ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
1. ПІБ Шевляков Олег Олександрович
2. Стать чоловіча
3. Вік 11 років
4. Адреса м. Краснодар, вул. Стасова д. 102, кв. 44
5. Професія учень середньої школи № 22, 6 д класу
6. Батьки
> Мати: Шевлякова Ольга Олександрівна, 34 роки, лаборант.
Непереносимості лікарських препаратів - ні.
На обліку не перебуває.
7. Дата і час надходження 13. 04. 99 р.
8. Ким направлений - поліклініка № 3
9. Куди направлений - Міська клінічна лікарня № 3
10. Діагноз направив установи:
гострий панкреатит.
11. Клінічний діагноз:
Ерозії цибулини дванадцятипалої кишки. Дискінезія жовчних шляхів по гипомоторная типу.
12. Остаточний діагноз:
первинний хронічний поширений гастродуоденіт. Ерозивний Бульби, період загострення з підвищеною шлункової секрецією.
13. Вихід захворювання - поліпшення.
СКАРГИ ХВОРОГО
Зазначає скарги на незначні болі в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості в області шлунку після їжі; зниження апетиту, слабкість, млявість.
При надходженні скаржився на сильні болі в животі, епігастрії; підвищення температури тіла до 37,20 С; нудоту; відсутність апетиту, слабкість, млявість, іноді печію незалежно від прийому їжі.
АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Захворів гостро вранці 12.04.99 р., коли поскаржився на біль у животі. Мама дала дитині таблетку но-шпи і таблетку фестала. Біль зменшилася. У школі з'їв пиріжок з м'ясом. Через кілька годин дома, дома (10 годин вечора) знову з'явилися сильні сильні, гострі, спазмові болю в епігастральній області, які иррадиировать вниз живота. Викликали швидку допомогу. Зробили клізму. Мама відмовилася від консультації хірурга в ДКБ. Вранці знову виникла гостра біль у шлунку, знову викликали швидку допомогу. Проконсультовано хірургом, гостре хірургічне захворювання виключено. Спрямований на стаціонарне лікування до дитячого відділення лікарні ХБК. Було проведено обстеження, в результаті якого був поставлений діагноз - ерозії дванадцятипалої кишки, дискінезії жовчних шляхів по гипомоторная типу. Призначено лікування, в результаті якого стан хворого поліпшується. На день курації болі в епігастральній області значно зменшилися, температура тіла нормальна, апетит нормалізується, зберігається слабкість.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
1. Акушерський анамнез
Народився від першої, нормально протікала вагітності. Пологи строкові фізіологічні. При народженні закричав відразу. Вродженої патології не має. Маса = 3600 г, зріст = 52 см, окружність голови = 34 см, окружність грудей = 32 см. Відразу після народження прикладено до грудей, смоктав активно. З пологового будинку виписаний на 5 день з масою 3800
2. РОЗВИТОК І ХАРЧУВАННЯ ДИТИНИ
Вигодовування природне, регулярне, з дотриманням нічного перерви. Прикорм введений в 5 міс. у вигляді фруктового пюре і каш. Після 1 року харчування регулярне, повноцінне. Після 7 років відзначається часте сухояденіє, нерегулярність харчування. Тримати голову почав в 1,5 міс., Сидіти - 6 міс., Ходити - 11 міс. Перші зуби прорізалися в 6 міс, до року було 8 зубів. Говорити перші слова почав на 10 міс, в 1,5 року - формував цілі пропозиції. Після року в розумовому та фізичному розвитку не відставав від однолітків. У сім'ї та колективі спокійний, товариський. Зараз розвиток відповідає віку. Успішність у школі добра.
3. АНАМНЕЗ Перенесені захворювання
У 3 роки захворів на вітряну віспу. Травм і операцій не було. Зазначає часті ГРВІ.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
На диспансерному обліку не перебуває.
Гемотрансфузій не проводилося.
Спадковість не обтяжена.
Єдина дитина в сім'ї. Житлово-побутові умови добрі. Навантаження в школі і вдома помірна.
Епідеміологічного анамнезу
У контакті з інфекційними хворими (туберкульоз, гепатит) не складався. Дисфункції кишечника останні 3 тижні не було. Хворому були проведені профілактичні щеплення: БЦЖ, КДС, проти поліомієліту.
Об'єктивний стан НА день огляду
Огляд 23.04.99.
Температура тіла 36,6 ° С. Загальний стан хворого задовільний.
Положення в ліжку вільне, природне.
Вираз обличчя спокійний, осмислене. Очі блискучі, широко розкриті.
Фізичний розвиток відповідає статтю і віком.
Статура правильне. Астенічний тип.
Шкірні покриви і видимі слизові матового кольору, чисті, вологі. Крововиливу, висипки, рубці і пігментні плями на шкірі і слизових оболонках відсутні.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо, розподілена рівномірно. Тургор тканин нормальний - пружний. Ущільнень, підшкірної емфіземи, набряків немає.
Лімфатичні вузли не збільшені, безболісні, нормальної консистенції, не спаянни з навколишніми тканинами і між собою.
М'язова система.
Мускулатура розвинена добре. Атрофії або гіпертрофії м'язів при огляді не виявлено. Тонус нормальний. М'язова сила помірна, активні і пасивні рухи в суглобах кінцівок в межах норми. Хворобливість при пальпації відсутня.
Кістки людини.
Форма черепа звичайна. Деформацій, асиметричності, болючості при пальпації лицьового та мозкового черепа немає. Розмір голови відповідає віку дитини.
Форма грудної клітки правильна. Гаррісонова борозна, чіткі відсутні. Деформацій, переломів немає.
Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазу немає. Рухливість хребцева суглобів в нормі, при русі безболісні.
Деформації кінцівок ( «браслети», «нитки перлів», «барабанні пальці», про - або х - образні кінцівки, плоскостопість) відсутні.
Суглоби звичайної форми і величини. Набряклості і гіперемії немає. Хворобливості, хрускоту при пальпації, а так само при здійсненні пасивних і активних рухів, не виявлено. Обсяг рухів у нормі.
Нервова система.
Свідомість ясна. Орієнтований в місці, часу і власної особистості повністю. З оточуючими товариський.
Мова не змінена. Артикуляції і модуляції мови (дизартрія, скандування, монотонність, Афон) не виявлено.
Сон нормальний, глибокий. Сноговоренія і снохожденія не зазначає.
Інтелект збережений. Пам'ять не знижена. Емоційно стійкий.
Читання, лист, рахунок не страждає.
Праксис і гнозис відповідають нормі.
Менінгіальні симптоми (менінгіальні поза, ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, симптом Брудзинського - верхній, середній і нижній) відсутні. Черепні нерви без патологічних змін.
Рефлекси: глибокі (згинальних-ліктьовий, розгинальної-ліктьовий, променевозап'ястний, колінний, ахилові рефлекси). Шкірні (верхній, середній і нижні черевні) рефлекси в межах норми. Патологічних рефлексів не виявлено.
Координація рухів і чутливість не змінені. Дермографізм рожевий, стійкий.
Органи дихання.
Носове дихання вільне. Виділень з носа немає. При диханні крила носа не роздуваються.
Осиплости, охриплості, носового відтінку голосу нема. Кашель відсутній. Тип дихання змішаний. Подих глибоке, ритмічне. Задишки немає. ЧДД 2О на хвилину. Відношення Д: П = 1:4. Допоміжна мускулатура в акті дихання не приймає участь. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання.
Пальпація. Форма грудної клітки правильна, симетрична, деформацій немає, при пальпації безболісна. Пастозність, сглаженість міжреберних проміжків не виявлені.
Перкуторно-ясний легеневої звук.
Висота стояння верхівок:
- Спереду, з обох сторін: на 3 см вище ключиці
- Ззаду: на рівні IIV шийного хребця
Ширина полів Кренінга - 4 см.
Нижні межі легень:
ЛІНІЇ СПРАВА ЗЛІВА
Парастенальная V міжребер'ї V міжребер'ї
Серединно-ключично VI ребро VI ребро
Передня пахвова VII ребро VII ребро
Середня пахвова VIII ребро VIII ребро
Задня пахвова IX ребро IX ребро
МПРБФПЮОБС X ребро X ребро
Навколохребцеві Остистий відросток XI грудного хребця
Екскурсія легеневого краю не змінена.
Аускультативно вислуховується везикулярне дихання; хрипів немає; шум тертя плеври не визначається, симптом оральної крепітації відсутній.
Серцево-судинна система.
Видимої пульсації судин і випинань в області серця немає. Серцевий горб відсутній. Епігастральній пульсації немає.
Пальпаторно. У V міжребер'ї на 1 см назовні від серединно-ключично лінії визначається помірної сили, обмежений верхівковий поштовх. «Котяче муркотання» не визначається.
Перкуторно. Межі відносної серцевої тупості відповідають статтю і віком.
Межа Відносна серцева тупість
Права На 1 см назовні від правого краю грудини
Верхня Верхній край III ребра
Ліва На 0.5 см досередини від серединно-ключично лінії
Конфігурація серця не змінена.
Аускультативно. Тони серця гучні, ясні, чисті. Ритм серцевої діяльності стандартний. Патологічні шуми не вислуховуються. Пульс = 80 ударів за хвилину, задовільного наповнення і напруження, симетричний. АТ = 110/60 мм рт ст.
Внесердечние шуми - шум тертя перикарда, плевроперікардіальние і кардіопульмональние, шуми в області великих судин, не виявлені.
Травна система. Мова вологий, рожевого кольору, обкладений білим нальотом. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, неба, зіва нормальної рожевого забарвлення, волога, чиста, без ерозій, афт, кровотеч. Запах з рота звичайний.
Десни щільно охоплюють шийки зубів, блідо - рожевого кольору, компактні, не розпушені, не із'язвлени, не кровоточать.
Зуби постійні, звичайної форми, каріозних зубів немає.
87654321? 12345678
87654321? 12345678
Тверде небо пологої форми, вкрите зміненою слизовою оболонкою.
М'яке небо симетрично, рухливого с. Язичок розташований по середній лінії. Піднебінні мигдалини на рівні дужок, не спаяні з ними, компактні, помірно гіперемірованни, без гнійних пробок, нальоту і виразок. Слизова оболонка задньої стінки глотки рожева, волога. Підщелепні, верхні шийні лімфовузли не збільшені.
Огляд живота. Форма живота правильна. Діаметр кола на рівні пупка дорівнює окружності грудей і складає 77 см. Живіт симетричний, не роздутий, з втягнутим пупком. Рівномірно бере участь в акті дихання. Венозні колатералі, видима перистальтика і антіперістальтіка шлунка і кишечника відсутні. Грижового випинань немає.
Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, розбіжності м'язів черевного преса, грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються; симптоми Щоткіна - Блюмберга і Менделя негативні. Спазмів кишечника немає. Визначається помірна болючість, захисне напруження м'язів і підвищена шкірна чутливість в епігастральній ділянці та правому підребер'ї.
Печінка, селезінка
Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий, поверхня щільна, гладка, безболісна. Симптом «плаваючою крижинки» негативний. Жовчний міхур не пальпується, міхурово симптоми негативні. Селезінка не пальпується. Перкуторно: довжині - 7 см, поперечник - 5 см. Розміри печінки по Курлову 8см-7см-6см.
Сечостатеві органи.
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачіванія від'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Дизуричні розладів немає. Денний діурез переважає над нічним.
Ендокринна і нервова системи.
Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.
Первинною патології з боку нервової системи та органів чуття не виявлено.
XII. ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ
На підставі скарг на момент курації хворого (незначні болі в епігастральній ділянці, відчуття важкості в шлунку після їжі, зниження апетиту, слабкість, млявість) і скарг під час вступу (сильні болі в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, підвищення температури тіла до 37,20 С , нудота, іноді печія незалежно від прийому їжі, відрижка кислим, відсутність апетиту, слабкість, млявість); анамнезу хвороби (захворів гостро, коли вранці 12.04.99 р поскаржився на гострий біль у животі, після прийому но-шпи біль зменшилася, ввечері знову відновилася, викликали швидку допомогу, після клізми стан покращився, але вранці біль відновилася, був проконсультовано хірургом, гостре хірургічне захворювання виключено) і анамнезу життя (в останні роки відзначається сухояденіє, нерегулярність в харчуванні; в анамнезі часті ГРВІ); об'єктивного обстеження (болючість при пальпації живота в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, там же захисне напруження м'язів, обкладений язик густим білим нальотом) можна поставити попередній діагноз:
Первинний хронічний гастродуоденіт, фаза загострення, підвищена шлункова секреція.
XIII. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Визначення глюкози крові
4. Біохімічний аналіз крові
5. МОР
6. Уропепсіноген сечі за Туголукова
7. Діастаза сечі
8. Триразовий зішкребок на ентеробіоз
9. Кал на яйця глистів
10. Кал на приховану кров
11. ФГДС
12. УЗД печінки, підшлункової залози
РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ
* Загальний аналіз крові 13.04.99 р.
Еритроцити 3,82 х 1012 г/л
Гемоглобін 126 г/л
Кольоровий показник 0.95
Тромбоцити
Лейкоцити 8,6 х 109 г/л
Базофіли ---
Еозинофіли 3%
Нейтрофіли: Міелоц. ---
Юні ---
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерние 59%
Лімфоцити 34%
Моноцити 3%
ШОЕ 4 мм/год
* Загальний аналіз сечі 14.04.99 р.
* Колір світло жовтий
* Реакція кисла
* Питома вага 1020
* Прозорість непр.
* Білок немає
* Цукор немає
Мікроскопія осаду.
1. Епітеліальні клітини
> Плоскі 0-1-2 в п/з
2. Лейкоцити 1-3-4 в п/з
3. Еритроцити незмінені 0-1-6
* МОР 16.04.99 р. негативна
* Кал на яйця глистів 16.04.99 р.
яйця глистів не виявлені
* Глюкоза крові 23.04.99 р. 3,9 ммоль/л
* Уропепсіноген сечі 16.04.99 р.
За Туголукова = 51 мг/мл на добу. кількості
* Діастаза сечі 13.04.99 р. 256 од
Діастаза сечі 20.04.99 р. 64 од
* Зішкребок на ентеробіоз № 1 17.04.99 р. abs
Зішкребок на ентеробіоз № 2 19.04.99 р. abs
Зішкребок на ентеробіоз № 3 21.04.99 р. abs
* Кал на приховану кров 17.04.99 р. abs
* Біохімічний аналіз крові 14.04.99 р.
АЛТ - 0,33
АСТ - 0,34
Біллірубін загальний 15,39 мкмоль/л - реакція непряма.
* ФГДС 15.04.99 р.
Стравохід і кард без особливостей. Шлунок звичайних розмірів та форми, містить ослезненную рідина. Складки поздовжні, еластичні, середньої висоти, добре розправляються повітрям. Слизова гіперемована з елементами дрібнозернистою гіперплазії. Сторож округлої форми, функціонує. Балон ДПК середніх розмірів, слизова гіперемована, на задній стінці 2 ерозії. Діаметром = 0,1 - 0,2 мм з фібрином.
ВИСНОВОК: ерозії цибулини ДПК. Бульби. Поверхневий гастрит з вогнищевою гіперплазією.
* УЗД - органів черевної порожнини. 13.04.99 р.
ПЕЧІНКА
Ехогенності - середня
Структура - дрібнозерниста
Розміри: права частка 98
ліва частка 60
портальна вена 10
селезінковий відень 5
Внутрішньопечінковий судини візуалізуються слабо.
Жовчний міхур
Контури - чіткі
Форма - грушовидна
Порожнина - гомогенна
Розміри: обсяг 25,7
товщина стінки 2 мм
ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
Ехогенності - середня
Структура - дрібнозерниста
Контури - чіткі
Розміри: 12-14-15
ВИСНОВОК: ехопрізнакі дискінезії жовчовивідних шляхів по гіпотонічному типу.
Диференціальний діагноз
Хронічний гастродуоденіт диференціюють із захворюваннями з подібними симптомами. Це перш за все, виразкова хвороба шлунка та ДПК, хронічний панкреатит.
Функціональні секреторні і рухові розлади діяльності шлунка на відміну від хронічного гастродуоденита мають набагато меншу зв'язок клінічних симптомів з прийомом їжі; симптоми функціональних розладів непостійні і зникають після призначення дитині харчування, що відповідає його віку. У той час як у хворого Шевлякова О. А. є прямий зв'язок між прийомом їжі і клінічними симптомами. У той же час у нього симптоми мають постійний характер. Основним критерієм у диференціальної діагностики функціональних порушень хронічного гастродуоденита є ФГДС, що у нашого хворого показала - ерозії цибулини ДПК. Бульби. Поверхневий гастрит з вогнищевою гіперплазією, що при функціональних секреторних і рухових розладах не має місця.
Також хронічний гастродуоденіт необхідно диференціювати з виразковою хворобою шлунка та ДПК. Клінічна картина цих захворювань має значне споріднення. При виразковій хворобі шлунка та ДПК також можна виділити больовий синдром, який виступає на перший план, диспепсичний синдром і астеноневротичний. Але на відміну від хронічного гастродуоденита інтенсивність цих синдромів більш виражена при виразковій хворобі шлунка та ДПК. Больовий синдром характеризується пізніми (через 24 години після прийому їжі) Нападоподібний, колючими болями у верхній частині живота, біль інтенсивна, наполеглива, триває кілька годин, виникає періодично, ритмічно; характерні нічні болі. При прийомі молока або лужного пиття біль зменшується. У нашого хворого больовий синдром менш виражений; болю носять тупий, ниючий характер і незабаром після прийому їжі зникають. Пальпація верхній частині живота виявляє у хворого лише помірну болючість. При виразковій хворобі шлунка та ДПК внаслідок шкірної гіперстезіі поверхнева пальпація різко болюча, а при глибокій пальпації виявляється симптом м'язової захисту у верхній половині живота і викликається активний опір дитини. У хворого Шевлякова О. А. симптом м'язової захисту позитивний в області епігастрію, але дитина спокійна, опору не чинить. Виразкова хвороба шлунка та ДПК характеризується позитивним симптомом Менделя - болючість при покалачіваніі пальцем в проекції цибулини ДПК. Диспепсичний синдром має виражений постійний характер при виразковій хворобі шлунка та ДПК. При хронічному гастродуоденіті також виявляються всі симптоми диспепсичного синдрому, але вони менш виражені - блювота у нашого хворого була всього 1 раз і з прийомом їжі не була пов'язана, запори також бувають відносно нечасто. При виразковій хворобі шлунка та ДПК блювота виникає досить часто, на висоті болю, приносить полегшення.
Астеноневротичний синдром у хворого не відзначається. У нього спостерігаються ознаки хронічної інтоксикації: блідість, синява під очима, головний біль, підвищена стомлюваність.
Найбільше значення в диференційній діагностиці мають лабораторно - інструментальні дослідження, ФГДС. При виразковій хворобі шлунка та ДПК ендоскопічна картина характеризується яскравими змінами слизової оболонки гастродуоденальної області: на тлі ознак гастриту і дуоденіту виявляються виразки з високим гиперемованими валом і дном, покритим фібринові нальотом; такі зміни слизової властиві першій стадії виразкової хвороби шлунка та ДПК - стадія «свіжої виразки ». В залежності від стадії ендоскопічна картина змінюється: може бути видно початок епітелізації, рубці або грануляційна тканина з картиною вираженого гастродуоденита у вигляді плям. У четвертій стадії ФГДС може нічого не показати, але виявляється стійке підвищення кислотоутворюючою функції.
У нашого хворого ФГДС виявляє типову картину гастродуоденита: дифузний багряно - червоний набряк слизової оболонки, дослідження секреторної функції шлунка визначило нормальне кислотоутворення.
Крім того, хронічний гастродуоденіт необхідно диференціювати з хронічним панкреатитом, при якому також виділяються больової і диспепсичний синдроми, дещо відрізняються від таких при хронічному гастродуоденіті. Болю також локалізуються у верхній половині живота, проекція більш часто відображає локалізацію патологічного процесу в підшлунковій залозі. Больовий синдром відрізняє т, що болі з'являються в другій половині дня (після обіду) і наростають у вечірні години. Цей синдром при хронічному панкреатиті пов'язаний з рясною їжею, особливо жирної і солодкої, з фізичним, емоційним перевантаженням. Тривалість та інтенсивність болю різні: можуть нагадувати апендицит та ін Є схильність болів до іррадіації в спину, ліву лопатку, плече, іноді болі носять оперізуючий характер. У нашому випадку у хворого болю мають цілком визначений характер: голодні болі, після їжі, що пов'язано з розтягуванням шлунка; болю завжди в одному і тому ж місці - в епігастрії, праворуч і трохи вище пупка, не схильні до іррадіації. При пальпації хворих хронічним панкреатитом в них визначається болючість в холедохопанкреатіческой зоні (Шоффара - Ріве) і епігастрії, рідше в лівому боці. У нашого хворого пальпація в епігастрії і правому підребер'ї також болюча, але в нього негативні специфічні симптоми, характерні для панкреатиту: симптом Кача, симптом Мейо - Робсона, симптом Гротте. Крім цього у нашого хворого не пальпується ущільнена або збільшена заліза.
Диспепсичний синдром при хронічному панкреатиті має своєрідні прояви: слинотеча, самообмеження в їжі, у зв'язку зі страхом перед болями, відраза до окремих видів їжі - чого при хронічному гастродуоденіті не спостерігається.
Вирішальне значення надається лабораторно - інструментальним дослідженням. При хронічному панреатіте ФГДС не виявляє будь - яких змін слизової оболонки шлунка та ДПК, у той час як у хворого Шевлякова на ендоскопічної картині зміни типові для хронічного гастродуоденита. УЗД підшлункової залози при хронічному панкреатиті визначає збільшення розмірів залози, збільшення щільності паренхіми pancreas, її набряк - при загостренні патологічного процесу. УЗД підшлункової залози нашого хворого виявило середню ехогенності, дрібнозернисту структуру, чіткі контури і нормальні розміри; таким чином УЗД - ознак патології підшлункової залози не виявлено. У сечі - діастаза 256 од, що дає нам можливість припустити реактивний панкреатит на тлі загострення хронічного гастродуоденита. Для припущення ж діагнозу - хронічний панкреатит підстав немає.
Проведена диференціальна діагностика чітко і ясно вказує на хронічний гастродуоденіт.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Враховуючи скарги хворого на - на незначні болі в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості в області шлунку після їжі; зниження апетиту, слабкість, млявість. При вступі на сильні болі в животі, епігастрії; підвищення температури тіла до 37,20 С; нудоту; відсутність апетиту, слабкість, млявість, іноді печію незалежно від прийому їжі; дані клінічного синдрому - язик обкладений білим нальотом, при пальпації визначається помірна болючість , захисне напруження м'язів і підвищена шкірна чутливість в епігастральній ділянці та правому підребер'ї; даних лабораторно - інструментальних досліджень: ФГДС - ерозії цибулини ДПК. Бульби. Поверхневий гастрит з вогнищевою гіперплазією; на УЗД ехопрізнакі дискінезії жовчовивідних шляхів по гіпотонічному типу, діастаза сечі - 256 од. А також, з огляду на дані диференціального діагнозу, можна поставити діагноз:
ОСНОВНИЙ: Хронічекій поширений гастродуоденіт в стадії загострення
СУПУТНІ: Дискінезія жовчовивідних шляхів по гіпотонічекому типу.
Реактивний панкреатит.
ЛІКУВАННЯ
Лікування хворих гастродуоденіт і дискінезією жовчовивідних шляхів по гіпотонічному типу має бути індивідуально, комплексно і етапності.
I. Стаціонарне лікування стадії загострення.
> Постільний режим до два тижні.
> Фізичний спокій, зігрівання дитини в ліжку сприяє стихання больового синдрому та поліпшення загального стану.
> Дієтичне харчування: стіл № 1а на 2 - 3 дні, потім стіл № 1б протягом двох тижнів і далі стіл № 1 не менше 6 місяців, надалі протягом року стіл № 5 під контролем ФГДС.
> Фармакотерапія:
1. Купірування больового нападу за допомогою холинолитиков і спазмолітиків
Rp. : Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0.005 N 30
D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 3 рази на день.
При поєднанні больового нападу та диспепсії, а також для поліпшення моторики шлунка:
Rp. : Tab. Ceruсali 0.01 N 40
D.S. Приймати всередину по? таблетки 3 рази на день за? години до їжі.
2. Для поліпшення обмінних процесів і прискорення регенерації тканин: солкосерил по 1 мл 1 раз на день в/м 10 днів.
3. Антибактеріальна терапія - фуразолідон
4. Ферментна Замісна терапія - мезим - форте
Rp. : Dragee "Mezym - forte" N 50
D.S. Приймати всередину по 1 драже під час прийому їжі.
5. Седативні кошти
Rp. : Tab. Extr. Valerianae 0.02 N 50
D.S. Приймати всередину по 2 таблетки 3 рази на день.
6. Полівітамінні комплекси
Rp. : Dragee "Hexavitum" N 50
D.S. Приймати всередину по 1 драже 3 рази на день після їжі.
7. Антацидні препарати
Rp. : Tab. «Maalox plus» N 50
DSПрінімать внутрішньо по 1-2 таблетки 4 рази на день ч/з 1 годину після їжі і перед сном.
8. Жовчогінні кошти
Rp. : Tab. «Allocholum» obductae N 50
D.S. Приймати всередину по 2 таблетки 3 рази на день після їжі.
9. Фізіотерапія
Електрофорез з MgSO4 на епігастральній ділянці і праве підребер'я з папаверином і новокаїном.
XVIII. ЩОДЕННИК
24.04.99 р. t 36,8 оС АД 115/80 мм.рт.ст. Р 77 уд/м ЧДД 20 в/Загальний стан: задовільний Скарги на: незначні болі в епігастральній ділянці, деяку слабкість. У легенях - везикулярне дихання, хрипів немає. Серце - тони ясні, ритмічні. Живіт: при пальпації - помірна м'язова захист у поєднанні з деякою хворобливістю в епігастрії. Симптоми Кера, Ортнера, Щоткіна - Блюмберга, Менделя - негативні. Стілець і діурез у нормі. Лікування: Стіл N 1а Режим палатний Rp.: Tab. Plathyphillini hydrochloridi 0.5 N 30 D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 3 рази на день. Rp.: Tab. Ceruсali 0.01 N 30 D.S. Приймати всередину по? таблетки 3 рази на день за? годину до їжі. Rp.: Tab. Extr. Valerianae 0.02 N 50 D.S. Приймати всередину по 2 таблетки 3 рази на день. Скасувати: стіл 1а скасувати; солкосерил.
* 26.04.99 р. t 36,6 оС АД 110/75 мм.рт.ст. Р 70 в/ЧДД 19 в/Загальний стан: задовільний, свідомість ясна, сон спокійний Скарги на: слабкість, на затримку стільця. Вихідні провів добре, каже, що в нього нічого не боліло. Об'єктивно: шкіра і видимі слизові оболонки чисті, відмічається деяка гіперемія зіву та збільшення піднижньочелюсних лімфовузлів У легенях - везикулярне дихання. Серце - тони гучні, ритмічні. Живіт: при поверхневій пальпації-м'який, безболісний; при глибокій пальпації - не сильний біль в епігастральній ділянці. Лікування: Стіл N 1б Режим палатний Лужне питво Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20 D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 4 рази на день після їжі. Rp.: Dragee "Hexavitum" N 50 D.S. Приймати всередину по 1 драже 3 рази на день після їжі. Електрофорез
27.04.99 р. t 36,5 оС АД 115/75 мм.рт.ст. Р 74 в/ЧДД 20 в/Загальний стан: задовільний, свідомість ясна Скарги на: слабкість, незначні болі в епігастрії. У легенях - везикулярне дихання. Серце - тони ясні, ритмічні. Шлунково-кишкового тракту - Мова вологий, обкладений біля кореня білим нальотом. Живіт симетричний, дещо роздутий, м'який, безболісний. Стула не було, діурез адекватний. Лікування: Стіл N 1б Режим палатний Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20 D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 4 рази на день після їжі. Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50 D.S. Приймати внутрішньо по 1 - 2 таб. 4 рази на день через 1 годину після їжі і перед сном.
28. 04. 99 г. t 36,7 оС АД 120/80 мм.рт.ст. Р 75 в/ЧДД 20 в/Загальний стан: задовільний, сон спокійний. Скарг не пред'являє, каже, що відчуває себе добре. У легенях - везикулярне дихання. Серце - тони гучні, ритмічні. Живіт: м'який, безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. Лікування: Стіл N 1б Режим палатний Rp.: Dragee "Mezym - forte" N 50 DS Приймати всередину по 1 драже під час прийому їжі. Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50 D.S. Приймати внутрішньо по 1 - 2 таблетки 4 рази на день через 1 годину після їжі і перед сном.
29. 04. 99 г. t 36,7 оС АД 120/80 мм.рт.ст. Р 75 в/ЧДД 20 в/Загальний стан: задовільний, сон спокійний, настрій хороший. Скарг не пред'являє. У легенях - везикулярне дихання. Серце - тони гучні, ритмічні. Живіт: м'який, безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. Лікування: Стіл N 1б Режим палатний Rp.: Dragee "Mezym - forte" N 50 DS Приймати всередину по 1 драже під час прийому їжі. Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50 D.S. Приймати внутрішньо по 1 - 2 таблетки 4 рази на день через 1 годину після їжі і перед сном. Скасувати: стіл № 1б. Призначити: стіл № 1.
Виписаний Епікриз
Хворий, Шевляков Олег Олександрович, 11 років, що проживає за адресою: м. Краснодар, вул. Стасова д. 102, кв.44, поступив у дитяче відділення МКЛ № 3 13.04.99 р. з діагнозом: хронічний гастродуоденіт, загострення. Реактивний панкреатит. При надходженні пред'являв скарги на сильні болі в животі, епігастрії; підвищення температури тіла до 37,20 С; нудоту; відсутність апетиту, слабкість, млявість; печію незалежно від прийому їжі.
Проведено обстеження:
==> Загальний аналіз крові - показники в нормі
==> Загальний аналіз сечі - без патології
==> МОР - негативна
==> Діастаза сечі - 256ед
==> УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози - виявлені ехопрізнакі дискінезії жовчовивідних шляхів по гіпотонічному типу
==> ФГДС: ерозії цибулини ДПК. Бульби. Поверхневий гастрит з вогнищевою гіперплазією
На підставі клінічних і анамнестичних досліджень, з урахуванням даних лабораторних досліджень, був поставлений діагноз:
ОСНОВНИЙ: первинний хронічний поширений гастродуоденіт. Ерозивний Бульби, період загострення з підвищеною шлункової секрецією.
СУПУТНІ: Дискінезія жовчовивідних шляхів по гіпотонічекому типу. Реактивний панкреатит.
Було проведено лікування:
1. постільний режим два тижні.
2. Фізичний спокій, зігрівання дитини
3. Дієтичне харчування: стіл № 1а, 1б, 1.
4. Фармакотерапія: купірування больового нападу за допомогою холинолитиков і спазмолітиків (платифілін, но-шпа, папаверин), При поєднанні больового нападу та диспепсії, а також для поліпшення моторики шлунка - церукал; для поліпшення обмінних процесів і прискорення регенерації тканин: солкосерил; антибактеріальна терапія -- фуразолідон; ферментна замісна терапія - мезим - форте; седативні засоби; полівітамінні комплекси; антацидні препарати (маалокс); жовчогінні засоби (аллохол).
5. Фізіотерапія: Електрофорез з MgSO4 на епігастральній ділянці і праве підребер'я з папаверином і новокаїном.
У результаті проведеного лікування стан хворого значно покращився: купірувався больовий синдром, зникли диспепсичні розлади, пройшли явища інтоксикації, нормалізувався стілець. Скарг хворий не пред'являє.
Виписаний 30.04.99 р.
Прогноз: для життя - сприятливий; для здоров'я при дотриманні рекомендацій - сприятливий.
Рекомендації:
> Дотримання режиму і дієти
> Спостереження у дільничного педіатра за місцем проживання
> Протирецидивна терапія
> Санаторно - курортне лікування - Гарячий Ключ, Єсентуки.
>
Список використаних
ЛІТЕРАТУРИ
1. Исаева Л.А.
ДИТЯЧІ ХВОРОБИ
М. Медицина 1994
2. Мазурін А.В.
Пропедевтики дитячих хвороб
М. Медицина 1991
3. Шелагуров А.А.
Пропедевтики внутрішніх хвороб
М. Медицина 1975
4. Довідник Відаля
АТЗТ М. АстраФармСервіс 1998
5. проф. Бжасо К.І., зав. каф. дитячих хвороб Соболєва Н.Г.
Матеріали лекцій
6. Шабалов Н.П.
ДИТЯЧІ ХВОРОБИ
М. Медицина 1997
