Леченіевялотекущей шизофренії
Вялотекущая шизофренія (ВШ) - одне з часто зустрічаються проявів ендогенної патології. За даними Н. М. Жарікова, поширеність уповільненої шизофренії (ВШ) становить близько 1/3 від усіх врахованих психічно хворих.
У МКБ-10, адаптованої, відповідно до рекомендацій Комісії при Міністерстві охорони здоров'я Росії, в рамках шізотіпіческого розлади (F-21), там виделяютсяследующіе варіанти ВШ: псевдоневротіческая, псевдопсіхопатіческая і бідна симптомами.
Загальні закономірності терапії ВШ найбільш повно ілюструє модель, представлена на рис. 1. Відповідно до цієї моделі, существуютнеспеціфіческіе позитивні розлади: астенічні, соматоформні, істеричні, тревожнофобіческіе, обсесивно-компульсивні, афективні, деперсоналізаціонние, розлади особистості і т.д., які, асоціюючись з шизофренічним процесом, утворюють коморбідних симптомокомплекс, включающіекак продуктивні, так і негативні прояви . Так маніфестують шізоастенія, іпохондричні стану, дефектна деперсоналізація, еволюціонірующаяшізоідія, шізообсессівние розлади, що завершуються за відсутності адекватної терапії формуванням дефекту. З цього випливає, що хоча ВШ асоціюється срасстройствамі прикордонного рівня, по суті, йдеться про повільно прогресуючому ендогенних процесів; відповідно засоби, що застосовуються прілеченіі пограничних станів, доцільно поєднувати з нейролептиками.
Які ж нейролептики застосовують при лікуванні ВШ (рис. 2)? Тут можна навести дві групи препаратів - це так звані типові нейролептики, що мають високу психотропної активністю; до їх недоліків прітерапіі ВШ відносяться побічні ефекти, що негативно впливають на функціонування та якість життя пацієнтів, що іноді призводить до так званого "антілекарственному клімату", коли хворі просто відмовляються приймати ліки. Значні переваги в цьому плані обнаружіваетгруппа атіпічнихнейролептіков: ці препарати ефективні як при позитивних, так і при негативних розладах, вони покращують когнітивні функції; разом з тим іхпрімененіе супроводжується мінімальної вираженістю екстрапірамідних та інших побічних ефектів. Атипові нейролептики полегшують співробітництво лікаря сбольним, що особливо важливо при тривалому лікуванні. На рис. 3 представлені атипові нейролептики, відомі вітчизняним психіатрів. На рис. 4 отраженипреімущества атипових нейролептиків перед традиційними (хлорпромазин-аміназін, галоперидол) типовими. Як видно з малюнка, етіпреімущества спостерігаються за всіма параметрами, включаючи побічні ефекти, число яких значно зменшується. Це відноситься і до рисперидон (рісполепт), і коланзапіну (зіпрекса) у зіставленні з галоперидолом. Наступний малюнок (мал. 5) демонструє значення адекватного підбору дози препаратів. Так, наприклад, якщо пацієнт отримує добову дозу рисперидону (рісполента) у розмірі 4 мг, то позитивна реакція на препарат спостерігається у половині випадків (50,3%), еслісуточние кількості менше або більше, то відсоток респондеров значно зменшується. Знову звернімося до порівняння рісполента з галоперидолом. Дані, представлені на рис. 6, досить ясно показують, що як пряме (безпосереднє), так і непряме (опосередковане) вплив рісполента нанегатівную симптоматику вище, ніж у галоперидолу. Рис. 7 прекрасно ілюструє положення про те, що застосування атипових нейролептиків (рисперидон іоланзапін) супроводжується значно меншою кількістю екстрапірамідних розладів, ніж у традиційного галоперидолу. Рис. 8 демонструє виборпрепаратов, які застосовували психіатри різних країн при лікуванні своїх родичів. Домінуюча частка атипових нейролептиків тут достаточнокрасноречіва.
Рис. 1. Динаміка психопатологічних проявів ВШ

Рис. 2. Нейролептіки при ВШ

Рис. 3. Атипові нейролептики

Рис. 4. Ефективність: результати порівняння атипових нейролептиків з хлорпромазин (ХПЗ) і галоперидолом (ГАЛ)

Рис. 5. Адекватні добові дози (% розподілу)

Рис. 6. Порівняння ефектів (прямого і непрямого) рисперидону і галоперидолу на негативні симптоми

Рис. 7. Пропорція пацієнтів, що вимагали лікарської корекції екстрапірамідних симптомів (Marder і Meibach, 1994; Beasley і співавт., 1996)

Рис. 8. Уподобання психіатрів (% лікарів) при виборі нейролептиків для своїх психічно хворих родичів (Murray, 1999)

Рис. 9. Динаміка вихідного бали PANSS (сумарного та по подшкалам) через 8 тижнів терапії

Рис. 10. Порівняльна характеристика профілів побічних ефектів атипових нейролептиків (Kasper і співавт., 1999)

Рис. 11. Динаміка середнього балу шкали ЕПС через 8 тижнів терапії

Рис. 12. Пропорція пацієнтів з побічними ефектами атипових нейролептиків у вигляді судомних станів

Рис. 13. Принципи терапії ВШ

Рис. 14. Продроми шизофренії (латентна шизофренія)

Рис. 15. Ранній початок психофармакотерапия шизофренії

Рис. 16. Варіанти динаміки ВШ

Рис. 17. Стратегія терапії вялотекущей (по типу простий) шизофренії з перевагою негативних розладів

Рис. 18. Рівні позитивних розладів

Рис. 19. Стратегія терапії ВШ з переважанням позитивних розладів (невротичний рівень)

Рис. 20. Стратегія терапії ВШ з переважанням позитивних розладів (субпсіхотіческій/квазіпсіхотіческійуровень)

Тепер звернемося до порівняльної характеристики самих атипових нейролептиків. На рис. 9 можновідеть ефекти рісполента і зіпрекси через 8 тижнів терапії (в оцінці за шкалою PANSS). Можна відзначити, що за деякими позиціями рісполент виглядає несколькопредпочтітельнее. Рис. 10 демонструє зіставлення зазначених нейролептиків за рівнем побічної дії. Оланзапін більше впливає на надбавку у вазі іобладает великим седірующім ефектом, за іншими показниками оланзапин з рісполентом приблизно рівні. Оцінюючи екстрапірамідних симптоматику (рис. 11), ми також спостерігаємо приблизно однакову дію обох препаратів. Побічні дії у вигляді судомних станів у атипових нейролептиків різні: чащевсего вони виявляються при терапії клозапіном, найменш виражені при терапії рисперидон (рис. 12).
При виборі атипових нейролептиків слід звертати увагу на індивідуальну переносимість препаратів. При цьому не можна забувати, чтоеглоніл і сероквел володіють антітревожним дією, зокрема впливають на генералізовану тривогу і порушення сну. У значно меншій мірі етіпрепарати впливають на негативну симптоматику.
Переходячи від приватного до загального, спробуємо сформуліроватьобщіе принципи терапії ВШ (рис. 13). Лікування повинно проводитися тривалими курсами, як правило, в рамках комбінованої терапії. При підборі препаратовпредусматрівается мінімізація побічних ефектів. Лише тривала терапія забезпечує профілактику рецидивів і поліпшує результат захворювання. Лечебноевоздействіе при ВШ направлено, з одного боку, на синдром, тобто на позитивну симптоматику, пов'язану з ендогенних процесом, а з іншого - нанегатівние зміни.
Лікування ВШ треба починати якомога раніше, вже на продромальному етапі захворювання. Хоча психічні розлади на цьому етапеендогенного розлади малоспеціфічни, а їх кваліфікація нерідко обмежується поведінковим рівнем (рис. 14), первинні клініческіепроявленія ВШ найчастіше визначаються шизофренічними реакціями.
Подібні стани добре відомі психіатрів дитячих іподросткових поліклінік. Це і реакція відмови (від здачі іспитів, від виходу з будинку), це уникнення (особливо при явищах соціофобії), це добре ізвестниесостоянія юнацької неспроможності. Доведено, що ранній початок психофармакотерапия шизофренії сприятливо впливає на развітіезаболеванія в цілому, обгрунтовано як патофізіологічних, так і емпірично (рис. 15).
Стратегія терапії на етапі активного розвитку ВШ определяетсяваріантом перебігу захворювання. Існують різні варіанти динаміки ВШ (рис. 16), з перевагою негативних, позитивних розладів, а також реметтірующійваріант, прогностично найбільш сприятливий. Стратегія терапії ВШ з перевагою негативних розладів - захворювання дебютує явленіяміюношеской астенічної неспроможності, потім приєднується аутохтонная астенія, що завершується ознаками простого дефіциту (рис. 17). Леченіеначінается з атипових нейролептиків (рісполент, флюансол, зіпрекса), при недостатньому ефекті можливе приєднання антидепресантів групи СИОЗС (прозак - флюоксетін, ціпраміл, золофт, паксил, феварін), які крім позитивного впливу на когнітивні процеси володіють і стімулірующімдействіем. Якщо і це поєднання не допомагає, то можливо призначення азалептин, як найбільш потужного атипового нейролептика, а також традіціоннихнейролептіков (стелазін, піпортіл, галоперидол).
Стратегія терапії ВШ з переважанням позитивних расстройствопределяется рівнем психопатологічної симптоматики. Базуючись на уявленнях Kernberg (рис. 18), в колі позитивних розладів ВШ можновиделіть невротичний і субпсіхотіческій/квазіпсіхотіческій рівні. Візьмемо для прикладу істерошізофренію. З одного боку, вона може розвиватися наневротіческом рівні (Афоня, контрактури, писальний спазм), потім можливе формування істероіпохондріі з істерофобіямі і вегетативними розладами інаконец сенестоіпохондріі. На психотичне рівні розвиток захворювання протікає в такий спосіб: діссоціатівний психоз з магічним мисленням, марення галюцинації уяви, ментізм з явищами психічного автоматизму, істерокататонія. Подібну картину можна спостерігати і при обсессивное шізофреніі.Невротіческій рівень (фобії екстракорпоральної загрози - система захисних ритуалів), психотичний рівень (панічні атаки - панагорафобія ілінавязчівие сумніву, божевілля сумнівів). Лікування ВШ, позитивні розлади (рис. 19) якої обмежені невротичних рівнем, починається спроізводних бензодиазепина (альпразолам, клоназепам, лоразепам), особливо якщо заболеваніеначінается з панічних атак або генералізованої тривоги. Якщо стан видається менш гострим, терапію починають з СИОЗС (прозак, золофт, паксил, феварін, ціпраміл) або САОЗС (коаксил), СБОЗН (лерівон), СНСА (ремерон).
При цьому мова йде про комбінованої терапії - поєднання сеглонілом, сероквелем або іншими атиповими нейролептиками. При відсутності ефекту показані ТЦА в поєднанні з атиповими нейролептиками.
Терапія ВШ з переважанням позитивних розладів психотического рівня (рис. 20) починається з ТЦА, що поєднуються з атіпічнимінейролептікамі. При відсутності ефекту можливе використання ТЦА шляхом внутрішньовенних крапельних вливань, причому нерідко в комбінації з традіціоннимінейролептікамі галоперидолу, клопіксола, стелазіна та ін В окремих випадках використовується електросудорожну терапія.
На закінчення необхідно ще раз підкреслити, що ВШ - це хронічний процес, що вимагає тривалої терапії. З цього випливає, що лікар, з одного боку, не повинен дозволяти пацієнту втрачати терпіння, а з іншого - сам повинен навчитися бути більш терплячим. У цьому полягає секрет успехалеченія шизофренії.