Вагітність і СЕРЦЕВО-судинних захворювань.

Серцево-судинні захворювання у вагітних жінок займають перше місце серед всієї екстрагенітальної патології. Частота виявлення хвороб серця у них коливається від 0,4 до 4,7%. Останнім часом спостерігається збільшення числа вагітних і породіль, які страждають на ССЗ, що пояснюється рядом причин: ранньої діагностики захворювань серця, розширенням показань до збереження вагітності, збільшенням групи жінок, оперованих на сардце, і числа серйозно хворих жінок, які або самі, або з дозволу лікарів вирішують зберегти вагітність, будучи впевненими в успіху медичної науки і практики. Під час вагітності серцево-судинна система здорових жінок зазнає значних змін. Збільшується (до 80%) хвилинний об'єм серця, особливо на 26-28 тижні, з поступовим зниженням до пологів. На 30-50% зростає ОЦК за рахунок ОЦП, досягаючи максимуму до 30-36 тижнів. На 5-6 літрів збільшується обсяг позаклітинної рідини. Створюється додаткове навантаження на ССС, і, як наслідок цього, у 30% здорових вагітних вислуховується систолічний шум над легеневою артерією і верхівкою серця, посилюється 2-й тон над легеневою артерією, порушується збудливість і провідність серцевого м'яза, виникають аритмії. Серед заболдеваній серця, що ускладнюють вагітність, найчастіше зустрічаються ревматизм, набуті та вроджені вади серця, аномалії розвитку магістральних судин, болезнгі міокарда, оперувати серце, порушення серцевого ритму. Розвивається вагітність погіршує перебіг ССЗ і може призвести до розвитку екстремальних станів, що вимагають проведення невідкладних заходів не тільки від акушера, але і від терапевта, кардіолога, хірурга. Досить висока летальність вагітних, породіль, породіль, що страждають набутими вадами серця, легеневої гіпертензією, складними вродженими вадами, гострої і хронічної ССН. Ревматизм системне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням серцевої системи, частіше зустрічається у жінок молодого віку; викликається в-гемолітичним стрептококом групи А. У патогенезі захворювання мають значення алергічні та імунологічні фактори. З урахуванням клінічних проявів та лабораторних даних розрізняють активну і неактивну фази і 3 ступеня активності процесу: 1-мінімальна ,2-середня і 3-максимальний ступінь. За локалізацією активного ревматичного процесу виділяють кардит без пороку клапанів, кардит поворотний з пороком клапанів, кардит без серцевих проявів, артрити, васкуліти, нефрит і т.д.
У вагітних ревматизм зустрічається в 2,3 6,3% причому загострення його виникає в 2,5 25% випадків, частіше за все в першу 3 і в останні 2 місяці вагітності, а також протягом першого року після пологів. Придбані ревматичні пороки серця становлять 75-90% всіх уражень серця у вагітних. З усіх форм вад ревматичного походження найчастіше спостерігаються мітральні вади у вигляді поєднання недостатності і стенозу лівого атріовентрикулярного отвори, тобто у вигляді комбінованого мітрального пороку або мітральної хвороби. Проте в клінічній картині захворювання звичайно переважають ознаки або мітрального стенозу, або недостатності двостулкового клапана. Тому термінами "мітральний стеноз" або "мітральна недостатність" позначаються не тільки чисті форми вад, а й ті форми комбінованого ураження клапанів, при яких має місце домінування ознаки вади.
Клінічні симптоми мітрального стенозу і мітральної недостатності залежать від стадії захворювання згідно з класифікацією А. Н. Бакулева і Е. А. Дамір 1ст.полная компенсація, 2ст.относітельная недостатність кровообігу. 3ст.начальная стадія вираженої недостатності кровообігу. 4ст.вираженная недостатність кровообігу, 5ст.дістрофіческій період недостатності кровообігу. Загальноприйнято, що недостатність двухстворчатогоклапана невеликому ступені або комбінований мітральний вада з переважанням недостатності звичайно має сприятливий прогноз.
Аортальні вади зустрічаються значно рідше, ніж мітральні і переважно поєднуються з іншими вадами. Найчастіше виявляється переважання недостатності аортального клапана і рідше стеноз. Прогноз при аортальному стенозі більш сприятливий, ніж при недостатності аортального клапана. Вроджених вад серця та аномалій магістральних судин в даний час описано більше 50 форм. Частота вроджених вад серця у вагітних коливається від 0,5 10% отвсех захворювань серця. Найчастіше у вагітних виявляється дефект міжпередсердної перегородки, незарощення артеріальної протоки і дефект міжшлуночкової перегородки. Завдяки вдосконаленню діагностичної техніки багато пороків виявляються ще до настання вагітності, що дає можливість вирішувати питання про збереження або переривання вагітності. Жінки з дефектом міжпередсердної перегородки (9-17%), незарощення артеріального протоку ідефектом міжшлуночкової перегородки (15-29%) досить добре переносять вагітність і пологи. При класичних "синіх" вадах: тетраді Фалло, синдромі Ейзенмейгера, коарктації аорти, стенозі гирла легеневої артерії розвиваються дуже грізний ускладнення, що призводить до летального результату 40 70% вагітних. Крім цих вад перебіг вагітності та пологів можуть ускладнювати міокардити, міокардіодистрофії, міокардітіческій кардіосклероз, порушення ритму серцевих скорочень. Останнім часом все частіше зустрічаються вагітні жінки перенесли операцію на серці до вагітності і навіть під час вагітності. Тому введено поняття про так званий оперувати серце взагалі і при вагітності зокрема. Слід пам'ятати про те, що далеко не завжди корегують операції на серці призводять до ліквідації органічних змін до клапанному апараті або усунення вроджених аномалій розвитку. Нерідко після хірургічного лікування спостерігається рецидив основного захворювання, наприклад у вигляді рестеноз при коміссуротоміі. Тому питання про можливість збереження вагітності та допустимості пологів має бути вирішене індивідуально до вагітності в залежності від загального стану хворої. Кожна вагітна, яка страждає захворюванням серцево-судинної системи повинна бути госпіталізована не менше 3-х разів за вагітність. Перша до 12 тижнів. бажано спеціалізований ного стаціонару для ретельного кардіологічного і ревматологічного обстеження і вирішення питання про можливість пролонгувати вагітність. При виявленні 3 і 4 ст.ріска показано переривання вагітності після кардіальної і антиревматичної терапії. Друга госпіталізація повинна проводиться в період найбільших гемодинамічних навантажень на серце 28-32 тиж. Для обстеження і проф. лікування. Переривання в цей період небажано. Третя обов'язкова госпіталізація повинна бути за 2 тижні. до пологів для обстеження та підготовки до пологів, вироблення плану пологів. Пологи в строк (спонтанно або з родостимуляції) припустимі в тих випадках, припустимі в тих випадках, коли при дородової підготовці вдалося значно поліпшити гемодинамічні показники при благополучному стані плоду. У зв'язку з погіршенням стану вагітної нерідко постає питання про дострокове пологах. Найкращий результат дає родостимуляції в 37-38 тиж. План розродження складається консультативно за участю акушера, кардіолога і реаніматолога. Вибір методу строго індивідуальний для кожної хворої залежно від акушерської та соматичної ситуації. Показання для кесарева перетину суворо обмежені. Період вигнання всім породіллям необхідно скорочувати. У жінок з мітральним стенозом І НЕДОСТАТНІСТЮ кровообігу будь-якого ступеня, з ендокардитом, з явищами декомпенсації в попередніх пологах накладення вихідних акушерських щипців.
А в інших виробництвом перінеотоміі. Після народження плоду і відходження посліду спостерігається приплив крові до внутрішніх органів (і в першу чергу до органів черевної порожнини) і зменшення об'єму циркулюючої крові в судинах головного мозку та коронарних. З метою попередження погіршення стану необхідно відразу після народження дитини вводити кардіотонічною кошти. Породіллі із захворюваннями серця можуть бути виписані з род.дома не раніше ніж через 2 тижні. після пологів у задовільному стані під спостереження кардіолога за місцем проживання.

Доброякісні пухлини МАТКИ.
В процесі практичної діяльності кожного акушера-гінеколога доводиться зустрічати хворих міомою матки однією з найбільш поширених пухлин статевих органів жінок. Серед гінекологічних хворих міома матки спостерігається у 10-27%. Міома матки-доброякісна пухлина розвивається в м'язовій оболонці матки міометрії. Термін "міома матки" є найбільш прийнятим тому, що дає уявлення про розвиток пухлини з міометрія. Міома матки складається з різних за своїми розмірами міоматозних вузлів, розташованих у всіх шарах міометрія. Етіологія цього захворювання на сьогоднішній день представляється як дисгормональне захворювання. В експериментах вона розвивається при тривалому і безперервному введенні естрогенних гормонів. "Зони росту" пріактіваціі їх естрогенами зазнають кілька послідовних етапів розвитку: 1ст. освіта активного зачатка зростання 2ст. швидке зростання пухлини без ознак диференціювання. 3ст. експансивний ріст пухлини з її диференціюванням і дозріванням. Як правило активні зони розташовуються поруч із судинами і характеризуються високим рівнем обмена.Спеціфіческіе білки-рецептори, вступаючи в зв'язок з гормонами утворюючи комплекс естроген-рецептор. Кожна міома матки є множинною. Розташовуються міоматозного вузли переважно в тілі матки (95%) і набагато рідше в шийці (5%).
По відношенню до м'язової стінки тіла матки розрізняють три форми міоматозних вузлів: подбрюшінние, междмишечние і підслизові. Зростання міоматозних вузлів відбувається в бік черевної порожнини або порожнини матки. Міоматозного вузли, розташовані ближче до внутрішнього зеву матки, можуть рости у напрямку бічної стінки малого тазу, распологаясь між листками широкої зв'язки матки (інтралігаментарно). Найбільш швидким зростанням володіють міжм'язові і підслизові вузли. За морфологічними ознаками розрізняють просту міому матки, що розвивається по типу доброякісних м'язових гіперплазій, проліферативну міому, справжню доброякісну. Клінімческая картина міоми матки багато в чому залежить від віку хворої, давності захворювання, локалізації міоматозних вузлів, супутньої генітальної та екстрагенітальної патології та інших чинників. Преморбідний фон у хворих міомою матки часто обтяжений гінекологічними та екстрагенітальної заболеваніямі.Среді перенесених гінекологічних захворювань переважають запальні заболеваніяполових органів, дисфункціональні маткові кровотечі, ендометріоз.
Міома матки нерідко поєднується з кістозними змінами яєчників і гіперпластичними змінами в ендометрії. У початкових стадіях розвитку пухлини, що, як правило, збігається з репродуктивним періодом жізніженщіни, з'являються тривалі і рясні менструації. У більш старшому віці, можуть спостерігатися ациклічні кровотечі, які характерні для підслизової локалізації вузла, міжм'язової міоми матки з ДМК. Менорагіі у хворих з міомою матки можуть бути обумовлені збільшенням внутрішньої поверхні, з якої відбувається десквамація ендометрію під час менструації. Неповноцінністю міометрія і судин, розташованих в м'язовому шарі, гіперплазією ендометрія і підвищенням його фібринолітичної активності. Підвищення крововтрати під час менструацій, а також приєднуються ациклічні кровотечі прив дят до залізодефіцитної анемії. Нерідко хворі з міомою матки пред'являють скарги на болі. Біль має різне походження. Постійні ниючі болі в нижніх відділах живота, попереку найчастіше пов'язані з розтягуванням очеревини при зростанні подбрюшінно розташованих вузлів, тиском міоматозних вузлів на нервові сплетення малого тазу. Іноді болю биваютвизвани дистрофічними, некротичними змінами в міоматозного зміненої матці. Спазмові болі під час менструації характерні для підслизової локалізації пухлини, народження підслизового вузла. Розташування міоматозних вузлів у нижньої третини матки, на її передній або задній поверхнях може супроводжуватися порушенням функції сечового міхура або прямої кишки. Найбільш частим ускладненням міоми матки є некроз вузла, обумовлений порушенням його харчування. Іншим ускладненням є перекрут ніжки подбрюшінного вузла. Діагностика у більшості хворих не представляє складності, тому що при звичайному гінекологічному дослідженні визначається збільшена в розмірах матка з вузлуватою поверхнею. При народжуються або при народився вузлі огляд за допомогою дзеркал дозволяє поставити діагноз. При більш складних випадках діагноз міоми матки дозволяє поставити зондування, вискоблювання ендометрію, УЗД, гістерографія або гістероскопія. Лікування міоми матки в даний час відбувається в 2-х напрямках: 1 консервативні методи. 2 оперативні методи. При вирішенні питання про метод лікування враховується возрас хворий, преморбідний фон, супутні екстрагенітальні і гінекологічні захворювання, гормональні порушення, характер росту пухлини та її локалізація. Показання для початку консервативного лікування є: невеликий розмір пухлини стабільні розміри, помірна менорагія. Консервативної терапії також підлягають хворі з міомою матки з наявністю важких форм екстрагенітальних захворювань, котроим протипоказана операція. До консервативним методів належать гормональна терапія, вітамінотерапія. Протипоказанням до консервативного лікування є такі стани: підслизова міомав матки, міжм'язової локалізація вузла з центріпетальним зростанням і різкою деформацією порожнини матки, некроз міоматозного вузла, підозра на злоякісне переродження міоми матки, поєднання міоми маткіс пухлинами статевих органовдругой локалізації. Показаннями до радикального хірургічного лікування хворих з міомою матки є швидке зростання і великі розміри пухлини, виражена анемізації хворий при відсутності ефекту від гемостатичну терапії, підслизова міома матки, міома шийки матки, некроз вузла, порушення функції сечового міхура і прямої кишки. Хірургічне втручання, особливо у молодих жінок, по можливості повинна бути консервативним. При супутньої патології шийки матки і літньому віці обсяг операції повинен бути максимальним.