ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. Чистякова Олександра ІвановнаНосов Євген Анатолійович
Вік 2945 років
Місце вул. Комарова 17/4
проживання Елеваторний проїзд 5, кв.55
Місце роботи, безробітна
посаду Курскросгазстрой, газоелектрозварник
Дата
надходження 2189.1206.1997
курації 1029.012.19978-18.02.1998
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Інфільтративний туберкульоз С6 правої легені, фаза розпаду та обсіменіння. БК +
СКАРГИ
На момент надходження хворий пред'являв скарги на
* Сильні болі в животі
* Високу температуру (39 ° С) ж
* Нудоту, блювоту
* Головні болі, запаморочення
* Слабкість, млявість, апатію.
Скарг на інші системи органів не пред'являетл. При детальному опитуванні додаткових скарг не виявлено.
ANAMNESIS MORBI
Вважає себе больнойим з момента27 грудня 1997 року, коли вперше в травні 1997 року на профогляді були виявлені зміни на флорограмме з'явилися гострі болі в животі, нудота, блювота, піднялася температура до 37,5 ° С. Скарг на той момент не висував, КК лікаря за допомогою не обращаласья. У минулому на туберкульоз не хворів. Увечері 28 грудня стан погіршився, болі посилилися, температура піднялася до 39 ° С.
Бригадою СМП була доставлена в ЛШМД в 5?? ранку.
ANAMNESIS VITAE
Роділасья і проживає до цього моменту в м.Курськ. Зростала і развіваласья нормально. До школи пішов з 77 років, навчання давалося легко. Соціально-побутові умови задовільні Матеріально забезпечена. Служив у лавах РА, звільнений в строк. Неодружений, дітей немає, проживає з батьками. Робота газоелектрозварника нерегулярне, пов'язана з несприятливими умовами праці, переохолодження, порушенням режиму і характеру пітаніяПітается регулярно, будинки.
З З перенесених захворювань відзначає ОРЗ, ангіну, пневмонію, грип. Хворобою Боткіна не хворів. Сімейний анамнез: туберкульоз, новоутворення, хвороби серцево-судинної системи, венеричні, шкірні, ендокринні захворювання, психічні розлади, алкоголізм у себе і близьких родичів заперечує. Родичі після госпіталізації не обстежувалися. Хворобою Боткіна не боліла. За гГенетіческій анамнез не обтяжений. Травм та оперативних втручань не було. Не курить, помірно вживає алкоголь, наркотики не прінімаетумеренно.
Гормони не лечіласья.
Алергологічний анамнез без особливостей.
Гемотрансфузій не було.
Епідеміологічного анамнезу.
Контакти з хворими на туберкульоз заперечує.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.
Загальний стан середнього ступеня тяжестіудовлетворітельное. Зовнішній вигляд відповідає віку. Свідомість ясна. Положення тіла - активне. Статура нормостеніческое. Температура тіла 38.67,63? С'С. Вираз обличчя спокойноеобичное.
Шкірні покриви обичнойнормальной забарвлення, теплі, сухі, без вогнищ депігментації, наголошується легкий рубеоз щік. Судинних змін не виявлено, видимих пухлин не виявлено. Нігті нормальної конфігурації, не ламкі. Волосся не ламкі. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає. Підшкірної емфіземи немає.
Підщелепні, шийні, потиличні, підключичні, кубітальние, пахові, підколінні лімфатичні вузли не збільшені, болючі при пальпації. Шкіра над ними нормальної температури та забарвлення.
Мускулатура розвинена нормально, симетрично з обох сторін, тонус нормальний, м'язи безболісні при пальпації. Судом і м'язового тремтіння немає. М'язова сила однакова з обох сторін, нормальна.
Кістки не деформовані, болючі при пальпації і постукуванні. Симптом "барабанних пальців" відсутня. Суглоби нормальної конфігурації, припухлості немає. Хворобливості прин згинанні в суглобах кінцівок, поворотах і згинанні тулуба немає. Рухи у всіх суглобах у повному обсязі. Хребет не має патологічних вигинів. Хворобливість остистих відростків і паравертебральних зон відсутній. Рухливість в нормі, хода природна. Череп нормальної форми і розмірів.
Очі без патологічного блиску, склери білі, рогівки нормальні, очні синдроми відсутні.
Ніс правильної форми, крила носа в акті дихання участі не беруть. Герпетичних висипань немає.
Губи нормальної забарвлення, без герпетичних висипань, рубців, тріщин.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ.
Дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч немає. Гортань недеформірована, припухлості в області гортані немає.
Форма грудної клітки нормостеніческая. Над-і підключичні ямки виражені помірно. Міжреберні проміжки помірні, епігастральній кут прямий, лопатки та ключиці виступають помірно. Грудна клітка симетрична.
Дихання змішане. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання поверхневе, ритмічне. ЧДД - 18 в хвилину. Ознак задишки не виявлено.
При пальпації грудної клітини виявлена помірна резистентність. Міжреберні проміжки помірно ригідність. Голосове тремтіння на симетричних ділянках не ослаблений, однакове, не змінено.
При порівняльній перкусії на симетричних ділянках грудної клітки звук ясний, легеневий.
При топографічної перкусії виявлено:
Межі легень
Нижня межа легень Зліва Справа
Linea parasternalis V міжребер'ї -
Linea mammilaris VI ребро -
Linea axilaris anterior VII ребро VII ребро
Linea axilaris media VIII ребро VIII ребро
Linea axilaris post. IX ребро IX ребро
Linea scapularis X ребро X ребро
Linea paravertebralis XI ребро XI ребро
Висота стояння верхівок легень
Зліва Справа
Спереду 3,5 см 3,5 см
Ззаду на рівні VII шийного хребця
Ширина полів Креніга справа і зліва по 6 см
Рухливість нижнього краю легень
Зліва Справа
Linea mammilaris 4 см -
Linea axilaris media 6,5 см 6,5 см
Linea scapularis 4 см 4 см
Аускультативно: Ннад симетричними ділянками легень дихання везикулярне.
Бронхофонія над симетричними ділянками легень не ослабленаізменена. Шум тертя плеври відсутнє.
СИСТЕМА органів кровообігу
При огляді області серця випинання області серця, видимої пульсації не виявлено.
Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї зліва на 1 см назовні від лівої среднеключичной лінії, сила помірна, резистентний.
Серцевий поштовх і епігастральній пульсація не відзначаються.
Тремтіння в області серця не виявлено, зон гіперстезіі і болючості при пальпації не виявлено.
Межі відносної тупості серця, виявлені перкуторно
праворуч на 1 см вправо від правого краю грудини в IV міжребер'ї
зліва на 1 см досередини від linea mammilaris в V міжребер'ї
вгорі III ребро по linea parasternalis sinistra
Межі абсолютної серцевої тупості, виявлені перкуторно.
праворуч лівий край грудини
ліворуч на 2 см досередини від linea mammilaris
вгорі IV ребро
Ширина судинного пучка - 5,5 см
Конфігурація серця - нормальна
Аускультативно: тТони серця ясні, ритмічні. ЧСС - 76 уд.в хвилину. Додаткових тонів, органічних та функціональних шумів не вислуховується. При огляді артерій пульсації їх не виявлено. Пальпаторно стінки артерій еластичні, гладкі. При аускультації побічні шуми не вислуховуються. Артеріальний пульс на променевих артеріях синхронний, ритм правильний, нормального наполненіяе і помірне, напряженіея, 76 в хвилину підвищено. Пульс на артеріях стоп синхронний з таким на променевих артеріях. АТ на плечових артеріях - 120/980 мм.рт.ст. При огляді та пальпації яремних вен їх розширення і набухання не виявлено, видимої пульсації немає. Судинні симптоми не спостерігаються.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
Шлунково-кишковий тракт
Мова, ясна й зів звичайного пофарбування, нальоту немає. Мова, сухий. Є каріозні зуби. Мигдалини не збільшені, нальоту немає.
Випинань живота немає. Живіт м'який, безболісний при пальпації, бере участь в акті дихання. Венозна мережа не виражена. Видимої перістальтакі шлунка немає. Пупок не вибухає.
Живіт роздутий, болючість при поверхневій пальпації, біль сильніше праворуч.
Печінка і жовчний міхур
Випинання в області правого підребер'я, обмеження участі правої половини живота в диханні не виявлено.
Межі печінки по Курлову 11:10:9.
Пальпаторно печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово синдроми негативні.
Селезінка
Випинання в області лівого підребер'я не виявлено.
Селезінка не пальпується.
Сечовидільна сістемаОЧЕВИДЕЛІТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Почервоніння, припухлості, набряклості в поперекової області не спостерігається. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Гіпоталамо-гіпофізарно система
Статура правильне, пропорційне, за чоловічим типом. Вгодованість хворого нормальна. Збільшення розмірів кінцівок, носа, мови, щелеп, вушних раковин немає. Обличчя округле, нормальне.
Щитовидна залоза
Щитовидна залоза не пальпується. Безболісний при пальпації. Тремор кінцівок відсутній. Очні синдроми відсутні.
Підшлункова залоза
Зона проекції підшлункової залози безболісна при пальпації.
Паращитовидні залози
Судорожний синдром відсутній. Парестезія немає. Сіндрмптоми Хвостека і Труссо негативні.
Наднирники
Підшкірна жирова клітковина розвинена нормально, рівномірно. АД = 120/980 мм рт. ст.
Статеві залози
Вторинні статеві ознаки розвинуті нормально. Статева функція збережена.
НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ
Свідомість ясна, орієнтація в просторі, часу, ситуації не порушена. Інтелект відповідає рівню розвитку, не ослаблений. Ділянок гіпо-, гіпер-і парестезії немає. У позі Ромберга стійкий. Рефлекси живі. Патологічних рефлексів немає.
Зір, слух, смак, дотик в нормі.
STATUS LOCALIS
Живіт роздутий. Болісний при поверхневій пальпації. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Ситковський і Менделя позитивні.
ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ:
Гострий апендицит. Дифузний перітонітІнфільтратівний туберкульоз легень.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові
2. Аналіз крові на цукор
3. Біохімічний аналіз крові
4. Аналіз крові на ВІЛ, RW
5. Загальний аналіз сечі
6. Оглядова флюррентгенографія
7. ЕКГ
78. Посів на БК
8. ЕКГ
9. Чутливість до антибіотиків.
РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові
17.06.97 26.12.97
еритроцити - 3,3 3,3 х1012/л 4,0 х1012/л
гемоглобін - 1120 г/л 127 г/л
ЦП - 0,9 0,95
лейкоцити - 6,4 х109/л 5,8 х109/л 1
е. - 1? 2? п - 3? 2?
с - 61? 49?
л - 29? 44?
м - 6? 3?
ШОЕ - 11 мм/год 3 мм/год
22. Біохімічний аналіз крові
17.06.97 13.01.98
СРБ - 2 гол 3 гл
загальний білок - 152,5 гол 15 гол
креатинін - 08,066 ммольл 83 ммольл
білірубін (о, п, н) - 185, ммольл 15 ммольл
4 ммольл 4 ммольл
11 ммольл 11 ммольл
загальний білок - 75.5 ммоль/л 73.5 ммоль/л 0-6,2-11,8
альбуміни - 64.4? 63.7?
глобуліни - 35.6? 36,3?
? 1 - 2,2? 2,1?
? 2 - 5,6? 5,8?
? - 6,7? 7,2?
? - 21,1? 21,2?
А/Г - 1,8 1,8
А /? 1 +? 2 - 8,3 8,1
сіалова кислоти - 210 од. 200 од.
3. Аналіз крові на цукор
глюкоза - 35,83 ммоль/л
4. Загальний аналіз сечі:
еритроцити - 4 в пз
лейкоцити - 2 в пз
епітелій - сліди
білок - сліди
еритроцити - 4 в пз
лейкоцити - 20 в пз
епітелій - до 15 в пз
білок - сліди
5. Аналіз крові на
- ВІЛ - негативний
- RW - негативний
6. ЕКГ
Ритм синусовий правильний, синусова тахікардія. ЕОС не усунутий. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. Зміни в межах вікової норми.
ОПЕРАЦІЯ
Внутрішньовенний наркоз.
Нижня серединно-лінійна лапаротомія. Розкриття черевної порожнини. При ревізії виявлено в малому тазу 300 мл гнійного випоту. Пальпаторно визначається інфільтрат, що складається зі збільшеної матки, великого сальника, правого придатка, клубової кишки. При поділі інфільтрату в області правого кута матки перфоративного отвір 2х1, 5 см, навколо тканини матки чорного кольору. Тіло матки збільшене до 7-8 см в бічній проекції, м'яке, гипереміровані. В області лівого маткового кута неперфорована отвір 2х1, 5, краї рани некротизованих. Придатки з обох сторін гипереміровані з вогнищами гнійного розплавлення. Pl. vesico-uterina і lig. teres uteri інфельтріровани.
Діагноз: некроз міоматозного вузла, двосторонній сальпінгіт-оофаріт.
Показано: надпіхвова ампутація матки з додатками і зв'язками.
Викликаний гінеколог, проведена ампутація матки. Накладено затискачі, судини розсічені і лігіровани, розкрита pl. vesico-uterina, оголені судинні пучки, розсічені, лігіровани. Матка відсічена від шийки матки. Кукса шийки матки окремими кетгутовимі швами з підкріпленням судинних пучків. Перітонізація за рахунок pl. vesico-uterina і листків lig. teres uteri.
Апендикс не змінений. На відстані 7 м від ілеоцекального кута дивертикул Меккеля 8х1, 5 см звичайного кольору. Клубова кишка не змінена. Жовчний міхур, шлунок і ДПК без особливостей.
Черевна порожнина промита фуріціліном (5 л).
Черевна порожнина дренувати трубчастими дренажами з обох клубових областей.
Малася пупочная грижа, кільце ушита 2-ма кісетнимі швами.
Гемостаз. Рана ушита, шви на шкіру.
7. Оглядова рентгенографія
18.06.97
Хворий встановлений неправильно. Знімок різкий, N жорсткості і контрастності. На рентгенограмі з М'які тканини і кісткові структури відповідають анатомічних утворень.
Справа в проекції С6 верхньої частки одинична затемнення тінь неправильно округлої форми, розмірами 3,5 х3, 0 см, середньої інтенсивності без чітких контурів з розпадом 1,0 х1, 0 та 0,5 х0, 5 см по зовнішньому контуру і вогнищами засіву навколо. Фіброзу у вогнищі ураження і підвищеної легкості легкого немає. З-за неправильного положення хворого оцінити корінь легені не представляється можливим.
Зліва легкі без змін.
Серцево-судинна тінь без особливостей.
Куполи діафрагми гладкі, синуси вільні, кути синусів гострі. Серцево-судинна тінь в нормі. Бронхолегеневої малюнок без особенностейусілен.
Висновок: Інфільтративний туберкульоз легень верхньої частки справа, фаза розпаду і розпаду і обсемененіяобсемененія.
Томографія
18.07.97
Хворий встановлений неправильно. Знімок різкий, N жорсткості і контрастності. М'які тканини і кісткові структури відповідають анатомічних утворень.
Справа в проекції С6 верхньої частки одинична тінь неправильно округлої форми, розмірами 2,5 х3, 0см, середньої інтенсивності без чітких контурів з мікрораспадом по зовнішньому контуру і вогнищами засіву навколо. Фіброзу у вогнищі ураження і підвищеної легкості легкого немає. З-за неправильного положення хворого оцінити корінь легені не представляється можливим.
Зліва легкі без змін.
Серцево-судинна тінь без особливостей.
Куполи діафрагми гладкі, синуси вільні, кути синусів гострі. Бронхолегеневої малюнок посилений.
Рентгенологічна динаміка незначна.
Висновок: Інфільтративний туберкульоз легень верхньої частки справа, фаза розпаду та обсіменіння.
Рентгенографія На рентгенограмі справа в проекції верхньої частки затемнення 2,5 х3 см середньої інтенсивності без чітких контурів з мікрораспадом по зовнішньому контуру і вогнищами засіву навколо. Рентгенологічна динаміка незначна.
Зліва легкі без змін.
Бронхолегеневої малюнок без особливостей. Куполи діафрагми гладкі, синуси вільні, кути синусів гострі. Серцево-судинна тінь в нормі.
Висновок: Інфільтративний туберкульоз легень верхньої частки справа, фаза розпаду та обсіменіння.
03.01.98
Хворий встановлений неправильно. Знімок різкий, N жорсткості і контрастності. М'які тканини і кісткові структури відповідають анатомічних утворень.
Справа в проекції С6 верхньої частки одинична тінь неправильно округлої форми, розмірами 2,0 х1, 0см, середньої інтенсивності без чітких контурів на тлі фіброзних змін. Підвищеної легкості легкого немає. З-за неправильного положення хворого оцінити корінь легені не представляється можливим.
Зліва легкі без змін.
Серцево-судинна тінь без особливостей.
Куполи діафрагми гладкі, синуси вільні, кути синусів гострі. Бронхолегеневої малюнок посилений.
Рентгенологічна динаміка незначний?? на.
Висновок: Інфільтративний туберкульоз легень верхньої частки справа, фаза розпаду та обсіменіння.
На рентгенограмі справа в проекції С6 затемнення 2х1 см середньої інтенсивності без чітких контурів на тлі фіброзних змін.
Зліва легкі без змін.
Куполи діафрагми гладкі, синуси вільні, кути синусів гострі. Серцево-судинна тінь в нормі.
Висновок: Інфільтративний туберкульоз легень верхньої частки справа, фаза розпаду та обсіменіння.
8. Посів на БК (+) - 14.10.97 висіяна туб. культура.
9. Результатів чутливості до антибіотиків на даний момент немає.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Інфільтративний туберкульоз С6 правої легені, фаза розпаду та обсіменіння. Некроз міоматозного вузла, двосторонній сальпінгіт-БК + оофаріт. Дифузний перитоніт.
Діагноз поставлений на підставі
відсутність скарг;
анамнезу хвороби, що свідчить про бессимптомном течії;
анамнезу життя, що вказує на (приналежність до чоловічої статі,? сім'я, профессіяю, несприятливих приємні умови праці, пневмоніюя і часті ГРЗ в дитинстві);
об'ектівнихого даних отриманих в ході дослідження, також свідчить про бессимптомном теченііоператівного втручання;
даних лабораторних досліджень:
в аналізах крові поява СРБ, підвищення сіалова кислот,?-фракції глобулінів, коефіцієнта А /? 1 +? 2,
на RG і TG в проекції С6 верхньої частки правої легені одинична тінь неправильно округлої форми, розмірами 3,5 х3, 0см, середньої інтенсивності без чітких контурів з розпадом 1,0 х1, 0 та 0,5 х0, 5см по зовнішньому контуру і вогнищами засіву навколо.
.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
1. Режим загальний.
2. Дієта № 11.
3. Трудотерапія III ступеня.
4. Сеціфіческая протитуберкульозна терапія:
група А - Isoniasidi, Rifampicini,
група Б - Pirasinamidi, Etambutolum
1. Дієта № 1
1. Інфузійна детоксикація (гемодез 400 мл 1 раз на день)
1. Ампіцилін по 1 000 000 ОД 4 рази на деньВітаміни для профілактики судинних ускладнень
1. Глюкоза внутрішньовенно крапельно (400 мл 1 раз на день)
1. Фізіологічний розчин (400 мл 2 рази на день)
1. Аналгін 50% 2 мл внутрішньом'язово 2 рази на день
.
5. Патогенетична терапія:
специфічна імунотерапія (туберкулін),
неспецифічна імунотерапія (декарис),
кортикостероїди (преднізолон),
антиоксиданти (vit E),
десенсибилизирующие (глюконат Са, vit C),
біостимулятори (алое).
6. Засоби, що знижують токсичну дію протитуберкульозних препа Ратов:
ізоніазиду - vit B6,
рифампіцину - vit B6 + есенціале,
етамбутолу - vit A.
7. Прогнозовані терміни лікування: рекомендовано продовжувати дану терапію ще не менше 3 міс.
8. Питання про призначення антибактеріальних засобів ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ДІАГНОЗ
* З перфоративного виразкою шлунка та ДПК: надзвичайно інтенсивні болі в епігастральній області, "доскообразное" напруження м'язів передньої черевної стінки, наявність вільного газу в черевній порожнині
* З перервалася позаматкової вагітністю: затримка менструації, кров'янисті виділення з піхви, іррадіація болів в промежину і пряму кишку
з гострим аднекситом: біль іррадіюють в промежину або поперек, патологічні виділення з піхви, відсутність defens musculorum
* З гострим гастроентеритів і дезінтеріей: спазмові характер болів, багаторазова блювота їжею, пронос
буде вирішено після отримання результатів аналізу на чутливість до антибіотиків.
ЩОДЕННИК Курація ХВОРОГО
291005.102.1997
Скарги немає на сильні болі в животі, високу температуру (39 ° С), нудоту, блювоту, головний біль, запаморочення, слабкість, млявість, апатію. сухість у роті, спрагу, поліурія до 10 разів на добу, ніктурія до 3 разів за ніч.
Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкіра та видимі слизові звичайного фарбування, легкий рубеоз щік. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні, звучні. Пульс 76 удмін, АД 120980 мм рт.ст. Мова сухий, біля кореня обкладений білим нальотом. Живіт трохи вздутмягкій, при пальпації безболісно-defens musculorum. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
Скарг на суб'єктивні відчуття, пов'язані з прийомом препаратів немає. Об'єктивних ознак непереносимості не виявлено. , Найбільш виражена внизу живота, болючість при пальпації більше справа м'який, безболісний. Печінка на 3 см виступає з-під краю реберної дуги.
Температура - 36,7
160104.0122.1998
Скарг немає. Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкіра та видимі слизові звичайного пофарбування. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 74 удмін, АД 13080 мм рт.ст. Мова сухою. Живіт м'який, при пальпації безболісно. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
Скарг на суб'єктивні відчуття, пов'язані з прийомом препаратів немає. Об'єктивних ознак непереносимості не виявлено.
Епікриз
Носов Євген Анатолійович, 29 років, що надійшов до стаціонару ОТД 18.06.97, після випадкового виявлення 7
Скарги на сухість у роті, спрагу зменшилися, поліурія знизилася до 8 разів за добу, ніктурія - до 1 разу за ночьумеренние болі в животі, слабкість.
Загальний стан середньої тяжкості. Шкіра та видимі слизові звичайного пофарбування. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні. Пульс 78 уд/хв,
АД 120/80. Мова сухуватий, чистий. Живіт не роздутий, при пальпації - м'який, безумеренно болючий, перистальтика вислуховується. Печінка пальпується на 3 см нижче краю реберної дуги.
Температура - 37,0? З нормальна.
015.012.1998
7
Скарг на помірні болі в животі, слабкість.
свій стан не пред'являє. Сухість у роті, спрагу більш не відчуває, нормалізувався добовий діурез, відсутня ніктурія.
Загальний стан удовлетворітельноесредней тяжкості. Шкіра та видимі слизові звичайного пофарбування. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні. Температура - нормальна. Пульс - 68 Удд/хв, АТ - 120/90. Мова вологий. Живіт не роздутий, при пальпації - м'який, безумеренно болючий. Температура - 36,6 ° С.
Печінка пальпується на 3 см нижче краю реберної дуги.
змін в легенях на профогляді при вступі на роботу. В результаті комплексного обстеження хворому поставлений клінічний діагноз інфільтративний туберкульоз С6 правої легені, фаза розпаду та обсіменіння. БК +. Проводиться до моменту курації лікування протягом 7,5 міс. ізоніазідом, рифампіцином, етамбутолом (з жовтня по грудень) і піразинамідом, переноситься добре, а також патогенетична терапія у вигляді туберкуліну, vit A, В6, есенціале, алое протягом всього курсу було ефективно за даними рентгенологічного дослідження.
Прогноз для консервативної терапії сприятливий на увазі позитивної динаміки. На даний момент необхідності в хірургічному лікуванні немає, бажано санаторне лікування, необхідне продовження консервативної терапії в умовах стаціонару ОТД.
Прогноз для праці є несприятливим, потребує продовження лікування.
РЕФЕРАТ по етіопатогенезу ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ
Певне місце в патогенезі СД I типу отводітсянаследственності, і успадкування цього типу діабету, на думку більшості авторів, аутосомно рецесивне. Дослідження, проведені на монозиготних близнюків, підтверджують цю точку зору. Однак в опублікованих в останні роки повідомленнях вона піддається сумніву.
Провівши генетичний аналіз в сім'ях хворих СД Tillil і Kobberling показали, що ризик розвитку СД у родичів склав 6,6%, а у дітей - 4,9%, що не відповідає прямому ауторецессівному шляху спадкоємства. У батьків СД зустрічався частіше (4,1%), ніж у матерів (1,7%). СД II типу зустрічався не частіше, ніж у загальній популяції.
Схильність до ЦД I типу поєднується з гаплотипів HLA-DR3, DQw2 і HLA-DR4, DQw8. Схильність до СД передається не повними блоками генів локусу DR або DQ, а лише невеликими епітопи всередині них. Наявність алелей, що визначають схильність до ЦД зумовлює виникнення аутоімунного відповіді проти антигенів острівця підшлункової залози.
Bottazzo і Doniach на підставі результатів досліджень виділили три підгрупи ЦД I типу: аутоімунний, вірусоіндуцірованний і перехідний.
Для аутоімунного типу характерна наявність антитіл до острівців підшлункової залози, які як правило, виділяють до маніфестації діабету. СД у таких хворих виникає в будь-якому віці (частіше у жінок) і поєднується з іншими ендокринними захворюваннями. У этох хворих одночасно визначають антитіла до клітин інших ендокринних тканин.
При вірусіндуцірованном типі СД антитіла до острівців підшлункової залози непостійні і зникають вже через рік від початку болез
ні. Захворювання часто зустрічається у молодому віці (до 30 років) однаково часто у чоловіків і жінок за відсутності інших аутоімунних захворювань.
Незалежно від шляхів розвитку інсулінова недостатність призводить в першу чергу до порушення вуглеводного обміну:
* Знижується проникність клітинних мембран тканин для глюкози
* Знижується витрата глюкози на різних етапах її перетворення - гліколітичної, пентозном, циклі Кребса, що веде до накопичення її в міжклітинній просторі і в крові
Нестача інсуліну веде також до зниження липогенеза і посилення ліполізу, зниженню синтезу білка, порушення водно-сольового обміну та обміну вітамінів. Перераховані механізми лежать в основі провідних симптомів діабету.
Диференціальний діагноз
Цукровий діабет I типу необхідно диференціювати з
* На цукровий діабет II типу, який відрізняється середнім віком виникнення - після 40 років, поступовим розвитком захворювання і прояви його ознак, гиперинсулинемией в крові і інсулінорезистентністю, гарним ефектом від пероральних цукрознижуючих препаротов, стабільним перебігом захворювання.
* Нецукровий діабет, який відрізняється нормальним вмістом глюкози в крові, більш вираженою поліурією (до 40 л на добу), відсутністю глюкозурії і кетоуріі, зниженою щільністю безбарвної сечі з слабощелочной реакцією.
РОЗРАХУНОК ДОБОВОЇ калораж І дози інсуліну
Зріст - 178
Вага - 63
Індекс Кетле - 19,8 - хворий худий
СК = ((178-110) +10%) х25 1/3БЕБ
СК = 2493 ккал
ХЕ = 31
На 1-й і 2-й сніданок 30% всього СК, тобто
10ХЕ - х2 = 20 од інсуліну
На обід і підвечірок 40% СК
12ХЕ - х1, 5 = 18 од інсуліну
На 1-й і 2-й вечеря 30% СК
9ХЕ - х1 = 9 од інсуліну
Разом - 46 од інсуліну в добу
Распоределеніе інсуліну може бути таким:
* 30 од вранці - 10 од інсуліну короткої дії та 20 од інсуліну тривалої дії
* 16 од ввечері - 6 од інсуліну короткої та 10 од інсуліну тривалого ного дії
ЛІКУВАННЯ
Rp. Insulini Monotardi - 10 ml
D.S. Підшкірно 20 од вранці та 10 од ввечері
//
Rp. Insulini Acnropidi - 10 ml
D.S. Підшкірно 10 од вранці та 6 од ввечері
//
Rp. Sol. Haemodesi - 400 ml
D.S. Внутрішньовенно краплинно 1 раз на 3 дні до нормалізації показників лий крові
//
Rp. Sol. Cocarbocsili hydrochloridi 3% - 1 ml
D.t.d N 10 in ampull.
S. Внутрішньовенно крапельно по 1 ампулі 1 раз на 2 дні в изотони зації розчині
//
Rp. Sol. Acidi nicotinamidi 1% - 1 ml
D.t.d. N 10
S. Внутрішньовенно крапельно по 1 ампулі 1 раз на 2 дні в изотони зації розчині
ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ
Rp. Essenciale
N 50 in caps.
D.S. По одній таблетці 2 рази на день перед їжею
Епікриз
Вискребенцев Олексій Миколайович надійшло 3 грудня 1997 року в ендокринологічне відділення ЛШМД зі скаргами на підвищену сухість у роті, спрагу (випивав до 7 л/добу), поліулію (до 10 разів на день), ніктурія (до 3 разів за ніч), загальну слабкість , млявість, апатію. З анамнезу стало відомо, що в 1993 році розвинулася кетоацідотіческая кома і було виявлено підвищений вміст в крові глюкози, поставлений діагноз цукровий діабет I типу. Була призначена інсулінотерапія. У лютому 1997 року діабетична кома повторилася, доза інсуліну була збільшена. Однак 3.12.97 після порушення дієти знову виникло кетоацідотіческое стан.
Хворому були проведені наступні дослідження
* ОАК - норма
* Аналізи крові на цукор - різке підвищення вмісту глюкози
* БХАК - норма
* ОАМ - глюкозурія, кетонурія
* УЗД - жирової гепатоз
* РВГ - стан компенсації
* Проведено консулітація окуліста - очне дно в нормі
Клінічний діагноз:
Цукровий діабет I типу, важкого перебігу, стадії декомпенсації
Хворий отримав наступне лікування:
* Дієта № 9
* Інсулінотерапія
* Інфузійна детоксикационная терапія
* Вітаміни
* Ессенціале
Після проведеного лікування з 3.12.97 по 17.12.97 цукор крові досяг величин відповідних середньої тяжкості перебігу цукрового діабету.
Рекомендовано продовжувати лікування.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Балаболкін М.І. Цукровий діабет М.: Медицина, 1994
1. Мазовецький А.Г. Цукровий діабет М.: Медицина, 1987
1. Єфімов А.С. Довідник лікаря-ендокринолога Київ Здоров'я 1978
1. Баранов В.Г. Керівництво з клінічної ендокринології Л.: Медицина 1977
1. Альошин Б.В. Рукроводство з ендокринології М.: Медицина 1973
