ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б. x
Вік: 16 років
Місце проживання:
Професія: учень
Місце роботи: школа № 197
Дата госпіталізації: 9 квітня 1997
Діагноз при вступі: Вірусний гепатит.
Клінічний діагноз: Вірусний гепатит С, середнього ступеня важкості.
СКАРГИ
Скарги: на тяжкість у правому підребер'ї та колючі болі, на головний біль, що виникає до вечора, на сухість у роті, слабкість, на потемніння сечі і посветленіе калу, на пожовтіння шкірних покривів.
ANAMNESIS MORBI
Вважає себе хворим 30 березня 1997 року, коли з'явилися погіршення апетиту, порушення акомодації, потемніння мочі.4апреля звернув увагу на пожовтіння шкірних покривів ізуд. 5 квітня свербіж і желтушность шкіри посилилися, стала темніша сеча, кал став світлим і кашкоподібного, підвищилася температура до 37,2, з'явилися інтенсивні колючі болі в правому підребер'ї, епігастральній і селезінкової областях. У зв'язку з цим звернувся в дільничну поліклініку. Після огляду дільничним терапевтом з попереднім діагнозом: "Вірусний гепатит" направлений до лікарні ім. Боткіна. За час перебування в лікарні самопочуття хворого улудшелось: знизилася температура, зникли болі в селезінкової області
Епідеміологічного анамнезу
Венеричні захворювання, малярію, Тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, ін'єкції не проводилися, за межі Ленінградської області не виїжджав. Близько 2-х місяців тому хворий зделал собі внутрішньовенну ін'єкцію наркотіка.Контактов з тваринами не мав. Живиться будинку, регулярно.
ANAMNESIS VITAE
Народився в 1981 році в місті Ленінграді в сім'ї робітників 1-ою дитиною. Фізично і інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 7-ми років пішов до школи. Вчився добре. У 1994 році кинув школу у зв'язку з доглядом за матір'ю перенесла інсульт.В даний момент навчається самостійно з метою закінчити школу екстерном. Матеріально забезпечений, проживає в двокімнатній квартирі з батьками. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне.
Перенесені захворювання
ГРВІ, ангіни. У 13 років переніс операцію з приводу перекрута яєчка.
Спадковий
Мати хвора гіпертонічної болезнью.Отец-здоров.Сведеній про інших родичів не має.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Неодружений, дітей не має.
Шкідливі звички
Не курить, алкоголь не употребляет.Со слів хворого близько 2-х місяців тому єдиний раз зделал внутрішньовенну ін'єкцію наркотику.
Алергологічний АНАМНЕЗ
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.
СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ
Останній лікарняний лист в січні 1995 року
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
18 день хвороби. 8 день перебування в стаціонарі. Температура тіла 36,8? С.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческого типу статури, помірного харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви жовті, звичайної вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Дермагрофізм білий нестійкий. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 1,5 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті.
Слизова оболонка очей жовта, волога, чиста. Склери иктеричность. Слизова оболонка щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок жовта, волога, чиста. Мигдалини не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десна не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені.
Пальпуються підщелепні і підборіддя лімфовузли овальної форми, розмірами 0,5 на 1 см, еластичної консистенції, з підлеглими тканинами не спаяні, безболісні.
Постава правильна, хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Зріст 168 см, вага 65 кг.
Серцево-судинна система
Огляд
Верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпація
Пульс симетричний, частотою 54 удари на хвилину, ритмічний, задовільного напруження та наповнення. Верхівковий поштовх не пальпується.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
Права-в 4-му міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини
Верхня-на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва-в 5-му міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права-по лівому краю грудини
Верхня-на рівні 4-го ребра
Ліва-на 1 см досередини від межі відносної серцевої тупості
Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-м і 2-му міжребер'ї
Аускультація
Тони серця ритмічні, ясні, звучні.
Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст.
Дихальна система
Огляд
Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання-черевної. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Форма грудної клітки правильна, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер косою. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.
Пальпація
Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричне, не змінено.
Перкусія
Топографічна перкусія.
Нижні межі правої легені:
по l. parasternalis-верхній край 6-го ребра
по l. medioclavicularis-нижній край 6-го ребра
по l. axillaris anterior-7 ребро
по l. axillaris media-8 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Нижні межі лівої легені:
по l. parasternalis--------< br />
по l. medioclavicularis--------< br />
по l. axillaris anterior-7 ребро
по l. axillaris media-9 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Верхні межі легень:
Спереду на 3 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Активна рухомість нижнього легеневого краю правої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 4 см
на видиху 4 см
Активна рухомість нижнього легеневого краю лівої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 4 см
на видиху 4 см
Порівняльна перкусія:
Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.
Аускультація
Над усіма аускультативно точками вислуховується везикулярне дихання. Хрипов немає.
ТРАВНОЇ СИСТЕМА
Огляд
Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, пупок втягнутий.
Пальпація
Поверхнева: Живіт м'який, безболісний. Виявляється хворобливість при пальпації правого підребер'я.
Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується в типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.
Нижній край печінки гострий, рівний, плотноеластічний, болючий, виходить з під краю реберної дуги на 3 см; Поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, френікус - негативні. Селезінка не пальпується.
Перкусія
Розміри печінки по Курлову: по правій седнеключічной лінії 13 см, по передній серединній лінії 10 см, по лівій реберної дузі 8 см. Верхня межа селезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі, нижня на 11 ребрі.
Моделі людини анатомічні
В області попереку видимих змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптом покалачіванія по поперекової області негативний.
Нервово-психічні СТАТУС
Свідомість ясна, мова не змінена. Чутливість не порушена. Хода без особливостей. Глотковий, черевної та сухожильно-періостальних рефлекси збережені. Оболочечные симптоми негативні. Очне яблуко, стан зіниць і зрачковие рефлекси в нормі.
ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворого (головні болі, що виникають ввечері, сухість у роті, потемніння сечі і посветленіе калу, желтушность і свербіння шкірних покривів, важкість у правому підребер'ї), даних анамнезу хвороби, які відображають характерний розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок, наявність переджовтяничний періоду: погіршення апетиту, симптомами інтоксикації, подальшого жовтяничного періоду, причому при появі жовтяниці самопочуття хворого погіршується: з'являються болі в епігастральній ділянці, у правому підребер'ї і області селезінки, епідеміологічного анамнезу (близько 2-х місяців тому зделал собі в/в ін'єкцію наркотику) і даних об'єктивного обстеження: виявлення иктеричность склер, жовтушності видимих слизових та шкірних покривів, покритий білим нальотом мови, брадикардії, болючості при пальпації правого підребер'я, збільшення розмірів печінки на 3 см, її болючості при пальпації, можна запідозрити вірусний гепатит у хворого, а інформація про те, що хворий близько 2-х місяців тому використав в/в наркотик, дозволяє думати про вірусному гепатиті з Парентеральні механізмом передачі (В або С).
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні дослідження:
1. Клінічний аналіз крові. Призначаємо для виявлення симптомів характерних для вірусного ураження, тобто лейкопенії, може бути збільшення моноцитів, прискорена ШОЕ.
2. Біохімічний аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількість загального білка, білкових фракцій, показники білкових осадових проб, активності амінотрансферраз (вони повинні бути підвищені). Обов'язковий показник білірубіну. Так як порушується функція печінки обов'язково дивимося рівень протромбіну.
3. Аналіз сечі. Так як ми підозрюємо патологію печінки в сечі можуть бути жовчні пігменти та уробіліну.
4. Аналіз калу на яйця глистів.
5. Вірусологічні дослідження. ІФА для виявлення HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментальних досліджень
Результати лабораторних досліджень:
1. Клінічний аналіз крові від 9 квітня 1997р.
2. Еритроцити-4,2 х10 ^ 12/л
3. Hb-132 г/л
4. Колір. показник-0,95
5. Лейкоцити-6х10 ^ 9/
базофіли-1%
палочкоядерные-6%
сегментоядерние-55%
Лімфоцитів-30%
Моноцитів-8%
CОЕ-2 мм/год
2.Клініческій аналіз крові від 16 квітня 1997р.
Еритроцити-4,5 х10 * 12/л
Hb-147 г/л
Колір. Показник-0, 98
Гематокрит-44%
3.Біохіміческій аналіз крові від 10 квітня 1997р.
АлАТ 1720ЕД/л
Білірубін заг. 459 мкмоль/л
Протромбіновий індекс 72%
Фібриноген 2,9 г/л
4.Біохіміческій аналіз крові від 16 квітня 1997р.
АлАТ 1451ЕД/л
Білірубін заг. 440 мкмоль/л
Вірус гепатиту вражає гепатоцити, тому біохімічні показники будуть характерні для цитолітичну, холестатичного і мезенхімальних-запального синдромів, з порушенням багатьох функцій печінки. Виявляються підвищення активності АлАТ, гіпербілірубінемія, зниження протромбінового індексу.
5.Аналіз сечі від 11 квітня 1997р.
Колір темно-жовтий Білок 0
Прозорість Прозора Цукор 0
Реакція кисла Уробіліноіди 2
Відносна щільність 1020 Білірубін 2
Лейкоцити 3-4 в полі зору
Епітелій плоский 3-4 в полі зору
Зміни в сечі обумовлені гіпербілірубінеміей і ураженням печінки. Знаходимо уробіліну і жовчні пігменти, які й дають темний колір сечі.
6.Ісследованіе калу від 10 квітня 1997р.
Яйця глистів не виявлені
7.Серологіческое дослідження.
11 квітня 1997г.Геп. А - HAV IgM (-) негативний
11 квітня 1997г.Геп. З-anti-НCV діаплюс (+) позитивний
14 квітня 1997г.Геп. В - HBsAg (-) негативний
17 квітня 1997г.Геп. По-НВcorАВ заг. (-) Негативний
17 квітня 1997г.Геп.В-НВеАg (-) негативний
17 квітня 1997г.Геп.Е-анти-ВГЕ заг. (-) Негативний
Знаходження anti-HCV діаплюс підтверджує діагноз вірусного гепатиту С.
ЩОДЕННИК
Дата Стан хворого Призначення
17.04.97 Скарги на тяжкість у правому підребер'ї, сухість у роті, нудоту, слабкість. Стан середньо-тяжкий. Свідомість ясна. Шкірні покриви жовті. Склери иктеричность. Видимі слизові жовті, вологі, чисті. Мова обкладений білим нальотом. Пульс 58 уд/хв. Тони серця ясні, звучні, ритмічні. Дихання везикулярне. Наголошується хворобливість у правому підребер'ї при пальпації. У решті областей живіт м'який, безболісний. Край печінки плотноеластіческой консистенції, гострий, виходить з-під краю реберної дуги на 3 см, поверхня печінки гладка. Сеча темна. Стілець світлий, кашкоподібний - 1 раз на день. Режим 2 # Дієта № 5 # Лужне питво # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 рази на день # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 внутрішньовенно крапельно 1 раз на день.
18.04.97 Скарги на тяжкість у правому підребер'ї, слабкість, сухість у роті. Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Шкіра та видимі слизові жовті. Склери иктеричность. Пульс 60 уд/хв. Тони серця ясні, ритмічні. Дихання везикулярне. Живіт м'який, безболісний. Край печінки плотноеластіческой консистенції, гострий, виходить з-під краю реберної дуги на 3 см. Селезінка не пальпується. Сеча темно-жовта, стілець світлий оформлений. Режим 2 # Дієта № 5 # Лужне питво # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 рази на день # Sol. Glucosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 внутрішньовенно крапельно 1 раз на день.
ДІФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ
Весь симптомокомплекс у даного хворого дозволяє поставити нам діагноз вірусного гепатиту з Парентеральні механізмом передачі. Але для постановки остаточного діагнозу потрібне проведення диференціальної діагностики між подібними захворювань: малярією (жовтяничній формою) і псевдотуберкульозу.
Проведемо диференціацію між вірусним гепатитом і жовтяничній формою малярії, тому що при цих захворюваннях виявляється жовтяниця, хвороблива збільшена печінка, лейкопенія, ерітропенія, зниження рівня гемоглобіну. Але для малярії важливі дані епідіміологіческого анамнезу: виїзд в країни з теплим і жарким кліматом, що хворий заперечує. У нього в епідіміологіческом анамнезі звертає на себе увагу те, що близько 2-х місяців тому хворий зделал собі в/в ін'єкцію наркотику. Різні й переджовтяничний період. При лемаляріі клінічні прояви мають особливості: хворі скаржаться на високу, часто приступообразно лихоманку з фазами ознобу, спека і поту, велику слабкість, поширені міалгії і артралгії при цьому особа може набувати землистого відтінку. При гепатиті В або С (і у хворого), вираженої лихоманки може не бути, виявляються більш астенічні симптоми (слабкість, погіршення апетиту). При вірусному гепатиті В або С, симптоми інтоксикації - посилюються, що ми і бачимо у хворого: приєднання нових скарг на головні болі, сухість у роті. Але при малярії симптоми наростала тільки в періуд нападу (1-12часов) чого ми не бачимо у хворого. Остаточно отдеффірінціровать ці захворювання дозволять лабораторні методи. У клінічному аналізі крові при гепатиті вірусної етіології виявляємо лейкопенію, уповільнення ШОЕ, може бути невеликий моноцитоз (такі ж зміни у хворого). При малярії в крові визначається прискорена ШОЕ. Дуже важливі біохімічні показники: помірно підвищена активність АлАТ і АсАТ, на відміну від гепатиту. При малярії ж спостерігається підвищення активності лужної фосфотаза, невелике зниження протромбінового індексу, білково-осадові проби зазвичай не змінюються. У хворого висока активність АлАТ при високому рівні білірубіну, лужна фосфатаза в межах норми, протромбіновий індекс значно знижений, змінені белковоосадочние проби, що дає ще один "плюс" на користь вірусного гепатиту. І, нарешті, лабораторні дослідження, спрямовані на виявлення збудника (бактеріологічний, серологічний) дають виявлення у хворого HBsAg, що дозволяє остаточно поставити діагноз вірусного гепатиту В і виключити малярію.
Особливу складність представляє диференціювання вірусного гепатиту В або С від?? севдотуберкулеза.Несмотря на ряд подібностей в клінічних проявах цих двох захворювань таких як (слабкість, нездужання, підвищену температуру, головний біль, поява білого стійкого дермографізм, пожовтіння шкірних покривів і болю у правому підребер'ї, зниження апетиту), все ж не можна не звернути увагу на сильні відмінності в цих заболеваніях.Прі псевдотуберкульозу температура зазвичай має ввисокіе цифри, особливо на початку захворювання (до 39-40,0) і тримається весь періуд захворювання з невеликим зниженням, чого не спостерігається при вірусному гепатиті В або С, коли температура сягає 37 , 5 в переджовтяничний період, а споявленіем жовтяниці температура знижується до звичайних ціфр.Прі псевдотуберкульозу жовтяниця досягає максимуму в розпал хвороби (10-12день) і потім швидко угасает.Язик так само обкладений білим нальотом, але перввие 5днів, а потім очищається і стає малиновим . І нарешті при псевдотуберкульозу можлива поява розеолезних і псевдопятністих висипаній.Всех цих клінічних проявів ми не відзначаємо у нашого больного.Что стосується лабораторної діагностики, то звертає на себе увагу лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, нейтрофилез, еозинофілія, які є характерною рисою псевдотуберкульозу (при вірусному гепатиті ці показники протилежні). І нарешті крапку в цій диференціювання може поставити з'ясування епіданамнеза.Для псевдотуберкульозу характерне вживання в їжу не митих овочів і сирої води, що хворий заперечує, а вказує на в/в ін'екціюн аркотіка.Серологіческіе дослідження дозволяють остаточно поставити крапку в цієї диференціювання.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Враховуючи скарги хворого: на головні болі, що виникають ввечері, порушення акомодації, сухість у роті, на тяжкість у правому підребер'ї, слабкість, потемніння сечі і посветленіе калу; з огляду на відомості з історії захворювання, які відображають циклічність захворювання (поступове початок, наявність переджовтяничний період, з помірними симптомами інтоксикації, наступний жовтяничний період з погіршенням самопочуття хворого); враховуючи епідіміологіческій анамнез: близько двох місяців тому зделал собі в/в ін'єкцію наркотика, особливо звертаючи увагу на дані об'єктивного обстеження: виявлення у хворого при загальному огляді жовтушності шкірних покривів і видимих слизових , иктеричность склер, при дослідженні серцево-судинної системи виявлення брадикардії, зниженого артеріального тиску, при дослідженні травної системи виявлення гострого, рівного, плотноеластіческого, хворобливого краю печінки, що виходить з-під краю реберної дуги на 3 см, гладкої поверхні печінки, збільшення розмірів печінки по Курлову (13х10х8см); і на дані лабораторних досліджень: на понижене ШОЕ, лейкопенію, помірний моноцитоз у периферичній крові, високого рівня загального білірубіну, підвищення активності АлАТ, зниження протромбінового індексу при біохімічному дослідженні крові, на наявність у сечі уробіліну та жовчних пігментів, і нарешті на виявлення anti-HCV діаплюс при серологічне дослідження - ми можемо з певною точністю сказати, що у хворого вірусний гепатит С. А помірні симптоми інтоксикації (головний біль, сухість у роті, слабкість, порушення акомодації), рівень білірубіну понад 200 мкмоль/л і зниження протромбінового індексу нижче 75% дозволяє поставити хворому середньо-важку форму перебігу захворювання.
Клінічний діагноз: Вірусний гепатит С, середнього ступеня важкості.
ПРОГНОЗ ТА ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Прогноз для життя відносно сприятливий, оскільки вже є морфологічні зміни печінкової тканини, хоча і запального характеру. З огляду на вік хворого (16 років), середньо-тяжку форму захворювання, що піддається терапії, адекватна поведінка хворого, відсутність у нього супутньої патології, задовільні побутові умови, можна сказати, що процес може повністю регресувати, аж до повного клінічного одужання хворого, при дотриманні ним належної дієти. Але у хворого гепатит С, який часто може переходити у хронічні форми, з розвитком в подальшому цирозу печінки, при впливі несприятливих факторів (паління, недотримання дієти, вживання алкоголю навіть у невеликих кількостях). Не виключено, що у хворого в періоді одужання може розвинутися постгепатитних синдром, з астено-вегетативними скаргами. Після клінічного і морфологічного одужання можливо повне відновлення працездатності.
Епікриз
Хворий, x поступив до лікарні 9апреля 1997 року на 11-й день хвороби, 5-й день жовтяниці зі скаргами на тяжкість і болі коле характеру в правому підребер'ї, такі ж болі в області селезінки, слабкість, порушення акомодації, потемніння сечі, посветленіе калу , пожовтіння шкірних покривів, з попереднім діагнозом: "Вірусний гепатит" в стані середньої тяжкості. У лікарні при наростанні жовтяниці самопочуття хворого погіршувався. Хворий був обстежений і йому були проведені лабораторні дослідження (клінічний і біохімічний аналізи крові, аналіз сечі, серологічне дослідження). При цьому з'ясовано, що хворий 2 місяці тому зделал в/в ін'єкцію наркотику-підтвердження епідеміології, виявлені желтушность шкірних покривів і видимих слизових, иктеричность склер, брадикардія, гіпотонія, гострий, рівний, плотноеластіческій, болючий край печінки, що виходить з під краю реберної дуги на 3 см, лейкопенія, помірний моноцитоз, високий рівень загального білірубіну-459 мкмоль/л, підвищення активності АлАТ-1451 ЕД/л, зниження протромбінового індексу до 72%, наявність у сечі уробіліну та жовчних пігментів, anti-НСV діаплюс при серологічне дослідження , що дозволило підтвердити й уточнити діагноз вірусного гепатиту С, середнього ступеня тяжкості. Хворому було призначено лікування: дієтотерапія, лужний питво, аскорутин, внутрішньовенне крапельне введення глюкози з вітамінами. На тлі лікування самопочуття хворого покращився: зменшилися симптоми інтоксикації. Хворий буде виписано зі стаціонару при нормалізації біохімічних показників. Хворому рекомендовано спостереження у лікаря-інфекціоніста в поліклініки мінімум 6 місяців і дотримання дієти з виключенням алкоголю, гострого, жирного, смаженого.
13
10
