Введення
Одним з ключових завдань при створенні сучасної діагностіческойклассіфікація психічних розладів МКХ-10 було прагнення до формування гомогенних клінічних популяцій для терапевтичних рекомендацій іфармакологіческіх досліджень. У той же час, мабуть, не можна бути впевненим у тому, що ця важлива робота вичерпно відповідає на всі актуальні клініческіевопроси. Досвід застосування цієї класифікації показує, що пацієнти, яким виставлений однаковий діагноз у сучасній діагностичній системі, зовсім необов'язково дійсно мають схожу патологію і потребують однакового терапевтичного підходу.
Для пацієнтів, чиє страждання клінічно представлено в основному соматичними симптомами, діагностичний шлях і терапевтичний виборосложняются відомої "конкуренцією" між інтерніста і психіатрами. І для ін-тернистий і для психіатрів ця група пацієнтів залишається плохопонімаемой, незважаючи на регулярні спроби встановити консенсус.
Позиція інтерністів складається з наступних складових:
* Розлади, що не знаходять вичерпного пояснення при медичному обстеженні, кваліфікуються як функціональні.
* Незважаючи на пошуки специфічних порушень субстрату, ці дослідження не знаходять відображення в терапевтичних підходах до лікування функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту.
* У фокусі діагностичного аналізу інтерніста знаходяться соматичні симптоми, в той час як психічні симптоми знецінюються або розглядаються як вторинних по відношенню до соматичних.
* Формально декларується зв'язок між психічними і соматичними симптомами, фактично цей зв'язок розглядається як асоціативна (коморбідних у вузькому сенсі), але не функціональна.
* Інтерес дослідників зміщується від класифікаційних проблем до терапевтичним підходам, симптоматичним за своєю суттю.
Позиція психіатрів:
* Соматичні симптоми, що не знаходять вичерпного пояснення при медичному обстеженні, імовірно розглядаються як соматизовані.
* Цілісне стан пацієнта, у розумінні психіатра, виходить за рамки його актуальних соматичних скарг.
* Соматичні скарги є знаком психічного страждання пацієнта.
* Психіатр рідко обмежується констатацією сомато-формного розлади (СР), прагнучи встановити "нозологічні" рамки стану: невроз, ціклотімія, істерія, іпохондрія і т. д. Отже, СР є для психіатра похідним якогось первинного психічного розладу.
* У фокусі діагностичного пошуку перебувають гіпотези, які відносять Ср до іншого "основному" психічного розладу.
* Терапевтичні підходи визначаються діагностичної гіпотезою.
Таким чином, на сьогоднішній день відсутня узгоджена загальмедичні позиція на счеттерапіі пацієнтів з вказаним типом розладів.
Лікарі загальної практики нерідко виявляються разочарованнимінеубедітельнимі результатами лікування, а також відсутністю медикаментів, що запобігають екзацерба-цію хронічно поточних станів. На сегодняшнійдень, мабуть, немає що користуються загальним схваленням методів терапії функціональних захворювань.
Що стосується психіатрів, то рекомендації з терапії Ср також є попередніми і не підкріплені коректними контроліруемиміпсіхофармакологіческімі дослідженнями.
Теоретіческіепредпосилкі до психофармакотерапия Ср
У більшості посібників з біологічної терапііпсіхіческіх розладів розділ з лікування СР або містить негативну інформацію про відсутність перевірених ефективних методів терапії, або такойрубрікі немає взагалі. Так, у великому посібнику психофармакології під редакцією Schatzberg і Nemeroff (1998) даних по терапії СР немає. Kaplan іSadock (1997) рекомендують з обережністю призначати таким пацієнтам психотропні засоби. Навіть у працях, спеціально присвячених цій проблемеKellner (1996), зазначено, що рекомендації по терапії в цій області є лише попередніми і будуть змінюватися в ході подальших досліджень у етойобласті.
Терапевтична незадоволеність закономірно узгоджується з незадоволеністю діагностичної. Ця незадоволеність виражається внесколькіх думках:
* Виділення Ср як "наднозологіческой патології" має негативну сторону в тому плані, що передбачає проведення лікування відповідних розладів без урахування їх нозології. Такий підхід прихильники цього погляду на терапію психічних розладів вважають помилковим.
Більшість дослідників основною психофармакологічного мішенню позначають прояви розладу настрою і тривоги коморбідних соматоформні симптомів. Концепція "коморбідності" - методологічний вдалий хід для дослідника, що забезпечує йому позицію нейтральності з питання якісних зв'язків між симптомами симптому. У рамках такого підходу першорядною є завдання по контролю "співіснують" з соматичними психічними симптомами.
* Наступний підхід до проблеми психотропної терапії Ср заснований на розумінні соматичного симптому як клінічного фасаду "маскованих" психопатологічного синдрому. Звичайно мова йде про депресію або тривозі. Таким чином, в рамках такого підходу немає істотної різниці між терапією СР і клінічно прихованого їм синдрому.
* Інша група дослідників пропонує свій підхід до клінічної концептуалізації розладів в широкому сенсі іменованих соматизація. І слідуючи цим концепціям, складають терапевтичні рекомендації.
Характеризуючи весь спектр досліджень, присвячених проблемам зазначених розладів, можна виділити дварода таких робіт. До перших відносяться роботи, присвячені клінічної теорії. У них проблеми фармакотерапії займають підлегле становище. До другого относятсяработи, в яких описуються результати щодо ефективності і безпеки конкретного лікарського препарату, що також не цілком відповідає на питання узагальнив психофармакологічного можливості в цій групі пацієнтів.
Клініко-терапевтичні факти
При аналізі різноманітних даних по терапії СРвиделяются наступні клінічні групи, мабуть, принципово по-різному реагують на психотропні терапію: 1) пацієнти, що задовольняють крітеріямрасстройства за типом соматизації відповідно до критеріїв МКБ-10 (трактуються так само, як пацієнти з соматичної презентацією тривожного розладу ілірасстройства настрої); 2) пацієнти, чий стан може бути кваліфікована як наполеглива соматоформні біль по МКБ-10 (часто таких пацієнтів розглядають, як пацієнтів з ідіопаті-чеський болем); 3) пацієнти з соматоформні вегетативної дисфункцією по МКБ-10 (пацієнти з перевагою в картині болезніфункціональних соматичних розладів).
Пацієнти з розладом за типом соматизації є, мабуть, найбільш частим об'єктом досліджень психіатрів з усієї групи СР Відомо, що цей розлад має тенденцію до хронічного, фазних теченію.Обостренія, як правило, припадає на весняно-осінній період. Клінічні гіпотези пов'язують ці стани з рекурентних депресією, але вто ж времяімеются переконливі дані про значний внесок розлади особистості у формування і протягом розлади.
Своєрідність терапії цих пацієнтів в загальній практиці пов'язане із суперечливим відповіддю на симптоматичну терапію:
* Парадоксальне полегшення від діагностичних маніпуляцій;
* Тенденція до зміни ведучого соматичного синдрому (від загострення до загострення, а іноді і в рамках однієї фази);
* Нестійкість отриманого терапевтичного ефекту;
* Схильність до ідіосінкразіческім реакцій.
Використання психотропних засобів виявляє переваги антидепресантів. Вибір группиантідепрессантов визначається тільки спектром побічних ефектів і індивідуальної переносимостью пацієнта.
Одне з рідкісних досліджень з порівняльної ефективності лікарської терапії розладів настрою і тривожного розладу, проведене Z. Lipowski, не виявило відмінності між пацієнтами з переважанням соматичного ряду порушень в порівнянні з групою пацієнтів, у яких преобладаліемоціональние прояви розладу.
Торкаючись побічних ефектів терапії, необхідно відзначити, чтопаціенти з СР схильні перебільшувати тяжкість побічних ефектів, приймаючи їх за погіршення тих соматичних симптомів, на які спрямована терапія. У такіхбольних часто виявляються реакції непереносимості, які при детальному аналізі нерідко виявляються гострими тривожними епізодами, ускладненими вегетатівнойдісфункціей і деперсоналізацією.
Перші ефекти від терапії антидепресантами розвиваються редкораньше 2-3-й тижнів терапії середніми терапевтичними дозами, рекомендованими для меланхолійно депресій. Терапевтичний курс має сенс продовжувати доожідаемого загострення відповідно до тактики протирецидивний антидепресивний терапії. Орієнтиром для оцінки ефекту лікування можуть служити вравной ступеня і психічний, і соматичний ряд розладів.
Використання транквілізаторів має значення на етаперазвітія і становлення ефектів антидепресантів, але в цілому не повинно мати самостійного місця в терапевтичної стратегії.
Пацієнти з наполегливої соматоформні болем є, мабуть, найбільш складними в аспекті фармакотерапії. Нерідко медична допомога наносітетім пацієнтам більше шкоди, ніж користі. Ці пацієнти проходять складні діагностичні процедури, нерідко лікарі схиляються до хірургічного лікування, тут часті случаізавісімості від аналгезивну коштів.
Пацієнти з ідіопатичною болем майже ніколи не способнипрінять думка про психічну природу болісних соматичних відчуттів. Тому вони дуже рідко співпрацюють з психіатром. Тісний і довірчий контакт междуврачом загальної практики і психіатром у цьому випадку особливо важливий.
Відповідь на психофармакотерапия відрізняється від прівичнихстандартов для розвитку контролю над відповідними психічними симптомами антидепресантами або ан-тіпсіхотікамі. Нерідко пацієнти отримують временноеоблегченіе від нетрадиційних методів терапії або в результаті інвазивних терапевтичних втручань (хірургічне лікування).
Мабуть, антидепресанти мають перевагу вже тому, що з їх допомогою вдається поліпшити сон, апетит, полегшити суїцидальні тенденції, нерідко виявляються у пацієнтів з наполегливої соматоформні болем.
Під час тривалого курсу антидепресивний терапії отмечаетсядіссоціація між психічним і алгіческім рядами розладів. Полегшення психічних симптомів часто призводить лише до певної адаптації до болевойсімптоматіке.
На жаль, нам не вдалося знайти дані про рандомізованих дослідженнях з контрольними групами, в яких би подтверждаласьеффектівность тієї чи іншої терапевтичної тактики. Існує припущення про подібність терапевтичної динаміки больового СР і панічного розладу, такжеявляющейся складною для терапії завданням. Відомо, що терміни очікування ознак контролю над тривожною симптоматикою при панічному розладі можуть битьрасшірени до 12-16 тижнів, а на розвиток і закріплення ефекту іде понад 6 міс. Тривалі строки, необхідні для розвитку ефекту, укупі з високою озабоченностьюпаціента соматичним станом і часто розчаровує досвідом попередніх звернень до медиків роблять лікування таких пацієнтів справжнім випробуванням дляврача.
Пацієнти з соматоформні вегетативної дисфункцією, можливо, отримують виражене полегшення від будь-яких засобів, що мають седатівнойактівностью, і в цьому нагадують пацієнтів з клінічною картиною за типом гені-ралізованного тривожного розладу.
Об'єктивно стан пацієнтів, як правило, значно ширше, ніж актуальні скарги пацієнта, що згруповано навколо розлади тойілі іншої функції. Терапевтична стратегія для психофармакотерапия визначається виявляються при кропіткій клінічному аналізі "основними" психічними розладами.
Висновок
Розуміння терапевтичних кордонів і возможностейпсіхофармакотерапіі застрахує пацієнта від ятрогенних проблем, пов'язаних із необгрунтованими призначеннями ліків, і лікаря від фрустрації, обусловленнойчрезмернимі очікуваннями.
Основною проблемою в терапії цієї клінічно не цілком зрозумілою групи залишаються діагностичні складності, пов'язані з определеніемтерапевтіческой мети. У зв'язку з цим актуальними є наступні питання:
* Які якісні зв'язки існують між соматичним і психічним рядами розладів?
* Який вплив робить психофармакотерапия на ці зв'язки?
* До якої міри симптоми соматоформні розлади є досяжними для психофармакологічного коштів?
Можливо, продовження спеціально орієнтованих на вирішення цих завдань досліджень призведе до созданіюкорректних терапевтичних рекомендацій для лікарського лікування пацієнтів з СР

Література

1. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. In InternationalClassification of Diseases (Tenth revision). Geneva: Division of Mental Health, WHO, 1992.
2. Hollander E. Obsessive-compulsive related disorder// American Psychiatric Press, Inc., Washington, D. C., 1993.
3. Murphy M. Classification of the Somatoform Disorders. In Somatization: Physical Symptoms and Psychological Illness (Edited by Bass C). Oxford: Blackwells, 1990.
4. Tyrer P. Somatoform and Personality Disorders: Personalityand the Soma. J Psychosomatic Research 1995; 39 (4): 395 - 7.
5. Williams JBW, Sitzer RL. Idiopathic pain disorder: Acritique of pain-prone disoder and a proposal for a revision of the DSM-3 category psychogenic pain disorder. J Nerv Ment Dis 1982; 8: 415 - 19.
6. Bass C., Murphy M.: Somatoform and Personality Disorders: Syndromal Comorbidity Overlapping Developmental Pathways. Journal ofpsychosomatic research 1995; 39 (4): 4403 - 27.
7. Dubovsky S. L., Thomas M. Beyond specificity: effects ofserotonin and serotonergic treatments on psychobiological dysfunction. Journal of psychosomatic research1995; 39 (4): 429 - 44.
8. Ануфрієв А.К., гострозорі В.Г., Прикордонні психопатологічні стану в загальномедичній практиці, М., 1988.
9. Katon W. Depression: Somatization and social factors// J Fam Pract 1988; 27 (6): 579 - 80.
10. Wise T.N. The somatising patient// Ann Clin Psychiat 1992; 4: 9 - 17.
11. Angst J., Merirkangas K., Sheidegger P., Wicki W. Recurrent brief depression: A new subtype of affective disorder// J Affect Disord 1990; 19: 887 - 98.
12. Merskey H, Spear F.G., Pain. Psychological and Psychiatric aspects. London: Balliere, Tindall and Cassel, 1967.
13. Жариков Н.М., Гіндікін В.Я. Спірні питання в проблемі соматоформних і суміжних розладів. Журн. невропатол. і психіатр. 1996; 96 (4).
14. Мосолов С.Н. Клінічне застосування сучасних антидепресантів .- С. 428 - 449.
15. Смулевич А.Б., Дубницкая Е.Б., Соколовська Л. В. психопатологічна характеристика динаміки та результатів астенії// Журн. невропатол. і психіатр. 1991; 91 (5): 100 - 3.
16. Kellner R. Treatment Approaches to Somatizing and Hypochondriacal Patients. Current Concept of Somatization: Research andClinical Perspectives. 1991 American Psychiatric Press, Inc.
17. Kellner R. Somatization and hypohondriasis. - PraegerPublishers Division; Westport, 1986; 401 p.
18. Kielholz P., Poldinger W., Adams C. Masked depression. -Deutscher Azzte-Verlag, 1982; 106 S.
19. Kirmayer Laurens J., Robbins James M, Concept ofSomatization. Current Concept of Somatization: Research and Clinical Perspectives. 1991 American Psychiatric Press, Inc.
20. Lindsay P.G., Wycokoff M. The depression - pain syndrome and its response to antidepressants// Psychosomatics. 1981; 22 (7): 571 - 7.
21.Psychosomatic 1990, 31: 13 - 21.
22. Noyes R Jr, Holt CS, Kathol RG. Somatization. Diagnosisand management. Arch Fam Med 1995 Sep; 4 (9): 790 - 5.
23. von Knorring L., Perris C., Eisemann M. Et al. Pain as asymptom in depressive disorders// Pain. 1983; 15: 19 - 26.
24. von Knoring L., Perris C., Eismann M., Ericsson U., Perris H. Pain as a symptom in depressive disorders. 1. Relationship to diagnostic subgroup and depressive symptomatology. Pain 1983; 15: 19 - 26.
25. Ward NG, Bloom VL, Friedel RO. The effectiveness of tricyclic antidepressants in the treatment of co-existing pain and depression.Pain 1979; 7: 331 - 41.
26. Lopez Ibor S.S., Masked Depression. Ed. P. Kielholz. Bern, 1973; 97 - 112.
27. Shader R.I. Manual of psychiatric therapeutic. - 2nd. - Little Brown and Comp. (Iuc.) - Washington, D.C., 1994; 378 p.
28. Ford C.V. The somatizing disorders. Illness a way of life. - Elsevier Biomedical; New York, 1983; 265 p.
29. Maryta T., Vatterott M.K., McHardy M.J. Pain management as an antidepressant: Long-term resolution of pain-associated depression// Pain.1989; 36: 335 - 7.
30. Freyhan F. Clinical and investigative aspects psychopharmacological frontiers. - London. 1959.