історія хвороби
по пульмонології і
кардіології
Хворий: Ванеева Антоніна Ісаківна
Діагноз: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги II ФК,
Гіпертонічна хвороба II ст, енцефалопатія.
Куратор: студент лікувального
факультету групи Л-317
Жураковська О.В.
м.Кіров
2000
Загальні відомості про хворого:
1.Ф.І.О. Ванеева Антоніна Ісаківна
2.28.02.1923 рік народження.
3.національность-російська.
4.образованіе-середнє.
5.место роботи-не працює.
6.домашній адреса-м.Кіров ул.Металлургов9-12
7.поступіла в клініку 24.11.00 (о 12.00) з швидкою допомогою.
Дані розпитування хворого:
I. Основні скарги:
Хвора скаржиться на підвищення артеріального тиску до 300 (робочий тиск 160/100), головні болі, тремтіння, блювання, миготіння мушок перед очима, шум у вухах.
Болі в області серця що тиснуть, тупі. Під час нападу болю коле характеру, розлиті, довгі, інтенсивні. Болі супроводжуються запамороченням. Після уколу (якого, хвора не знає) болі проходять приблизно через 40 хв.
II.Общіе скарги:
Слабкість, нездужання.
III. З боку інших органів і систем скарг немає.
Anamnes morbi:
1. З 1972 р вважає себе хворою, коли вперше відчула болі в області серця. Протягом останніх 5 років було 3 нападу з різким підвищенням артеріального тиску, запамороченням, мигтінням мушок перед очима, слабкістю. Під час останнього нападу викликала швидку допомогу і надходила в клініку на лікування.
2. Хвора пов'язує появу основних скарг зі стресовою ситуацією (смерть чоловіка).
3. За медичною допомогою не зверталася, лікувалася вдома, приймаючи валідол.
4. Надійшла в клініку на лікування в період нападу.
5.
Anamnes vitae:
Народилася в Свечінском районі, де жила до 1944 р. У сім'ї було 8 дітей, працювати почала з 12 років. З 1944 р живе в Кірові, працювала бухгалтером. На момент курації не працює.
Сімейний стан: вдова, має дочку.
Житлово-побутові умови: квартира впорядкована, харчується вдома, регулярно.
Боліла на простудні захворювання, дизентерію.
Венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит, СНІД - заперечує.
Молодша сестра має подібне захворювання.
Алергія на пеніцилін, алергія на продукти харчування відсутня.
Гемотрансфузія раніше не проводилася.
Дані физикального методів дослідження.
I. Загальний огляд хворого.
1.Загальні стан - задовільний.
2.Сознаніе - ясна.
3.Положеніе хворого - активне.
4.Констітуція - гіперстенік.
5.Телосложеніе - правильне.
6.Рост - 162 см.
вага - 75 кг.
Росто-ваговий показник-46
Шкірні покриви.
Бліде забарвлення, чисті, ступінь вологості нормальна, еластичність знижена.
Видимі слизові
Фізіологічної забарвлення, чисті.
Підшкірна клітковина
Розвинена нормально, жировий шар рівномірно розподілений,
Лімфатичні вузли
Підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, пахові-не збільшені.
Шкірно-м'язова система
При пальпації в нормі, позвоночнмк має фізіологічні вигини.
Суглоби
При пальпації в нормі.
Температура - нормальна.
II. Система дихання.
Стан верхніх дихальних шляхів - дихання через ніс.
Огляд грудної клітки.
Статичний огляд:
* форма грудної клітини-нормостенічная
* над-і підключичні ямки виражені незначно;
* симетричність ключиць;
* вираженість кута Людовіци;
* напрямок ребер помірно косе;
* епігастральній кут пріблежается 90 °;
* лопатки симетрично відстоять від грудної клітини.
Динамічний огляд:
* ЧД = 20;
* тип дихання грудної;
* рух грудної клітини при диханні рівномірний;
Пальпація:
* резистентність міжреберних проміжків;
* голосове тремтіння не змінено;
Перкусія:
* висота стояння верхівок легень спереду справа і зліва-4см, ззаду - справа і зліва на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
* ширина полів Креніга - 8 см;
Розташування нижніх меж легень.
Місце перкусії Права легеня Ліве легке
Окологрудін. лінія 5 м/ребер ---
Ср.ключічная лінія VI ребро ---
Передньо пахвова лінія VII ребро VII ребро
Ср.подмишечная лінія VIII ребро VIII ребро
Задні пахвова лінія IX ребро IX ребро
МПРБФПЮОБС лінія X ребро X ребро
Навколохребцеві лінія Остистий відросток XI гр. хребця Остистий відросток XI гр. хребця
Рухливість нижніх країв легень
Топографічна Лінія Рухливість нижнього краю легені, см
правого лівого
На вдиху На видиху сумарна На вдиху На видиху сумарна
Среднеключичной лінія 2-3 2-3 4-6 - - -
Ср пахвова лінія 3-4 3-4 6-8 3-4 3-4 6-8
МПРБФПЮОБС лінія 2-3 2-3 4-6 2-3 2-3 4-6
Аускультація:
* над всією поверхнею легенів - везикулярне дихання.
* патологічних хрипів немає.
* співвідношення фаз вдиху і видиху збережено.
III Серцево-судинна система:
Огляд області серця і периферичного судин.
* видимої пульсації скроневих, сонних, в яремній ямці, артерій кінцівок немає, венний пульс відсутній.
* випинань області серця немає.
* видимої пульсації легеневого стовбура, аорти, серцевого поштовху і епігастральній пульсації немає.
* верхівковий поштовх розташовується в міжребер'ї на 1 см досередини від СКЛ.
* збільшення живота немає.
Пальпація:
* стан скроневих, сонних, дуги аорти, плечової артерії в нормі.
* артеріальний пульс:
1) симетричний; 5) повний;
2) ритмічний; 6) великий;
3) частота-57; 7) високий і швидкий.
4) тверда;
* верхівковий поштовх:
1) положення-5 м/ребер на 1 см досередини від СКЛ;
2) обмежений;
3) високий;
4) сильний;
5) резистентний.
* тремтіння грудної клітки немає.
* патологічних пульсацій немає.
* тертя перикарда немає.
Перкусія:
* межі відносної серцевої тупості:
права-на 1 см назовні від правого краю грудини в 4 м/ребер;
ліва-на 1 см досередини від лівої СКП в 5 м/ребер;
верхня-на 1 см назовні від лівої грудиною лінії на рівні верхнього краю III ребра;
талія сердцп-за парастернальних лінії в 3 м/ребер;
кордону судинного пучка-2 м/ребер по краях грудини.
* межі абсолютної серцевої тупості:
права-лівий край грудини в 4 м/ребер;
ліва-на 1 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості в 5 м/ребер;
верхня-на рівні IV ребра по лінії, розташованої на 1 см латерально від лівої грудиною лінії.
Аускультація:
* тони ясні, ритмічні, ЧСС = 20/за хв, співвідношення тонів у всіх точках: ослаблення I тону на верхівці, акцент II тону над аортою, ритм двочленних.
* патологічних шумів немає.
Попередній діагноз:
Гіпертонічна хвороба IIст декомпенсеціі, енцефалопатія II ст.
Синдроми:
1. Синдром артеріальної гіпертензії (провідний):
Під впливом стресової ситуації, підвищується збудливість кори головного мозку і гіпоталамічних вегетативних центрів. Це призводить до спазму артеріол внутрішніх органів, особливо нирок, що в свою чергу викликає продукцію ПІВДНЯ нирок реніну, у присутності якого неактивна форма ангіотензину плазми переходить в активну, що володіє вираженим пресорну дію. В результаті цього підвищується АД.В надалі повишенте АД стає постійним., Так як збільшується вплив пресорних механізмів.
Симптоми:
* підвищення артеріального тиску более160/100
* пульс симетричний, твердий (із-зі ущільнення судинної стінки), високий і швидкий (із-зі зниження еластічночті аорти)
* перкуторно-розширення меж судинного пучка,
* аускультативно-ослаблення I тону на верхівці, акцент II тону над аортою.
2) Синдром поразки міокарда:
* синдром кардіалгії
- болі що тиснуть, тупие.Во час нападу-коле, довгі, розлиті.
* сіндромкардіомегаліі
- Аортальний конфігурація серця
- ЕКГ: Rv5, 6> Rv4, ел.ось відхилена вліво, зміщення перехідної зони вправо, кV1, 2, збільшення часу внутрішнього відхилення в V5, 6> 0,05 ", зсув сегментаST і негативний T в V56, I, aVL .
3) Синдром судинної енцефалопатії:
- запаморочення, шум у вухах, мерехтіння мушок перед очима.
4) Синдром коронарної недостатності:
Причиною нападу стенокардії є ангіоспозм, який пов'язаний з порушенням механізмів нейрогуморальної регулювання сердца.Вследствіе цього збільшується потреба міокарда в кисні і розвивається гіпоксія., Яка веде до порушення обміну речовин, виходу з клітин БАВ, що дратують інтерорецептори міокарда і адвнтіціі судин.
* синдром коронарних болів:
- болі давить характеру, виникають у стандартних умовах, тривалі;
- ЕКГ: під час нападу-депресія сегмента ST, поява негативного T.
5) Синдром клініко-анамнестичних.
План додаткових досліджень хворого:
1.ОАК.
2.Б/хіміческій аналіз крові.
3.ОАМ.
4.Аналіз сечі по Нечипоренко.
5.Аналіз сечі за Зимницьким.
6.ЕКГ.
7.Окуліст.
8.ЕХО-КС.
Дані лабораторних, інструментальних методів обстеження і консультацій фахівців:
1.ОАК
Критерії Показник Норма
Гемоглобін 137 г/л 115 - 145г/л
Еритроцити 4,2 * 10/л 3,7-4,7 * 10/л
ЦП 0,9 0,86 - 1,05
Лейкоцити 4,0 * 10/л 4 - 8,8 * 10/л
Миелоциты Відсутні
Метамиелоцитов Відсутні
П '2% 1 - 6%
Ся 70% 47 - 72%
Еозинофіли 0,5 - 5%
Базофіли 0 - 1%
Лімфоцити 23% 19 - 37%
Моноцити 5% 3 - 11%
плазм.клеткі Відсутні
ШОЕ 20мм/ч 2 - 15мм/ч
Висновок: підвищений ШОЕ
2. Біохімічний аналіз крові:
холестерин - 3,64 ммоль/л
ліпопротеїни -? - ЛП - 3,84 г/л
? - ЛП - 2,82 г/л
пре -? - ЛП - 0,45 г/л
тригліцериди - 0,40 ммоль/л
сечовина - 2,50 ммоль/л
креатинін - 44 мкмоль/л
Висновок: біохімічні показники крові в нормі.
3. Загальний аналіз сечі:
колір - солом'яний, прозора
реакція - кисла
білок - ні
цукор - ні
білірубін - ні
аналіз сечі по Нечипоренко (в 1мл)
еритроцити до 1.000
лейкоцити до 2.000
мікроскопічне дослідження сечового осаду
лейкоцити - 2 - 4 в п/зр.
проба Зимницьким
добовий діурез - 80% від усієї випитої рідини
ставлення денного діурезу до нічного - 3:1
Висновок: загальний аналіз сечі в нормі.
4.ЕКГ:
5.Окуліст:
при дослідженні очного дна виявлено дифузне суже -
ня артерій і артеріол сітківки.
6.ЕХО - КС:
потовщення стінок лівого шлуночка: ТЗСЛЖ і ТМЖП більш
11 мм, маса міокарда ЛШ - більше 141 гр. Розширення смуг-
ти ЛШ більше 56 мм.
Висновок: на ЕХО - КС виявлено ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
Остаточний діагноз: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги II ФК. Гіпертонічна хвороба II ступінь, енцефалопатія.
План лікування:
1.Адренергіческіе засоби (Клофелін)
2.Антогоністи кальцію (Ніфедипін)
3.Вазоділататори (Нітрогліцерин)
4.Средства, що поліпшують мозковий кровообіг (Циннаризин)
5.Сніженіе кухонної солі.
6.Достаточное споживання калію, кальцію, магнію.
7.Фізіотерапевтіческое лікування (магніто-і лазеротерапія, душі, бальнеотерапія, масаж)
8.Санаторно-курортне лікування.
Етапний епікриз:
Хвора Ванеева Антоніна Ісаківна 77лет, з по знаходиться в кардіологічному відділенні Північної міської клінічної лікарні з діагнозом ІХС, стенокардія напруги II ФК, гіпертонічна хвороба II ст, енцефалопатія.
Жалолби, що пред'являються хворий: болю, що давить, тупого характеру поза нападу. При нападі - колючі, довгі, разлітие.Головокруженіе, тремтіння, блювання, миготіння мушок перед очима, шум у вухах
Об'єктивно: стан-задовільний. Дихання в легенях везикулярне, патологічних шумів немає, співвідношення фаз вдиху і видиху сохранено.Конфігурація серця аортальний, аускультативно-ослаблення I тону на верхівці, акцент II тону над легеневим стовбуром.
Проведено обстеження: ОАК-підвищена ШОЕ; Б/хімічний АК-в нормі; ОАМ-в нормі; окуліст-дифузне звуження артерій і артеріал сітківки; ЕХО-КС-гіпертрофія міокарда лівого шлуночка.
Проведено лікування:
Прогноз:
Прогноз для здоров'я-несприятливий, тому що хвороба носить хронічний, прогресуючий, рецедівірующій характер.
Прогноз для життя сприятливий.
Прогноз для роботи несприятливий.
Рекомендації:
Дотримання дієти з обмеженням солі, постійний контроль артеріального тиску, медикаментозне лікування, нормалізація сну, дотримання реж
Има дня і відпочинку, уникати стресових ситуацій, періодично санаторно-курортне лікування.
