Хроніческаяболь і депресія
Тісний зв'язок хронічного болю з депресією очевидна. Так, Дж.Мюррей [1] підкреслює, що при хронічній болінадо перш за все шукати депресію; S. Tyrer (1985) наводить статистичні дані про наявність психічних розладів депресивного характеру у половінибольних, що страждають хронічним болем; за даними С.Н. Мосолова [2], у 60% хворих депресією виявляються хронічні больові синдроми. Некоториеавтори висловлюються ще більш визначено, вважаючи, що у всіх випадках хронічного больового синдрому має місце депресія, грунтуючись на тому факті, що біль завжди супроводжується негативно-емоційними переживаннями і блокує можливість людини отримувати радість і задоволення. Наібольшіеспори викликають не сам факт співіснування хронічного болю з депресією, а причинно-наслідкові відносини між ними. З одного боку, довго существующаяболь обмежує професійні та особисті можливості людини, змушує його відмовлятися від звичних життєвих стереотипів, порушує його жізненниеплани і т.д. Зниження якості життя може породжувати вторинну депресію. З іншого боку, депресія може бути першопричиною болю або основним механізмомхроніфікаціі больового синдрому. Так, атипові депресії можуть проявлятися під різними масками, в тому числі і під маскою хронічного болю.
У даній статті ми не ставимо завдання диференціювати вид депресії при всіх варіантах хронічних болевихсіндромов. Наша мета - акцентувати увагу лікаря на безсумнівною спорідненості цих двох патологічних синдромів, частої їх сполучуваності, підкреслити необхідність пошуку депресії за будь-якої хронічного болю, навчити виділяти клінічні симптоми, що свідчать про наявність депрессівнойсімптоматікі. Все перераховане необхідно для повноцінної допомоги хворому, так як депресія, незалежно від її походження, первинність ілівторічності по відношенню до хронічного больового синдрому, завжди значно погіршує і видозмінює клінічну картину, посилює біль і страданіябольного, знижує якість життя пацієнта. Депресія формує у хворого стан безпорадності і повної залежності від больового синдрому, порождаетчувство безперспективність лікування, призводить до своєрідної "катастрофізаціі" власного стану. Образно кажучи, між болем депресією утворюється своєрідний порочне коло, при якому один стан посилює інше.
Часто в це порочне коло вбудовуються також явища локального або більш великого м'язового спазму.
Таким чином, повноцінне лікування хворого з хронічним болем неможливо без купірування сосуществующейдепрессівной симптоматики.
"Спорідненість" болю і депресії пояснюється насамперед загальними ланками патогенезу. І пріхроніческіх больових синдромах, і при депресії визначають недостатність серотонинергических систем мозку. Серотонинергическая теорія депресії внастоящее час є провідною, доведено також істотне значення дисфункції низхідних серотонинергических протибольовий систем мозку вформірованіі хронічного болю [3-5].
У цьому контексті важливо визначити, що вважати гострим болем, а що хронічною. Гострий біль завжди є сімптомомкакого-небудь органічного страждання. Навпаки, хронічний біль, як правило, це не симптом, а власне хвороба, при якій вирішальне значення має неморфологіческое ушкодження тканин, а дефектність сприйняття і інша дисфункція психічних процесів.

Хронічній болем, за даними Міжнародної асоціації з вивчення болю, прийнято вважати біль, котораяпродолжается понад нормальний періоду загоєння і триває не менше 3 місяців [6]. В даний час хронічний біль розглядають як самостоятельноезаболеваніе, в основі якого патологічний процес у сфері соматичної і первинна або вторинна дисфункція периферичної і центральної нервової сістем.Неот'емлемим ознакою хронічного болю є формування емоційно-особистісних розладів, вона може бути викликана тільки дісфункціейв психічній сфері, т. е. ставитися до ідіопатичним або психогенним болів [6]. Психогенна хронічний біль найбільш поширена і найбільш складна длядіагностікі та лікування. Відповідно до критеріїв DSM-IV поняття хронічного болю використовується для позначення больового синдрому, що триває понад 6 міс.
Хронічний больовий синдром може спостерігатися в клінічній картині будь-якій депресії. Симптоми депресії пріхроніческом больовому синдромі можуть бути очевидними або стертими. Досить часто біль є "маскою" депресії і власне депрессівниесімптоми виступають в атипової формі і приховані за домінуючою в клінічній картині болем. Серед синдромів маскованих депресії деякі авториотдельно виділяють алгіческо-сенестопатіческій синдром. Хворі з типовими проявами депресії досить швидко опиняються в полі зору псіхіатров.Напротів, хворі з атипично що протікають, які маскувалися депресіями довго і часом безрезультатно лікуються у лікарів загальної практики, так як распознатьподобную депресію досить складно.
Хронічний біль як прояв маскуватися, соматизовані депресії може локалізуватися практично закохав частини тіла. Нерідко має місце поєднання декількох локалізацій. Клінічні симптоми можуть імітувати різні варіанти соматичної іневрологіческой патології, тому необхідно детально обстежити пацієнта. Зазвичай хронічний біль локалізується в області голови, серця, живота, крупнихсуставов, спині. Прикладами хронічного больового синдрому можуть служити хронічні головні болі напруги, щоденні хронічні головні болі, фіброміалгия, психогенні кардіалгії і абдоміалгіі.
Хронічний біль частіше дифузна, монотонна, постійна, тупа, ниючий, тягне, здавлювати. Нерідко кхроніческой болю приєднуються сенестопатіческіе відчуття. Як правило, хронічний біль погано описується хворим і погано локалізується. Зазвичай больнойуказивает на досить велику область больових відчуттів, яка може мінятися від огляду до огляду.
Больовий синдром ніколи не представлений ізольовано, а завжди поєднується зі скаргами психопатологічного іпсіховегетатівного характеру. Стан дистресу, посилення психологічного конфлікту, декомпенсація емоційно-особистісних розладів завжди призводять кінтенсіфікаціі та/або генералізації болю.
Хворі з хронічним болем і депресією мають тривалу історію свого захворювання, вони безрезультатно, ноупорно звертаються до лікарів різних спеціальностей. Їм проводять численні дослідження, які не підтверджують ні соматичного, ніневрологіческого органічного захворювання. Це хворі, які, незважаючи на багатомісячні обстеження у різних фахівців, не мають определенногодіагноза. Нерідко їх лікують симптоматично, намагаючись купірувати больовий синдром різними аналгетичними засобами. Лікування виявляється безрезультативним, і пацієнти продовжують звертатися до лікарів.
Діагностика депресії складна для лікаря непсіхіатра. Для діагностики депресії необхідно знати її діагностіческіекрітеріі (МКБ-10). Діагностичні ознаки депресії такі:
основні:
- Знижений або сумний настрій,
- Втрата інтересів або почуття задоволення,
- Підвищена стомлюваність;
додаткові:
- Зниження здатності до концентрації уваги,
- Занижена самооцінка та невпевненість у собі,
- Ідеї вини та самоприниження,
- Похмуре песимістичне бачення майбутнього,
- Суїцидальні думки або дії,
- Порушення сну,
- Порушення апетиту
Основними є перші три клінічних проявів. Інші симптоми відносяться до додаткових. Для веріфікаціітяжелого депресивного епізоду в клінічній симптоматиці хворого провідне місце повинні займати перші три основних прояви депресії, коториесочетаются не менше ніж з чотирма додатковими симптомами. Для встановлення діагнозу депресивного епізоду середньої тяжкості необхідна присутність двоосновний і трьох додаткових симптомів. Для легкого депресивного епізоду достатньо присутності двох основних і двох додаткових симптомів. При етомво всіх трьох варіантах депресії основні її прояви повинні тривати не менше 2 тижнів. У загальномедичній практиці в основному спостерігаються хворі з легкою ісредней ступенем депресії. Якщо депресивні епізоди тривалістю не менше 2 тижнів повторюються з інтервалом у кілька місяців по меншій мередважди, то діагностують повторні або рекурентні депресивні розлади. Повторні депресивні епізоди можуть бути спровоковані стресової ситуацією.
Найчастіше лікар стикається з атипично протікають стертими депресіями, і тому йому необходімоконцентріровать увагу на атипових симптоми. Слід підкреслити часту зустрічальність при депресії тривожних розладів, які нерідко виходять наперво план, затьмарюючи власне депресивні симптоми. Поєднання депресії і тривоги, за даними А.Ф. Шацберг [7], досягає 62%. Особливо спеціфічносочетаніе тривоги в поєднанні з м'язовою напругою і депресії саме при хронічних больових синдромах.
Особливо слід звернути увагу лікаря на те, що пацієнти з атипової депресією можуть пред'явити скарги ісключітельнона окремі стійкі соматичні симптоми, основними з яких є постійне відчуття втоми і хронічний біль. Нерідко основною скаргою можетбить підвищена дратівливість.
При атипових депресіях скарги на болі хронічного характеру часто поєднуються зі скаргами на інші неприємні, плохоопісиваемие і нерідко погано локалізуемие відчуття у всьому тілі, на порушення сну, апетиту, статевого потягу, підвищену стомлюваність, слабкість, сніженнуюработоспособность, запори, диспепсії; у жінок можуть бути скарги на порушення менструального циклу, що не мають органічної причини, предменструальнийсіндром. При синдромі можуть спостерігатися поганий апетит і зниження маси тіла і, навпаки, підвищений апетит, коли хворі "заїдають" своюдепрессію, і відповідно збільшення маси тіла. У цих випадках прийом їжі залишається єдиним способом отримання позитивних емоцій - все остальниепотребності різко редукуються. Для типових депресій більш характерне зниження апетиту і маси тіла, при атипових депресіях нерідко наблюдаетсяпротівоположная картина.
Велика кількість скарг, їх незвичайне поєднання, не вкладаються в клінічну картину жодного соматичного захворювання, передусім дозволяє припускати маскованих депресію.
Для депресій є специфічним, що всі неприємні клінічні симптоми, і в тому числі больові, більше представлениутром, а не ввечері.
Порушення сну при депресіях можуть проявлятися досить по-різному: порушення засинання, часті нічні пробудження, незадоволення сном, труднощі пробудження, збільшення тривалості нічного сну, денна гіперсомнія. Найбільш специфічним ознакою депрессіісчітаются ранні ранкові пробудження, при яких хворий без видимих причин постійно прокидається в 4 - 5 год ранку ібольше не може заснути.
Дуже часто лікарі загальної практики стикаються не тільки з атиповими депресіями, але і з хронічним варіантомее течії. У зв'язку з цим ми вважаємо за необхідне ознайомити лікаря з діагностичними критеріями хронічного депресивного стану, який може співіснувати схроніческім больовим синдромом. У класифікаціях МКБ-10 і DSM-IV воно виділяється під назвою "дистимії". Раніше цей стан классіфіціровалоськак депресивний невроз або невротична депресія. Слід підкреслити, що до дистимії відносять легені хронічні депресії, при яких не встречаютсясуіцідальние думки і дії і виражена соціальна дезадаптація. У хворих переважають скарги на загальне нездужання, розбитість, втома, порушення сну іаппетіта. Ці скарги поряд з невиражену типових депресивних скарг приводять хворого не до психіатра, а до лікаря загальної практики. За статістікедістіміей страждає до 5% дорослого населення. Це розлад рідко розпізнається і тому рідко адекватно лікується. Які ж необхідні крітеріідля встановлення діагнозу дистимії?
Дистимії - це хронічний стан, що характеризується пригніченим настроєм більшу частину дня протягом болееполовіни всіх днів за останні два роки [1]. Хронічно пригнічений настрій має супроводжуватися не менш як двома з перерахованих нижче симптомів:
- Знижений або підвищений апетит,
- Порушення сну або підвищена сонливість,
- Низька працездатність або підвищена стомлюваність,
- Занижена самооцінка,
- Порушення концентрації уваги або нерішучість,
- Почуття безнадійності.
Перераховані симптоми нерідко поєднуються з тривалими больовими відчуттями. Дистимії можуть тривати невизначено долгоевремя, починатися практично в будь-якому віці, часто дистимії передує виражена психотравма.
При обстеженні хворих з хронічною болем для виявлення депресії треба приділити особливу увагу анамнезу. Указаніяна депресивні епізоди в минулому, психічні захворювання у родичів, зловживання алкоголем чи наркотиками, виражена псіхотравмірующаясітуація або перенесений емоційний стрес повинні насторожити лікаря щодо депресії. Треба спробувати виявити зв'язок дебюту і течії болевогосіндрома з психічними переживаннями хворого. Важливе значення має і дитячий анамнез: попередній болючий досвід хворого, хронічні болі в близьких родичів, ставлення до болю в сім'ї, тобто особливості виховання, які можуть сприяти формуванню так званої "больовий особистості".
Кожен лікар знає, наскільки важко буває спілкування з пацієнтом з хронічним болем. Хворий фіксований на своіхболевих відчуттях, і нерідко запитання лікаря про його настрої, проблеми, спосіб життя, дитинстві сприймаються вкрай негативно, викликаючи агресію і раздраженіе.Ето може бути пов'язано з тим, що біль, співіснують з депресією, служить своєрідним захисним механізмом, відволікаючи хворого від нестерпного, що травмують її психіку, гнітючих, тяжких переживань і спогадів. Знаючи це, лікар повинен бути терплячим, делікатним і дуже обережним при расспросебольного.
При огляді хворого обов'язково потрібно звертати увагу на зовнішній вигляд пацієнта, його позу, манеру триматися, особливості мови і його поведінку, що може допомогти в діагностиці неусвідомлюваного або приховуваного хворим депресивного стану. Для больнихдепрессіей характерні недбалість в одязі, перевага сірих і темних тонів, відсутність зачіски, косметики і прикрас у жінок, убогість міміки та двіженійіногда нагадують скутість, зігнута поза, невиразність і монотонність мовлення, односкладові відповіді ит.п. Іншими словами, лікаря вдіагностіке допомагає аналіз "мови тіла" або способи невербальної комунікації.
Таким чином, існують різні поєднання хронічного больового синдрому з різними варіантами депресії.
Лікарю необхідно приділяти особливу увагу діагностиці депресії при хронічних больових синдромах, так як сосуществующаяс болем депресія значно ускладнює і видозмінює клінічну картину захворювання.
Незалежно від того, первинна або вторинна депресія по відношенню до хронічного болю, її необхідно лікувати, застосовуючи психотерапевтичні і психофармакологічні методи впливу (див. статтю "Фармакотерапія депресії" в цьому номері журналу).
При поєднанні хронічного больового синдрому з депресією перше місце в терапії займають антидепресанти, коториеоказивают не тільки антидепресивну, але і власне аналгетичну дію [2].
Ефективність антидепресантів в лікуванні хронічних больових синдромів досягає 75% [3]. Ефективність антідепрессантовтем вище, чим велику роль в хронічного болю грає депресія.
Механізми протибольовий дії антидепресантів наступні:
- Протибольовий ефект у зв'язку з редукцією депресії (цей механізм особливо значимий, якщо больовий сіндромявлялся маскою депресії, тобто при первинних депресіях. Однак і при вторинних по відношенню до болю депресіях редукція депресії завжди призводить до ослабленіюболевого синдрому);
- Протибольовий ефективно?? у зв'язку з потенціюванням дії як екзогенних, так і ендогенних анальгезірующіхвеществ, в основному опіоїдних пептидів;
- Протибольовий ефект у зв'язку зі стимуляцією антиноцицептивных спускаються в основному серотонинергических сістеммозга.
В даний час пріоритетними при лікуванні хронічного болю є антидепресанти, обладающіесеротонінергіческой активністю: трициклічні антидепресанти - амітріптілін (тріптізол), доксепін (сінекван), кломіпрамін (анафраніл); селектівниесеротонінергіческіе антидепресанти або інгібітори зворотного захоплення серотоніну в пресинаптический мембрані - СИОЗС - флуоксетин, сертралін (золофт ), пароксетин (паксил), флувоксамін (феварін).
Для отримання достатнього протибольовий і антидепресивної ефекту антидепресанти треба призначати вдостаточной клінічної дозі і на тривалий час. Наприклад, доза амітриптиліну не повинна бути менше 75 мг, курс лікування не менше 6 нед.Назначают препарат, поступово підвищуючи дозування, по чверті таблетки кожні 3 дні, основну дозу (2/3 добової) дають перед сном, після досягнення еффектапрепарат відміняють, поступово знижуючи дозування, щоб уникнути синдрому відміни. Флуоксетін призначають відразу в лікувальній дозі 20 мг (одна капсула) на добу на срокне менше 6 тижнів. Відміну препарату можна робити одномоментно, так як він ставиться до пролонгованим антидепресантів.
Разом з цим, ефективність лікування хронічного больового синдрому зростає при введенні в терапію міорелаксантовцентрального дії, що дозволяє, додатково розриваючи порочне коло, впливати на больовий синдром і оптимізувати функціональну актівностьцентральной нервової системи. Крім того, зменшення м'язової напруженості за рахунок механізмів "зворотнього зв'язку" дозволяє досягати существеннойредукціі тривожного компонента розладів. Препаратом вибору серед центральних міорелаксантів є толперизону (мідокалм), на відміну від всіх другіхміорелаксантов що дозволяє поєднувати лікування з застосуванням будь-яких психоактивних засобів без ризику зростання побічних ефектів, розвитку синдрому відміни, залежності та/або кумуляції.
Результати вивчення анальгетічеського дії антидепресантів і наш власний досвід лікування хворих з хроніческіміболевимі синдромами свідчать, що клінічний анальгетический ефект настає раніше і при менших клінічних дозах, ніж антидепресивний ефект.

Профлузак (флуоксетин) - Акріхін, Росія
Паксил (пароксітен) - СмітКляйн бичем, Великобританія
Мідокалм (толперизону) - Гедеон Ріхтер, Угорщина

Література:

1. Мюррей Дж. Психічні розлади. В кн.: Неврологія. Под ред. М. Самуельса. М., 1997; 276-92.
2. Мосолов С.Н. Клінічне застосування сучасних антидепресантів. СПб 1995; 565.
3. Fuller RW. Serotonin uptake inhibitor ... Prog Drug Res 1995; 45: 167-204.
4. 5-Hydroxytryptamin Mechanisms in Primary Headaches. Ed J Olesen, PR Saxena, Raven Press 1992; 384.
5. Van Praag HM. Serotonin precussors in treatment of depression.-in serotonin in biological psychiatry. NY Raven Press 1982; 259-86.
6. IASP. International Association for study of Pain. Pain terms glossary. Pain 1979; 6: 250.
7. Шацберг А.Ф. Терапія флуоксетином коморбідних тривоги і депресії. - Соц. Клин. психіатр. 1997; 1: 2-19.