В 12-дефіцитна анемія відноситься до групи мегалобластної анемій.
 Мегалобластної анемії - групи захворювань, що характеризуються ослабленням синтезу ДНК, у результаті чого порушується розподіл всіх бистропроліферірующіх клітин (гемопоетичних клітин, клітин шкіри, клітин шлунково-кишкового тракту, слизових оболонок). Кровотворні клітини відносяться до найбільш швидко розмножуються елементів, тому анемія, а також нерідко нейтропенія і тромбоцитопенія виходять на перший план у клініці. Основною причиною мегалобластної анемії є дефіцит ціанкобаламін або фолієвої кислоти.

 Етіологія і патогенез.
 Роль ціанкобаламін і фолієвої кислоти в розвитку мегалобластної анемії пов'язана з їх участю в широкому спектрі обмінних процесів і обмінних реакцій в організмі. Фолієва кислота у формі 5,10 - метілентетрагідрофолата бере участь у метилюванні дезоксіурідіна, необхідного для синтезу тимідину, при цьому утворюється 5-метілтетрагідрофолат.
 Ціанокобаламін є кофактором метілтрасферазной каталітичної реакції, що здійснює ресинтез метіоніну і одночасно регенерацію 5-метілтетрагідрофолата в тетрагідрофолат і 5,10 метілентетрагідрофолат.
 При недостатності фолатів і (або) ціанкобаламін порушується процес включення урідіна в ДНК, що розвиваються гемопоетічекіх клітин і освіти тимідину, що обумовлює фрагментації ДНК (блокування її синтезу і порушення клітинного поділу). При цьому виникає мегалобластоз, відбувається накопичення великих форм лейкоцитів і тромбоцитів, їх раннє внутрікостномозговое руйнування і вкорочення життя циркулюючих клітин крові. У результаті гемопоез виявляється неефективним, розвивається анемія, що поєднується з тромбоцитопенією та лейкопенією.
 Крім того, ціанкобаламін є коферментом в реакції перетворення метілмалоніл-КоА в сукцініл-КоА. Ця реакція необхідна для метаболізму мієліну в нервовій системі, у зв'язку з чим при дефіциті ціанкобаламін поряд з мегалобластної анемією відзначається ураження нервової системи, у той час як при недостатності фолатів спостерігається тільки розвиток мегалобластної анемії.
 Ціанкобаламін міститься в харчових продуктах тваринного походження - печінці, нирках, яйцях, молоці. Запаси його в організмі дорослої людини (головним чином у печінці) великі - близько 5 мг, і якщо врахувати, що добова втрата вітаміну становить 5 мкг, то повне виснаження запасів при відсутності надходження (порушення всмоктування, при вегетаріанської дієти) настає лише через 1000 днів . Ціанкобаламін в шлунку зв'язується (на тлі кислої реакції середовища) з внутрішнім чинником - глікопротеїном, продукуються парієтальних клітинами шлунка, або іншими зв'язують білками - R-факторами, прісуствующімі в слині і шлунковому соку. Ці комплекси оберігають ціанкобаламін від руйнування при транспорті по шлунково-кишкового тракту. У тонкій кишці при лужному значенні рН під впливом протеїназ панкреатичного соку ціанкобаламін відщеплюється від R-протеїнів і з'єднується з внутрішнім фактором. У пдовздошной кишці комплекс внутрішнього фактору з ціанкобаламін зв'язується зі специфічними рецепторами на поверхні епітеліальних клітин, звільнення ціанкобаламін з клітин кишкового епітелію і транспорт до тканин відбувається за допомогою особливих білків плазми крові - транскобаламінов 1,2,3, причому транспорт ціанкобаламін до гемопоетичних клітинах здійснюється переважно транскобаламіном 2.
 Фолієва кислота міститься в зеленому листі рослин, фруктах, печінці, нирках. Запаси фолатів складають 5-10 мг, мінімальна потреба - 50 мкг на день. Мегалобластна анемія може розвитися через 4 місяці повної відсутності надходження фолатів з їжею.
 Різні етіологічні чинники можуть викликати дефіцит ціанкобаламін або фолієвої кислоти (рідше комбіновану недостатність обох) і розвиток мегалобластної анемії.
 Дефіцит ціанкобаламін можуть зумовити такі причини:
* Низький вміст у раціоні
* Вегетаріанство
* Низька абсорбція
* Дефіцит внутрішнього фактора
* Перніціозна анемія
* Гастректомія
* Повержденіе епітелію шлунка хімічними речовини
* Інфільтративні зміни шлунка (лімфома або карцинома)
* Хвороба Крона
* Целіакія
* Резекція клубової кишки
* Атрофічні процеси в шлунку і кишці
* Підвищена утилізація вітаміну В12 бактеріями при їх надмірному зростанні
* Стан після накладення шлунково-кишкового анастомозу
* Дивертикули тонкої кишки
* Кишковий стаз або обструкція, обумовлена стриктура
* Глистова інвазія
* Лентец широкий (Diphyllobotrium latum)
* Патологія абсорбуючого ділянки
* Туберкульоз клубової кишки
* Лімфома тонкої кишки
* Спру
* Регіонарний ентерит
* Інші причини
* Вроджена відсутність транскобаламіна 2 (рідко)
* Зловживання закисом азоту (інактивує вітамін В12 окислюючи кобальт).
* Порушення всмоктування, обумовлене застосуванням неоміцину, колхіцину

 Причинами дефіциту фолатів можуть бути:
1. Недостатнє надходження
* Убогий раціон
* Алкоголізм
* Нервово-психічна анорексія
* Парентеральне харчування
* Незбалансоване харчування у літніх
2. Порушення всмоктування
* Мальабсорбція
* Зміни слизової оболонки кишечнику
* Целіакія і спру
* Хвороба Крона
* Регіонарний ілеїт
* Лімфома кишківника
* Зменшення реабсорбує поверхні після резекції тонкої кишки
* Прийом антиконвульсантов
3. Збільшення потреби
* Вагітність
* Гемолітична анемія
* Ексфоліативний дерматит та псоріаз
4. Порушення утилізації
* Алкоголізм
* Антагоністи фолатів: триметоприм і метотрексат
* Вроджені порушення метаболізму фолатів

 Класичним прикладом мегалобластної анемії є Перніціозна (В12-дефіцитна анемія) анемія. Найчастіше цієї анемією хворіють особи віком 40-50 років.
 Клінічна картина: анемія розвивається відносно повільно і може бути малосимптомно. Клінічні ознаки анемії неспецифічні: слабкість, швидка стомлюваність, задишка, запаморочення, серцебиття. Хворі бліді, субіктерічни. Є ознаки глоситу - з ділянками запалення та атрофії сосочків, лакований мові, може бути збільшення селезінки і печінки. Шлункової секреції різко зниження. При фіброгастроскопії виявляється атрофія слизової оболонки шлунка, що підтверджується і гістологічно. Спостерігаються і симптоми ураження нервової системи (фунікулярний мієлоз), які не завжди корелюють з вирженностью анемії. У основне неврологічних проявів лежить демієлінізація нервових волокон. Відзначається дистальні парестезії, периферична поліневропатія, розлади чутливості, підвищення сухожильних рефлексів. Таким чином для В12-дефіцитної анемії характерна тріада:
* Ураження крові
* Ураження шлунково-кишкового тракту
* Ураження нервової системи

Діагностика:
1. Клінічний аналіз крові
* Зниження кількості еритроцитів
* Зниження гемоглобіну
* Підвищення кольорового показника (вище 1.05)
* Макроцитоз (відноситься до групи макроцитарних анемій)
* Базофільні пунктація еритроцитів, наявність у них тілець Жолл і кілець Кебота
* Поява ортохромних мегалобластов
* Зниження ретикулоцитів
* Лейкопенія
* Тромбоцитопенія
* Зниження моноцитів
* Анеозінфілія
2. В пофарбованих мазках - типова картина: поряд з характерними овальними макроцітамі зустрічаються еритроцити нормального розміру, мікроціти і шізоціти - пойкіло-і анізоцитоз.
3. Рівень білірубіну в сироватці підвищений за рахунок непрямої фракції
4. Обов'язкова пункція кісткового мозку так як така картина на периферії може бути при лейкозі, гемолітичної анемії, апластичні і гіпопластичні станах (однак, необхідно відзначити, що гіперхромія характерна саме для В12-дефіцитної анемії). Кістковий мозок клітинний, число ядерні еритроїдних елементів збільшена в 2-3 рази протидії норми, однак еритропоез неефективний, про що свідчить зниження числа ретикулоцитів і еритроцитів на периферії і вкорочення їх тривалості життя (у нормі еритроцит живе 120-140 днів). Знаходять типові мегалобластов - головний критерій постановки діагнозу В12-дефіцитна анемія. Це клітини з "ядерно-цитоплазматичної дисоціацією" (при зрілої гемоглобінізірованной цитоплазмі ніжне, сітчастого будови ядро з нуклеоламі); також виявляються клітини гранулоцитарного ряду великого розміру і гігантські мегакаріоцити.

Лікування.
* Дієта: обмежити жири, тому що вони є гальмом для кровотворення в кістковому мозку. Підвищити вміст білків в їжі, а також вітамінів і мінеральних речовин
* Вітамін В12 у вигляді ціанкобаламін і оксікобаламіна. Ці препарати відрізняються за засвоюваності. Ціанкобаламін засвоюється швидко. Оксікобаламін - більш повільно.

 Принципи терапії:
* Наситити організм вітаміном
* Підтримуюча терапія
* Попередження можливого розвитку анемії
 Найчастіше користуються ціанкобаламін в дозах 200-300 мкг (гам). Ця доза застосовується якщо немає ускладнень (фунікулярний мієлоз, кома). Зараз застосовують 500 мкг щодня. Вводять 1-2 рази на день. При наявності ускладнень 1000 мікрограмів. Через 10 днів доза зменшується. Ін'єкції тривають 10 днів. Потім, протягом 3 місяців тижні вводять 300 мкг. Після цього, протягом 6 місяців робиться 1 ін'єкція в 2 тижні.
 Якщо причиною анемії стало порушення вироблення внутрішнього фактора, то призначають глюкокортикоїди.
 Якщо причиною анемії з'явилася глистова інвазія, то дають фенасал.

 До постановки діагноз (периферична кров, стернального пункція) не можна вводити вітамін В12, так як одразу відреагує периферична кров і кістковий мозок і діагностика буде важка.

 Критерії оцінки ефективності терапії:
* Різкий ретикулоцитоз через 5-6 ін'єкцій, якщо його немає то є помилка діагностики
* Повне відновлення показників крові відбувається через 1,5 - 2 місяці, а ліквідація неврологічних порушень протягом півроку

 Діагноз фолієводефіцитної анемії підтверджується визначенням вмісту фолієвої кислоти в сироватці крові та еритроцитах при використанні мікробіологічних методів. Лікування здійснюється препаратами фолієвої кислоти в дозі 5-10 мг на добу. Профілактика фолієводефіцитної анемії повинна проводитися у вагітних жінок, які мають ризик розвитку цього дефіциту в дозі не більше 5 мг на добу.