Паспортна частина:
     П.І.Б.: x
     Вік: 22 роки.
     Місце проживання: м. Пушкіно.
     Місце роботи, посада: студент.
     Дата надходження: 26.04.97 р.
     Діагноз, з яким хворий був направлений в стаціонар:
     "Вірусний гепатит".
     Клінічний діагноз: "Вірусний гепатит А, HAV + Ig M".
     
     Скарги: на ниючий біль і тяжкість у правому підребер'ї.
     Анамнез хвороби.
     Вважає себе хворим з 16.04.97г., Коли з'явилася слабкість, головний біль, пропав апетит, підвищилася температура тіла до 390 С.
     Протягом 4 днів температура тіла не знижувалася, незважаючи на жарознижувальну терапію.
     23.04.97г. потемніла сеча, з'явився біль і тяжкість у правому підребер'ї.
     25.04.97г. хворий помітив желтушность склер і шкірних покривів.
     26.04.97г. звернувся до лікаря в поліклініку за місцем проживання, де на підставі скарг і огляду був поставлений діагноз: вірусний гепатит. Після звернення хворий відразу направлений до інфекційної лікарні ім.Боткіна.
     За час перебування в стаціонарі відзначає поліпшення стану.
     Епідеміологічний анамнез.
     При опитуванні хворий заперечує контакт з інфекційними хворими. В оточенні хворого немає хворих з вірусним гепатитом.
     Побутові умови хворого задовільні, проживає в гуртожитку квартирного типу від інституту (лити). Наявність гризунів в житло заперечує.
     Харчування хороше, повноцінне.
     Влітку виїжджав в Архангельську область.
     За останні 6 місяців трансфузій крові не було, оперативні втручання не проводилися. Введення наркотичних та інших лікарських препаратів внутрішньовенно заперечує.
     Імунологічний анамнез:
     Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує.
     Анамнез життя.
     Народився в 1974 році в Архангельській області. Фізичне та інтелектуальний розвиток з раннього дитинства проходило нормально. В школу пішов з 7 років. Закінчив 10 класів, поступив в Санкт-Петербурзі в залізничний інститут, навчається на 4 курсі.
     Матеріально-побутові умови задовільні, проживає в гуртожитку квартирного типу. Харчування регулярне та повноцінне.
     Шкідливі звички: палить, (пачка сигарет в день), наркотичні препарати не вживає. Алкоголь вживає лише по святах.
     Перенесені захворювання:
     У 1980р. була зроблена операція з приводу пупкової грижі.
     У 1992р. апендектомія.
     Сімейний анамнез:
     одружений, має доньку.
     
     Алергологічний анамнез:
     Алергічних реакцій на лікарські речовини та харчові продукти не зазначає. Алергічних захворювань у батьків, сестри і дітей також заперечує.
     Дані фізікального обстеження:
     День хвороби: 15.
     День перебування в стаціонарі: 5
     Температура тіла: 36,90 З
     Загальний стан - середньої тяжкості. Свідомість ясна, положення активне. Шкіра помірно жовтяничне, тургор тканин збережений. Сверблячка, расчеси, телеангіоектазії, висип, герпес-не спостерігається. Підшкірної жирової клітковини на рівні пупка 2 см.
     Перефіріческіе лімфатичні вузли болючі, не збільшені. М'язи безболісні, тонус хороший. Кістки не деформовані. Суглоби звичайної форми, рух в суглобах в повному обсязі, безболісне.
     
     Система органів кровообігу.
     При огляді область серця без змін. Форма грудної клітини в області серця не змінена. Пульсу 74 удари на хвилину, симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, не напружений.
     При пальпації області серця верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї 0,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії: довжина 2 см задовільною сили.
     Межі відносної серцевої тупості: права на 1,5 см досередини від правого краю грудини в четвертому міжребер'ї, верхня - знаходиться на рівні третього ребра між грудиною та окологрудінной лініями; ліва - у п'ятому міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії. < br />      Кордон судинного пучка в другому міжребер'ї не виходить за межі грудини.
     Аускультація: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено.
     Артеріальний тиск - 120/80 мм рт.ст.
     
     Система органів дихання.
     Грудна клітка правильної форми, симетрична. Дихання ритмічне, неглибоке, частота дихання - 20 хв. При пальпації грудна клітка безболісна, еластична.
     Дихання носове, виділень з носа немає. Зів НЕ гипереміровані, мигдалики НЕ запалені, рожевого кольору.
     Фонації не порушена.
     Топографічна перкусія:
     Нижня межа легень:
праворуч ліворуч
lin. parasternalis верхній край VI ребра -
lin. medioclavicularis нижній край VI ребра -
lin. axillaris anterir VII ребро VII ребро
lin. axillaris media VIII ребро IX ребро
lin. axillaris posterior IX ребро IX ребро
lin. scapularis X ребро X ребро
lin. paravertebralis остистий відросток XI грудного хребця
     
     Верхня межа: спереду:
     праворуч і ліворуч на 4 см вище ключиці;
     ззаду: на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
     Активна рухомість легеневих країв справа і зліва по 7 см
     Порівняльна перкусія: над усією поверхнею грудної клітки визначається ясний легеневий звук.
     Аускультація:
над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.
     Система органів травлення.
     Апетит гарний, ковтання не утруднить, сухості в роті немає. Слизова порожнини рота блідо-рожевого кольору, без запальних явищ.
     Стан зубів і ясен хороше. Мова вологий, не обкладений, рожевого кольору. Ковтання вільне.
     Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в диханні. При пальпації живіт м'який, безболісний в усіх відділах.
     При глибокій пальпації:
     * В лівій здухвинній ділянці визначається безболісне, рівне, щільне еластичної консистенції сигмовидна кишка;
     * Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці безболісна, рухома, злегка бурчить;
     * Поперечно-ободова кишка звичайної консистенції визначається на рівні пупка.
     Стілець регулярний, оформлений, без патологічних домішок.
     Печінка: розміри за Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижній край печінки ущільнений, безболісний, виступає з-під реберної дуги на 1,5 см.. Симптом Курвуазьє - негативний. Величина дихальної рухливості печінки - 5 см.
     Селезінка не пальпується, перкуторно визначається за середньою пахвовій лінії між IX та XI ребрами. Симптом Рагоза - негативний.
     
     Сечостатева система.
     При огляді поперекової області видимих змін не виявлено. нирки не пальпуються, пальпація по ходу сечоводів безболісна. Постукування по поперекової області безболісно з обох сторін. Діурез адекватний.
     
     Нервова система.
     Свідомість ясна. Сон глибокий. Головні болі не турбують. Менінгіальні симптоми негативні. Опції черепно-мозкових нервів не порушені.
     
     Попередній діагноз.
     На підставі скарг хворого (слабкість, біль і тяжкість у правому підребер'ї, потемніння сечі, втрата апетиту), даних анамнезу, які відображають типове розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок, наявність переджовтяничний період, що протікає по грипоподібним типу протягом 7 днів з явищами інтоксикації , подальшої жовтяничного періоду (з появою жовтяниці самопочуття хворого не покращився), епідеміологічного анамнезу і результатів фізікального обстеження (помірна желтушность склер і шкірних покривів, збільшення печінки на 1,5 см) можна поставити попередній діагноз:
     Вірусний гепатит з фекально-оральним механізмом передач (А).
     
     Лабораторні дані.
     Аналіз сечі від 26.04.97г.
     Колір - насичено жовтий
     Питома вага - 1020
     Реакція - кисла
     Білірубін - 1
     Уробіліну - 1
     
     Клінічний аналіз крові від 26. 04. 97г
     Еритроцити - 5 х 1012 л
     Гемоглобін - 159 г л
     Кольоровий показник - 0,95
     Лейкоцити - 5 х 109 л
     Нейтрофіли:
     - Палочкоядерные - 7%
     -сегментноядерние - 41%
     Лімфоцити - 49%
     Моноцити - 3%
     ШОЕ - 5 мм ч
     
     Біохімічний аналіз крові від 27.04.97г.
     Білірубін загальний - 71
     АЛТ - 3982 нмоль л
     тимолова проба - 12,4
     сулемовая проба - 1,4
     ІФА (+) Гепатит А - HAV IgM
     Реакція Вассермана - негативна.
     Ф - 50 - негативна.
     Аналіз калу на яйця глист: негативний.
     
     Дневник.
     28.04.97г.
     Скарги на болі в правому підребер'ї, слабкість.
     Стан середньої важкості, свідомість ясна, апетит збережений, помірна желтушность склер і шкірних покривів.
     Живіт м'який, чутливий в правому підребер'ї. Печінка + 1,5 см.
     Температура тіла 36,8 С
     Лікування:
     - Постільний режим;
     - Дієта № 5
     - Рясне питво мінеральної води
     - Внутрішньовенно крапельно:
      Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
      Sol. Papaverini 2% - 2,0
     -при болях у правому підребер'ї:
      Tab. Papaverini 0,04 x 2 рази на день.
     - Вітаміни "Ревіт"
     29.04.97г.
     Скарг немає.
     Стан середньої тяжкості, жовтяниця не згасає (помірна желтушность склер і шкірних покривів. Сон спокійний).
     Живіт м'який, безболісний. Печінка +1,5 см. Температура тіла 36,8 0С.
     Лікування:
     - Постільний режим;
     - Дієта № 5
     - Рясне питво мінеральної води
     - Внутрішньовенно крапельно:
      Sol. Hemodesi 200,0
     - Вітаміни "Ревіт" по 2 драже 2 рази на добу
     Диференціальний діагноз
     1. з лептоспірозом.
     2.С псевдотуберкульозу.
     
Диф.діагностика вірусного гепатиту з псевдотуберкульозу ..
Критерії Вірусний гепатит А Лептоспіроз
И.П 40-50 днів від 4 до 14 днів
Початок захворювання, розвиток його, характеристика лихоманки. в переджовтяничний період температура тіла підвищується до 39 С і протягом 4 днів не знижувалася захворювання починається раптово, сильний озноб, температура підвищується до 40 С і тримається до 10 днів, можуть бути повторні хвилі
Скарги. головний біль, біль і тяжкість у правому підребер'ї, диспепсичних розладів немає різкий головний біль, біль у м'язах, особливо в литкових м'язах
Шкірні покриви. помірна жовтяниця склер і шкірних покривів легка одутлість особи, гіперемія склер і кон `юнктива, іноді геморагічні висипання
Органи черевної порожнини. Печінка збільшена на 1,5 см помірне збільшення печінки та селезінки
Біохімічні дані. білірубін підвищується до 100, АЛТ підвищується в 15-20 разів, тимолова проба підвищується до 15-20 ЕД, сулемовая проба знижується до 2 ЕД. Білірубін підвищується незначно, АЛТ підвищується або може бути в нормі, підвищується сечовина і креатинін
 Диф.діагностика вірусного гепатиту з псевдотуберкульозу ..
Критерії. Вірусний гепатит А. псевдотуберкульозу.
І.П. 40-50 днів від 3 до 21 дня
Початок захворювання, розвиток його, характеристика лихоманки. в переджовтяничний період температура тіла підвищується до 39 С і протягом 4 днів не знижувалася температура тіла рідко підвищується до 38 С, нормалізується протягом 5 днів
Скарги головний біль, біль і тяжкість у правому підребер'ї, диспепсичних розладів немає слабкість, головний біль, біль у м'язах і суглобах, болі в правій половині живота. діарея, нудота, блювота, можуть бути симптоми катару верхніх дихальних шляхів
Шкірні покриви помірна жовтяниця склер і шкірних покривів набряклість і гіперемія шкіри обличчя, шиї, долонь і підошовної поверхні стоп; висип точкова, скарлатінозная, колір від блідо-рожевого до яскраво червоного, висип тримається до 7 днів і зникає безслідно.
Органи черевної порожнини Печінка збільшена на 1,5 см збільшення печінки та селезінки
Біохімічні дані білірубін підвищується до 100, АЛТ підвищується в 15-20 разів, тимолова проба підвищується до 15-20 ЕД, сулемовая проба знижується до 2 ЕД. білірубін у нормі або підвищений у 2-3 рази, АЛТ підвищується в 2-3 рази, тимолова, сулемовая проби в нормі
     
     Остаточний діагноз.
     На підставі скарг хворого (слабкість, біль і тяжкість у правому підребер'ї, потемніння сечі, втрата апетиту), даних анамнезу, які відображають типове розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок, наявність переджовтяничний період, що протікає по грипоподібним типу протягом 7 днів з явищами інтоксикації , подальшої жовтяничного періоду (з появою жовтяниці самопочуття хворого не покращився), епідеміологічного анамнезу і результатів фізікального обстеження (помірна желтушность склер і шкірних покривів, збільшення печінки на 1,5 см) і даних лабораторного обстеження (біохімічний аналіз крові: білірубін підвищений до 71; АЛТ - 3982 нмольл; тимолова проба підвищена до 12,4; сулемовая проба знижена до 1,4; аналіз сечі: колір насичено жовтий, в сечі виявлено білірубін 1, уробіліну 1) ставимо остаточний діагноз:
     "Вірусний гепатит А, HAV + Ig M", середнього ступеня важкості.
     Ускладнення: немає
     Супутні захворювання: немає.
     
     Прогноз та його обгрунтування.
     У даному випадку сприятливий, тому що хворий молодого віку, що не має супутніх захворювань, що проживає в нормальних умовах.
     Після виписки бажано дотримувати особисту гігієну та дієту.
     Необхідне спостереження в поліклініці за місцем проживання протягом 3 місяців.
     
     Епікриз:
     Хворий x, 22 роки. поступив на 10 день хвороби, другий день жовтяниці з діагнозом: вірусний гепатит у стані середньої тяжкості.
     Клінічний діагноз: вірусний гепатит А, HAV + Ig M підтверджений епідеміологічно, лабораторно (білірубін підвищений до 71; АЛТ - 3982 нмольл; тимолова проба підвищена до 12,4; сулемовая проба знижена до 1,4; аналіз сечі: колір насичено жовтий, в сечі виявлено білірубін 1, уробіліну 1).
     Захворювання протікало циклічно у формі середньої тяжкості, без ускладнень. Була виразна інтоксикація в переджовтяничний період, з 10 дня хвороби з'явилася помірна жовтяниця склер і шкірних покривів, печінка збільшена на 1,5 см, ущільнена. З 15 дня захворювання поліпшення загального стану, зникли симптоми інтоксикації.
     Крім базисної терапії хворий отримував внутрішньовенні краплинні вливання:
     * Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
     * Sol. Papaverini 2% - 2,0
     * Sol. Hemodesi 200,0
     Хворий має потребу в стаціонарному лікуванні.
     
     Література:
     1. "Довідник терапевтичного лікаря". Т.1 Виноградов
     2. "Інфекційні хвороби" Е. П. Шувалов.
     3. Конспекти лекцій та практичних занять.
     
    



5