Паспортна частина

1. Байрамгаліна Салія Саддіковна.
2. Рік народження - 1938 (62 року).
3. Стать - жіноча.
4. Професія - Технічка.
5. Освіта - 6 класів.
+6. Дата і час надходження - 28.04.2000.

 Скарги
 На момент курації хвора пред'являла скарги на біль в оці ліворуч, гіперемію і сльозотеча.
 Anamnesis morbi
 Уперше захворювання очей було діагностовано в 1984 році, коли було поставлено діагноз початкова катаракта лівого ока. Суб'єктивних проявів не зазначає. Близько чотирьох років тому вперше поступово з'явився біль у лівому оці, гіперемія. Часом приступообразно з'являвся "туман" в очах, при погляді на джерело світла - райдужні кола навколо нього. У 1998 році обстежилася в ОКБ № 1, після чого лікувалася самостійно очними краплями (який саме препарат назвати важко). 04.05.2000 була прооперована в ОКБ № 1 (екстракція кришталика ліворуч, Інтраокулярна лінза; антіглаукоматозная операція). У дитинстві відзначає захворювання лівого ока, яке саме назвати важко.
 Anamnesis vita?
 Туберкульоз, венеричні захворювання, рак, цукровий діабет, психічні захворювання, спадкові захворювання у себе та родичів заперечує. У батьків - захворювання очей - глаукома. З перенесених захворювань відзначає дитячі інфекції і простудні. Простудні захворювання хворіє рідко. Народилася в 1938 році. Росла і розвивалася в нормальних соціально-побутових умовах. Освіта - 6 класів.
 Травми та операції заперечує. Сімейний стан: одружена. Діти: дві доньки, що з її слів здорові.
 Алергію, переливання крові і кровозамінників заперечує. В даний час умови харчування нормальні, соціально-побутові умови задовільні.

Status presens communis

 Загальний стан задовільний, свідомість ясна положення активне. Вираз обличчя спокійний. Статура правильне. Конституція - нормостенік.
 Шкірні покриви чисті, блідо-рожевого забарвлення. Шкіра нормальної вологості, тургор не знижуючи. Видимі слизові оболонки рожеві. Підшкірно-жирова клітковина розвинена сильно, рівномірно розподілена по всьому тілу. Набряків немає.
 Лімфатичні вузли не збільшені, при пальпації болючі, рухомі.
 Волосся на голові блискучі. Нігті на руках і ногах мають овальну форму, блискучі, без смугастість і пошкоджень.
 М'язи розвинуті помірно, тонус нормальний. При пальпації болючості і ущільнення не виявлено.
 Частини скелету пропорційні один одному. Кістки людини без деформацій. Хворобливості кісток при пальпації і поколачивания немає. Суглоби звичайної форми та конфігурації. Активні рухи в суглобах в повному обсязі, характерному для кожної пари суглобів. При русі шумів і болючості немає.

Система дихання
 Дихання через ніс вільне. Форма грудної клітки нормостеніческая. Однаково бере участь в акті дихання. Тип дихання - черевний. Частота дихання 18 разів на хвилину. Співвідношення вдиху і видиху 1:2. Подих глибоке, ритмічне.
Серцево-судинна система
 Артерії на кінцівках і на шиї не видно, видима пульсація їх відсутня. Артеріальна стінка щільно-еластичної консистенції, рівна, легко стискається. Пульс на променевих артеріях 83 в хвилину, середнього наповнення і напруження, ритмічний за формою, однаковий на обох руках. Відня кінцівок, шиї, не видно. Пальпаторно м'які, безболісні, помірно виражені, не набряклі, без вузлувате. Відня шиї не пульсує. Частота серцевих скорочень 83 удари на хвилину. Ритм правильний.
Система органів травлення
 Запах з порожнини рота звичайний. Каріозних зубів немає. Язик чистий, рожевий, сосочки збережені. Десни чисті, рожеві, не кровоточать. Слиновиділення достатня. Зів не змінений. М'яке і тверде піднебіння без особливостей. Мигдалини невеликі, не виступають з-за дужок, не спаяні з ними, чисті, рожевого кольору. Задня стінка глотки рожева, чиста. Ковтання вільне, проходження рідкої і твердої їжі вільне, безболісне. Поперхіванія при їжі не спостерігається. Форма живота нормальна: в положенні стоячи трохи видається вперед, лежачи трохи опуклий - виходить за фронтальну площину грудей на 2-3 см.
Стілець оформлений, 1-2 рази за добу, коричневого кольору з калових запахом, без домішок.

Моделі людини анатомічні
 Сечовипускання не утруднене (вільне, безболісне), діурез достатній, дизуричні явищ немає.
Статева система
 Розвиток статевої системи відповідає віку. Фенотип за жіночим типом. Жіночий тип обволосіння.
 Фізичне та розумовий розвиток відповідає віку.

Нервова система і органи чуття
 Збережено орієнтування в місці, в часі і конкретної ситуації. Контактний. Настрій рівне. Апетит знижений. Нав'язливі ідеї, суїцидальні думки і наміри заперечує. Поведінка під час огляду адекватне. Парастезіі, паралічі відсутні. Слух, нюх, смак, дотик в нормі. Сон спокійний. Тривалість 8-10 годин.

Офтальмологічний статус

 Дослідження стану очей:

Найменування дослідні. області Oculus dexter Oculus sinister
Область орбіти Шкіра вік не змінена. Край століття шириною 2 мм. За переднього ребру ростуть вії. Зростання вій правильний. Очна щілина довжиною 29 мм, шириною 8 мм. Краї орбіти гладкі, при пальпації безболісні. Шкіра вік не змінена. Край століття шириною 2 мм. За переднього ребру ростуть вії. Зростання вій правильний. Очна щілина довжиною 29 мм, шириною 8 мм. Краї орбіти гладкі, при пальпації відзначає помірну болючість.
Слезопроводящій апарат Слізна залоза не пальпується. Слезостоянія немає. Слізні точки занурені в слізне озеро, при натисненні на область слізного мішка гнійного відокремлюваного з слізних крапок немає. Слізна залоза не пальпується. Слезостоянія немає. Слізні точки занурені в слізне озеро, при натисненні на область слізного мішка гнійного відокремлюваного з слізних крапок немає.
Кон'юнктива вік і перехідних складок блідо-рожевого кольору, гладка, блискуча, виділень немає. Блідо-рожевого кольору, гладка, блискуча, є убоге cерозное відокремлюване.
Положення очного яблука в орбіті. Положення правильне, очне яблуко звичайного розміру, кулястої форми, рухи в повному обсязі, безболісні. Конвергіруют симетрично. Положення правильне, очне яблуко звичайного розміру, кулястої форми, рухи в повному обсязі, безболісні. Конвергіруют симетрично.
Білкова оболонка ока Білкова оболонка ока білого кольору, поверхня гладка, передні циліарного судини не змінені. Кон'юнктива очного яблука прозора, блискуча. Симптом кобри. У внутрішньому сегменті - ділянка жовтого кольору овальної форми (дистрофія кон'юнктиви). Білкова оболонка ока білого кольору, поверхня гладка, передні циліарного судини не змінені. Кон'юнктива очного яблука прозора, блискуча. Змішана ін'єкція. Геморагії. У верхньому сегменті - фільтраційна подушка (плоска) - ділянка злегка піднімається, набряклою кон'юктиви.
Рогівка Прозора, блискуча, дзеркальна, чутливість збережена. На периферії - помутніння рогівки (arcus senilis). Прозора, блискуча, дзеркальна, чутливість збережена. На периферії - помутніння рогівки (arcus senilis).
Передня камера очі Глибина 2 мм, волога передньої камери прозора. Глибина 1,5 мм, волога передньої камери прозора.
Райдужка Райдужка коричневого кольору, малюнок чіткий, пігментна облямівка зіниці слабо виражена. Зіниця в центрі райдужки, круглий, 2 мм в діаметрі (медикаментозний міоз). Пряма, співдружніх реакція зіниці на світло - відсутня (медикаментозний міоз). Райдужка коричневого кольору, малюнок чіткий, пігментна облямівка зіниці збережена. Зіниця в центрі райдужки, круглий, 3 мм в діаметрі. Пряма, співдружніх реакція зіниці на світло -
Рефлекс з очного дна Рожевий, склоподібне тіло прозоре. Рожевий, склоподібне тіло прозоре. На тлі рефлексу з очного дна отвори в оптичній осі ока.
Кришталик Прозорий, положення правильне. Артіфакія.
Гострота зору без корекції VISUS OD - 1,0 VISUS OS - 0,3 Не піддається корекції.
Вид клінічної рефракції емметропія міопія
Гоніоскопія кут відкритий, вузький, профіль кута клювовідниє. Пігментація трабекул нижня. кут відкритий, вузький, профіль кута клювовідниє. Пігментація трабекул нижня.
Тригодинна тонометрія (пілокарпін). OD 36-34-29 -34-27-31-30 OS 36-30-32-38-29-36-32
Тонографія після операції: Po = 29; С = 0,26 КБ = 111;
Очне дно Диск зорового нерва блідо-рожевого кольору, чіткі контури. Екскавація розширена.
Дослідження полів зору 55 55 75 70 40 75 70 50 Поле зору на маленькі об'єкти - до 40 градусів.

 Міжцентрова відстань 64 мм.

Попередній діагноз і його обгрунтування
 На підставі скарг, даних анамнезу і фізікального обстеження можна поставити наступний діагноз: Змішана глаукома правостороння I; Змішана глаукома лівостороння оперована II с. Лівостороння атерофакія.
 Обгрунтування діагнозу: глаукома, тому що в анамнезі є скарги на періодичну появу райдужних кіл при погляді на джерело світла, затуманення зору та біль в оці. При огляді: OD - симптом кобри, глибина передньої камери - 2 мм. OS - глибина передньої камери - 1,5 мм, стан після сінустрабекулектоміі (у верхньому відділі - плоска фільтраційна подушка).
 Дані додаткових методів дослідження:
Тригодинна тонометрія (пілокарпін): OD - 36-34-29-34-27-31-30
 OS - 36-30-32-38-29-36-32
Гоніоскопія: обидва ока - кут відкритий, вузький, профіль кута - клювовідниє. Пігментація трабекул.
Поле зору ОS на маленькі об'єкти - до 40 градусів.
Очне дно: OD - диск блідо-рожевого кольору, контури чіткі, екскавація розширена.
 OS -

Змішана глаукома, тому що є ознаки як закритокутовій (при гоніоскопіі - кут ока вузький, профіль кута клювовідниє; в анамнезі - періодично з'являються біль в оці, райдужні кола при погляді на джерело світла, затуманення), так і відкритокутовій глаукоми (при гоніоскопіі - кут відкритий).
 OD - Змішана глаукома I - так як немає крайової екскавації ДЗН і специфічних змін у периферичній полі зору.
 OS - Змішана глаукома II с - так як поле зору на маленькі предмети - до 40 градусів, с - тому що рівень внутрішньоочного тиску - високий (більше 33 мм рт. Ст.).
 Лівостороння атерофакія - тому що в анамнезі - екстракція катаракти, Інтраокулярна лінза і при об'єктивному дослідженні на тлі рефлексу з очного дна - отвори по оптичної осі ока.

Диференціальний діагноз
1. Афакія: ознаками афакіі є - глибока передня камера (у нашої хворої OD - 2 мм, OS - 1,5 мм), тремтіння райдужної оболонки (ірідоденез) при русі очі (відсутнє у нашої хворої), різка зміна рефракції ока (якщо була емметропія, то при афакіі вийде сильна гіперметропія, а у нашої хворої була емметропія, а стала міопія), гострота зору звичайно не перевищує 0,04 - 0,06 (у нашої хворий - 0,3).
2.Катаракта: скарги на зниження зору, ступінь якого залежить від величини, інтенсивності і місця помутніння. Важливою ознакою є розвиток короткозорості в літньому віці. Огляд - якщо помутніння в кришталику знаходиться в області зіниці, то його можна побачити неозброєним оком, при бічному освітленні помутніння лінзи здаються сірими, а в світлі, що проходить - чорними на тлі червоного рефлексу з очного дна. Незамінним методом дослідження кришталика є біомікроскопія за допомогою щілинної лампи. Всі перераховані ознаки відсутні у нашої хворої.
3. Артіфакія: в анамнезі катаракта лівого ока, оперативне лікування - екстракція катаракти (Інтраокулярна лінза). У світлі, що проходить - на тлі рефлексу з очного дна отвори по оптичної осі ока - місця фіксації інтраокулярної лінзи.

Остаточний діагноз
Змішана глаукома правостороння I; Змішана глаукома лівостороння оперована II с. Лівостороння атерофакія. Післяопераційний кон'юнктивіт.

 Етіологія і патогенез
 Змішана форма глаукоми характеризується поєднанням в одному оці обох основних механізмів підвищення ВГД.
Етіологічна і патогенетична ланцюг первинної відкритокутовій глаукоми:
1) генетичні ланки; 2) зміни загального характеру; 3) первинні місцеві функціональні і дистрофічні зміни; 4) порушення гідростатики та гідродинаміки ока; 5) підвищення внутрішньоочного тиску; 6) вторинні судинні розлади, дистрофія і дегенерація тканин; 7) глаукоматозная атрофія зорового нерва.
Не в кожного хворого патогенетична ланцюг розгортається від першого до останнього ланки. Патологічний процес може тимчасово зупинитися або розвиватися так повільно, що глаукома у клінічному сенсі не встигає виникнути протягом життя.
1. Спадковість відіграє вирішальну роль у виникненні первинної глаукоми. Про це свідчать і результати обстеження найближчих родичів хворих глаукомою, однакова поширеність глаукоми в країнах з різним кліматом і умовами життя, в міській і сільській місцевості та в різних верствах населення. Незважаючи на численні дослідження, певного впливу факторів середовища на захворюваність глаукомою не встановлено.
 Генетичні впливу, що обумовлюють виникнення первинної глаукоми, носять, очевидно, складний характер і не зводяться до дії одного гена. Вони визначають інтенсивність вікових змін в організмі, місцеву реакцію в оці на вікові зрушення і анатомічні особливості дренажної області очі і диска зорового нерва.
2. Зміни загального характеру (судинні, ендокринні, обмінні, імунні) впливають на регуляцію внутрішньоочного тиску, процеси гомеостазу, вираженість вікових порушень у різних структурах очі, перш за все в його дренажному апараті, а також на толерантність зорового нерва до підвищення внутрішньоочного тиску.
3. Первинні дистрофічні зміни - це ті, які передують виникненню глаукоми і не пов'язані з дією на-віч підвищеного внутрішньоочного тиску. До них відносять вікові і патологічні (при загальних захворюваннях, псевдоексфоліаціях та ін) зміни в трабекулярной діафрагми, що призводять до зниження її проникності і пружності.
 До місцевих функціональних порушень відносяться зміни гемодинаміки, коливання в швидкості утворення водянистої вологи, ослаблення тонусу цилиарной м'язи. Місцеві функціональні та трофічні розлади створюють передумови для розвитку трабекулярного і каналікулярного блоків, які порушують циркуляцію водянистої вологи в оці.
4. Механічні ланки в патогенезі первинної глаукоми починаються з прогресуючого порушення гідростатичного рівноваги. На якомусь етапі це призводить до розвитку функціонального блоку шлеммова каналу і трабекулярной мережі, внаслідок чого відтік рідини порушується і внутрішньоочний тиск підвищується. Глаукома починається тільки з цього моменту. Суттєву роль в її виникненні грають генетично обумовлені особливості в будові очі, що полегшують виникнення функціонального блоку.
5. Висока внутрішньоочний тиск і порушення взаємин між тканинами ока (прідавліваніе трабекул до зовнішньої стінці шлеммова каналу) служать причинами вторинних циркуляторних і трофічних розладів. На первинний глаукоматозний процес, викликаний функціональним блоком дренажної системи ока, нашаровується по суті вторинна глаукома, пов'язана з деструктивними змінами в дренажної зоні склери.
+6. Розвиток глаукоматозной атрофії зорового нерва пов'язано з підвищенням ВГД до деякого порогового, індивідуально варіює, рівня, що відокремлює толерантне тиск від патологічного. Важливою особливістю глаукоматозной атрофії ДЗН є повільний розвиток процесу, зазвичай протягом кількох років. При цьому атрофія ДЗН починається не відразу після підвищення тиску до порогового рівня, а через тривалий латентний період, ісчесляемий місяцями і роками.
 Основною ланкою в патогенезі первинної закритокутовій глаукоми є внутрішній блок дренажної системи ока, тобто блокада кута передньої камери коренем райдужної оболонки. Описано три механізму такої блокади.
 1. Прикореневе складка райдужної оболонки, що утворюється при розширенні зіниці, закриває фільтраційну зону кута переднейй камери. Такий механізм внутрішнього блоку можливий при вузькому вугіллі, гострої його вершині і задньому положенні шлеммова каналу. (цей механізм найбільш вірогідний у даної хворої).
 2. В очах з відносним зрачковим блоком кут передньої камери може закриватися випнутих кпереди коренем райдужної оболонки.
 3. Зсув склоподібного тіла кпереди в результаті скупчення рідини в задньому відділі ока може призвести до виникнення переднього вітреального і кришталикових блоків. При цьому корінь радужки притискають до трабекул кришталиком і склоподібним тілом.
Під час гострого нападу глаукоми внутрішньоочний тиск досягає високого рівня, і корінь райдужної оболонки з великою силою притискають до передньої стінки кута передньої камери. Роздратування больових рецепторів призводить до подальшого реактивному підвищення внутрішньоочного тиску, розширення судин і підвищення їхньої проникності. В результаті пошкодження тканини райдужної оболонки і странгуляціі окремих судин розвиваються некротичні та запальні прцесси з утворенням гоніосінехій і синехій по краю зіниці, атрофією радужки сегментарного і дифузного типу, дрібними субкапсулярних помутніння кришталика.

Лікування
I OD: 1. Гіпотензивна медикаментозна терапія: міотікі холіноміметичними дії - 1% розчин пілокарпіну 3 рази на день, бета-блокатори - бетаксололу гідрохлорид 0,5%.
 2.За нападах закритокутовій глаукоми: 1% розчин пілокарпіну протягом першої години кожні 15 хвилин, потім через кожні 30 хвилин, потім за годину; клофелін 2-3 рази на день; діакарб (0,5 г, потім 0,25 г 4 рази на день), гарячі ванни для ніг. У разі відсутності досить вираженого ефекту від лікування через 3-4 години після надходження внутрішньовенно вводять фуросемід і дроперидол.
 3. У разі неефективності медикаментозного лікування пргоізводят хірургічне або лазерне лікування.

II OS: 1. Антибіотики - левоміцітін 3 рази на день, стероїдні препарати - дексаметазон 2 рази на день.
 2. Препарати, що поліпшують трофіку і мікроциркуляцію - кавінтон - 5 мг 3 рази на день, трентал - 0,1 г 3 рази на день, дипіридамол - 0,025 г 3 рази на день.
 3. Антиоксиданти і вітаміни - аскорутин по 1 таб. 2 рази на день, нікотинова кислота - 0,1 г 2 рази на день, токоферолу ацетат - 0,05 г 2 рази на добу.

III Загальні рекомендації:
а) Дотримання гігієни органу зору.
б) Харчування - раціональне.
в) Адекватне фізичне навантаження
г) Раціональне освітлення робочої області.
д) Профілактичні огляди в офтальмолога.

Прогноз
При первинній глаукомі у разі своєчасного і правильного лікування сприятливий.
OD - прогноз сприятливий при правильному лікуванні.
OS - прогноз відносно сприятливий (зорові функції не відновляться).

Література
1. Нестеров А.П. Глаукома .- М.: Медицина, 1995.
2. Краснов М.М. Мікрохірургія ока. - Москва: Медицина, 1980.
3. Катаракта та засади її лікування: Учеб. посібник/Авт. палю.: В.С. Бєляєв, В.І. Барашков, В.В. Кравчініна, Н.В. Душин, П.А. Гончар. - М.: Изд-во УДН, 1991.
4. Довідник практичного лікаря/Под ред. А. І. Воробйова. - М.: Медицина, 1992. - Том 2.