Сучасні методи ультразвукової діагностики раку передміхурової залози
Рак передміхурової залози - одне з найбільш часто зустрічаються новоутворень у чоловіків середнього та похилого віку. В даний времянаблюдается тенденція до лідерства цього захворювання серед чоловічого населення Росії. Раніше застосовувалися методи діагностики виявилися малоефективними й пріжізні ранні стадії захворювання, як правило, не виявлялися. Враховуючи анатомічні особливості передміхурової залози, специфіку клінічного теченіяее пухлинних захворювань, сучасні методи ультразвукової діагностики істотно поліпшують Виявлення цього захворювання. Ультразвукова томографіядолжна застосовуватися в комплексі з пальцевим ректальним дослідженням і імунологічними методами діагностики. Найбільш інформативним методомультразвуковой діагностики є трансректальне дослідження з одночасною секстантной біопсією передміхурової залози.
Рак передміхурової залози (РПЖ) - одне з найбільш часто зустрічаються новоутворень у чоловіків середнього та похилого віку. Внастоящее часом спостерігається тенденція до виходу цього захворювання на лідируюче місце в структурі онкологічної і онкоурологічних захворюваності у мужскогонаселенія Росії і країн СНД. У деяких країнах світу (США, Швеції, Німеччини) РПЖ міцно займає друге місце в структурі онкологічної захворюваності умужчін.
За даними американських дослідників, РПЖ в 1992 р. склав 23,4% від всіх онкологічних захворювань і 67,9% від онкологічних заболеваніймочеполових органів.
У Росії РПЖ становить 2,9% всіх онкологічних і 36% онкоурологічних захворювань. Ці цифри свідчать про те, що, ксожаленію, в Росії чоловіки не доживають до РПЖ, так як їх середня тривалість життя складає усього лише 64,8 років, у порівнянні з 82годамі на Заході.
Виявлення хворих при профілактичних оглядах надзвичайно низька і складає для РПЖ всього 3,6%. Цей показник говорить онізкой ефективності наших так званих профоглядів - серед 1000 хворих РПЖ лише у 36 він виявлено при проведенні професійних оглядів. Це поряд соспеціфікой клінічної картини РПЖ є однією з причин малого числа знов виявлених хворих з I - II Стадія захворювання. Формально відсоток I і II стадій являетсяотносітельно високим, але ми всі чудово знаємо, що ця цифра отримана у хворих, які перенесли аденомектомію або ТУР, і у них випадково виявлений рак. Вповседневной ж життя ранніі стадії захворювання, як правило, не діагностуються. Летальність на 1-му році життя після встановлення діагнозасоставляет 32%, що свідчить про вкрай низьку її виявлення початкових стадій захворювання. У зв'язку з особливостями клінічного перебігу і трудностямідіагностікі близько 60% хворих на момент початку лікування мають метастатичне ураження лімфатичних вузлів або кісток.
Представлені статистичні дані свідчать про те, що питання діагностики та лікування РПЖ продовжують залишатися однією ізактуальнейшіх проблем сучасної онкоурології.
РПЖ значно відрізняється від ряду інших злокачественнихновообразованій своїм біологічним потенціалом, варіабельністю клінічного перебігу, можливостями використання різних методів лікування. Це об'ясняетсясложностью нейроендокринної регулювання передміхурової залози, порушення окремих ланок якої грає важливу роль у патогенезі її дісгормональнихзаболеваній - раку та доброякісної гіперплазії.
В останні роки відбувся значний прогрес у развітііметодов діагностики РПЖ, направлених по шляху виявлення первинного вогнища пухлини та її розповсюдження в регіонарні лімфатичні вузли і кості.Возможності діагностики зросли з впровадженням у клінічну практику методів визначення біохімічних маркерів пухлинного росту і розвитком методів інтроскопії. Темне менш, проблема РПЖ містить цілий ряд невирішених питань, що стосуються діагностики, визначення стадії захворювання, гістологічної градації, чутливості до лікарської і променевої терапії, показань до оперативного лікування. Одним з важливих клінічних питань залишається рання діагностика етогозаболеванія, тому що до цих пір високий відсоток його пізнього виявлення (у стадії поширених метастазів).
На сьогоднішній момент трансректальне ультразвукове дослідження у поєднанні з прицільної біопсією має незаперечні преімуществапо порівнянні з іншими методами інтроскопії.
Технологія ультразвукового дослідження передміхурової залози
Трансректального ультразвукову томографію не можна назвати новою методикою дослідження. Перші повідомлення про використання ректальнихультразвукових зондів відносяться до 1955 р. Проте одержувані зображення були далекі від досконалості. На початку 70-х років був розроблений ректальний зонд, що дозволяє одержувати двомірні зображення, але вони також були складні для інтерпретації. Тільки на початку 80-х років, коли був розроблений датчик частотой5 МГц, вдалося отримати ультразвукове зображення передміхурової залози задовільної якості. Сучасні трансректального датчики, работающіена частоті 7,5 МГц і вище, забезпечують дуже високу якість зображення і дозволяють детально візуалізувати структуру простати і навколишніх її органів ітканей. Трансректального датчик компактний, має довжину робочої частини 12 - 15 см і діаметр 15 мм і менше. За конструктивними особливостями датчики можна розділити на три групи: 1) датчики, що працюють в одній площині; 2) біплановие датчики, що мають два трансд'юсером, розташовані тандемом і позволяющіеполучать зображення залози в поперечної та поздовжньої площинах; 3) багатопланові датчики з можливістю плавної зміни площині сканірованіяна 180Ў .
Як відомо, для отримання якісного ультразвукового зображення необхідний надійний акустичний контакт робочої поверхні датчікас досліджуваної областю. З етойцелью на датчик одягають спеціальний гумовий балон або звичайний презерватив, який щільно фіксують гумовим кольцом.Через спеціальний штуцер в балон вводять невелику кількість рідини (води) і через інший штуцер видаляють бульбашки повітря. Пацієнт розташовується лежачи наліво боці із зігнутими в колінах ногами. Після введення датчика в пряму кишку можна трохи збільшити об'єм рідини в балоні для більш надійного контактарабочей поверхні датчика зі стінкою прямої кишки. Поступово просуваючи датчик, оглядають простату, періпростатіческую клітковину, обл.семенних бульбашок, шийку і дно сечового міхура.
На сьогоднішній день не втратив актуальності і трансабдомінальнийспособ дослідження простати. Методика дозволяє оцінити розмір залози і виявити грубі зміни з боку тазових органів. Однак, велика колічествоартефактов і ряд об'єктивних причин (наприклад, нетримання сечі) не дозволяють отримати якісне зображення структури передміхурової залози. Тим не менееми вважаємо, що починати дослідження простати необхідно саме трансабдомінальні доступом, щоб отримати загальне уявлення про состоянііорганов тазу, а потім переходити до трансректального дослідженню.
Нормальна ультразвукова анатомія передміхурової залози
Незмінна передміхурова заліза має трикутну форму значно меншим переднезаднім розміром в порівнянні з поперечним. Основаніежелези щільно спаяні з шийкою сечового міхура. Вузька частина або верхівка звернена до сечостатевої діафрагми. Задня поверхня залози злегка ввігнута іобразует так звану междолевую борозну. У нормі поперечний розмір залози становить 40 - 45 мм, переднезадній - 20 - 27 мм і поздовжній - 35 - 40 мм. Наультразвуковой томограмі можна розрізнити центральну і периферичну зони простати. Периферична зона (що займає в нормі більшу частину залози) характеризується відбитками середньої інтенсивності і має однорідну структуру. Центральна зона, розташована навколо простатичного відділу уретри іпредставленная періуретральнимі залозами, за ехогенності нижче периферичної зони і має комірчасту структуру. В області шийки сечового міхура можна виделітьгіпоехогенную фібромускулярную строму, що не містить залоз, яка формує передню частину простати. Слід зазначити, що з віком при развітіідоброкачественной гіперплазії і при запальних захворюваннях центральна і периферичні зони залози можуть не диференціюватися. Простатичний отделуретри визначається у вигляді гіпоехогенних тяжа, що проходить через центральну зону залози.
Простата оточена періпростатіческой жирової клітковиною і фасцією, які формують гіперехогенний "прикордонний шар", що описується багатьма дослідниками як капсула залози. Справжня капсула залози, якщо її вдається візуалізувати, визначається у вигляді дуже тонкойгіпоехогенной переривчастою лінії по поверхні залози. Жирова клітковина і фасція відмежовують задню поверхню залози від прямої кишки.
Насіннєві бульбашки візуалізуються у вигляді симетричних гіпоехогенних тяжів, розташованих між простатою і сечовим міхуром. Размерисеменних бульбашок дуже індивідуальні, в нормі довжина їх може достігать7, 5 см, а переднезадній розмір - 1,9 - 2,0 см.
Одним з найбільш поширених захворювань простати є аденома або, за сучасною номенклатурою, доброкачественнаягіперплазія (ДГП). Ознаки ДГП можна виявити у чоловіків у віці 40-45 років. У віці старше 50 років близько 50% чоловіків страждає цим захворюванням. У болеестаршей віковій групі частота ДГП зростає і у чоловіків старше 60 років захворювання зустрічається у 50 - 75% випадків, а у віці старше 80 років - у 85% чоловіків. Ультразвукова картина ДГП характеризується дифузним збільшенням залози, переважно у переднезаднем розмірі. У зв'язку з цим железапріобретает округлу, кулясту форму. При значному збільшенні об'єму залози гіперехогенний "прикордонний шар" витончується і в ряді случаевможет НЕ диференціюватися. У зв'язку з проліферацією залізистих і стромальних елементів періуретральной тканини (або центральної зони) і появою узловгіперплазіі, відтісняють тканину простати, формується так звана хірургічна капсула, яка набуває вигляду кортикальної зони, що примикає кзоне гіперплазії. Простатичний відділ уретри подовжується, деформується і здавлюється, що є причиною порушення сечовипускання.
Незважаючи на значне збільшення розмірів залози, зберігається її симетрія і відносна однорідність, за винятком випадків, пов'язаних з наявністю амілоїдних тілець, кальцифікати, вогнищевого простатиту і поєднання ДГП і раку. У деяких випадках вузли гіперплазії развіваютсянеравномерно, в результаті чого порушується симетрія залози і її розміри збільшуються за рахунок однієї з часток. Однак контур залози залишається ровним.Ультразвуковая структура простати при доброякісної гіперплазії визначається перевагою в ній залізистих або стромальних елементів.
При значному стромально проліферації залозиста тканина розділяється великою кількістю строми і колагенових волокон, що проявляетсяв вигляді безлічі лінійних відображень середньої і високої інтенсивності. При домінуванні залізистої проліферації ехогенності залози знижується, тканина еепріобретает комірчасту структуру з безліччю дрібних кістоподобних включень. Амілоїдні тільця, що представляють собою желеподібне речовина, виделяемоеацінусамі, і кальцифікати визначаються у вигляді гіперехогенних включень, розташованих по межі хірургічної капсули або в товщі залози. У отлічіеот кальцифікати амілоїдні бичка не дають акустичної тіні. Не дивлячись на відмінність гістологічної та ультразвукової картини, при доброкачественнойгіперплазіі передміхурова залоза зберігає кулясту форму і гладкий контур.
Так само як і доброякісна гіперплазія, рак простатиявляется дисгормональних захворюванням. Під впливом ендокринних зрушень у передміхурової залозі виникає прогресування частоти атипової гіперплазії, що розвивається частіше в периферійній зоні простати. Це корелює з фактом підвищеної чутливості периферичної зони до розвитку в ній рака.Учітивая це, при оцінці результатів ультразвукової томографії може використовуватися простий і достатньо надійний диференційно-діагностіческійпрінціп. Структурні зміни, які локалізуються в межах центральної зони, з більшою ймовірністю можуть бути віднесені до проявів доброкачественногопроцесса. Зміни, які локалізуються в периферійній зоні, частіше відповідають злоякісної пухлини. Периферична зона займає 75% обсягу простати і ветой частини залози рак виникає у 80% випадків. Переважно пухлина розташовується на глибині 3-4 мм від прикордонного шару. Центральна зона занімаетоколо 20% об'єму залози. У цій частині простати розвивається тільки 5% злоякісних новоутворень. Навколо простатичного відділу уретри розташовується тонкійучасток залізистої тканини - так звана перехідна зона. У нормі вона практично не диференціюється від центральної зони і займає всього 5% об'емапростати. У перехідній зоні рак розвивається в 20% випадків.
Пухлина, що локалізується в периферійній зоні простати, частолегко пальпується і добре визначається при ультразвуковому дослідженні. Так як освіта розташовується на невеликій глибині від поверхні залози і невизивает здавлення простатичного відділу уретри, захворювання нерідко діагностується на стадії поширення на періпростатіческіе тканини. Наіболеехарактернимі ознаками раку простати, які локалізуються в периферійній зоні, є наявність одного або декількох вузлів неправильної форми і поніженнойехогенності. Нерідко вузол оточений гіперехогенним обідком, що пояснюється реакцією фіброзної сполучної тканини передміхурової залози, окружающейопухолевий вогнище. До характерних особливостей раку простати відноситься бугристий контур залози з ознаками пенетрації прикордонного шару. Виявленіеультразвукових ознак проростання прикордонного шару дозволяє правильно встановити ступінь локального розповсюдження пухлинного процесу, особеннопрі інфільтрації передньо поверхні залози, яка не визначається при пальцевому дослідженні.
Найбільш складними для діагностики є пухлини, які локалізуються в центральній і перехідній зонах залози. Розвиваючись на фонедоброкачественной гіперплазії, пухлина по ехогенності практично не відрізняється від навколишніх тканин, і діагноз часто встановлюється при гістологіческомісследованіі енукліірованних вузлів після трансуретральної резекції з приводу доброякісної гіперплазії.
При масивної пухлинної інфільтрації строми залози змінюється її ультразвукова структура. Тканина залози стає неоднорідною, сбеспорядочнимі відбитками низької інтенсивності. Як зазначалося, ультразвукова томографія дозволяє виявити інфільтрацію періпростатіческіхтканей, насінних бульбашок, сечового міхура, стінки прямої кишки. У зв'язку з цим ультразвукове дослідження дозволяє визначити стадію захворювання іувелічіть частоту виявлення потенційно курабельного раку передміхурової залози. При проростанні пухлиною прикордонного шару пухлинний інфільтратраспространяется по парапростатіческой клітковині до стінок тазу, інфільтруючим насінні бульбашки і дно сечового міхура. Характерним ультразвуковим прізнакомявляется деформація або відсутність зображення насінних пухирців, інфільтрованою пухлиною.
Клінічне значення ультразвукової томографії при раку простати визначається можливістю виявлення мінімальних змін до структурежелези. Це дозволяє дати оцінку локальному поширенню так званої фокальній пухлини, яка не дає клінічної симптоматики і пальпаторно невизначуване.
Звичайно, ультразвукове дослідження не є самостійним методом діагностики раку простати. Діагностичний комплексдолжен включати в себе обов'язкове пальцеве ректальне дослідження, визначення рівня простатспеціфіческого антигену (ПСА) в сироватці крові ітрансректальное ультразвукове дослідження. На сьогоднішній день ПСА є одним із найбільш чутливих біологічних маркерів для ранньої діагностики РПЖ.В нормі рівень ПСА не перевищує 2,5-4,0 нг/мл. Підвищення рівня ПСА вище цих значень вимагає додаткових діагностичних маніпуляцій. Однак следуетотметіть, що рівень ПСА можете підвищуватися і при непухлинних захворюваннях простати, таких як простатит і доброякісна гіперплазія, але значення егоне перевищують 10-16 нг/мл. Підвищення рівня ПСА, на наш погляд, навіть при негативному результаті пальцевого та ультразвукового ректального ісследованіятребует біопсії простати під ультразвуковим наведенням.
Біопсія простати може бути виконана двома способами-промежинна доступом і трансректального. На нашу думку, найбільш простим і необтяжливим для хворого є трансректального доступ. Для етогонеобходім датчик з біопсійного каналом в його корпусі або спеціальна насадка для трансректального біопсії. При біопсії трансректального доступом не требуетсявведенія великої кількості анестетика. Потрапляють при цьому в тканини мікропухирців повітря значно погіршують зображення. Біопсію промежностнимдоступом можна проводити без спеціальних пристосувань, однак ця процедура більш травматична і дає гірші результати в порівнянні з трансректального. Втех випадках, коли показаннями до біопсії є тільки підвищення рівня ПСА і при ультразвуковому дослідженні не виявляються вогнищеві зміни в тканіпростати, біопсію беруть з кількох ділянок залози, як правило, на три фрагменти тканини з кожної частки (так звана секстантная біопсія). Подобнаяметодіка, що включає в себе ультразвукову томографію, визначення рівня ПСА та біопсію, дозволяє істотно підвищити рівень ранньої діагностики РПЖ.
Таким чином, з огляду на анатомічні особливості передміхурової залози та специфіку клінічного перебігу її опухолевихзаболеваній, ультразвукова томографія повинна застосовуватися в комплексі з пальцевим ректальним дослідженням і імунологічними методами діагностікі.Прі цьому найбільш інформативним методом є трансректальне ультразвукове дослідження у поєднанні з секстантной біопсією простати.

Література:

1. Ігнашиної Н.С. Інвазивні ультразвукові втручання в діагностиці та лікуванні урологічних захворювань: Дис. докт. мед. наук. - М., 1989.
2. Клінічне керівництво з ультразвукової діагностики під ред. В.В. Митькова. М., 1996. - Т. 1.
3. McNeal J.E. Normal and pathologic anatomy of prostate. Urology 1981; 17:11-16.