Скарги при надходженні:
На болі в великих і дрібних суглобах (тазостегнові, колінні, плечові, ліктьові, суглоби кистей і стоп). Із-за болей змінилася хода, хворий стало важко ходити. Скарги на макулопапульозний висипання в області щік, носа, а також у незначній кількості на пальцях стоп. На підвищення температури тіла до 38С, на болі в лівій половині грудної клітини коле характеру не пов'язані з фізичним навантаженням. На задишку при великому фізичному навантаженні. На випадання волосся, слабкість, підвищену стомлюваність, схуднення на 10 кг протягом року, зниження апетиту.

ANAMNESIS MORBI

У жовтні 2000 р. у хворої вперше з'явилися болі в великих і дрібних суглобах летючого характеру, які зменшували обсяг руху суглобів. Також температура тіла підвищувалася до 37,5 С, наростала слабкість і стомлюваність, збільшилися шийні лімфатичні вузли. Хвора до лікаря не зверталася, для зниження температури брала парацетамол. Через 2 тижні. стан покращився: болі зменшилися, але залишився больовий фон в суглобах. У січні 2001 р. відбулося загострення. Болі в суглобах сильні, хвора не могла встати. Набряк колінних суглобів і суглобів кистей. Температура тіла до 38С, збільшення шийних лімфатичних вузлів. Пацієнтка викликала лікаря з районної полікліннікі. Був поставлений діагноз: реактивний поліартрит. Призначено:
Амоксицилін 500 mg * 3 р. в день
Індометацин 1 т. * 3 р.
Вітаміни
Після лікування самопочуття покращилося, легкий больовий фон в суглобах залишився, з'явилася сипь.Отмечала, що сильно схудла. До травня істотних змін не було.
У травні після перебування на сонці у хворої з'явилися рожеві плями на нижній щелепі, після повторного засмаги лятна проявилися по всьому тілу. Хвора виключила перебування на сонці, плями самостійно зійшли, але залишилися на обличчі. Звернулася до дерматолога, поставили діагноз: фотодерматоз. Було призначено зовнішнє лікування, без ефекту.
У вересні поновилися болі в суглобах летючого характеру, температура до 38С, з'явилися плями на пальцях ніг. Поступово наростали слабкість і стомлюваність. Хвора звернулася в поліклініку 31, де був поставлений діагноз: системний червоний вовчак та видано направлення на госпіталізацію. 5. 10. 2001 поступила на 1 т. о. СПбГМУ ім. Акад. І. П. Павлова для подальшого обстеження і лікування.
За час перебування в стаціонарі були проведені дослідження: антинуклеарних фактор 1:2; циркулюючі імунні комплекси 0.10; в крові виявлені клітини системного червоного вовчака і безліч гіалінових куль. На ФГС-хронічний поверхневий гастрит. Огляд невролога: церебральний (вовчаковий) васкуліт.
Отримує терапію:
З 11.10
Tab. Prednisoloni 5 mg
 6 т вранці
4т обід
2 т ввечері
#
З 12.10.
Cyclofosfani 200 mg
Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в крапельно
#
Sol. Glucosae 5% 200.0
Sol. KCl 10% 16.0
Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в крапельно
#
Кальцій-Д3 1т * 2р.
На тлі даного лікування температура знизилася, слабкість і стомлюваність стали менше турбувати, плями зменшуються в діаметрі і бліднуть. Набір ваги на 4 кг.

ANAMNESIS VITAE

Народилася під Сталінградом. У СПб переїхала у 1982р. Є незакінчену вищу освіту. Чи є приватним підприємцем (робота з продуктами харчування).
Матеріально-побутові умови задовільні.
Захворювання в дитинстві: вітряна віспа.
Захворювання дорослого:
Хронічний тонзиліт
ГРЗ 2р на рік
Опеаціі, переломи, ЧМТ заперечує.

Епідеміологічний анамнез:
За останні 6 міс: за межі Льон. Обл. не виїжджала, контакт з інфекційними хворими заперечує, трансфузій і переливань крові не було, у устоматолога і гінеколога не спостерігалася. Туберкульоз, малярію, вен. хвороби заперечує.

Алергологічний анамнез:
Алергологічні висипання на амоксицилін. На пилок-набряковий риніт, який проходить після прийому клорітіна.

Спадковість:
Молодший син страждає на алергічний риніт на пил.

Гінекологічний анамнез:
Б-3; Р-2; А-1. Menses з 13 років по 6 днів через 25 днів.

Страховий анамнез: в лікарняному листі не потребує.

Шкідливі звички: палить протягом 2 років не постійно, алкоголем не зловживає.

STATUS FUNCTIONALIS

1. ЦНС
Загальна працездатність знижена. Сон спокійний 8 годин на добу. Бувають головні болі і запаморочення при різкому підйомі з ліжка. Галюцинації заперечує. Скарг з боку органів зору та слуху немає.

2. Серцево - судинна система
Больові відчуття (стиснення, печіння) у лівій? грудній клітці і за грудиною. Серцебиття заперечує. При великій фіз. навантаженні відзначає задишку.

3. Система органів дихання
Болі в грудній клітці при диханні, задишку у спокої, задуха, кашель, кровохаркання заперечує.

4. Система органів травлення
Апетит хороший. На болі і діскінетіческіе розлади не скаржиться.

5. Моделі людини анатомічні.
Сечовипускання регулярне, б/б. Денний діурез більше нічного. Набряків немає.

+6. Опорно - рухова система.
Зазначає епізоди болю в грудних відділах хребта. Болі у великих і дрібних суглобах летючого характеру. Деформацій суглобів немає, руху ускладнені через біль.

STATUS PRAESENS

1. Загальний огляд:
Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне. Статура правильне, нормостенік, зріст 153 см, вага 44 кг. Біологічний вік відповідає паспортному. Шкірні покриви бліді, сухі, тургор шкіри в N. Є макулопапуллезние висипання округлої форми, рожевого кольору, різного діаметру (до 2 мм) на обличчі. Також є плями неправильної форми блідо-червоного кольору на долонній поверхні пальців ніг і рук. Лущення, рубців немає. Нігтьові платівки рівні, звичайного кольору. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно. Набряків немає. Щитовидна залоза, периферичні ЛУ не пальпується. М'язова система розвинена задовільно, атрофії і болючості немає. Суглоби не деформовані, припухлості та почервоніння немає.

2. Дослідження центральної нервової системи:
D = S, реакція на світло жива, співдружніх. Пальпація вздовж хребта б/б. Менінгеальні симптоми негативні.

3. Серцево - судинна система:
Пульс симетричний, 74 ударів за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення, не напружений, середньої величини, судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпується.
Патологічна периферична пульсація не виявлена. Серцевого горба, видимих верхівкового і серцевого поштовхів немає. Серцевий поштовх, ретростернальная і епігастральній пульсації не визначаються. Верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї на 1 см досередини від l. Mediaclavicularis sinistra. Шириною 2см, помірної сили і висоти.
Межі відносної серцевої тупості.
Справа Зліва
1 межребер'я l. sternalis dextra l. sternalis sinistra
2 міжребер'ї 0.5см назовні від l. sternalis dextra 0.5см кнаружі від l. sternalis sinistra
3 межребер'я 0.5см назовні від l. sternalis dextra l. parasternalis sinistra
4 міжребер'ї 1.0 см назовні від l. sternalis dextra 0.5см кнаружі від l. parasternalis sinistra
5 міжребер'ї Відносна печінкова тупість 1 см досередини від l. Mediaclavicularis sinistra
Межі відносної серцевої тупості в межах N.
Межі абсолютної серцевої тупості.
Верхня: нижній край 4 ребра.
Права: l. sternalis sinistra.
Ліва: l. parasternalis sinistra.
Межі абсолютної серцевої тупості в межах N.
При аускультації: тони серця ясні, шумів немає.
АТ = 100/80. мм.рт.ст

4. Система органів дихання:
Дихання ритмічне, ЧДД = 18 за хвилину, грудна клітка не деформована, симетрична.
Голосове тремтіння на симетричних ділянках не змінено. Симптоми Штернберга і Патенджера негативні. При порівняльній перкусії над легеневими полями ясний звук без локальних змін.
Верхні межі:
Спереду: 4см вище ключиці.
Позаду: на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Поля Креніга: 8см.
Нижні кордону в межах N.
Рухливість легеневого краю по l. Axillaris posterior 6 см з обох сторін.
При аускультації легень дихання жорстке. Хрипов, крепітації, шуму тертя плеври немає.

5. Система органів травлення:
Мова вологий, чистий, сосочки згладжені. Живіт правильної форми, м'який, б/б, бере активну участь в акті дихання. Симптоми асциту і вісцероптоза негативні. Перистальтика не порушена. Сигмовидна кишка шириною 2 см, м'яка, б/б. Сліпа кишка шириною 2 см, м'яка, б/б. Поперечно-ободова кишка і бльшая кривизна шлунка не пальпується.
Печінка:
Верхня межа в 5 міжребер'ї по l. Mediaclavicularis dextra
Нижня межа не виходить з-під краю реберної дуги.
Селезінка: перкуторно з 9 по 11 ребро по l. Mediaclavicularis sinistra.
Підшлункова залоза не пальпується.

+6. Моделі людини анатомічні:
Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечоводо точки б/б.

7. Система крові:
При натисканні над плоскими кістками болючості немає.

Первинні уявлення про ХВОРИЙ

Хвора 38 років, страждає з жовтня 2000р артральгіямі летючого характеру, лихоманкою з періодами покращення. У травні 2001р під впливом сонячних променів з'явилися макулопапуллезние висипання на обличчі у формі «метелики» і на ін ділянках тіла. Поява в цьому сильних артральгій, збільшення висипань у супроводі лихоманки дозволили запідозрити ВКВ, у зв'язку з чим хвора була направлена в стаціонар. Результати дослідження (антинуклеарних фактор 1:32; циркулюючі імунні комплекси 0.1; LE-клітини і безліч гіалінових куль в крові; лейкопенія; анемія підтверджують діагноз-ВКВ.

ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ

10.10.01. Клінічний аналіз крові: er-3.1 * 10/l; hb-106 г/л; р-0.9%; tr-200; leu-3.4 * 10/l; е-2%; п-1%; л-31% ; м-10%; з-56%; ШОЕ-31мм/ч.
16.10.01. Клінічний аналіз крові: er-3.5 * 10/l; hb-108 г/л; р-0.9%; tr-200; leu-3.4 * 10/l; е-1%; п-1%; л-19% ; м-10%; з-60%; ШОЕ-18мм/ч.
26.10.01. Клінічний аналіз крові: er-3.5 * 10/l; hb-118 г/л; tr-320; leu-4.0 * 10/l; п-1%; л-8%; з-73%; ШОЕ-14мм/ч.

8.10.01. Біохімічний аналіз крові: об. Білок-70г/л; Cr-0.05ммоль/л; Ur-2.4ммоль/л; Хл-3.2ммоль/л; Тр-2.1ммоль/л; Glu-4.3ммоль/л; бив. Про .- 13.4ммоль/л; АСТ-33Е/л; АЛТ-15е/л; Na-140ммоль/л; Ca-4.6ммоль/л.

9.10.01. УКДЛ: виявлені LE-клітини і безліч гіалінових куль.

9.10.01. Білкові фракції: Альбом .- 40.9%; L1-4.5%; L2-10.7%; B-12.8%; гамма-31%.

9.10.01. Ревматоїдний фактор 1: 8

9.10.01. Комплемент 20.12 од; циркулюючі імунні комплекси 0.1

9.10.01. Антинуклеарних фактор 1: 32

9.10.01. Фракції імуноглобулінів: А-6.62%; М-2.26%; G-21.91%.

10.10.01. HbsAg не виявлено.
12.10.01. HCVab не виявлено.

23.10.01. Загальний аналіз сечі: Leu 1-2 в п/з; слиз +; бактерії +.
ІНСТРУМЕНТАЛЬНИЙ ДАНІ

17.10.01. УЗД: знижені ехогенності підшлункової залози. Правий нефроптоз.

11.10.01. ЕхоКГ: камери серця не розширені, товщина і рухливість стінок звичайна. Глобальна функція ЛШ не порушена. Визначається незначне пролапс вітрила передньої мітральної стулки.
Доплера КТ: лоціруется трінкуспідальная регургітація 1ст. мітральна регургітація 1ст. Р в легеневій артерії 21 мм.рт.ст.

9.10.01. ФГС: хронічний поверхневий гастрит.

8.10.01. ЕКГ: ознаки гіпертрофії ЛШ, органні порушення всередині шлуночкової провідності без її уповільнення.

8.10.01. Комплексне дослідження функції нирок: Cr-0.05ммоль/л; Ur-2.4ммоль/л; К-4.6; Na-140; Cl-105; неорг. Фосфати-1.25; осмолярність З + + 1.11; діурез 1700мл; хв. діурез 1.18мл; КФ 171.4мл; КР води 99.3%; добової втрати білка не виявлено.

10.10.01. Rg грудної клітини: легеневі поля без осередкових змін. З обох сторін синуси вільні. Серце в поперечнику не збільшено. Збільшення висоти ПЖ, верхівки. Аорта не змінена.

КОНСУЛЬТАЦІЇ

10.10.01. Невролог: ВКВ, церебральний (вовчаковий) васкуліт.
12.10.01. Окуліст: OU-міопія незначною мірою.

ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Беручи до уваги клінічну картину захворювання, яка представлена шкірними змінами у вигляді макулопапульозний висипаннями на обличчі (метелик) і на кінцівках, наростаючих при фотосенсибілізації; зміни з боку суглобів виявляються у вигляді артралгій, які посилюються при фізичному навантаженні; виражені загальні симптоми: слабкість, інтоксикація , підвищення температури, слід припустити ВКВ. Цей діагноз підтверджують дані досліджень: антинуклеарних фактор 1:32; циркулюючі імунні комплекси 0.1; LE-клітини і безліч гіалінових куль в крові; лейкопенія; анемія. З an. Morbi можна зробити висновок про під гострому перебігу хвороби, а результати досліджень свідчать про високий ступінь активності процесу. Також за даними ФГС у хворої хронічний поверхневий гастрит; УЗД виявляє правобічний нефроптоз.
Ds: Системний червоний вовчак
під гострого перебігу
високого ступеня активності.

ТЕРАПІЯ

З огляду під гострий перебіг і високу ступінь активності захворювання хворий показана поєднана терапія гормонами і цитостатиками.
Р III
#
стіл № 10
#
Cyclofosfani 200 mg
Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в крапельно
#
Tab. Prednisoloni 5 mg
 6 т вранці
4т обід
2 т ввечері
#
Sol. Glucosae 5% 200.0
Sol. KCl 10% 16.0
Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в крапельно
#
Кальцій-Д3 1т * 2р.
#
Tab. Ranitidini 150mg 1т * 2р
#
tab. Curantili 25mg 1т * 3р

ЩОДЕННИК Курація

Щоденник курації Призначення:
30.10. Стан задовільний, скарги на болі в суглобах ниючого характеру, що підсилюються при фіз. навантаженні. АД 120/80. Пульс 72 удари на хвилину задовільного наповнення. Шкірні покриви звичайного кольору. Тони серця ясні. Живіт м'який, безболісний. Дихання жорстке, хрипів немає. Р III # стіл № 10 # Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в крапельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т вранці 4т обід 2 т ввечері # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в крапельно # Кальцій-Д3 1т * 2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т * 2р # tab. Curantili 25mg 1т * 3р
31.10. Стан задовільний, скарги на головний біль. АД 120/70. Пульс 82 удари на хвилину задовільного наповнення. При аускультації: тони серця ясні, шумів немає. Живіт м'який, безболісний. Дихання жорстке, хрипів немає. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в крапельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т вранці 4т обід 2 т ввечері # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в крапельно # Кальцій-Д3 1т * 2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т * 2р # tab. Curantili 25mg 1т * 3р
5.11. Хвора на вихідні їхала додому. Знову з'явилися болі в суглобах ніг пов'язані з ходьбою. Висипання на тілі зникли, залишилися тільки на вилицях. АД 120/70. Пульс 82 удари на хвилину задовільного наповнення. При аускультації: тони серця ясні, шумів немає. Живіт м'який, безболісний. Дихання жорстке, хрипів немає. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в крапельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т вранці 4т обід 2 т ввечері # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в крапельно # Кальцій-Д3 1т * 2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т * 2р # tab. Curantili 25mg 1т * 3р
6.11. Стан задовільний, скарг немає. АД 110/80. Пульс 75 удари на хвилину задовільного наповнення. Шкірні покриви звичайного кольору. Тони серця ясні. Живіт м'який, безболісний. Дихання везикулярне, хрипів немає. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в крапельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т вранці 4т обід 2 т ввечері # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в крапельно # Кальцій-Д3 1т * 2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т * 2р # tab. Curantili 25mg 1т * 3р
8.11. Стан задовільний, скарг немає. АД 110/80. Пульс 75 удари на хвилину задовільного наповнення. Шкірні покриви звичайного кольору. Тони серця ясні. Живіт м'який, безболісний. Дихання везикулярне, хрипів немає. Планується зниження доз преднізолону. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в крапельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т вранці 4т обід 2 т ввечері # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в крапельно # Кальцій-Д3 1т * 2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т * 2р # tab. Curantili 25mg 1т * 3р


Епікриз

Торіціна Віра Павлівна, 38 років рік страждає ВКВ. Перший прояв захворювання в жовтні 2000 р, коли у хворого вперше з'явилися болі в великих і дрібних суглобах летючого характеру, які зменшували обсяг руху суглобів. Також температура тіла підвищувалася до 37,5 С, наростала слабкість і стомлюваність, збільшилися шийні лімфатичні вузли. Рецидив стався в січні 2001 р. (болі в суглобах сильні, хвора не могла встати. Набряк колінних суглобів і суглобів кистей. Температура тіла до 38С, збільшення шийних лімфатичних вузлів). Наступне і даний загострення у вересні поновилися болі в суглобах летючого характеру, температура до 38С, з'явилися плями на обличчі у формі «метелика», пальцях ніг і рук, що підсилюються при фото сенсибілізації. Поступово наростали слабкість і стомлюваність. Хвора звернулася в поліклініку 31, де був поставлений діагноз: системний червоний вовчак та видано направлення на госпіталізацію. 5. 10. 2001 поступила на 1 т. о. СПбГМУ ім.
Акад. І. П. Павлова. За час перебування в стаціонарі були проведені дослідження (антинуклеарних фактор 1:2; циркулюючі імунні комплекси 0.10; в крові виявлені клітини системного червоного вовчака і безліч гіалінових куль. На ФГС-Хроні?? ескій поверхневий гастрит. Огляд невролога: церебральний (вовчаковий) васкуліт), які дозволили підтвердити й уточнити Ds:
Системний червоний вовчак
підгострого течії
високого ступеня активності.
З огляду на підгострий перебіг і високу ступінь активності захворювання хворий показана поєднана терапія гормонами і цитостатиками.
Cyclofosfani 200 mg
Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в крапельно
#
Tab. Prednisoloni 5 mg
 6 т вранці
4т обід
2 т ввечері
#
Sol. Glucosae 5% 200.0
Sol. KCl 10% 16.0
Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в крапельно
#
Кальцій-Д3 1т * 2р.
#
Tab. Ranitidini 150mg 1т * 2р
#
tab. Curantili 25mg 1т * 3р
На тлі даного лікування температура знизилася, слабкість і стомлюваність стали менше турбувати, плями зменшуються в діаметрі і бліднуть. Набір ваги на 4 кг. Планується зниження доз преднізолону.

ПРОГНОЗ

Зважаючи на те, що у хворого немає системного ураження внутрішніх органів прогноз захворювання можна вважати сприятливим.