Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) відноситься до числа часто зустрічаються в сучасних умовах клінічний симптомокомплекс і незмінно привертає увагу численних дослідників.
Визначення поняття. Частота. Під синдромом полікістозних яєчників розуміють клінічний симптомокомплекс, що характеризується оліго-або аменореєю, що поєднується з ендокринними зрушеннями у вигляді підвищення рівня ЛГ, андростендіону і тестостерону на тлі нормального або зниженого вмісту ФСГ у плазмі периферичної крові. Трохи менш постійними ознаками є Гершом-тизм, ожиріння і збільшення яєчників. Замість терміну "синдром полікістозних яєчників" клініцисти іноді як і раніше використовують термін "синдром склерокістозних яєчників" відповідно початковим уявленням про одного з клініко-патогенетичних варіантів захворювання.
Основоположна публікація про синдром склерокістозних яєчників належить Stein і Leventhal які описали сім гірсутних жінок, що страждали безпліддям, аменореєю та/або ановуляторних олігоменореєю, у яких було виявлено збільшення яєчників полікістозних характеру, що трактувалося як наслідок порушення гормональних впливів. За даними гістологічного дослідження були виявлені множинні кісти в субкортікальном шарі яєчників, потовщення білкову оболонку з фіброзом підлягають тканин і велике число атретіческіх фолікулів з потовщенням theca interna. Після клиноподібної резекції яєчників у хворих відновився регулярний менструальний цикл, і у двох пацієнток наступила вагітність. В подальшому дане захворювання отримало назву синдрому Штейна-Левенталя; його діагностичними критеріями протягом тривалого періоду часу служили аменорея, гірсутизм, ожиріння, безпліддя та збільшені полікістозних-змінені яєчники. Разом з тим у вітчизняній літературі ще в 1915 р. Я. К. Хачкарузов опублікував опис двостороннього збільшення (в 2-3 рази) яєчників у п'яти молодих жінок з порушеннями менструального циклу. Спостереження проводилися під час операцій, здійснених у зв'язку з підозрою на позаматкову вагітність. При цьому виявилися характерні морфологічні особливості полікістозних яєчників: потовщення білкову оболонку яєчника, склерозування тканини яєчника і відсутність жовтих тел. Пізніше С. К. Лісовий (28) повідомив про успішне лікування хворих з аменореєю і олігоменореєю шляхом клиноподібної резекції яєчників і докладно описав морфологічні зміни, характерні для полікістозних яєчників. Спостереження, накопичені протягом останніх десятиліть, помітно розширили уявлення про це захворювання, але вона до цих пір залишається загадковою і тому багато хто з одержуваних в ході подальших спостережень факти не завжди трактуються однозначно
Ми вже згадували, що синдром полікістозних яєчників належить до числа досить поширених гінекологічних захворювань. Згідно з даними літератури, частота його виявлення становить 1,4% від загального числа чревосеченій в гінекологічній клініці; при обстеженні вибіркових контингентів жінок, що страждають безпліддям, частота виявлення хвороби - від 0,6 до 4,3%. Ряд дослідників відзначають (без згадок про верифікації діагнозу) більш широкий діапазон коливань частоти даної патології серед гінекологічних хворих - від 1,8 до 11%, а серед хворих, у яких порушення менструального ритму поєднуються з гир-сутізмом, - навіть 68%. < br />
Патогенез. Останнім часом значно розширилися уявлення про патогенез синдрому полікістозних яєчників і розвитку його клінічних проявів. Встановлено, що характерні для цього синдрому зміни в яєчниках можна виявити при різних патологічних станах: адрсою-ногенітальном синдромі, синдромі Іценко-Кушинга, гіпер-пролактінеміі, генітальному туберкульозі, а також на тлі хронічних рецидивуючих запальних захворювань геніталій, хронічної тонзіллогенной інфекції, перенесеної в пубертатному періоді або в ранній репродуктивної фазі і т. п. Крім того, ряд стресорні ситуацій (психічні травми, різка зміна клімато-географічної зони проживання) здатні спровокувати появу симптомів захворювання.
У сучасній гінекологічній ендокринології існує чітке уявлення про найбільш поширені форми даного захворювання. До них слід віднести типову форму синдрому нолікістозних яєчників з оваріальної гіперандро-геніей, певною мірою відповідає істинному синдрому Штейна-Левенталя в його первісної трактуванні; сочетанную форму захворювання, що розвивається на тлі яїчникової і наднирковозалозної гиперандрогении, а також центральну форму з вираженими порушеннями з боку гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Уточнення клініко-патогенетичного варіанта захворювання повинно грунтуватися на виявленні основного ланки в його патогенезі. У ряді робіт, опублікованих в останні роки, вказується, що збільшення яєчників не є облігатним ознакою синдрому полікістозних яєчників, що підтверджується даними та наших спостережень. У ряді випадків відзначені типові морфологічні ознаки захворювання і гиперандрогении при нормальних або навіть зменшених розмірах яєчників. Думки про патогенез подібних станів розходяться. На думку одних дослідників, нормальні за величиною яєчники можуть зустрічатися на початкових стадіях захворювання, інші вважають, що відсутність збільшення яєчників супроводжує різних стадіях розвитку поєднаної наднирковозалозної і яїчникової гиперандрогении, обумовленої гіперплазією кори надниркових залоз на тлі відповідних ферментних дефектів.
За даними Н. І. Безкровної, на 420 операцій зустрілося всього два випадки, коли при збільшенні одного яєчника інший мав нормальні розміри. Згідно з нашими спостереженнями (Е. М. Вихляева, 1981), зробленим на 121 оперованою хворий, діагноз синдрому полікістозних яєчників був підтверджений морфологічно в 115 випадках. Під час операцій у 114 хворих виявилися збільшеними обидва яєчники (розміри від 4х5х5 до 6х8х10 см); зазначалося потовщення білкову оболонку з характерним сірувато-перламутровим відтінком капсули яєчників і просвічує дрібними кістами діаметром до 0,5-1,0 см в значній кількості по всій поверхні останніх; у однієї хворої перераховані зміни були відзначені лише в одному з яєчників. Крім того, під час операцій було виявлено різного роду патологічні зміни внутрішніх статевих органів
У кожному четвертому-п'ятому випадку виявлялися ознаки статевого інфантилізму (гіпоплазія матки, розташування внутрішніх статевих органів високо в порожнині великого таза - над входом в малий таз, відсутність кута між шийкою і тілом матки і т. д.).
Згідно з однією з поширених гіпотез про походження СПКЯ, в основі пато-і морфогенезу типової форми синдрому полікістозних яєчників лежить первинний, генетично обумовлений дефіцит ферментів яєчників.
Найчастіше зустрічаються порушення заключного етапу стероидогенеза-на рівні 19-гідрпоксілази: недостатність цього ферменту блокує перетворення андрогенних попередників в естрогени. В результаті накопичується тестостерон (активний андроген), в значно менших кількостях - авдростендіон, а продукція естрогенів в яєчниках різко знижується і знаходиться в прямій залежності від ступеня недостатності 19-гідроксилази. У вмісті дрібних кіст полікістозних-змінених яєчників виявляються тестостерон і андростендіон і майже відсутні естрогени. Інший зустрічається ферментний дефект - недостатність З?-Ол-дегідрогенази; в цьому випадку біосинтез стероїдів йде іншим шляхом і в плазмі крові визначається дуже високий рівень дегидроэпиандростерона і андростендіону і значно підвищений - тестостерону. Продукція естрогенів при такому варіанті ферментних порушень вище, а за відсутності недостатності 19-гідроксилази досягає майже нормального рівня.
Порушення біосинтезу стероїдів в яєчниках обумовлює (по механізму зворотного зв'язку) дисфункцію гіпоталамо-гіпофізарної системи, що виражається в порушенні циклічної секреції гонадотропінів і в свою чергу приводить до гіперплазії строми, тека-тканини і клітин воріт яєчників на тлі вже наявного ферментного дефекту стероидогенеза. У результаті в перерахованих структурах накопичуються в надмірних кількостях андрогенні попередники естрогенів; ці андрогени згодом перетворюються на естрон. Частина естрону перетворюється в периферичних тканинах в естрадіол, але концентрація його в плазмі периферичної крові не досягає рівня, характерного для середини фоллікуліновой фази здорових жінок, позбавлена предовуляторного і лютеїнової піків і має монотонний характер. Отже, у формуванні СПКЯ важлива роль належить гіпоталамо-гіпофізарної системі як механізму розвитку спочатку яїчникової патології і підтримки її після розвитку.
Як відомо, яєчники і наднирники мають спільне ембріологічної походження з целомічну мезотеліом, і синтез стероїдних гормонів в обох залозах йде за участю аналогічних ферментативних систем. Тому в жіночому організмі андрогени виробляються і в яєчниках, і в корі надниркових залоз. Формування функції надниркових залоз і гіпоталамо-гіпофізарної системи у фізіологічних умовах завершується в пубертатному віці. У цьому періоді наднирники в значній кількості виробляють дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерон-сульфат, андростендіон; ці андрогени в периферичних тканинах частково перетворюються на естроген. Зростає синтез ЛГ в гіпофізі, що в свою чергу сприяє надмірної стимуляції яєчників, що супроводжується гіперплазією тека-тканини і строми яєчників. У результаті в перерахованих структурах в надлишку синтезуються андрогени, під впливом яких потовщується білкову оболонку і розвиваються структурні зміни яєчників.
Можливість подібного механізму розвитку патологічного процесу підтверджується тим, що у хворих з гіперплазією або пухлиною кори надниркових залоз виявляються зміни, аналогічні описаним вище. Початок захворювання за часом зазвичай співпадає з менархе або розвивається в найближчі до нього роки, в період остаточного формування функцій надниркових залоз. У зв'язку з цим не виключено, що виникають у цей період різні функціональні порушення надниркових залоз можуть тією чи іншою мірою сприяти розвитку синдрому полікістозних яєчників.
Зондування вен яєчників і надниркових залоз у хворих з синдромом полікістозних яєчників показало, що в плазмі крові, відтікає від цих органів, у значних кількостях виявляються андрогени. Згідно з даними літератури, у розглянутого контингенту хворих проби з АКТГ і дексаметазоном позитивні, збільшена екскреція прегнан-Триола (метаболіту 21-дезоксікортізола) з сечею, що пов'язано з дефіцитом 21-гідроксилази надниркових залоз. Відсутність позитивного ефекту від клиноподібної резекції яєчників і відновлення менструальної і репродуктивної функції у частини хворих на фоні лікування дексаметазоном підтверджує первинно надниркових генез захворювання. Таким чином, первинні порушення функції кори надниркових залоз можуть сприяти залученню в патологічний процес і яєчників з формуванням у них характерних структурних змін і виникненням поєднаної гиперандрогении (надниркових і яєчникового генезу).
Гіпотеза про те, що синдром полікістозних яєчників обумовлений порушеннями гормонального балансу внаслідок гіперсекреції гонадотропних гормонів, була сформульована незабаром після перших описів самого синдрому. Участь центральних структур, що регулюють функцію репродуктивної системи, у розвитку захворювання підтверджується нерідко виявляється хронологічній зв'язком між початком захворювання і станами фізичного і психічного афекту (початок статевого життя, пологи та аборти, психічні травми). Порушення відповідних функцій ЦНС може виникнути як результат гострої або хронічної інфекції або інтоксикації (часті ангіни, ревматизм, туберкульоз тощо) у предпубертатном і пубертатному періодах. Подібні порушення супроводжуються зміною секреції гонадотропних гормонів і моноамінів, особливо дофаміну і серотоніну. З іншого боку, порушення в гіпоталамо-гіпофізарної системі можуть бути генетично обумовленими.
Для синдрому полікістозних яєчників характерно збільшення секреції ЛГ з неупорядкованими її коливаннями; вміст ФСГ у плазмі периферичної крові знаходиться в межах вікової норми або кілька знижене. Найбільш корисним для розпізнавання синдрому виявляється відношення ЛГ/ФСГ, оптимальне значення якого, необхідний для росту і розвитку фолікулів і настання овуляції, не перевищує 1,5. При синдромі полікістозних яєчників воно досягає 3 або навіть перевищує цю величину. У літературі описуються три варіанти відносин ЛГ/ФСГ у хворих з патологією розглядуваної: підвищення вмісту ЛГ при низькому рівні ФСГ; підвищення вмісту ЛГ при нормальному рівні ФСГ; зміст ЛГ на верхній межі норми при низькому рівні ФСГ. При всіх перерахованих варіантах відношення ЛГ/ФСГ перевищує 2,5. Подібні зміни секреції гонадотропних гормонів ведуть до неадекватної стимуляції яєчників, у результаті страждає фолікулярний апарат, зменшується число зріють фолікулів і порушується синтез статевих гормонів.
Згідно з даними, які наводяться Г. Г. Доля та співавт., Обстеження 50 жінок з безпліддям на фоні гірсутизму (середнє гірсутное число 27,2) і наявністю лапароскопічних ознак полікістозних яєчників показало, що вміст ЛГ в плазмі периферичної крові у них в 2 рази вище , ніж в контрольній групі здорових жінок репродуктивного віку з непорушеною репродуктивної функцією, і склало 13,7 (11,2-16,8) МО/л; в два рази вище виявилося відношення ЛГ/ФСГ, що складало 4,0 (3,2 -5,0) і вміст тестостерону - 3,2 (2,7-3,7) нмоль/л. У дещо меншою мірою був підвищеним вміст пролактину - 402,4 (339,5 - 476,9) при 264,5 (223,2-313,6) мМО/л у нормі і авдростендіона - 9,2 (9,1 -- 9,4) при нормі 6,3 (5,6-7,2) нмоль/л. На цьому фоні були відзначені зниження рівня естрадіолу - 256,0 (211,7-309,6) при нормі 343,3 (298,5 - 394,9) пмоль/л і, що не менш важливо, суттєве зниження (у 2 , 5 рази) концентрації тестостерон-естрадіол-зв'язуючого білка сироватки крові.
Таким чином, підвищена тонічна стимуляція гонад, що сприяє розвитку гиперандрогении, обумовлює їх поступову перебудову. У яєчниках відбувається гіперплазія мозкового шару, тека-тканини і хілусних клітин, які в надмірній кількості продукують андрогени. Внаслідок зниження рівня ФСГ в яєчниках виникає дефіцит зріють фолікулів, а зміна гормонального статусу визначається ослабленням естрогенних впливів і посиленням андроген-них. У периферичних тканинах надлишкові андрогени перетворюються в основному в естрон, лише незначна частина якого переходить в естрадіол.
Ситуація ускладнюється взаємодією між андрогенами, естрогенами, пролактином і дофаміну, в результаті чого надлишок андрогенів у хворих з синдромом полікістозних яєчників може сприяти стимуляції секреції Пролак-тина, тоді як у частини хворих надлишок естрогенів (по механізму позитивного зворотного зв'язку) здатний викликати гіперпролактинемію за рахунок участі в дофамінергічних механізмах. При аналізі статевих стероїдів, гонадотропних гормонів і моноамінів (дофамін і серотонін) у 90 хворих, які страждали синдромом полікістозних яєчників, Г. П. Коренева і співавт. виявили чотири варіанти співвідношень між ними. Перший - висока продукція ЛГ при нормальному рівні ФСГ і пролактину; відношення ЛГ/ФСГ значно збільшено (до 5), концентрації дофаміну і серотоніну і їх співвідношення не перевищують норми; естрогенна насиченість організму - достатня або декілька знижена, 17-КС і ДЕА в межах норми. На думку авторів, подібні явища можливі при первинному ураженні яєчників і збережених гіпоталамо-гіпофізарних взаєминах, без виражених гіпоталамічних порушень.
Другий варіант - рівень ЛГ в плазмі крові менш високий, ніж у першому випадку, рівень ФСГ - знижений; їх відношення складає 3,2. Вміст пролактину в крові нормальний.
Екскреція дофаміну і 5-оксііндолуксусной кислоти - основного метаболіту серотоніну - значно підвищена; екскреція 17-КС і ДЕА теж підвищена; проба з дексаметазоном позитивна. Розвиток захворювання пов'язують з одночасним ураженням кори надниркових залоз і яєчників. Підвищення синтезу андрогенів стимулює дофамінергічних механізми, внаслідок чого підвищується рівень дофаміну і знижується продукція пролактину; поряд з цим проявляється гальмування секреції ЛГ.
Для третього варіанту патогномонічною ознакою - незначне збільшення продукції ЛГ і зниження секреції ФСГ при нормальному рівні пролактину; відношення ЛГ/ФСГ в 4-5 разів вище норми. Зміст дофамина кілька знижене при підвищеному рівні серотоніну, їхнє ставлення теж знижено. Екскреція 17-КС і ДЕА в межах норми. Передбачається, що така картина характерна для первинних порушень центральних моноаминергических механізмів.
Для решти контингенту хворих (четвертий варіант) характерне істотне зниження освіти дофаміну при відносному переважанні серотоніну; відношення між ними в 2 рази нижче норми. Внаслідок зазначених зрушень зростає секреція ЛГ, ФСГ, пролактину і андрогенів; відзначено порушення механізмів зворотного зв'язку між анд-Роген і пролактином; високий рівень пролактину підтримує в свою чергу гиперандрогения.
Таким чином, аналіз співвідношень гонадотропних і статевих гормонів і моноамінів в біологічних рідинах у хворих синдромом полікістозних яєчників підтвердив гетерогенність даної патології.
Встановлення причини гиперандрогении при синдромі полікістозних яєчників не завжди є простим завданням. Традиційно до числа патогенетичних чинників включають порушення гіпоталамо-гіпофізарного відділу ЦНС, зміни з боку яєчників і надниркових залоз. Поряд з цим висловлюються міркування, що до факторів розвитку синдрому полікістозних яєчників у жінок репродуктивного віку слід віднести хронічну гіперінсулінемію. Підставою тому послужили спостереження, згідно з яким у частині резистентних до інсуліну жінок з гиперандрогенией гостра навантаження глюкозою сприяє ще більшому підвищенню рівня циркулюючих андрогенів. Це припущення розширює уявлення про гетерогенності яїчникової гіперандро-генія і змушує враховувати такий потенційний механізм її розвитку, як метаболічні порушення, пов'язані з системою інсулін - глюкоза. Таким чином, продукцію яєчникових андрогенів регулює не тільки ЛГ, а й інсулін. У дослідженнях in vitro встановлено строматогенний ефект інсуліну, який сприяє підвищенню чутливості будів-ми яєчників до стимулюючого впливу ЛГ. Автори викладеної роботи вважають, що гіперінсулінемія може займати центральне місце в розвитку яїчникової гиперандрогении
Характеристики гіперпролактинемії у хворих з синдромом полікістозних яєчників відкриває завісу над патогенезом одного з клінічних варіантів даного захворювання, при якому порушення центральних механізмів регуляції репродуктивної системи грають, мабуть, домінуючу роль. У хворих, обстежених Г. Г. Доля та співавт., Середній рівень пролактину в плазмі периферичної крові мав прикордонне між нормою і патологією значення; за даними інших дослідників частота гіперпролактинемії (> 700 мМО/л) при синдромі полікістозних яєчників становить близько 7%. У літературі висловлювалося припущення, що у частини хворих із синдромом полікістозних яєчників гіперпролактинемія відноситься до числа основних факторів патогенезу, тоді як у інших - це лише наслідок основного захворювання. Деякі автори знаходять, що гіперпролактинемія при синдромі полікістозних яєчників виявляється з більш високою частотою - до 17% і навіть до 20-30%, хоча результати проб з гонадоліберину, тіроліберіном, дексаме-тазоном і АКТГ (однотипні), незалежно від рівня пролактину в плазмі периферичної крові, свідчить про збереження функціональних резервів відповідних систем. На основі зазначених даних сформовано припущення про те, що у частини хворих у числі центральних механізмів розвитку захворювання істотне місце займає дефіцит дофамінергічних активності базального гіпоталамуса (60).
Вивчаючи роль опіоїдних пептидів, Aleem і Mcintosh виявили зв'язок між вмістом їх у крові і масою тіла пацієнток з хворобою полікістозних яєчників. При обстеженні 19 жінок з цим захворюванням, що страждали аменореєю, гірсутним синдромом і гиперандрогенией при середній масі тіла в межах 124% норми і відносини ЛГ/ФСГ близько 2, концентрація ендорфіну виявилася в 2,5 рази вище, ніж у жінок з непорушеною репродуктивною функцією. Кореляція між рівнем ендорфіну в плазмі периферичної крові і масою тіла дозволила припустити, що зростання рівня ендогенних опадів пов'язане з підвищенням секреції гонадотропінів, а останні, стимулюючи секрецію андрогенів, впливають на масу тіла. Підвищення рівня ендогенних опадів при синдромі полікістозних яєчників виявлено і в ряді інших робіт.
Виділення окремої форми захворювання з переважно центральним генезом синдрому полікістозних яєчників підтверджується дослідженнями Ф. 3. Міндубаевой і співавт., Що дозволили встановити, що при даному захворюванні порушується кальцієвий обмін, причому порушення чіткіше проявляються при наявності ендокраніоза. Крім розглянутих факторів патогенезу, певну роль може відігравати концентрація мембранних рецепторів ЛГ, ФСГ і пролактину в яєчниках. Дослідження цих рецепторів було проведено у 7 хворих з полікістозних яєчників, у 6 жінок з регулярним циклом у пізньому фоллікуліновой і у 6 в середній лютеїнової фазах циклу. Концентрація рецепторів ЛГ при регулярному менструальному циклі виявилася низькою в фоллікуліновой фазі (1,73 ± 0,14 фмоль/мг білка), але зростала в 3 рази до середини лютеїнової фази. У полікістозних яєчниках вона була вища і наближалася до показників середини лютеїнової фази у жінок з регулярним циклом. У полікістозних яєчниках концентрація рецепторів ФСГ також виявилася високою і відповідала показникам середини лютеїнової фази у здорових жінок. За вмістом рецепторів ПРЛ відмінностей між нормою і захворюванням не виявлено. У обстежених пацієнток було виявлено підвищення рівня ЛГ і тестостерону в плазмі периферичної крові і підвищення співвідношення 31/32 при нормальному рівні ФСГ. Не виключено, що підвищення концентрації рецепторів гонадотропних гормонів, особливо ФСГ, включається в механізм розвитку гіперстимуляціїяєчників при гормональному лікувальному впливі.
Значно скромніші інформація про стан рецепторній системи шкіри при таких проявах гірсутного синдрому у хворих з полікістозних яєчників, як гірсутизм і акне, які, як відомо, відносяться до числа андроген-залежних явищ. Кореляції між концентрацією рецепторів Андре-генів і вмістом андрогенів у плазмі периферичної крові відмічено не було, мабуть, вплив андрогенів на шкіру при цих формах дерматозу не завжди пов'язане з їх рівнем у периферичній крові.
У літературі описані випадки виникнення синдрому полікістозних яєчників у рідних сестер і навіть однояйцевих близнюків, а також у матерів і дочок. У наших спостереженнях наявність синдрому полікістозних яєчників було встановлено у рідних і двоюрідних сестер в анамнезі чотирьох з 121 хворого. Вивчаючи сімейний анамнез 284 гірсутних хворих, Ferriman і Purdie відзначили у чоловіків в цих сім'ях раннє облисіння, яке є захворюванням, що вражає обидві статі при зміненої домінантною спадковості, а у жінок - полікістозних яєчники, передача яких йде по чоловічій лінії. Деякі автори розглядають хвороба полікістозних яєчників як фенотипічні вираження різноманітних хромосомних конституцій, що в свою чергу визначає гетерогенність клінічних проявів синдрому.
Дерматогліфічних обстеження спостерігалися нами пацієнток та народжених ними дітей підтвердило дані літератури про певну роль спадкового фактора у виникненні даної патології. Так, характер папілярного малюнка на пальцях рук обстежених відповідав жіночого, а показники Гребнева долонно рахунку і величина кута, утвореного з'єднанням проксимального і дистального трірадіусов, - чоловічого фенотипу; гребеневої палацовий рахунок відрізнявся від показників для здорових чоловіків і жінок більш низькими значеннями. Шкіряний ж малюнок батьків не відрізнявся від ідеального чоловічого. У дочок, що народилися у спостерігались нами хворих після проведеного лікування, показники Гребнева долоні і пальцевого рахунку не відрізнялися від материнських, тоді як у синів кількість ульнарних петель відповідало чоловічому, а кількість дуг - жіночого фенотипу, радіальні петлі і завиток зустрічалися рідше, ніж у здорових чоловіків. Отримані дані свідчать про те, що формування кожного малюнка долонь у потомства хворих з синдромом розбираємо, як і спадкування ензимної дефекту в тканини яєчників, мабуть, виникають у результаті впливу аномальних генетичних факторів у плодів обох статей. Результати описаних спостережень узгоджуються з точкою зору ряду авторів, які зазначають, що синдром полікістозних яєчників може успадковуватися не тільки по жіночій, а й по чоловічій лінії.
В даний час не викликає сумніву наявність різних клініко-патогенетичних варіантів синдрому полікістозних яєчників. Труднощі діагностики пов'язані з тим, що функції яєчників, надниркових залоз, гіпоталамуса і гіпофіза тісно переплетені один з одним, і поразку будь-якого з цих відділів статевої системи жінки не може не впливати на стан інших її ланок і в результаті - на функціональний стан репродуктивної системи в цілому. Тому в клінічній практиці майже не зустрічається ізольованих порушень функції яєчників, надниркових або гіпоталамо-гіпофізарної системи, а зазвичай має місце переважне порушення функції однієї ендокринної залози в поєднанні з більш-менш вираженими порушеннями інших сполучених функцій. В результаті виникають труднощі як в діагностиці першопричини, зумовило розвиток синдрому полікістозних яєчників, так і особливо в уточненні клініко-патогенетичного варіанта захворювання.
Запропоновано багато класифікацій даного синдрому. Одні грунтуються на особливостях клінічного плину з виділенням початкової (легкої) стадії захворювання і пізньої (важкої), що супроводжується більш глибокими порушеннями. Проте більшість авторів висловлюються за розділення захворювання за патогенетичним формам. Найбільш практичною є класифікація, запропонована М. Л. Кримської, з виділенням трьох форм: типової, що супроводжується яїчникової гиперандрогенией; поєднаної форми з оваріальної і наднирковозалозної гиперандрогенией і так званої центральної форми захворювання з вираженими проявами системних порушень з боку центральних відділів регуляції функції репродуктивної системи.
Клініка і діагностика. Зважаючи на складність диференційної діагностики при синдромі полікістозних яєчників необхідно розглянути особливості клініки та можливості діагностики в залежності від першопричини, зумовило розвиток захворювання. Синдром полікістозних яєчників супроводжується порушеннями менструального циклу, ступінь важкості яких обумовлена характером дефекту ферментних систем яєчників. Тяжкість цих порушень різна: олігоменорея або вторинна аменорея; олігоменорея, поступово трансформуються в ациклічні маткові кровотечі; зустрічаються, хоча і значно рідше, маткові кровотечі, не пов'язані з менструальним циклом. Первинна аменорея не характерна для синдрому полікістозних яєчників. Порушення менструального ритму супроводжуються хронічною ановуляцією, яка тягне за собою функціональне безпліддя, частіше первинне. У частини хворих захворювання виявляється гірсутизмом різного ступеня вираженості і ожирінням. Що повідомляється в літературі частота появи зазначених симптомів визначається не тільки рівнем системних порушень, але певною мірою обумовлена і критеріями підбору хворих для обстеження. За зведеними даними літератури, хвороба полікістозних яєчників розвивається іноді в підлітковому віці, хоча діагноз частіше встановлюється в більш пізньому віці, зазвичай при обстеженні з приводу безпліддя. Порушення менструального циклу зустрічаються у 73% хворих (аменорея у 21,5%, олігоменорея в 21,5, гіпоменорея в 30% випадків). Гірсутизм виявляється у 90%, ожиріння різного ступеня вираженості - у 46%, передчасне статеве дозрівання - у 10% хворих. Крім того, у кожної другої хворої є акне, і в поодиноких випадках виявляються інші симптоми вірілізації, такі як зміна тембру голосу і гіпертрофія клітора (66). Деякі автори відзначали при синдромі полікістозних яєчників у підлітків наявність гиперинсулинизма, ліподіст-рофіі, папілярний-пігментного дистрофії шкіри. За опублікованими даними, у описуваного контингенту хворих знижена функція печінки і порушений жировий обмін. Супутнє розвитку захворювання хронічне дифузне ураження печінки сприяє зниженню синтезу альбумінів і компенсаторного підвищенню синтезу глобулінів.
Поєднана форма оваріальної і наднирковозалозної гіпер-андрогени характеризується більш пізнім менархе (у 16-18 років). Порушення менструального циклу протікають по типу вторинної аменореї, рідше олігоменореї; вони виявляються в менархе; в репродуктивному віці має місце первинне безпліддя. У хворих з'являється надлишковий ріст волосся на обличчі, кінцівках, тулубі, який відзначається до або одночасно з періодом менархе і повільно прогресує в наступні роки. У частини хворих на обличчі, грудях і спині спостерігаються acne vulgaris і пігментні плями. Тип статури даного контингенту хворих наближається до інте-сексуальному: високий зріст, довгі кінцівки, широкі плечі, вузький таз. Підшкірний жировий шар розвинений помірно і рівномірно, молочні залози часто недорозвинені, мають конічну форму. Зовнішні статеві органи розвинені правильно чи кілька недорозвинені, клітор незначно збільшений. Піхва вузьке, шийка матки конічної або субконіческой форми; матка, як правило, менше норми. Яєчники збільшені, щільні, з характерною гладкою поверхнею, рухливі, безболісні.
По тестах функціональної діагностики виявляються ано-вуляція і низька естрогенна насиченість. На рентгенограмі і при ультразвуковому дослідженні органів малого таза визначається матка з розмірами менше норми, яєчники збільшені. Рентгенограма черепа і турецького сідла у 2/3 хворих не виявляє патологічних змін; у третини відзначаються збільшення розмірів турецького сідла і остеопороз, на ЕЕГ - зміни, характерні для гиперандрогении. Підвищення рівня ЛГ в плазмі крові виражено в меншій мірі, ніж при інших формах захворювання, рівень ФСГ знижений, відношення ЛГ/ФСГ = 3,2; рівень пролактину в межах норми. У крові підвищена концентрація дофаміну і серотоніну. Екскреція естрогенів з сечею знижена, а екскреція 17-КС і ДЕА, навпаки, підвищена. Толерантність до глюкози змінена у половини пацієнток.
Для анамнезу більшості хворих центральною формою синдрому полікістозних яєчників характерні вказівки на те, що їх батьки або найближчі родичі страждали функціональними або органічними захворюваннями нервової системи. Перебіг вагітності у матерів цих хворих, як правило, було несприятливим (токсикози, інфекційні хвороби, травми). В анамнезі хворих у дитячому та пубертатному віці зустрічаються вказівки на високий інфекційний індекс, в тому числі перенесені нейроінфекції, психічні травми, травми черепа. Нерідким ознакою є пізніше менархе - у 16-20 років. Порушення менструальної функції мають характер оліго-або аменореї; значно рідше зустрічаються ациклічні кровотечі. Крім порушень менструального циклу і безпліддя, хворих з даною формою синдрому турбують головні болі, погана пам'ять, швидка стомлюваність, слабкість, патологічна збільшення у вазі (частіше
з дитинства). Відзначається надмірне відкладення жиру на грудях, животі, спині, стегнах. При огляді видно червоні та білі смуги розтягнення на шкірі грудей, живота, стегон, шкіра суха, нігті і волосся ламкі.
При гінекологічному огляді виявляються убоге статеве оволосіння, гіпоплазія зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Яєчники помірно збільшені з обох сторін, з гладкою поверх?? остюком, безболісні, щільні, рухливі. У частини хворих яєчники пальпувати не вдається через надмірну товщини передньої черевної стінки. По тестах функціональної діагностики виявляється слабка естрогенна насиченість. При ультразвуковому дослідженні органів малого тазу виявляються тіло матки дещо менше норми і помірно збільшені яєчники. На рентгенограмі черепа у переважної більшості хворих виявляються остеопороз або потовщення кісток склепіння черепа, "пальцеві" вдавлення, зменшення розмірів і звуження входу турецького сідла; на ЕЕГ - зміни, характерні для порушень функції гіпоталамічного відділу мозку.
Концентрація ЛГ в периферичній крові коливається в широких межах; від незначно збільшеній до значно перевищує норму; зміст ФСГ не відрізняється від рівня для здорових людей; відношення ЛГ/ФСГ в кілька разів перевищує норму. Рівень пролактину в крові хворих центральною формою синдрому може перебувати в межах, характерних для здорових жінок або значно перевищувати їх. Зміст дофамина в біологічних рідинах організму знижено, тоді як вміст серотоніну в 2 рази перевищує норму. Екскреція естрогенів знижена, а екскреція 17-КС і ДЕА знаходиться на верхній межі норми або підвищена У клінічній практиці доцільно оцінювати ступінь важкості захворювання не тільки за характером гормональних взаємин, але й по клінічним критеріям. З цією метою запропонована кваліфікаційна шкала, розроблена на основі дискретного методу структурного аналізу з урахуванням тривалості захворювання, характеру та особливостей менструальної функції, ступеня вираженості естрогенного і Андрій-генного впливів, гірсутизму, величини яєчників, гіпертрофії клітора, ожиріння і т. д. Визначення ступеню тяжкості
захворювання має значення для обгрунтування методу лікування і дозволяє прогнозувати його ефективність
Хронічна ановуляція і відсутність ознак секреторної трансформації ендометрію відноситься до числа типових проявів СПКЯ при всіх формах захворювання. При яїчникової формі у значної кількості хворих виявляються гіперпластичні процеси ендометрію; для поєднаної і центральної форм захворювання характерні атрофія або (рідше) дисплазія слизової оболонки матки. У хворих, що страждають ациклічні маткові кровотечі на тлі гіперест-Роген, частіше виявляються різні гіперпластичні зміни ендометрію.
Незалежно від генезу гіперестрогенії (найчастіше відносної) при полікістозних яєчниках надмірна стимуляція: ендометрію естрогенами зумовлює ризик розвитку атипія-чеський гіперплазії або раку ендометрію, частота яких, за даними Я. В. Бохмана і співавт., Серед хворих розглянутого контингенту склала 6,0 і 6,6% відповідно. Цей факт дає підставу віднести хворих з даним захворюванням, незалежно від клініко-патогенетичних особливостей, до групи ризику розвитку передраку і раку тіла матки.
У літературі можна зустріти упомі
