I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
1. ПІБ
Терьохіна Тетяна Юріївна
2. Пол
жіночий
3. Дата народження
8.12.97 р. (1 рік 4 місяці)
4. Адреса
м. Краснодар, вул. Морська д. 4, кв. 58
5. Батьки
> Мати: Терьохіна Галина Іванівна, 24год, не працює
> Батько: Терьохін Юрій Михайлович, 39 років, ПП - охорона
7. Дата і час надходження
30.5.99 р., 1520 год
8. Ким направлена
поліклініка № 5
9. Куди спрямована
Міська клінічна лікарня № 3, дитячого відділення
10. Діагноз направив установи
Інфекція сечовивідних шляхів
11. Діагноз при вступі
Інфекція сечовивідних шляхів
12. Клінічний діагноз
Інфекція сечовивідних шляхів. Вульви.
II. СКАРГИ ХВОРОГО
Зі слів матері дитина неспокійна, при сечовипусканні плаче, запах сечі різкий, неприємний; скаржиться на прискорене сечовипускання малими порціями.
III. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Два місяці тому дитина перенесла ОРЗ з катаральними явищами, що супроводжується високим підйомом температури. Викликали дільничного лікаря, який призначив лікування. Десять днів тому після переохолодження з'явилися перераховані вище скарги. Звернулася до поліклініки № 5 за місцем проживання. Було призначено лікування: фуразолідон 1/4 таблетки х 2 рази на добу протягом 7 днів і прозведени аналізи: загальний аналіз сечі (лейкоцити 3 - 5 у полі зору); аналіз сечі по Нечипоренко (лейкоцити - 3000). В результаті проведених заходів значного покращення в стані дитини не спостерігалося. Було видано направлення до дитячого відділення міської клінічної лікарні № 3, куди дитина і надійшло 30 мая 99 року з діагнозом: інфекція сечовивідних шляхів
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
1. Акушерський анамнез
Народилася в термін від першої вагітності, що протікала протягом усього терміну з загрозою викидня. Пологи строкові нормальні. Пологи і післяпологовий період протікали без ускладнень для матері та дитини. Дитина народилася доношеною, здоровим. Закричала відразу. Вродженої патології не має. Маса тіла при народженні 2900 г, довжина тіла - 49 см. Залишок пупкового канатика відпав на третю добу. Виписана з пологового будинку на п'яту добу. У пологовому будинку зроблено щеплення БЦЖ. Щеплені за віком.
2. РОЗВИТОК І ХАРЧУВАННЯ ДИТИНИ
До грудей прикладена на другий день. Перебувала на природному вигодовуванні до трьох місяців. Вигодовування проводилося регулярно. З трьох місяців отримувала фруктові соки, прикорм з 6 місяців. Харчування повноцінне, регулярне, з дотриманням нічного перерви
Фізичне та психомоторне розвиток відповідає статтю і віком.
V. Епідеміологічного анамнезу
Мати хворої дитини заперечує контакт з туберкульозними хворими, хворими інфекційним гепатитом.
Хворий були проведені профілактичні щеплення: БЦЖ, АКДС, проти поліомієліту.
VI. Алергологічний АНАМНЕЗ
Алергічні захворювання відсутні. Непереносімосмть лікарських речовин заперечує. Алергія на молоко, червоні продукти.
Алергічні захворювання у родичів не виявлені.
VII. СІМЕЙНИЙ (спадковий)
АНАМНЕЗ
Батьки дитини середнього віку. Їх культурний рівень і взаємини між собою відповідають загальноприйнятим нормам.
В сім'ї 2 дітей: окрім Тані ще одна дівчинка - 4 роки.
Здоров'я батька, матері та найближчих родичів не викликає побоювань. Психічні захворювання в сім'ї не виявлені.
VIII. ЖИТЛОВО - ПОБУТОВІ УМОВИ
Сім'я складається з 4 осіб: батьки та двоє дітей. Мати не працює, батько - співробітник приватного підприємства. Сім'я середнього достатку. Квартира упорядкована. Режим дня дотримується. Тривалість сну і перебування на свіжому повітрі відповідають віку дитини.
IX. СТАН ПРИ ВСТУПІ
Хвора спокійна, адекватно оцінює обстановку. На момент надходження скарг на стан здоров'я не пред'являє.
X. Об'єктивний стан НА день огляду
Температура тіла 36,7 ° С. Загальний стан хворої задовільний.
Положення в ліжку вільне, природне.
Вираз обличчя спокійний, осмислене. Очі блискучі, широко розкриті.
Фізичний розвиток відповідає статтю і віком. Зростання 74 см, вага 9.700 кг, окружність голови 46 см, окружність грудей - 45 см.
Статура правильне. Нормостенік.
Шкірні покриви і видимі слизові матового кольору, чисті, вологі. Крововиливу, висипки, рубці і пігментні плями на шкірі і слизових оболонках відсутні.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Тургор тканин нормальний - пружний. Ущільнень, підшкірної емфіземи, набряків немає.
Лімфатичні вузли не видно. Пальпації доступні піднижньочелюсних, пахвові, пахові лімфатичні вузли. Вони звичайної форми і величини, безболісні, нормальної консистенції, не спаянни з оточуючими тканинами.
М'ЯЗОВА СИСТЕМА.
Мускулатура розвинена добре. Атрофії або гіпертрофії м'язів при огляді не виявлено. Тонус нормальний. М'язова сила помірна, активні і пасивні рухи в суглобах кінцівок в межах норми. Хворобливість при пальпації відсутня.
Кісткової системи.
Форма черепа звичайна. Деформацій, асиметричності, болючості при пальпації лицьового та мозкового черепа немає. Розмір голови відповідає віку хворої дитини.
Форма грудної клітки конічна. Гаррісонова борозна, чіткі відсутні. Деформацій, переломів немає.
Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазу немає. Рухливість хребцева суглобів в нормі, при русі безболісні.
Деформації кінцівок ( «браслети», «нитки перлів», «барабанні пальці», про - або х - образні кінцівки, плоскостопість) відсутні.
Суглоби звичайної форми і величини. Набряклості і гіперемії немає. Хворобливості, хрускоту при пальпації, а так само при здійсненні пасивних і активних рухів, не виявлено. Обсяг рухів у нормі.
НЕРВОВА СИСТЕМА.
Свідомість ясна. Орієнтована в місці, часу і власної особистості повністю. З оточуючими товариська.
Сон нормальний. Сноговоренія і снохожденія не зазначає.
Емоційно стійка.
Праксис і гнозис відповідають нормі.
Менінгіальні симптоми (менінгіальні поза, ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, симптом Брудзинського - верхній, середній і нижній) відсутні.
Стан черепних нервів
1-а пара-нюхові нерви
Гипо-і аносмія (одне або двосторонньої) не спостерігається, здатність диференціювати запахи збережена. Нюхові галюцинації відсутні.
2-а пара-зоровий нерв
Гострота зору, цветоощущение в нормі. Поля зору визначаються в повному обсязі.
3, 4, 6-а пари-окоруховий, блокової, відвідний нерви
Ширина очних щілин - нормальна. Величина зіниці близько 4 мм, правильною, круглої форми; збережена пряма реакція на світ, співдружніх реакція з іншого очі. Реакція на конвергенцію і акомодацію збережена
5-а пара-трійчастий нерв
Парестезії та болю в ділянці іннервації трійчастого нерва не виявлено. Чутливість шкіри обличчя не змінена. Чутливість до тиску точок виходу гілок нерва (точки Балі) у нормі. Корнеальна і надбрівний рефлекси збережені.
Стан жувальної мускулатури (рух нижньої щелепи, тонус, трофіка і сила жувальних м'язів) задовільний. Мандібулярний рефлекс в нормі.
7-а пара-лицевої нерв
Симетричність особи в спокої і при русі збережена. Лагофтальм, гіперакузія відсутні. Слезоотделітельная функція не порушена.
8-а пара-переддверно-улітковий нерв
Шум у вухах відсутній. Шепітної мова сприймає на відстані більше 6 метрів. Слухові галюцинації не виявлено.
9-10-я пари - мовно-глотковий і блукаючий нерви
Болей в горлі, мигдаликах, вусі немає. Фонації, ковтання, слюноотделітельная функція, глотковий і піднебінний рефлекси в межах норми.
11-а пара-додатковий нерв
Піднімання надплечій, повороти голови, зближення лопаток, підйом руки вище горизонталі хвора виконує без перешкод. Атрофії і фібрилярні посмикування в трапецієподібної і грудинно-ключично-соскоподібного м'язу відсутні.
12-а пара-під'язичний нерв
Язик чистий, вологий, рухливий; слизова оболонка не витончення, нормальної складчастості; фібрилярні посмикування відсутні. Артикуляція мови не порушена.
Рухова сфера
Атрофії, фасцікуляціі, фібрілляціонних посмикувань немає.
Тонус м'язів і рухова активність нормальні.
Рефлекси
Змін рефлексів немає.
Глибокі (згинальних-ліктьовий, розгинальної-ліктьовий, променевозап'ястний, колінний, ахилові рефлекси) і шкірні (верхній, середній і нижні черевні) рефлекси в межах норми.
Патологічні рефлекси:
а) рефлекси орального автоматизму (долонно-підборіддя Марінеску-Радович, смоктальний, хоботковий, дис-Тансу-оральний рефлекси; насильницький сміх і плач);
б) кистьові рефлекси (рефлекс Жуковського, Россолімо-Вендеровіча, Бехтерева);
в) стопного згинальні (симптом Россолімо, Жуковського, Бехтєрєва-Менделя) і розгинальні (симптом Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) - не спостерігаються.
Чутливість
Болі, парестезії, болючість нервових стовбурів, вертебральної синдром (анталгіческій сколіоз, лордоз, кіфоз) не виявлені.
Симптоми натягу нервових стовбурів (симптом посадки, симптом Дежеріна, Пері, Вассермана, Мацкевича, Ласега) негативні.
Поверхнева (больова, температурна, тактильний) і глибока чутливість (м'язово-суглобова і вібраційна) збережені, відповідають нормі.
Вегетативно-трофічні функції
Трофічні зміни шкірних покривів (еритеми, гпперпігментаціі, депігментації, локальний гіпертрихоз, алопеції, ламкість або потовщення нігтів, трофічні виразки, лейкоплакії, пролежні) не виявлені. Артропатій немає. Пото - і саловиділення не змінені. Дермографізм - червоний.
ОРГАНИ ДИХАННЯ.
Носове дихання вільне. Виділень з носа немає. При диханні крила носа не роздуваються.
Осиплости, охриплості, носового відтінку голосу нема. Кашель відсутній.
Тип дихання змішаний. Подих глибоке, ритмічне. Задишки немає. ЧДД 33 в хвилину. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання.
Пальпація. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна. Пастозність, сглаженість міжреберних проміжків не виявлені.
Перкуторно-ясний легеневої звук.
Нижні межі легень:
Лінії Справа Зліва
Парастенальная V міжребер'ї
Серединно-ключично VI ребро
Передня пахвова VII ребро
Середня пахвова VIII ребро
Задня пахвова IX ребро
МПРБФПЮОБС X ребро
Навколохребцеві Остистий відросток XI грудного хребця
Аускультативно вислуховується везикулярне дихання; хрипів немає; шум тертя плеври не визначається, симптом оральної крепітації відсутній.
Серцево-судинна система.
Видимої пульсації судин і випинань в області серця немає. Серцевий горб відсутній. Епігастральній пульсації немає.
Пальпаторно. В IV міжребер'ї на 0,5 см назовні від серединно-ключично лінії визначається помірної сили, обмежений верхівковий поштовх. «Котяче муркотання» не визначається.
Перкуторно. Межі відносної серцевої тупості відповідають статтю і віком.
Межа Відносна серцева тупість
Права Права парастернальних лінія
Верхня II ребро
Ліва На 1,5 см назовні від серединно-ключично лінії
Конфігурація серця не змінена.
Аускультативно. Тони серця гучні, ясні, чисті. Ритм серцевої діяльності стандартний. Частота серцевих скорочень 100 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
Внесердечние шуми - шум тертя перикарда, плевроперікардіальние і кардіопульмональние, шуми в області великих судин, не виявлені.
Пульс ритмічний, нормального наповнення і напруження, однаковий на обох руках. Частота пульсу - 100 ударів на хвилину. АТ - 85/50 мм.рт.ст.
Травної системи.
Шлунково-кишкового тракту
Мова вологий, чистий, рожевого кольору. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, неба, зіва нормальної рожевого забарвлення, волога, чиста, без ерозій, афт, кровотеч. Запах з рота звичайний.
Тверде небо пологої форми, вкрите зміненою слизовою оболонкою.
М'яке небо симетрично, рухливого с. Язичок розташований по середній лінії. Піднебінні мигдалини на рівні дужок, не спаяні з ними, компактні, помірно гіперемірованни, без гнійних пробок, нальоту і виразок. Слизова оболонка задньої стінки глотки рожева, волога. Підщелепні, верхні шийні лімфовузли не збільшені.
Огляд живота. Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий, з втягнутим пупком. Рівномірно бере участь в акті дихання. Венозні колатералі, видима перистальтика і антіперістальтіка шлунка і кишечника відсутні. Грижового випинань немає.
Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, розбіжності м'язів черевного преса, грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються; симптоми Щоткіна - Блюмберга і Менделя негативні. Спазмів кишечника немає.
Печінка, селезінка
При пальпації нижній край печінки виступає з під краю реберної дуги на 1,5 см: край гострий, поверхня щільна, гладка, безболісна. Симптом «плаваючою крижинки» негативний.
Розміри печінки по Курлову 5см-4см-3см.
Жовчний міхур не пальпується.
Селезінка не збільшена.
Стілець зі слів мами щоденний.
Сечостатеві органи.
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачіванія від'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання прискорене, хворобливе, малими порціями. Омечается гіперемія вульви.
Ендокринної та нервової СИСТЕМИ.
Статеві органи сформовані за жіночим типом.
Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.
Первинною патології з боку нервової системи та органів чуття не виявлено.
XI. ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ
На підставі скарг - на прискорене сечовипускання малими порціями, при сечовипусканні дитина плаче, запах сечі різкий, неприємний, при сечовипусканні дитина неспокійний; даних анамнезу даного захворювання - два місяці тому дитина перенесла ОРЗ з катаральними явищами, що супроводжується високим підйомом температури. Викликали дільничного лікаря, який призначив лікування. Десять днів тому після переохолодження з'явилися перераховані вище скарги. Звернулася до поліклініки № 5 за місцем проживання. Було призначено лікування: фуразолідон 1/4 таблетки х 2 рази на добу протягом 7 днів і прозведени аналізи: загальний аналіз сечі (лейкоцити 3 - 5 у полі зору); аналіз сечі по Нечипоренко (лейкоцити - 3000). В результаті проведених заходів значного покращення в стані дитини не спостерігалося. Було видано направлення до дитячого відділення міської клінічної лікарні № 3, куди дитина і надійшло 30 мая 99 року з діагнозом: інфекція сечовивідних шляхів; даних об'єктивного стану на день огляду - при обстеженні сечовидільної системи - сечовипускання прискорене, хворобливе, малими порціями. Омечается гіперемія вульви; - можна поставити попередній діагноз:
інфекція сечовивідних шляхів. Вульви.
XIII. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Аналіз сечі по Нечипоренко, Зимницьким
4. Лейкоцітограмма сечі
5. Посів сечі на флору і визначення чутливості до антибіотиків
6. «Трехстаканная» проба
7. біохімічний аналіз крові (визначення рівня загального білка, білкових фракцій, електролітів, сечовини, креатиніну, СРБ)
8. кліренс креатиніну, вміст бета-2-мікроглобуліну
9. УЗД нирок і сечового міхура
10. Консультація гінеколога
11. Мазок на gn
12. Визначення глюкози крові
13. Триразовий зішкребок на ентеробіоз
14. Кал на яйця глистів
XIV. РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний аналіз крові 6.05.99 р.
Еритроцити 4.32 х 1012/л
Гемоглобін 142 г/л
Кольоровий показник 0.96
Тромбоцити 300000
Лейкоцити 7,4 х109/л
Базофіли ---
Еозинофіли 4%
Нейтрофіли: Міелоц. ---
Юні ---
Палочкоядерные 4%
Сегментоядерние 50%
Лімфоцити 36%
Моноцити 9%
ШОЕ 6 мм/год
Загальний аналіз сечі 6.05.99 р.
* Колір світло жовтий
* Реакція кисла
* Питома вага 1020
* Прозорість повна
* Білок немає
* Цукор немає
Мікроскопія осаду.
1. Епітеліальні клітини
> Плоскі 0-1-2
2. Лейкоцити 5-6-7
3. Еритроцити незмінені од
Аналіз сечі по Нечипоренко 7.05.99 р.
Лейкоцити - 4000
Еритроцити - 0
Циліндри - про
МОР 6.05.99 р. негативна
Кал на яйця глистів 6.05.99 р.
яйця глистів не виявлені
Глюкоза крові 6.05.99 р. 5,0 ммоль/л
Сечовина крові 6.05.99 р. 6,64 мммоль/л
Дослідження калу на патогенні бактерії 5.05.99 р.
Патогенні ентеробактерії не виділені.
УЗД нирок 6.05.99 р.
ВИСНОВОК: ЕХО-ознаки структурних змін нирок не виявляється.
Зішкребок на ентеробіоз № 1 5.05.99 р. abs
Зішкребок на ентеробіоз № 2 7.05.99 р. abs
Зішкребок на ентеробіоз № 3 9.05.99 р. abs
XVI. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
З огляду на дані попереднього діагнозу; дані проведеного лабораторно - інструментального дослідження (збільшення лейкоцитів у загальному аналізі сечі і при якісному визначенні складу сечі по Нечипоренко, так само за результатами УЗД нирок (ЕХО-ознаки структурних змін нирок не виявляється) можна виключити лейкоцитурією, внаслідок захворювання нирок ) можна виставити остаточний діагноз:
Інфекція сечовивідних шляхів. Вульви.
XVII. ЛІКУВАННЯ
* Антибактеріальна терапія
Антибіотики - Benzylpenicillini-natrii по 350 ОД х 3 рази.
Похідні 8-оксіхіноліна - нитроксолин 1/3 таблетки х 3 рази на день
* Знеболювальні і протизапальні ТЕРАПІЯ:
Sol. Analgini 50% - 0,5
? в/м при підвищенні температури вище 38,50
Sol. Dimedroli 1% - 0,5
Анальгін має виражену аналгетичну і жарознижуючим ефектом. Аналгезуюча дія обумовлюється пригніченням біосинтезу медіаторів болю. Димедрол, будучи блокатором гістамінових рецепторів, має протиалергічною активністю, надає местноанатсезірующее, спазмолітичну і помірне гангліоблокірующее дію.
* Ванночка теплі з ромашкою (календулою)
* Антигістамінні препарати
Супрастин? таблетки 2 рази на день
* ІНГІБІТОРИ фібринолізу
Кислота амінокапронова 5% 1 ч ложка х рази на день
* Противірусні препарати
Інтерферон по 5 кап у ніс через 3 години
ЩОДЕННИК
6.10.98 р. t 38,4 оС АД 80/40 мм.рт.ст. Рs76в/удовлетворітельного якості ЧДД 32 в/Загальний стан: середньої важкості, свідомість ясна. Скарги на: метеоризм, зниження апетиту, головний біль, слабкість, на затримку стільця. Об'єктивно: язик вологий чистий, живіт м'який, піддається глибокій пальпації. Печінка +1 з-під реберної дуги. Селезінка не збільшена. Стілець зі слів мами щоденний. Симптом Пастернацького отр. Сечовипускання хворобливе, прискорене, малими порціями, при сечовипусканні дитина плаче. Статеві органи сформовані за жіночим типом. Щитовидна залоза не збільшена. Змін з боку свідомості немає. Осередкова і менінгеальна симптоматика відсутня. У легенях - везикулярне дихання. Серце - тони гучні, ритмічні. Лікування: Benzylpenicillini-natrii по 350 ОД х 3 рази. нитроксолин 1/3 таблетки х 3 рази на день Sol. Analgini 50% - 0,5 Sol. Dimedroli 1% -0,5 в/м при підвищенні температури вище 38,50 теплі ванночки з ромашкою (календулою) Супрастин? таблетки 2 рази на день Кислота амінокапронова 5% 1 ч ложка х рази на день Інтерферон по 5 кап у ніс через 3 години
ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД ЗАВ. ВІДДІЛЕННЯМ.
Скарги при вступі на прискорене хворобливе сечовипускання малими порціями, неприємний запах сечі.
Хворіє протягом 2-х місяців, коли після перенесеного ГРЗ з катаральними явищами, звернулася до лікаря який призначив фуразолідон? таблетки 3 рази на день протягом 7 днів, пити ромашку.
Правильного статури, задовільного харчування. Зів спокійний. Шкіра чиста. Дихання в легенях чисте, хрипів немає.
Серцеві тони ясні, ритмічні.
Мова вологий чистий. Живіт м'який, при пальпації безболісний.
Сечовипускання прискорене, хворобливе, малими порціями. Вульва гіперемована.
Стілець у нормі.
ДІАГНОЗ: інфекція сечовивідних шляхів. Вульви.
6.10.98 р. t 38,2 оС АД 75/35 мм.рт.ст. Рs80в/удовлетворітельного якості ЧДД 30 в/Загальний стан дитини без поліпшення. Скарги зі слів мами на погану збільшення ваги. Ніч спала спокійно. Сечовипускання часте, малими порціями, під час сечовипускання дитина неспокійна, плаче. Запах сечі різкий, неприємний. Об'єктивно: язик вологий чистий, живіт м'який, при пальпації безболісний. Стілець зі слів мами щоденний. Симптом Пастернацького отр. У легенях - везикулярне дихання. Серце - тони гучні, ритмічні. Лікування: Benzylpenicillini-natrii по 350 ОД х 3 рази. нитроксолин 1/3 таблетки х 3 рази на день Sol. Analgini 50% - 0,5 Sol. Dimedroli 1% -0,5 в/м при підвищенні температури вище 38,50 теплі ванночки з ромашкою (календулою) Супрастин? таблетки 2 рази на день Кислота амінокапронова 5% 1 ч ложка х рази на день Інтерферон по 5 кап у ніс через 3 години
10.10.98 р. t 37,2 оС АД 80/35 мм.рт.ст. Р 76 в/ЧДД 35 в/Загальний стан дитини без поліпшення. Скарги зі слів мами колишні. Дівчинка ніч спала спокійно. Сечовипускання зі слів мами, вільне, безболісне. Огляді гінеколог, взято мазок. Здано аналізи сечі. ОАК - у межах норми. Сечовина крові 6,64 - норма. У легенях - везикулярне дихання. Серце - тони ясні, ритмічні. Шлунково-кишкового тракту - Мова вологий, чистий. Живіт симетричний, м'який, безболісний. Стілець зі слів мами щодня. Лікування: Benzylpenicillini-natrii по 350 ОД х 3 рази. нитроксолин 1/3 таблетки х 3 рази на день Sol. Analgini 50% - 0,5 Sol. Dimedroli 1% -0,5 в/м при підвищенні температури вище 38,50 теплі ванночки з ромашкою (календулою) Супрастин? таблетки 2 рази на день Кислота амінокапронова 5% 1 ч ложка х рази на день Інтерферон по 5 кап у ніс через 3 години
10.10.98 р. t 36,7 оС АД 80/35 мм.рт.ст. Р 77 в/ЧДД 33 в/Загальний стан дитини з позитивними зрушеннями. Свідомість ясна. Сон спокійний, глибокий. Спала температура. Скарги: погану збільшення ваги. Сечовипускання зі слів мами, вільне, безболісне. У легенях - везикулярне дихання. Серце - тони ясні, ритмічні. Шлунково-кишкового тракту - Мова вологий, чистий. Живіт симетричний, м'який, безболісний. Стілець зі слів мами щодня. Лікування: Benzylpenicillini-natrii по 350 ОД х 3 рази. нитроксолин 1/3 таблетки х 3 рази на день Sol. Analgini 50% - 0,5 Sol. Dimedroli 1% -0,5 в/м при підвищенні температури вище 38,50 теплі ванночки з ромашкою (календулою) Супрастин? таблетки 2 рази на день Кислота амінокапронова 5% 1 ч ложка х рази на день Інтерферон по 5 кап у ніс через 3 години
X. Епікриз
Хвора, Терьохіна Тетяна Юріївна, у віці 1 року і 4-х місяців, що проживає за адресою: м. Краснодар, вул. Морська д. 4, кв. 58, надійшла в дитяче відділення МКЛ № 3 в 30.5.99 р., 1520 год
з діагнозом: інфекція сечовивідних шляхів. При надходженні пред'являла скарги на часте, малими порціями, хворобливе сечовипускання. Проведено обстеження:
==> Загальний аналіз сечі 2.11.98 р. дещо збільшені лейкоцити
==> Аналіз сечі по Нечипоренко 7.05.99 р. збільшення лейкоцитів
==> УЗД нирок 6.05.99 р.
ВИСНОВОК: ЕХО-ознаки структурних змін;
Виставлено діагноз - інфекції сечовивідних шляхів. Вульви. Призначено лікування: антибактеріальна терапія, знеболююча і протизапальні терапія, теплі ванночки з ромашкою (календулою), антигістамінні препарати, інгібітори фібринолізу, противірусні препарати. У результаті проведеного лікування стан дитини значно покращився - сечовипускання стало вільним, безболісним, з частотою властивою для даного віку, але дитина поки що погано набирає у вазі.
Спостереження за хворою припинено у зв'язку із закінченням курації.
Рекомендації:
> Продовження відповідного медикаментозного лікування
> Уникати переохолоджень
> Оберігати дитину від різних захворювань
> Добре каллорійно харчуватися відповідно віку
> Дотримання правил гігієни
>
XXII. Список використаних
ЛІТЕРАТУРИ
1. Исаева Л.А.
ДИТЯЧІ ХВОРОБИ
М. Медицина 1994
2. Шабалов Н.П.
ДИТЯЧІ ХВОРОБИ
М. Медицина 1997
3. проф. Бжасо К.І., зав. каф. дитячих хвороб Соболєва Н.Г.
Матеріали лекцій
4. Мазурін А.В.
Пропедевтики дитячих хвороб
М. Медицина 1991
5. Довідник Відаля
АТЗТ М. АстраФармСервіс 1998
