ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДЕЙ І органів грудної порожнини
Пошкодження грудей і органів грудної порожнини відносяться к. найбільш важких травм, що зустрічається як в мирний, так і у військовий час. В умовах військових дій торакальна травма спостерігається у кожного десятого пораненого і за частотою поступається лише пошкоджень кінцівок.
У мирних умовах важка травма грудей поряд з ушкодженнями черепа посідає основне місце серед причин загибелі постраждалих, особливо на дорогах. Приблизно у половини з 50000-60000 людей, що гинуть щорічно в результаті автомобільних катастроф в США,. смерть настає в результаті пошкоджень органів грудної порожнини.
Пошкодження грудей поділяють на закриті травми і поранення. Поранення, особливо нанесені холодною зброєю, більш характерні для бойових дій, але зустрічаються і в мирних умовах. Вони діляться на проникаючі і непроникаючих, наскрізні та сліпі. Проникаючі поранення грудей характеризуються пошкодженням парієтальної плеври, проникненням повітря в плевральну порожнину через рановий канал і освітою пневмотораксу. Одночасно визначається скупчення крові в плевральній порожнини - гемоторакс.
Закрита травма грудей в мирний час зустрічається майже в 10 разів частіше, протікає значно важче, нерідко супроводжується ушкодженням скелета, а також органів грудної порожнини і зумовлює більш високу летальність, ніж характерні для воєнного часу проникаючі поранення
Класифікація травм грудей
(Купріянов П. А., 1950: Шрайбер М. Г., 1973; Шеляховскій М. В., 1977).
Класифікація закритих ушкоджень і поранень грудей
Закриті ушкодження.
1. Без ушкодження внутрішніх органів.
1. Без ушкодження кісток.
2. З пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними
рухами грудної клітини).
2. З пошкодженням внутрішніх органів.
1. Без ушкодження кісток.
2. З пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними 'рухами грудної клітини).
Поранення.
1. Непроникаючих поранення (сліпі і наскрізні).
1. Без пошкодження внутрішніх органів: а) без пошкодження кісток;
б) з пошкодженням кісток.
2. З пошкодженням внутрішніх органів:
а) без гемотораксу, з малим та середнім гемотораксом;
б) з великим гемотораксом.
Проникаючі поранення (наскрізні, сліпі).
1. З пораненням плеври і легені (без гемотораксу, з малим, середнім і великим гемотораксом): а) без відкритого пневмотораксу;
б) з відкритим пневмотораксом;
в) з клапанним допомогу.
2. З пораненням переднього відділу середостіння: а) без пошкодження органів;
б) з пошкодженням серця;
в) з пошкодженням великих судин.
3. З пораненням заднього відділу середостіння: а) без пошкодження органів;
б) з пошкодженням трахеї;
в) з пошкодженням стравоходу;
г) з пошкодженням аорти;
д) з ушкодженнями органів середостіння в різних поєднаннях.
В останні десятиліття у зв'язку із зростанням транспортного та "промислового травматизму, а також вдосконаленням вогнепальної зброї в структурі закритих ушкоджень і поранень грудей відзначається збільшення питомої ваги тяжких, у тому числі поєднаних, травм. Раніше лікування пострадавшіх.данной категорії в більшості випадків успіху не мало . Проте в даний час завдяки серйозним досягненням реаніматології, а також загальної та особливо торакальної хірургії можливості надання невідкладної хірургічної допомоги збільшилися і результати лікування важких травм грудей суттєво поліпшилися. У зв'язку з цим важливого значення набуває своєчасна діагностика пошкоджень органів грудної порожнини та їх ускладнень. Однак визначення стану скелета і внутрішніх органів, особливо при тяжких поєднаних травмах декількох анатомічних областей, нерідко утруднене і супроводжується великою кількістю діагностичних помилок
Рентгенологічний метод відноситься до числа найбільш інформативних методів діагностики пошкоджень грудей і органів грудної порожнини. У роботах вітчизняних авторів переконливо показано, що методично правильно проведене рентгенологічне дослідження дозволяє різко підвищити ефективність діагностики і скоротити кількість діагностичних помилок. Крім того, при динамічному рентгенологічному дослідженні зазвичай вдається об'єктивно оцінити протягом патологічного процесу, вчасно розпізнати ускладнення та визначити ефективність терапії. Практично всі хворі, які отримали травму грудей, мають потребу в первинному та повторних рентгенологічних дослідженнях, що проводяться зазвичай багато разів.
ОРГАНІЗАЦІЯ І МЕТОДИКИ Рентгенологічне дослідження
З практичної точки зору хворих з травмою грудей доцільно розділити на три групи:
1) Хворі з важкими ушкодженнями, яким показані невідкладні оперативні втручання;
2) Хворі з важкими ушкодженнями, що потребують реанімаційних заходах без оперативних втручань;
3) Хворі з пошкодженнями середньої тяжкості і легкими травмами, що не потребують невідкладних операціях та реанімації.
Постраждалих першої групи обстежують безпосередньо в операційній на рентгеноопераціонном столі. Рентгенологічне обстеження хворих другої групи здійснюють в реанімаційному відділенні на каталці, ношах або в ліжку. У гострий період травми обстеження хворих обох груп зазвичай обмежується оглядової рентгенографією або електрорентгенографіей грудей і живота. В окремих випадках може бути застосоване також рентгенотелевізіонное просвічування. Знімки грудей у всіх випадках необхідно прагнути виконувати в двох взаємно перпендикулярних проекціях, використовуючи приставки і пристосування, що дозволяють здійснювати поліпозиційної дослідження без зміни положення хворого. Знімки в прямій проекції по можливості роблять в горизонтальному положенні потерпілого з піднятою верхньою частиною тіла, а також у латеропозіції на здоровому боці. Рентгенографія в боковій проекції (при важких травмах) необхідно виконувати, застосовуючи горизонтальний пучок рентгенівського випромінювання, у положенні хворого на спині.
Постраждалих третьої групи обстежують у відділенні рентгенодіагностики в повному обсязі. При задовільному загальному стані хворого обстеження починають з просвічування у вертикальному положенні, яке повинно поєднуватися з оглядовою і прицільної рентгенографією, причому, оглядові знімки необхідно робити в стандартних (прямий і бічний) проекціях, а прицільні-в положеннях, оптимальних для виявлення тих чи інших патологічних змін.
. Переломи ребер (особливо передніх відділів), наявність газу в плевральній порожнини (у тому числі при малому пневмоторакс), підшкірна і міжм'язової емфізема, а також малоконтрастними чужорідні тіла на електрорентгенограммах відображаються більш чітко, ніж на звичайних знімках.
Крім оглядової рентгенографії і рентгеноскопії, в процесі обстеження постраждалих застосовують спеціальні методики рентгенологічного дослідження.
При підозрі на пошкодження великих бронхів і таких ускладненнях, як бронхіальні свищі, приховані порожнини та інші, нерідко вдаються до Томо-, бронхо-і фістулографія. Для виявлення пошкоджень аорти, а також з метою оцінки легеневого кровообігу можуть бути застосовані ангіопульмонографія, аортографії і радіонуклідне дослідження. Цінна інформація про стан органів грудної порожнини може бути отримана за допомогою комп'ютерної томографії.
Підставою для невідкладного повторного рентгенологічного дослідження може бути поява ознак гострої дихальної недостатності, симптомів внутрішньої кровотечі, кровохаркання, болю в грудях і т. п.. Нерідко вдається виявити збільшення кількості повітря і крові в плевральній порожнини, ателектаз частки або всього легені, раптово виникла в результаті механічного порушення прохідності пайової або головного бронха, різке зміщення органів середостіння внаслідок скупчення повітря і крові в плевральній порожнини, ознаки інтерстиціального або альвеолярної набряку, фокуси пневмонічні інфільтрації та ін Своєчасне виявлення їх і призначення адекватної терапії дозволяють істотно поліпшити результат лікування травми.
Рентгенодіагностика ЗАКРИТИХ УШКОДЖЕНЬ
Закриті пошкодження грудей найчастіше виникають внаслідок прямого впливу травмує сили, при здавлення і ударах важкими тупими предметами (транспортна, виробнича або побутова травма). Пошкодження грудей і органів грудної порожнини можуть бути наслідком дії на організм вибухової хвилі, яка характеризується наявністю двох фаз: різким короткочасним підвищенням атмосферного тиску і подальшим його зниженням до негативних показників в зоні розрідження. У патогенезі закритих ушкоджень грудей важливе місце займає як безпосередній удар стиснутим повітрям (ударна хвиля в умовах воєнних дій), так і різкий перепад атмосферного тиску (ба-ротравма).
Закриті пошкодження грудей діляться на травми з ушкодженням і без ушкодження внутрішніх органів. У свою чергу кожна з цих великих груп поділяється на дві підгрупи - з ушкодженням і без ушкодження кісток.
Пошкодження грудної клітки
При закритій травмі грудей найчастіше пошкоджуються кістки грудної клітки, особливо ребра.
Переломи ребер. При важкій закритої травми грудей пошкодження ребер спостерігаються у більшості постраждалих. Характер ушкоджень багато в чому залежить від механізму травми: при компресії грудної клітини в переднезаднем, прямому і косих напрямках частіше виникають поперечні і косі, а при ударі - осколкові переломи. У дітей та осіб молодого віку нерідко спостерігаються поднадкостнічние переломи.
Пошкодження нижніх ребер звичайно виникають при поєднаних травмах грудей і верхнього відділу живота. При цьому нерідко пошкоджуються печінка і селезінка. При одиночних косих або поперечних переломах ушкодження легенів і плеври можуть бути відсутніми, у той час як множинні, особливо осколкові, переломи ребер, як правило, супроводжуються ушкодженнями легень та плеври.
Рентгенодіагностика переломів ребер грунтується головним чином на визначенні лінії перелому і зміщення уламків. Непрямим симптомом пошкодження ребер є наявність параплевральной гематоми, що має напівовальним форму і що розташовується уздовж внутрішньої поверхні ребер, на рівні їх пошкодження або трохи нижче.
На стандартних прямих знімках добре видно ребра до VIII включно. IX-XII ребра внаслідок накладення інтенсивної тіні печінки або селезінки контуріруются менш виразно, тому їх знімають окремо, використовуючи більш жорстке рентгенівське випромінювання і відсіваємо грати.
ПОШКОДЖЕННЯ ЛЕГЕНЬ
Пошкодження легень та плеври при закритій травмі грудей за частотою поступаються лише пошкоджень скелета грудної клітки. Більш ніж у половини хворих травма легень поєднується з переломами ребер, ключиць та інших кісток грудної клітини. Однак нерідко, особливо у молодих людей, важкі пошкодження органів грудної порожнини виникають і без порушення цілості скелета грудної клітки.
До типових пошкоджень легень відносяться удари і розриви.
Забій легкого
В останні роки у зв'язку зі збільшенням у структурі закритих травм грудей питомої ваги тяжких травм, що обумовлюють масивне вплив на всі груди (транспортні катастрофи, падіння з висоти, дія ударної хвилі великої сили), число контузіонних ушкоджень легень значно зросло.
Патологоанатомічним субстратом контузії легкого є крововиливи, циркуляторні порушення, внутрілегочние розриви з утворенням порожнин, заповнених кров'ю і повітрям (гематоцеле і пневматоцеле), а також спадання (колапс) або, навпаки, здуття (травматична емфізема) ділянок легеневої тканини. Найбільш постійним проявом забитого місця служить крововилив, обсяг і поширеність якого можуть варіювати в широких межах: від дрібнота-Чечні субплевральних экхимозов до обширних інфільтрація, що займають більшу частину легкого
Найчастіше в легенях з'являються облаковідние тіні вогнищево-інфільтративного характеру, розмір, кількість та локалізація яких залежать від механізму та тяжкості травми. При відносно локалізованому ударі, що супроводжується ушкодженням ребер, на рентгенограмах найчастіше визначається одиночний інфільтрат діаметром від 2-3 до 5-6 см, располіженним в зоні програми травмує сили, звичайно на рівні пошкоджених ребер.Прі поширеною травми середньої тяжкості, як правило, визначається кілька інфільтративних тіней діаметром 0,5-3 см розташованих переважно в периферичних відділах легень. У важких, несприятливих в прогностичному відношенні випадках виникають масивні інтенсивні тіні, захвающіе більшу частину частки або всього легені, і одночасно невеликі вогнищево-інфільтративні тіні, розкидані по всій поверхні легкіх.Особенностью патологічних тіней при ударі є розбіжність їхніх меж з межами часткою і сегментів. Рентгеноморфологіческіе зіставлення показали, що описані зміни є головним чином наслідком вираженої в різного ступеня геморагічної інфільтрації легеневої тканини та множинних часточкової ателектазів.
При, переважно перибронхіальній і периваскулярній геморагії на рентгенограмах визначаються симптоми характерні для гострих, переважно інтерстиціальних пневмоній. Спостерігаються посилення і втрата чіткості зображення легеневого малюнка, ущільнення стінок бронхів і інфільтрація проміжної тканини. Патологічні зміни локалізуються як у нижніх, так і у верхніх відділах легень, головним чином на боці травми. Іноді одночасно виявляються тіні вогнищево-інфільтративного характеру
При поєднанні забитого місця і розриву легені (з пошкодженням вісцеральної плеври) вогнищево-інфільтративні зміни визначаються в частково спав легкому (за наявності пневмотораксу) або після його розправлення, у процесі подальшого динамічного рентгенологічного контролю. Іноді такі порожнини заповнюються кров'ю і мають вигляд утворень округлої форми з досить чіткими. рівними, місцями горбистими контурами (гематоцеле). При рентгенологічному дослідженні в гострому періоді травми вони зазвичай виявляються на тлі інших змін, характерних для удару легкого.В надалі, після зникнення супутніх змін, особливо після декількох років, може виникнути необхідність у диференціальної діагностики гематоцеле і периферичного раку легені, яка проводиться з урахуванням анамнезу і динаміки патологічного процесу.
Вогнищево-інфільтративні тіні при пневмонії на відміну від патологічних тіней, зумовлених крововиливом, як правило (за винятком аспіраційних пневмоній), виявляються не раніше ніж через 1-2 дні після травми, мають велику щільність, локалізуються переважно у нижньо-задніх і центральних відділах легень , в більшості випадків супроводжуються інфільтрацією кореня, реакцією прілежаще? до фокуса запалення плеври, стійким підвищенням температури тіла і вираженим зміною картини крові.
генологіческом дослідженні. У таких випадках вирішую;:;: значення в диференційній діагностиці має динам; -.; патологічних змін. При набряку рентгенологічна картина надзвичайно швидко змінюється не тільки при прогрес-рованії, але і при зворотному розвитку патологічного процесу, особливо при своєчасному призначенні адекватного лікування (дегідратаційних терапія, обмеження внутрішньовенного введення низькомолекулярних сполук). У той же час при ударі легкого і пневмонії відзначається певна стабільність змін. Важливе значення для диференціальної діагностики мають також результати лабораторних досліджень.
Розрив легені
Розрив легені з пошкодженням вісцеральної плеври при закритій травмі грудей виникає приблизно з такою ж частотою, як і контузія легеневої тканини. У більшості випадків він cочетается з переломами кісток грудної клітини та забоєм легені.
Рентгенологічна діагностика даного пошкодження базується на виявленні пневмотораксу, а також медіастинальної, міжм'язової і підшкірної емфіземи.
Пневмоторакс. При рентгенологічному дослідженні пневмоторакс характеризується підвищеною прозорістю легеневого поля і відсутністю зображення легеневого малюнка в зонах скупчення газу в плевральній порожнині. Зазвичай газ накопичується в зовнішніх відділах плевральної порожнини. Середини від нього розташовується спав легке.
Залежно від кількості газу, що проник в плевральну порожнину, а також наявності або відсутності в ній спайок пневмоторакс може бути тотальним, частковим і осумкованим. При тотальному пневмоторакс газ заповнює практично всю плевральну порожнину, легке притискається до кореня, діафрагма зміщується донизу, а органи середостіння - у здоровий бік. При цьому окремі частки легені можуть спадати в різному ступені. На фоні газу більш чітко, ніж зазвичай, визначаються деталі зображення скелета грудної клітини, зокрема, відносно незначні пошкодження ребер.
Частковий і осумковані пневмоторакс характеризується різноманітністю рентгенологічної картини, яка залежить від локалізації пошкодження плеври, кількості газу, що проник в плевральну порожнину, наявності та розташування зрощень між плевральними листками.
Основні рентгенологічні симптоми розриву легені (схема).
1 - пневмоторакс:
2 - Пневмогемоторакс;
3 - емфізема м'яких тканин грудей;
4 - емфізема середостіння.
Ефективність рентгенологічної діагностики пневмотораксу залежить насамперед від кількості газу в плевральній порожнині, його місця розташування і методичних прийомів, використаних в процесі дослідження. Значна кількість газу в плевральній порожнини легко виявляється при звичайному просвічуванні або рентгенографії. Для діагностики невеликої кількості повітря в плевральній порожнини необхідно проводити рентгенограми (електрорентгенограмми) високої якості, причому після форсованого видиху. При цьому легке зменшується в об'ємі і пневмоторакс відображається більш чітко. Особливо добре видно газ при дослідженні хворого в латеропозіції на здоровому боці.
Певне значення для діагностики пневмотораксу має вивчення пульсації серця, а також положення середостіння і діафрагми. За наявності газу в плевральній порожнини спостерігаються швидкі і глибокі скорочення серця. Крім того, нерідко відзначається зміщення діафрагми і органів середостіння, характер і вираженість якого залежить від виду пневмотораксу.
Закритий пневмоторакс характеризується відсутністю сполучення з атмосферним повітрям. Зазвичай він виникає
при швидкому спадання пошкодженої ділянки легені з наступною облітерацією перфоративного отвори в плеврі. У зв'язку з цим у плевральну порожнину проникає відносно невелика кількість повітря, яке може швидко розсмоктатися і при рентгенологічному дослідженні не виявлятися. У таких випадках тиск в плевральній порожнини залишається нижче атмосферного. Органи середостіння, як правило, займають звичайне положення і при глибокому вдиху кілька переміщаються в бік пневмотораксу.
Однак якщо в плевральну порожнину проникає значна кількість повітря, тиск в ній може перевищити атмосферний. У цих умовах відзначається значне коллабірованіе пошкодженого легені. Середостіння переміщається в напрямку здорового легені, де тиск нижче. При вдиху воно зміщується в уражену, а при видиху-в здоровий бік. Діафрагма розташовується низько і нерідко відзначається її парадоксальна рухливість.
Закритий пневмоторакс з високим тиском у плевральній порожнині може супроводжуватися суттєвим порушенням дихання і кровообігу. При цьому на знімках виявляються ознаки підвищення кровонаповнення судин, інтерстіціаль-ного і навіть альвеолярного набряку в здоровій легені.
Відкритий кнутрі пневмоторакс зазвичай виникає при наявності великої отвори у вісцеральній плеврі. Він характеризується надходженням повітря з ушкодженого легкого або бронха в плевральну порожнину при вдиху і переміщення його у зворотному напрямку при видиху. Відповідно до цього органи середостіння під час вдиху зміщуються в здорову сторону, а під час видиху повертаються у вихідне положення.
Клапанний (вентильний) пневмоторакс характеризується тим, що повітря при вдиху вільно проникає в плевральну порожнину через дефект у вісцеральній плеври; при видиху отвір перекривається і він не виходить з порожнини. Своєчасна діагностика клапанного пневмотораксу має особливе значення, тому що являє істотну небезпеку для життя постраждалих. Зазвичай клапанний пневмоторакс розвивається при припинити розрив легені, через який підтримується одностороннє повідомлення з плевральної порожнини. Під час вдиху клапоть підводиться і повітря надходить в порожнину плеври, а при видиху-клапоть, що закриває рану, перешкоджає його поверненню в бронхи. Це веде до збільшення кількості повітря в плевральній порожнини і наростання внутрішньоплеврально тиску. Загальний стан таких хворих вкрай важкий.
Рентгенологічна картина дуже характерна: різкий колапс ушкодженого легкого, значне зміщення органів середостіння в здоровий бік і низьке стояння купола діафрагми на боці ураження. Часто виявляється підшкірна і медіастінальної емфізема. Під час дихання обсяг спав легкого не змінюється, рухи діафрагми ослаблені При форсованому вдиху органи середостіння декілька зміщуються в бік пневмотораксу.
Міжм'язової і підшкірна емфізема-частий достовірний симптом розриву легені при закритій травмі грудей Внаслідок одномоментного ушкодження легкого і плеври емфізема м'яких тканин грудей зазвичай розвивається одночасно з допомогу. Однак, якщо плевральні листки в області розриву легені виявляються спаяні, то повітря через пошкоджену плевру надходить безпосередньо у м'які тканини грудей, минаючи плевральну порожнину. Пневмоторакс в цих випадках не розвивається, скупчення ж повітря в м'яких тканинах досягає значній мірі. Діагностика міжм'язової і підшкірної емфіземи звичайно не викликає ускладнень.
При рентгенологічному дослідженні м'яких тканин грудей визначається характерний «пір'ястий» малюнок: на тлі поздовжніх і круглих просвітлінь добре видно окремі групи м'язових волокон.Особенно виразно газ в м'яких тканинах визначається на електрорентгенограммах.
Емфізема середостіння.
Рентгенологічна діагностика емфіземи середостіння грунтується на виявленні в ньому вільного газу. Зазвичай на рентгенограмах газ визначається у вигляді смуговидних смуг просвітління, що розташовуються паралельно грудини. На тлі цих смуг нерідко добре видно відтиснутих назовні листки медіастинальної плеври, а також контури органів середостіння: вилочкової залози, лімфатичних вузлів, трахеї і серця та відходять від нього судинами). З середостіння газ може переміщатися в м'які тканини шиї і поширюватися на ділянку грудей.
Гемоторакс.
Крововилив в плевральну порожнина є неминучим супутником розриву легені з пошкодженням плеври. При цьому в порожнину плеври найчастіше одночасно проникають повітря і кров, обумовлюючи картину гемопневмоторакса. Рентгенологічна діагностика гемопневмоторакса грунтується на виявленні в плевральної порожнини газу і рідини (кров), що зберігає горизонтальний рівень при зміні положення тіла потерпілого. Однак при звичайному обстеженні пораненого в положенні лежачи на спині або животі рідину (кров) рівномірно розтікається по плевральної порожнини і на фоні газу може бути нерозпізнані. При важких травмах грудей для найкращого виявлення гемопневмоторакса необхідно прагнути виконувати знімки в латеропозіції на здоровому боці або робити латерограмми з піднятою ураженої половиною грудної клітини.
Гемоторакс при травмі грудей може утворитися не тільки внаслідок розриву легені, але і при пошкодженні судин грудної стінки, а також органів середостіння. При цьому швидко прогресуюче збільшення кількості крові в плевральній порожнині зазвичай свідчить про розрив міжреберних або внутрішньої грудної артерії або великих судин середостіння. Завданням рентгенологічного дослідження є не лише виявлення гемотораксу, але і оцінка подальшої його динаміки.
Діагностика гемотораксу залежить головним чином від кількості крові в плевральній порожнини і загального стану потерпілого. Прийнято розрізняти малий, середній, великий і тотальний гемоторакс. За малого гемотораксу кров скупчується в межах реберно-діафрагмального синуса, при середньому - досягає кута лопатки (рівень задніх відділів VI-VII ребер), при великому-рівня IV ребра і при тотальному-заповнює майже всю плевральну порожнину (мал. 166). Труднощі можуть виникнути лише при рентгенодіагностиці малого гемотораксу, при якому зазначаються закруглення дна реберно-діафрагмального синуса і поява тіні рідини у вигляді вузької смужки, що прилягає до внутрішньої поверхні ребер. Найбільше скупчення крові в плевральній порожнини найкраще визначається при дослідженні потерпілого в латеропозіції на «хворого» боці.
Види гемотораксу (схема).
1-малий (la-вертикальне положення хворого; 16-латеропозіції на «хворого» боці): 2-середній; 3-великий; 4-тотальний.
Середній та великий гемоторакс характеризується інтенсивним однорідним затемненням ніжненаружного відділу легеневого поля з косою верхньою межею (лінія Демуазо). При обстеженні хворого в горизонтальному положенні визначається рівномірне затемнення всієї ушкодженої половини грудної клітини, обумовлене розтікання рідини з плевральної порожнини. Тінь серця звичайно зміщується в здоровий бік.
Пошкодження бронхів
Методика рентгенологічного дослідження залежить від загального стану потерпілого і часу, що пройшов після травми. І. X, Рабкіна та ін (1981) при визначенні тактики рентгенологічного обстеження хворих з передбачуваним розривом бронха рекомендують розрізняти п'ять періодів: 1) гострий-5-8 годин після травми: 2) ранній-від 8 до 7 днів: 3) найближчий - від 7 днів до 6 тижнів-4) пізній, або віддалений, - через 6 тижнів після травми; 5) після оперативного втручання.
• У кожному з цих періодів перед рентгенологом стоять відповідні завдання. У гострому та ранньому періодах необхідно перш за все на підставі даних рентгенографії органів грудної порожнини встановити факт розриву бронха. На оглядових знімках зазвичай вдається визначити множинні переломи ребер (у тому числі верхніх), пневмоторакс (як правило, напружений), гемоторакс емфізему м'яких тканин грудей і середостіння. У тих випадках коли рентгенологічне спостереження розпочато в перші години після травми, медіастинальної емфізема може бути виявлена раніше, ніж емфізема м'яких тканин грудей.
До характерних особливостей рентгенологічної картини при розриві великого бронха слід віднести уповільнене і лише часткове розправленні легкого навіть при активній і тривалої аспірації повітря з плевральної порожнини.
У найближчий і пізній період після травми необхідно прагнути визначити точну локалізацію і характер ушкодження бронха, протяжність його звуження, стан бронхів, розташованих проксимальних і дистальних, а також стан вентиляції і перфузії легені. Для вирішення цих завдань поряд з бронхоскопий може бути застосований комплекс сучасних методик рентгено-радіологічного дослідження (поліпозиційної рентгенотелевізіонное просвічування, рентгенографія і електрорентгенографія в різних проекціях, томографія, ангіопульмонографія, бронхіальна артеріогра-фия, інгаляційне сканування або сцинтиграфія легенів). При цьому центральним завданням рентгенологічного дослідження є виявлення кукси проксимального відділу пошкодженого бронха і ателектазу відповідного сегмента, частки або всього легені.
У тих випадках, коли пошкодження своєчасно не розпізнається і прохідність бронха не відновлюється, у ателектазірованном відділі легкого створюються сприятливі умови для розвитку нагноительных процесів, з приводу яких хворі через різні проміжки часу (іноді через кілька років після травми) звертаються до лікувальних установ. Перед операцією, спрямованої на відновлення прохідності бронха, хворого треба ретельно обстежити, причому обов'язково оцінити легеневий кровообіг і вентиляційну функцію легені. Це положення демонструється наступним спостереженням.
ПОШКОДЖЕННЯ середостіння
Пошкодження середостіння, як правило, спостерігаються при важких травмах грудей і поєднуються з пошкодженнями грудної клітки, легень та плеври. В останні роки у зв'язку зі збільшенням кількості важких травм грудей і розробкою методів хірургічного лікування ушкоджень трахеї, стравоходу, серця і великих судин істотно зріс інтерес до їх діагностику.
Рентгенологічна діагностика закритих ушкоджень середостіння грунтується на результатах оглядової рентгенографії грудної клітини, а також контрастного дослідження органів середостіння. При оглядовій рентгенографії провідними симптомами пошкодження різних відділів середостіння є гематома і медіастінальної емфізема, які нерідко виявляються одночасно.
Рентгенологічні ознаки гематоми середостіння залежать від її розмірів та локалізації. Через значну щільності й однорідності тіні середостіння місце крововиливу на рентгенограмах визначається не завжди чітко. Лише в тих випадках, коли кров скупчується в найбільш проникних для рентгенівського випромінювання ділянках або значно відтісняє медіастинальної плевру, вона може бути виявлена при звичайному рентгенологічному дослідженні. Такими щодо «прозорими» місцями є верхній відділ загрудинної простору і нижній відділ заднього середостіння (ретрокардіаль-ве простір). При скупченні в них крові на рентгенограмах грудної клітини в бічній проекції виявляється нерізко відмежована тінь різної величини й інтенсивності. У міру організації та осумкованія гематома ущільнюється, набуває більш правильну форму і чіткі контури. Часто гематома середостіння широкою основою звернена до грудини або задньої грудної стінки.
Якщо по відношенню до медіастинальної плеврі гематома займає краеобразующее положення, то на рентгенограмах У переднезадней проекції виявляється розширення відповідного відділу середостіння, що має досить чіткий, рівний і навіть опуклий контур. Характер останнього залежить від кількості вилилась крові та терміну, що пройшов після травми. Зокрема, при вираженій імбібіціі кров'ю тканин парамедіастінального простору і медіастінальної плеври, зовнішня межа тіні середостіння на значному протязі може бути нерівною і нечіткою. У ряді випадків на присутність гематоми вказують і непрямі ознаки: зсув трахеї, головних бронхів, стравоходу, великих артеріальних і венозних стовбурів. При рентгенологічному дослідженні краще розпізнаються гематоми заднього середостіння. Розрив низхідній аорти та міжреберних артерій найчастіше супроводжується утворенням гематоми в області аортальному-стравохідного відділу середостіння, що виявляється лише на знімках у бічній проекції (на рентгенограмі в прямій проекції тінь гематоми перекривається інтенсивної тінню серця).
Додаткова інформація про характер пошкодження середостіння може бути отримана при контрастному дослідженні стравоходу, зміщення якого дозволяють орієнтовно судити про локалізацію і величиною гематоми.
Виходячи крововиливи в клітковину середостіння можуть бути різними. Повне розсмоктування вилилась крові настає порівняно рідко. Найчастіше гематома відмежовується, ущільнюється і проростає сполучною тканиною, Надалі тут нерідко відкладається вапно. Іноді розростання рубцюватої тканини не обмежується зоною гематоми, а поширюється на клітковину середостіння, залучаючи в патологічний процес стравохід, трахею, головні бронхи, судини. Подібні хронічні склерозуючий медіастиніту є нерідкими ускладненнями травм середостіння.
ПОШКОДЖЕННЯ Діафрагма
Пошкодження грудобрюшной перепони у більшості випадків спостерігаються при важких, переважно поєднаних травмах живота і грудей. Нерідко при цьому виявляються і переломи VII-IX ребер.
Розпізнавання закритих розривів діафрагми, як правило, викликає суттєві труднощі, пов'язані зі складною клінічною картиною травми, зумовленої тяжким загальним станм постраждалих. Зазвичай у хворих спостерігаються болі в грудях з іррадіацією в плече на боці ураження, виражена задишка, ціаноз і ослаблене дихання.
Рентгенологічна діагностика ушкоджень діафрагми грунтується на даних рентгенографії і просвічування. Зазвичай визначається високе положення пошкодженої половини купола діафрагми, порушення її рухової функції (обмеження або парадоксальне рух), деформація та нечіткість контурів. За наявності гемотораксу на стороні поразки оцінити стан діафрагми значно важче.
Найбільш характерний симптом ушкодження діафрагми-проникнення органів черевної порожнини в грудну з утворенням грижі, травматичні грижі частіше спостерігаються ліворуч, так як праворуч виходу з внутрішніх органів черевної порожнини перешкоджає печінку. Травматична грижа може сформуватися в момент травми, незабаром після неї або ж більш пізні терміни (до кількох років). Зміни, які виявляються в цих випадках при рентгенологічному дослідженні, є типовими і залежать від особливостей анатомічної будови органів, що перемістилися в грудну порожнину (порожнисті і паренхіматозні). При впровадженні різних відділів кишечника (переважно товстої кишки) або шлунка у грудної порожнини визначаються відмежовані від навколишнього легеневої тканини освіти, що містять газ і рідина з горизонтальними рівнями. Іноді добре видно просвітлення (газ з типовою гаустраціей), тіні харчових і калових мас. Рентгенологічна картина надзвичайно мінлива, особливо після прийому їжі або зміни положення тіла в процесі рентгенологічного дослідження.
При переміщенні в грудну порожнину паренхіматозних органів (нирка, селезінка, печінка) або сальника над діафрагмою визначається інтенсивне, чітко окреслене затемнення відповідної форми. Грижі великих розмірів здавлюють легке і викликають зміщення органів середостіння в здоровий бік. Іноді при диференціальної діагностики використовують штучне контрастування шлунково-кишкового тракту суспензією барію, яку вводять всередину або за допомогою клізми.Прі наявності в плевральній або черевної порожнини вільного газу (травматичний пневмоторакс, пневмоперитонеума або пневморетроперитонеум) необхідно стежити за його переміщенням з черевної порожнини в грудну або у зворотному напрямку при зміні положення тіла, піднімаючи іліопуская головний кінець столу рентгенівського апарата. Іноді цей методичний прийом допомагає виявити пошкодження діафрагми.
Рентгенодіагностика ПОРАНЕННЯ
Поранення грудей поділяють на вогнепальні і нанесені холодною зброєю. Перші більш характерні для бойових травм, другий значно частіше зустрічаються в мирний час.
Рентгенодіагностика вогнепальних поранень грудей і органів грудної порожнини грунтується на виявленні головним чином тих же симптомів, що і при закритій травмі (переломи кісток грудної клітини, пневмо-та гемоторакс, крововилив в легеневу тканину, підшкірна, міжм'язової і медіастінальної емфізема, кровоізліян
