ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
 X, 17 років.

 Клінічний діагноз: Гострий вірусний гепатит В,
 жовтяничний період,
 протягом середньої тяжкості.

 Куратор: Студент 8 групи IV курсу
 общеврачебного факультету
 Башлачев Андрій Олександрович.

 Дата курації: 8/IX 1997

 Іванова - 1997

I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

П.І.Б.: x
Стать: жіноча.
Вік: 17 років.
Національність: російська.
Основна професія: вихователь дитячого садка.
Місце роботи: Лежневскій дитячий садок.
Місце проживання: сел. Лежнево, вул. Урожайна, д.28.
Надходження до клініки: 7 вересня 1997
Направітельний діагноз: вірусний гепатит.

II. СКАРГИ

1. Скарги при надходженні в клініку.
Скарги на дискомфорт у правому підребер'ї, епігастральній ділянці, періодичні болі, не пов'язані з прийомом їжі, нудоту, темну сечу, слабкість, зниження апетиту.

2. Скарги на день курації.
На день курації хвора пред'являє ті ж скарги.

III. ANAMNESIS MORBI

Зі слів пацієнтки, перші симптоми захворювання з'явилися вранці 5/IX 1997 р., коли температура підвищилася до 37,5 градусів Цельсія, з'явився біль в епігастральній ділянці, пропав апетит. До вечора температура піднялася до 38 градусів Цельсія. Пацієнтка помітила, що сеча потемніла. Для зниження температури приймала аспірин. 6/IX температура була підвищена (37,5-38 градусів Цельсія), болі збереглися, з'явилася нудота, слабкість. Блювоти не було. 7/IX стан таке ж. Колір шкірних покривів не змінювався, висипань, свербежу не було. Пацієнтка звернулася до лікаря і була госпіталізована до інфекційного відділення 1 гір. лікарні з діагнозом "вірусний гепатит '.

IV. Епідеміологічного анамнезу

Контакт з двома хворими на вірусний гепатит, які були госпіталізовані до 1 гір. лікарню в кінці липня і 2 вересня 1997 року.
З медичних маніпуляцій за період, що передував захворюванню, відзначає лікарський огляд при прийомі на роботу (включаючи гінекологічний огляд, взяття крові на аналіз).

V. ANAMNESIS VITAE

Пацієнтка росла і розвивалася відповідно віку. В дитинстві хворіла на простудні захворювання. В даний час відзначає появу herpes labialis при переохолодженні. Туберкульоз, гепатит, вензаболеванія заперечує.
Проживає в приватному будинку.
 Матеріально-побутові умови задовільні. Смаки до їжі немає.
Статевий життям не живе.
Спадковість не обтяжена.

VI. Алергологічний АНАМНЕЗ

Реакцій на ліки, профілактичні щеплення чи інші алергени у себе або родичів не зазначає.

VII. STATUS PRAESENS

1. Загальний стан хворої.
Загальний стан задовільний, самопочуття задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Зріст - 170 см. Маса - 53 кг. Статура по нормостеніческому типу, пропорційне. Патологічних змін голови немає. Температура тіла 36,8.

2. Стан шкірних покривів.
Шкірні покриви смагляві, чисті, кілька вологі. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно, розподілена рівномірно. Товщина шкірної складки на передній поверхні живота 2 см. Консистенція пружна. Тургор м'яких тканин збережений. Пастозність і набряків немає.
Патологічних елементів немає. Нігті не змінені.
Відзначається субіктерічность видимих слизових і склер.

3. Стан лімфатичних вузлів.
Відомого збільшення потиличних, завушних, підщелепних, підборіддя, задніх і передніх шийних, над-і підключичних, торакальних, пахвових, ліктьових, пахових і підколінних лімфатичних вузлів немає. При пальпації передні шийні, пахвові, пахові вузли округлі, до 1 см, еластичні, безболісні, не спаяні між собою і з навколишнім тканиною.
Інші групи вузлів не пальпуються.

4. Кістково-м'язова система.
Розвиток м'язів тулуба та кінцівок помірне. Однойменні групи м'язів розвинені симетрично. Атрофії та гіпертрофії м'язів немає. Тонус згиначів і розгиначів кінцівок збережений. Парези і паралічі немає. М'язова сила виражена, болючість при пальпації відсутня.
Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, статура правильне. Хворобливість при пальпації грудини, трубчастих кісток, хребта відсутнє. Конфігурація суглобів не змінена. Припухлості, набряків немає. Болючості при пальпації суглобів немає. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережений.

5. Система органів дихання.
Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через ніс вільне, виділень немає. Охриплості голоси, афонії, кашлю немає.
Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 20/мін., Дихання грудне. Грудна клітка циліндричної форми, симетрична.
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна; голосове тремтіння слабке, в симетричні ділянки легенів проводиться однаково. При порівняльній перкусії над симетричними ділянками легень вислуховується ясний легеневий звук.
При аускультації в симетричних точках вислуховується везикулярне дихання; бронхофонія ясно не вислуховується; побічних дихальних шумів не виявлено.

6. Серцево-судинна система.
Пульс достатнього наповнення і напруження, синхронний, ритмічний. Частота пульсу 80 уд/хв. Артеріальний тиск 120/80 мм.рт.ст.
Верхівковий поштовх локалізований в V міжребер'ї, ширина - 2 см, не резистентний. Серцевий поштовх не визначається. Надчеревній пульсація не спостерігається.
Тони серця ритмічні, приглушені. Акцентування, патологічних шумів, розщеплення і роздвоєння тонів немає.

7. Система органів травлення.
Апетит знижений. Акти жування, ковтання та проходження їжі по стравоходу не порушені. Відрижки, печії немає. При підвищенні температури відзначається нудота, блювота. Стула не було.
Зів, мигдалики, глотка без змін. Мова покритий сірувато-білим нальотом. Слизові вологі, відзначається їх субіктерічность.
Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт бере участь в акті дихання. Асциту немає.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук.
При поверхневій орієнтовною пальпації живіт м'який, відзначається болючість в епігастральній ділянці. Симптоми подразнення очеревини негативні. Є незначне напруження м'язів передньої черевної стінки. Діастаза прямих м'язів живота немає. Пупочного кільця не розширені. Поверхневі пухлини і грижі не пальпується.

Результати глибокої ковзної пальпації:
- Сигмовидна кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 2 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащая.
- Сліпа кишка - пальпується у вигляді тяжа діаметром 2,5 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащая.
- Поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 3 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; урчать.
- Висхідна і спадна ободової кишки - пальпуються у вигляді циліндра діаметром 2,5 см, безболісні, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащіе.
- Велика кривизна шлунка - пальпується у вигляді валика на 3 см вище пупка, наголошується дискомфорт при пальпації; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; відчуття зісковзування з поріжка.
Верхня межа печінки співпадає з нижньою межею правої легені, нижня проходить нижче правої реберної дуги. Розміри печінки по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижній край печінки пальпується на 2 см нижче реберної дуги, еластичний, закруглений, болючий. Поверхня рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні.
Селезінка не пальпується. Перкуторно: поздовжній розмір - 8 см, поперечний -
4 см.
Аускультативно перистальтичні шуми звичайні.

8. Сечостатеві органи.
Болей і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку, промежини, над лобком немає. Сечовипускання не складно. Дизурії, нічних сечовипускань немає. Сеча темна. Набряків немає. Болючість при натисканні на поперек немає. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Січовий міхур безболісний.

9. Ендокринна система.
Потовиділення не посилили, тремтіння кінцівок немає. Волосяний покрив розподілений рівномірно. Щитовидна залоза не пальпується, очні симптоми тиреотоксикозу не спостерігаються. Аномалій у будові тіла і відкладення жиру немає.

10. Нервова система.
Пам `ять, сон не порушені. Свідомість ясна. Ставлення до хвороби адекватне. Порушень слуху, смаку, нюху немає.
Зрачковие рефлекси в нормі. Ністагму немає. Реакція зіниць на конвергенцію і акомодацію відповідна. Сухожильні рефлекси живі, патологічних рефлексів, клонусов немає. Менінгеальні симптоми негативні. Поверхнева і глибока чутливість збережена.

VIII. ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ

Наявність у хворої інтоксикаційного (лихоманка, слабкість) і диспепсичного (зниження апетиту, біль в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, нудота) синдромів дозволяє запідозрити кишкову інфекцію. Збільшення розмірів печінки свідчить про її генералізованому характер.
Потемніння сечі (холурія) і иктеричность склер і слизових говорить про порушення обміну жовчних пігментів, яке, можливо, викликане ураженням печінки (гепатит).
В епідеміологічному анамнезі є дані як про контакт з хворими на вірусний гепатит, так і про медичних маніпуляціях.
Таким чином, на підставі даних анамнезу та об'єктивного обстеження можна припустити у пацієнтки вірусний гепатит, проте не цілком ясно, який саме (А або В).

IX. ПЛАН Лабораторно-інструментальні ОБСТЕЖЕННЯ

Для підтвердження діагнозу необхідно провести наступні дослідження:
- Загальний аналіз сечі
- Загальний аналіз крові
- Біохімічний аналіз крові
- Серологічні методи (RIA, ІМФ) з метою виявлення специфічних маркерів: IgM анти-ВГА або анти-HBs, HBsAg.

X. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ І СПЕЦІАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Дослідження сечі від 8/IX 97г.

Колір насичено жовтий
Реакція кисла
Питома вага - мало сечі
Каламутна
Білок - 0,66 г/л
Цукор - негативно
Ацетон - слабо позитивно
Жовчні пігменти - негативно
Уробіліну - різко позитивно
Епітеліальні клітини плоскі - багато
Лейкоцити - 6-10-12 у полі зору
Слиз - багато

Висновок: зміна забарвлення (холурія), каламутність, протеїнурія, ацетонурія (?), Уробілінурія, підвищений вміст плоских епітеліальних клітин і лейкоцитів.

2. Біохімічний аналіз крові від 8/IX 97г.

Білірубін загальний - 50,2 мкмоль/л
 прямий - 35,9 мкмоль/л
АЛТ - 4,6 ммоль/л
Сулемовая проба - 1,88 мл
Тимолова проба - 5 од.

Висновок: гіпербілірубінемія, підвищення активності АЛТ, тимолова проба - верхня межа норми.

3. Дослідження крові на антигени від 8/IX 97г.

Висновок: виявлено HBsAg.

4. Кров на реакцію Вассермана від 8/IX 97г.

Висновок: негативно.

5. Загальний аналіз крові від 9/IX 97г.

Еритроцити - 4,32 Т/л
Гемоглобін - 133 г/л
Кольоровий показник - 0,8
Лейкоцити - 7,4 Г/л
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерние - 49%
Лімфоцити - 39%
Моноцити - 5%
ШОЕ - 3 мм/год

Висновок: зниження колірного показника, лімфоцитоз.

6. Біохімічний аналіз крові від 10/IX 97г.

Білірубін загальний - 64,6 мкмоль/л
 прямий - 50,2 мкмоль/л
АЛТ - 6,7 ммоль/л
Сулемовая проба - 1,68 мл
Тимолова проба - 18 од.

Висновок: гіпербілірубінемія, підвищення активності АЛТ, підвищення значення Тимолова проби, зниження - сулемовой проби.

XI. Диференціальний діагноз

Вірусні гепатити А і В необхідно диференціювати між собою, а також з механічною (підпечінкової) жовтяницею, тому що дані захворювання мають схожу клінічну картину:
- Иктеричность склер, слизових оболонок, шкірних покривів;
- Зміна забарвлення сечі (холурія);
- Гіпербілірубінемія.
У той же час у хворої є наступні ознаки, нехарактерні для механічної жовтяниці:
- Тупі несильні болі в епігастрії і правому підребер'ї;
- Незначне збільшення розмірів печінки;
- Підвищення активності ферментів (АЛТ) у сироватці крові (синдром
цитолізу);
- Деяке підвищення значення Тимолова проби (мезенхімальних-
запальний синдром);
- Гіпербілірубінемія за рахунок обох фракцій білірубіну (непрямий,
прямий).
Крім того, у хворої відсутні такі характерні для механічної жовтяниці ознаки, як:
- Інтенсивний свербіж шкіри;
- Часті інтенсивні болі (при наявності каменя в протоці або пухлини);
- Значне збільшення печінки;
- Гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції білірубіну.

В епідеміологічному анамнезі хворий є вказівки на можливість зараження як вірусний гепатит А (спілкування з хворими на вірусний гепатит і можливість контактно-побутового шляху зараження), так і гепатитом В (медичні маніпуляції). Однак, у крові хворої виявлено HBsAg, що є незаперечною ознакою вірусного гепатиту В.

XII. ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Клінічний діагноз:
Гострий вірусний гепатит В, жовтяничний період, протягом середньої тяжкості.
Діагноз грунтується на наступних даних:
1. Гостре початок захворювання.
2. Наявність у хворої інтоксикаційного і диспепсичного синдромів.
3. Наявність дискомфорту, тупих несильних болів в епігастрії та правому підребер'ї.
4. Ознаки порушення пігментного обміну - гіпербілірубінемія (за рахунок обох фракцій білірубіну), холурія (уробілінурія), иктеричность склер і слизових оболонок.
5. Підвищення активності АлАТ у сироватці крові (синдром цитолізу), підвищення значення Тимолова проби і зниження значення сулемовой проби (мезенхімальних-запальний синдром).
6. Виявлення в крові HBsAg.
7. В анамнезі - медичні маніпуляції, які потягли за собою парентеральний шлях зараження.

Пунктах 1-5 свідчать про наявність у хворого гострого вірусного гепатиту. Пункт 4 говорить про жовтяничний період захворювання, вираженість біохімічних змін - про середньої тяжкості перебігу. З пунктів 6 і 7 випливає, що це гепатит В.

Допоміжним діагностичною ознакою є відносний лімфоцитоз.

XIII. ПАТОГЕНЕЗ КЛІНІЧНИХ СИМПТОМІВ

Збудник захворювання - вірус гепатиту В (ВГВ).
Пошкодження печінки визначається силою і характером імунної відповіді на експресію антигенів ВГВ.
У генезі цитолізу суттєва роль відводиться імуно-патологічних реакцій, індукованим вірусними антигенами в мембранах гепатоцитів.
При імунній запаленні в печінці розвиваються цитолітичним, мезенхімальних-запальний і холестатичний синдроми.
Спостерігається гідропічна дистрофія гепатоцитів, ступінчасті некрози.

XIV. ЛІКУВАННЯ

Режим постільний.
Оскільки етіотропні кошти повністю не вивчені і не використовуються, найбільш реальною формою лікарської допомоги є раціональна корекція загальних і приватних пошкоджень в організмі, тобто лікування носить патогенетичний і симптоматичний характер.

З метою розвантаження печінки необхідно призначити дієту N 5 (білка 80-100 г, жирів 80 г, вуглеводів 450-500 г; 3000-3500 ккал).
Рекомендується достатню кількість рідини, можна використовувати лужні мінеральні води. При необхідності призначають внутрішньовенно фізіологічний розчин, розчин глюкози (при анорексії).
У важких випадках слід призначити інфузійну дезінтоксикаційну терапію.
Алкоголь, всі ліки, особливо наркотики, анальгетики, транквілізатори, повинні бути виключені. Седативні препарати також не повинні призначатися, тому що їх виведення печінковими клітинами порушено.

Патогенетична терапія.

1. Розчин глюкози (Sol. Glucosae).
Застосовується для нормалізації обмінних процесів у печінці, поліпшення її антитоксичної функції.

Rp. Sol. Glucosae 10% - 400 ml
 D.S. Внутрішньовенно краплинно.

2. Розчин натрію хлориду ізотонічний (Sol. Natrii chloridi 0,9%).
Застосовується при зневоднюванні організму, використовується також в якості дезинтоксикаційної кошти.

Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml
 D.S. Внутрішньовенно краплинно.

Симптоматична терапія.

При підвищенні температури до 38 градусів Цельсія застосовується літична суміш (анальгін + димедрол). Анальгін (Analginum) має виражену жарознижуючим дійств?? їм, знімає больові відчуття. Димедрол (Dimedrolum) має десенсибилизирующие, седативний і легким снодійним дією.

Rp.: Sol. Analgini 50% __
 Sol. Dimedroli 1% aa 2 ml
 D.S. Внутрішньом'язово при підвищенні температури до 38 градусів.

XV. ПРАВИЛА ВИПИСКИ реконвалесцентів із стаціонару

Виписка зі стаціонару повинна бути проведена не раніше 21 дня від початку жовтяниці або не раніше 28 днів від початку захворювання за умови нормалізації клінічної картини і біохімічних показників: печінка виступає з-під реберної дуги не більше ніж на 2 см, жовтяниця відсутня, рівень АЛТ крові менше
 2 ммоль/л.

XVI. ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Прогноз для життя, відновлення здоров'я, працездатності, як правило, сприятливий, проте можливий розвиток хронічного гепатиту або виникнення різних ускладнень.
Після виписки зі стаціонару необхідно диспансерне спостереження через 1, 3, 6 і 12 міс.
Необхідно 3 міс дотримуватися дієти N 5, і надалі уникати смажених, гострих страв і т.п. Не рекомендується вживання алкоголю.

XVII. Щоденників спостереження

9/IX 97 р.

Пульс - 60/мін, частота дихання - 18/мін, температура вранці 36,6, 38,6 ввечері.
Загальний стан задовільний.
Скарги на зберігається дискомфорт в епігастрії, відсутність апетиту, слабкість. При підвищенні температури - нудота, блювота. Сеча темна. Стула не було.
Призначення:
- Дієта N 5.
- Sol. Glucosae 10% 400 ml внутрішньовенно.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутрішньовенно.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутрішньом'язово при підвищенні температури до 38 градусів.

10/IX 97 р.

Пульс - 60/мін, частота дихання - 16/мін, температура вранці 36,6, увечері 37.
Загальний стан задовільний.
Болі в епігастрії зменшились, з'являються під вечір; скарги на відсутність апетиту, слабкість. Посилюється иктеричность склер і слизових оболонок. Дещо збільшилася печінка. Хворобливість при пальпації епігастрію і печінки. Сеча темна. Стула не було.
Призначення:
- Дієта N 5.
- Sol. Glucosae 10% 400 ml внутрішньовенно.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутрішньовенно.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутрішньом'язово при підвищенні температури до 38 градусів.

11/IX 97 р.

Пульс - 72/мін, частота дихання - 16/мін, температура вранці 36,6.
Загальний стан задовільний.
Слабкі болю в епігастрії з'являються під вечір при підвищенні температури; скарги на слабкість; з'являється апетит. Посилюється иктеричность склер і слизових оболонок. Дещо збільшилася печінка. Хворобливість при пальпації епігастрію і печінки. Сеча темна. Стілець стандартний.
Призначення:
- Дієта N 5.
- Sol. Glucosae 10% 400 ml внутрішньовенно.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутрішньовенно.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутрішньом'язово при підвищенні температури до 38 градусів.

XVIII. Епікриз

x, 17 років, знаходиться на стаціонарному лікуванні в інфекційному відділенні 1-ї міської лікарні з приводу гострого вірусного гепатиту В, у жовтяничний період, із середнім ступенем важкості перебігу.
Хвора поступила зі скаргами на дискомфорт у правому підребер'ї, епігастральній ділянці, періодичні болі, не пов'язані з прийомом їжі, нудоту, темну сечу, слабкість, зниження апетиту.
При об'єктивному обстеженні виявлена иктеричность склер і слизових оболонок, хворобливість при пальпації епігастральній ділянці, збільшення розмірів і болючість при пальпації печінки.
Були проведені наступні дослідження: біохімічний аналіз крові (висновок: гіпербілірубінемія, підвищення активності АЛТ, тимолова проба - верхня межа норми), загальний аналіз сечі (висновок: зміна забарвлення (холурія), каламутність, протеїнурія, ацетонурія (?), Уробілінурія, підвищений вміст плоских епітеліальних клітин і лейкоцитів), дослідження крові на антигени (висновок: виявлено HBsAg), дослідження крові на реакцію Вассермана (висновок: негативно) загальний аналіз крові
(висновок: зниження колірного показника, лімфоцитоз), біохімічний аналіз крові (повторний) (висновок: гіпербілірубінемія, підвищення активності АЛТ, підвищення значення Тимолова проби, зниження - сулемовой проби).
Призначено наступне лікування: глюкоза 10% та розчин натрію хлориду 0,9% по 400 мл внутрішньовенно; при підвищенні температури до 38 градусів Цельсія - розчин анальгіну 50% і р-н димедролу 1% по 2 мл внутрішньом'язово . Лікування переноситься без ускладнень.
За період спостереження відзначено зміна стану: біль в епігастральній ділянці зменшилися, нудота турбує рідше. Зберігається вечірнє підвищення температури. Посилилася иктеричность склер і слизових оболонок. Дещо збільшилася печінка.
Рекомендовано:
1. Продовжувати призначене лікування.
2. Після виписки зі стаціонару - диспансерне спостереження через 1, 3, 6 і 12 міс.
3. 3 міс дотримуватися дієти N 5, і надалі уникати смажених, гострих страв і т.п. Не рекомендується вживання алкоголю.

.

XIX. Використана література

* Блюгер А.Ф., Новицький І.М. Вірусні гепатити .- Рига: Звайгзне,
 1988 .- 411 с.

* Дунаєвський О.А. Диференціальна діагностика захворювань печінки.
 Изд. 2-е, перераб. і доп .- Л.: Медицина, 1985.-264 с.

* Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вірусні гепатити/АМН
 СССР .- М.: Медицина, 1986.-256 с.

* Комаров Ф.И., Кукес В.Г., кошторисні А.С. та ін Внутрішні хвороби.
 Підручник. Изд. 2-е, перераб. и доп .- М.: Медицина, 1991.-688 с.

* Машковский М.Д. Лікарські засоби. Изд. 8-е, перераб. і
 дополн .- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

* Подимова С.Д. Захворювання печінки. Керівництво для лікарів. Изд. 2-е,
 перераб. и доп .- М.: Медицина, 1993.-544 с.

* Сорінсон С.Н. Вірусні гепатити .- Л.: Медицина. Ленінгр.отд-ние,
 1987 .- 262 с.

* Чорнобровий В.Ф., Вороніна Н.А. Клінічне обстеження і
 ведення історії хвороби в інфекційному стаціонарі. Методичні
 вказівки для студентів, інтернів, клінічних ординаторів та
 лікарів-інфекціоністів .- Иваново, 1994 .- 16 с.

* Шувалова Е.П. Інфекційні хвороби. Підручник. Изд. 3-е, перераб. і
 доп .- М.: Медицина, 1990.-560 с.

XX. ДАТА

 Підпис куратора

11 вересня 1997.