функція плаценти, зменшений стероїдний генез прогестерону. Якщо зниження від 30 до 80% це говорить про плацентарної недостатності.
 Високий рівень прогестерону при великій плаценті, яка може бути при цукровому діабеті, при багатоплідді.

 Естріол. Визначається у сечі або плазмі. Синтезується плаценти, головним чином з попередників. Рівень залежить від стану плода і цілості всього фетоплацентарного комплексу. Протягом вагітності естріолг так само наростає. В 5-8 тижні - 0.3-0.4 нг/мл, в 39-40 тижні 65 нг/мл.

 Плацентарний лактоген (відкритий в 1961 році) (хоріонічний соматотропін). Білкової прірди, синтезується сінцітіотрофобластом. Продукція гомрона підвищується зі збільшенням терміну вагітності, що відображає збільшення маси плаценти. У нормі ранні терміни 3 ммоль/л, в кінці вагітності 300-320 ммоль/л. Клінічну значимість представляє різке зниження гормону. При зниженні на 50% - прогностично загроза для плоду, якщо зменшена на 80% - антенатальна загибель плода.

 АФП (альфа-фетопротеїн). - Глікопротеїн, синтезується в жовтковим мішку і печінки плода і специфічний для плоду. Визначення цього білка важливо одля визначення вад. АФП підвищується при:
* Патології ЦНС
* При незарощення невральної трубки (spina bifida), через Етоо дефект АФП надходить в амніотичну рідина
* При аномалії розвитку нирок збільшується прямий перехід АФП в амніотичну рідина.
* Атрезія шлунково-кишкового тракту - порушення зворотного загарбання ембріональноо бека з навколоплідних вод.
 У нормі менше 10 нг/мл. У ранні терміни близько 20 нг/мл, в середині до 50 нг/мл, 34-35 тижнів - до 180 нг/мл, в середині знижується до 100/110 нг/мл. Виражене наростання в 30 тижнів до 250, а в 35 тижнів до 300 - треба шукати патологію плоду.

 Вивчення АФП і плацентарного лактогену виконується у всіх і в усіх жіночих консультаціях обов'язково. Визначення прогестерону у жінок з загрозою або обтяженим анамнезом.

Фетоплацентарної недостатності.
Весь комплекс досліджень дозволяє встановити діагноз. Страждає мати, плацента і плід. Якщо мати курить, приймає великі дози ліків, алкоголь, наркотики - плацента гине - плід страждає.
Фетоплацентарна недостатність - синдром обумовлений морфофункціональні зміни в плаценті і прдеставляющій собою реакцію плода і плаценти на різні патологічні стани материнського організму. Ступінь визначається терміном вагітності, тривалістю дії чинників, станом компенсаторно-пріспособітельноих механізмів у системі мати-плацента-плід.

 ФПН:
1. первинна (рання) до 16 тижнів. Пов'язана з ембріогенезу, імплантацією, генетичними особливостями, інфекційними факторами, ферментативної недостатністю та ін
2. Вторинна після 16 тижнів, в основному обумовлена впливом факторів на матір.

ФПН може наступити гостро або розвиватися хронічно.
Гостро ФПН виникає при:
* Обширних дефектах плаценти
* При передчасної отслойке
 При цьому швидко наступає смерть плоду.
 Хронічна ФПН є наслідком ускладненого перебігу берменності наприклад тривала загроза переривання вагітності, пізній токсикоз (важкі дегенеративні зміни в плаценті, переношування (некрози в плаценті, кальцифікація), екстрагенітальна патологія (цукровий діабет, тиреотоксикоз), серцево-судинні захворювання, захворювання крові і т. п.) хронічний ендометрит, генітальний інфантилізм.
 Основні клінічні прояви хронічної ФПН:
* Затримка росту плода
* Затримка розвитку плода
* Поява внутрішньоутробної хронічної гіпоксії
* Поєднання вище викладених ознак

 Методи діагностики:
1. визначення гормональної активності
2. визначення ферментативної активності крові (оксітоціназа, термостабільна лужна фосфатаза, печінкові ферменти).
3. Кардіомоніторное дослідження плоду і проведення тестів.
4. УЗД.
 ФПН найчастіше зустрічається при важких захворюваннях екстрагенітальних:
* Серцево-судинні захворювання
* Захворювання печінки та нирок
* Захворювання легень
* Захворювання крові

Синдром затримки росту і розвитку плоду. Зустрічається від 5 до 18%. Визначається - маса тіла плода нижче тієї визначеної маси на 5%. У 1/3 дітей є відставання у фізичному і психомоторному розвитку, гіпотрофія, дистрофія. Часті причини - внутрішньоутробна інфекція, недостатнє харчування, куріння, прийом алкоголю матір'ю. Дуже часто розумовий надоразвітіе.

ЛІКУВАННЯ ФПН.
1. Виключення шкідливих факторів
2. лікування основного захворювання.
Профілактичні заходи у жінки в групі ризику слід проводити 3 рази протягом вагітності - перший триместр до 12 тижнів, в 20-23 тижнів, 30-33 тижня - госпіталізація з 2-х тижневим курсом лікування.
Препарати:
1. вазоактивні кошти маточне поліпшують кровообіг - еуфілін, скополамин, трентал знижують периферичний опір, покращують реологічні властивості крові, мікроциркуляцію - токолитики - бета-адреноміметики (партусістен, алупент), сігетін внутрішньовенно крапельно повільно.
2. Корекція коагуляційних розладів: низькомолекулярні декстраны (реополіглюкін), антикоагулянти (гепарин), антиагреганти (курантил). Поєднання реополіглюкіну і гепарину крапельно внутрішньовенно.
3. Для поліпшення газообміну і метаболізму плаценти - оксигенотерапія, кокарбоксилаза, вітаміни, залізо, глюкоза внутрішньовенно, оротат калію.
4. УФО околопупочной області, ГБО.
 Відсутність ефекту від терапії ставить питання про дострокове пологах. Метод вибору в даному випадку - плановий кесарів розтин.