Скорочення:
АЧТВ активований частковий тромбопластиновий час
ОЦК об'єм циркулюючої крові
ПВ протромбіновий час
РІ ретікулоцітарний індекс
СЕО середній еритроцитарний обсяг
Нь гемоглобін
Н1 Кй
гематокрит резус

Методи обстеження
Анемії широко поширені; їх причиною може бути патологія еритроцитів, кісткового мозку або системне захворювання. Термін «анемія» означає зниження кількості циркулюючих еритроцитів; загальноприйняті критерії цього стану - нь <120 г/л (Н1 <36%) у жінок і нь <140 г/л (Н1 <42%) у чоловіків.>
I. Клінічні прояви залежать від етіології, вираженості і швидкості розвитку анемії. Супутні захворювання, зокрема хвороби серця і легень, посилюють тяжкість анемії. Як правило, при нь <70 г/л з'являються ознаки тканинної гіпоксії (стомлюваність, головний біль, задишка, запаморочення, стенокардія). При важкій анемії відзначаються блідість і компенсаторна тахікардія. Навіть важка анемія може добре переноситися, якщо вона розвивається поступово. II. Анамнез і фізікапьное дослідження винятково важливі, оскільки анемія може бути ознакою системного захворювання. Слід з'ясувати, чи є сімейна схильність до анемії, чи приймав хворий будь-які ліки чи алкоголь, чи можливе джерело крововтрати. Наявність лімфаденопатії, збільшення печінки та селезінки, жовтяниці, болю в кістках, неврологічних порушень і крові в калі допомагає встановити діагноз.>
II. Лабораторне обстеження включає визначення нь, Н1, ретікулоці-тов, обсягу еритроцитів і дослідження мазка периферичної крові. А. Рівень гемоглобіну і гематокрит - показники загальної кількості еритроцитів, але при інтерпретації цих показників слід враховувати ОЦК. Відразу після гострої крововтрати нь залишається нормальним, тому що для відновлення ОЦК потрібен якийсь час. При вагітності, навпаки, нь звичайно знижений, незважаючи на нормальне загальна кількість еритроцитів, що пояснюється підвищенням ОЦК. Б. Зміст ретикулоцитів відображає швидкість продукції еритроцитів і є показником відповіді кісткового мозку на анемію. Зміст ретикулоцитів звичайно виражають у відсотках від числа еритроцитів. РІ обчислюється з поправкою на тяжкість анемії і відображає реакцію на неї костномозгового кровотворення.
РІ = 0,5 х (рівень ретикулоцитів х Н1 хворого/нормальний Н1)

Таблиця 18-1. Класифікація анемій, заснована на кінетиці зрітроідних клітин
Анемії, викликані зниженою продукцією еритроцитів (низький РІ) А. Анемії з низьким СЕО
Залізодефіцитна анемія
Таласемія
Анемія при хронічних захворюваннях
Сидеробластної анемія
Свинцева інтоксикація Анемії з високим СЕО
1. Мегалобластна а. Вц-дефіцитна б. Фолієводефіцитної в. Лікарська
2. Анемія, обумовлена алкоголізмом
3. Мієлодиспластичний синдром
4. Анемія при гіпотиреозі Анемії з нормальним СЕО 1. Апластична анемія
Анемія при хронічних захворюваннях
Анемія при хронічній нирковій недостатності
Анемія при ендокринних порушеннях
Сидеробластної анемія
Анемія, обумовлена інфільтрацією кісткового мозку (міелофтіз)
Анемії, викликані підвищеним руйнуванням еритроцитів (високий РІ)
А. Геморагічна
Б. Спадкові гемолітичні анемії
1. Гемоглобінопатії (наприклад серповидноклітинна анемія, гемоглобінопатії НЬ8С)
2. Ферментна недостатність еритроцитів (наприклад глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази)
3. Структурні аномалії білків еритроцитів
(наприклад спадкового мікросфероцітоз) В. Придбані гемолітичні анемії 1. Імунного генезу
а. З неповними тепловими аглютиніни
б. З повними холод овимі аглютиніни
Лікарські
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія
Мікроангіопатіческая гемолітична анемія
Травматичний (механічний) гемоліз
Захворювання печінки
Гіперспленізм
РІ вище 2-3% соо гветствует адекватної відповіді кісткового мозку на анемію, менша величина говорить про придушення кровотворення. В. Середній еритроцитарний об'єм використовується для класифікації анемій на мікроцітарную, нормоцітарную і макроцитарною: зі зниженим, нормальним або підвищеним СЕО відповідно. У нормі СЕО становить 80-98 мкм3. Для правильної інтерпретації СЕО необхідно дослідження мазка периферичної крові, оскільки:
(1) одночасне наявність клітин малого та великого обсягу створює уявлення про нормальному розмірі еритроцитів; (2) включення до підрахунок ретикулоцитів, які мають великі розміри, ніж зрілі еритроцити, веде до завищення СЕО і (3) еритроїдних клітини аномальних розмірів можуть бути присутніми в настільки малому кількості, що не впливають на обчислюваний СЕО. Ерітроцітометріческая крива використовується для оцінки анізоцитоз (варіабельності розмірів еритроцитів) і корисна в диференціальної діагностики анемій з близькими значеннями СЕО. Наприклад, як для таласемії, так і для залізодефіцитної анемії характерний низький СЕО, але при таласемії форма кривої нормальна, а при залізодефіцитної анемії - розширена.
Г. Дослідження мазка периферичної крові має вирішальне значення в діагностиці анемій. При приготуванні мазків не повинно виникати артефактів. Морфологию еритроцитів краще вивчати в тій частині мазка, де вони розташовані в один шар і лише стикаються один з одним. Важливо виявити специфічні порушення морфології еритроцитів (що визначалися при розгляді окремих типів анемії), а також зміни структури і кількості лейкоцитів і тромбоцитів. Дослідження мазка периферичної крові нерідко дозволяє встановити остаточний діагноз або значно звузити вибір з можливих нозологічних форм, для розмежування яких використовують додаткові дослідження. Д. Додаткові дослідження, по можливості, проводять до гемо-
трансфузії.
IV. Класифікація анемій. Існує багато класифікацій анемій. Одна з них (табл. 18-1) заснована на РІ; визначення СЕО і дослідження мазків периферичної крові надає додаткову допомогу в діагностиці. В основі анемії може лежати декілька чинників, наприклад алкоголізм в поєднанні з шлунково-кишковими кровотечами, неповноцінним харчуванням, захворюванням печінки. У випадках, коли терапія не дає ефекту або відбувається дивне погіршення стабільного раніше перебігу анемії, необхідно шукати додаткові причини захворювання.
Анемії, викликані зниженою продукцією еритроцитів
Зниження РІ говорить або про пригноблення продукції еритроцитів, або про неефективне еритропоезі.
I. Дефіцит заліза - широко поширене стан. У США 90% випадків спостерігається у жінок. Слідом за менструальної крововтратою, друга головна причина дефіциту заліза у дорослих - крововтрата через шлунково-кишковий тракт; для виявлення джерела кровопоте-ри або приховано протікають пухлинних процесів проводять рентгенографічне і ендоскопічне дослідження. Зниження всмоктування заліза (при целіакії, постгастректоміческом синдромі) або підвищення потреби в залозі (під час вагітності, лактації, в грудному віці) теж можуть призводити до дефіциту заліза. А. Анамнез і фізикальне дослідження. В першу чергу слід виявити джерело крововтрати (мелена, менорагії). При важкій залізодефіцитної анемії бувають збочені смакові пристрасті - вживання в їжу льоду, крохмалю та глини; в 5-10% випадків спостерігається спленомегалія; зрідка відзначається койлоніхія (ложка-подібні нігті). Дефіцит заліза може також поєднуватися з глосити, дисфагією, мембраноеним ззофагітом (синдром Пламмер-містера Вінсона).
Б. Лабораторні дані. При невеликому дефіциті заліза СЕО звичайно нормальний. При наростанні дефіциту заліза зростає Анізія-цитоз, з'являються гіпохромних мікроцітарние клітини. Далі відбувається зниження СЕО і розвивається анемія. Аналіз мазка периферичної крові дозволяє виявити також пойкилоцитоз з потворними формами еритроцитів, іноді - мішеневідние еритроцити. Можливе підвищення числа тромбоцитів. Для підтвердження діагнозу потрібно оцінити запаси заліза в організмі, що можна зробити непрямим чином - за рівнем феритину в сироватці.
1. Рівень сироваткового феритину нижче 12 мкг% (норма - від 12 до 300 мкг%) вказує на малий запас заліза в організмі. Фер-рітін - білок гострої фази запалення, тому при запаленні, захворюваннях печінки і пухлинах його зміст може бути нормальним, не дивлячись на зниження запасів заліза. У цілому, рівень феритину, що перевищує 200 мкг%, свідчить (незалежно від супутніх захворювань) про достатню запасі заліза. При залізодефіцитної анемії вміст сироваткового заліза, як правило, низький (<60 мкг%), а загальна железосвязивающая здатність сироватки підвищена (> 360 мкг%), але ці показники можуть коливатися і тому відносяться до менш достовірним індикаторів дефіциту заліза.
2. Рівень протопорфірину еритроцитів при дефіциті заліза, як правило, підвищений.
3. Трепанобіопсію кісткового мозку з негативним результатом її гістохімічного аналізу на залізо є прямим доказом дефіциту заліза в організмі, але цей тест рідко використовують для діагностики.
В. Для лікування залізодефіцитної анемії необхідно виявити її причину і заповнити запаси заліза в організмі. Остання досягається призначенням препаратів заліза всередину або парентерально; звичайне надходження заліза з їжею здатне лише заповнити його добову нормальну втрату. Після початку лікування кількість ретикулоцитів різко зростає вже через 5-10 діб, а нь піднімається протягом 1-2 міс. Низька ефективність терапії частіше за все обумовлена тим, що хворий не приймає препарати, однак можуть відігравати роль і інші фактори: порушення всмоктування, що триває крововтрата або поліетіологічним характер анемії. 1. Препарати заліза для прийому всередину. Прийом сульфату заліза, 325 мг 3 рази на добу протягом 6 місяців, зазвичай виліковує анемію і відновлює запаси заліза. На тлі цієї терапії приблизно у 25% хворих виникають шлунково-кишкові порушення, зокрема запори, спазмів у животі, пронос і нудота. Побічна дія препаратів заліза можна зменшити, призначаючи їх на початку лікування 1 раз на добу під час їжі. Інші засоби для лікування залізодефіцитної анемії - глюконат або фумарат заліза. Препарати пролонгованої дії або вкриті оболонкою погано всмоктуються, тому їх не призначають.
2. Парентеральне введення препаратів заліза показано хворим, у яких (1) значно порушено всмоктування (запальні захворювання кишечнику, синдром порушеного всмоктування), (2) підвищена потреба в залізі, для задоволення якої недостатньо прийому препаратів всередину, або (3) є непереносимість препаратів заліза для прийому всередину. Парентеральне введення препаратів заліза звичайно не прискорює корекції анемії в порівнянні з прийомом їх всередину. Для парентеральної терапії найчастіше використовують заліза декстран: він може застосовуватися як в/м, так і в/в. Підрахунок необхідної кількості препарату проводять за такою формулою:
Залізо (мг) =
= (Нормальний нь - нь хворого) х вага (кг) х 0,221 + 1000
Ця кількість може відновити рівень еритроцитів і створити запас заліза в організмі, що дорівнює 1000 мг. Звичайна схема призначення препарату - 1 мл (50 мг) в/м з поперемінним введенням у велику сідницю з кожного боку щодня. Рекомендована доза для внутрішньовенного введення не перевищує 2 мл на добу. Ін'єкції нерідко болючі, можливе утворення синців. Є дані, що внутрішньовенне введення повної дози декстрану заліза не призводить до підвищення частоти ускладнень (1п1.). Оупесо1. ОЬле1. 26:235, 1988). В/в введення препаратів заліза може ускладнитися флебітів. Як при в/м, так і в/в введення препарату зрідка виникають анафілактичні реакції, тому перед початком терапії необхідна проба з 0,5 мл препарату, при цьому потрібно мати напоготові адреналін і дифенгідрамін. В окремих випадках на 4-10 добу лікування виникають відстрочені реакції:
артралгія, міалгія, пропасниця, спленомегалія ілімфаденопатія. II. Мегапобластние анемії - це збірна група захворювань, які характеризуються змінами морфології клітин кісткового мозку та інших швидко діляться клітин внаслідок порушення синтезу ДНК. Більше 90% випадків зумовлені дефіцитом фолієвої кислоти і вітаміну 812, решта викликані прийомом лікарських засобів, таких як містять сірку препарати, метотрексат і гідроксімоч Євині. Поширеність лікарської мегалобластної анемії зростає. Дефіцит фолієвої кислоти може розвинутися протягом декількох місяців; найчастіше причинами є: (1) знижений її споживання (алкоголізм), (2) знижений всмоктування, (3) прийом пероральних контрацептивів і про-тівосудорожних препаратів і (4) підвищена утилізація (гемолітіче -ська анемія, вагітність). Дефіцит вітаміну 812 розвивається протягом декількох років, оскільки щоденна потреба у вітаміні вц дуже незначна порівняно з його запасами в організмі. До причин недостатності вітаміну Ви відносяться (1) Перніціозна анемія, (2) резекція шлунка, (3) недостатність екзокринної функції підшлункової залози, (4) кишковий дисбактеріоз, (5) запалення або резекція клубової кишки і (6) кишкові гельмінтози. Д. Анамнез і фізикальне дослідження. Переважають симптоми анемії, хоча вони можуть також спостерігатися глосит, жовтяниця і спленомегалія. Дефіцит вітаміну вц призводить до зниження вібраційної і пропріоцептивної чутливості, атаксії, парестезії, порушення свідомості і деменції. Неврологічні симптоми можуть виникати під час відсутності анемії і не піддаватися повному лікуванню.
Б. Лабораторні дані. СЕО звичайно підвищений, ерітроцітометрічес-кая крива зрушена праворуч. Іноді відзначається лейкопенія і тромбоцитопенія. Дослідження мазків периферичної крові звичайно виявляє анізоцитоз, кількості, поліморфноядерні лейкоцити з п'ятьма і більше ядерними сегментами (гіперсегментірованние), а також макроціти, які з'являються за кілька місяців до анемії. Нерідко зростає рівень лактатдегідрогенази і били-рубіна сироватки, що служить відображенням неефективного еритро-поезії.
1. У цієї категорії хворих слід визначати вміст вітаміну В12 та фолієвої кислоти. Зміст фолата в еритроцитах - більш точний показник запасів фолата в організмі, ніж його кількість у сироватці, особливо якщо до моменту дослідження розпочато терапія фолієвої кислоти. За рівня вітаміну В;; нижче 100 пг/мл (норма - 200-900 пг/мл) майже завжди є клінічні прояви. Іноді терапія, спрямована на усунення дефіциту вітаміну вц, виявляється ефективною у хворих із симптомами мегалобластної анемії і нормальним вмістом вітаміну вц.
2. Визначення метілмалоновой кислоти і гомоцистеїну в сироватці показано у випадках, коли дані про рівень вітаміну В12 або фолата суперечливі. При дефіциті вітаміну Ви підвищені концентрації як метілмалоновой кислоти, так і гомоцистеїну, а при дефіциті фолієвої кислоти - тільки гомоцистеїну.
3. Проба Шіллінга використовується при дефіциті вітаміну вц для діагностики перніциозної анемії.
4. Трепанобіопсію кісткового мозку буває необхідна для виключення мієлодиспластичного синдрому або гемобластозах, оскільки зміни в мазках периферичної крові при мегалобластної анемії та вказаних станах подібні. В. Лікування спрямоване в першу чергу на усунення причини дефіциту і потім на його заповнення.
1. Фолієву кислоту призначають у дозі 1 мг всередину 1 раз на добу аж до нормалізації рівня фолата.
2. Дефіцит вітаміну 812 коригують за допомогою ціанкобаламі-ну. Типова схема лікування така: препарат у дозі 1000 мкг вводять в/м 1 раз на добу протягом 7 діб, а потім - у тій же дозі 1 раз на тиждень протягом 1-2 міс. При тривалому лікуванні підтримує доза вітаміну вц становить 1000 мкг/міс. У ході терапії має зрости кількість ретикулоцитів, досягши піку до кінця першого тижня. Нь підвищується через 6-8 тижнів. У 1/3 хворих одночасно є дефіцит заліза, і саме це - звичайна причина неефективності лікування. Мегалобластов-ву анемію не слід лікувати фолієвої кислоти емпірично, оскільки анемія, обумовлена дефіцитом вітаміну нерозпізнаним вц, при цьому частково виліковується, але неврологічні симптоми прогресують. III. Анемія при хронічних захворюваннях. У хворих із запальними процесами, пухлинами, аутоімунними порушеннями і хронічними інфекціями часто буває анемія; зазвичай вона розвивається через нескільки місяців хвороби. В основі анемії лежить порушення мобілізації запасів заліза, низький рівень еритропоетину або зниження тривалості життя еритроцитів. А. Лабораторні дані. Типова помірна нормоцітарная нормох Анемії і трансфузійна терапія
ромни анемія. При дослідженні мазків периферичної крові морфологічних змін не спостерігається, можливий микроцитоз.
1. Сироваткового заліза і загальна железоовязивающая здатність зазвичай знижені, насичення трансферину> 10%.
2. Феритин, як правило, залишається нормальним, але будучи білком
гострої фази запалення, може бути і підвищений.
Б. Лікування направлене на основне захворювання і усунення факторів, що викликають анемію, таких як недостатнє харчування або прийом лікарських засобів, що пригнічують функцію кісткового мозку. В даний час досліджується дію еритропоетину при анеміях, пов'язаних з онкологічними та запальними захворюваннями. IV. Анемія при хронічній нирковій недостатності обумовлена головним чином зниженням продукції еритропоетину. Додатковий внесок вносять такі фактори, як недостатнє харчування, крововтрата, гемоліз і «уремічний токсини».
А. Лабораторні дані. Рівень нь звичайно 50-80 г/л, СЕО - у межах норми. У мазках периферичної крові виявляються нор-моцітарние, нормохромние клітини і акантоціти, іноді - гіпер-сегментовані поліморфноядерні лейкоцити. Б. Проблема лікування анемії при хронічній нирковій недостатності була значною мірою вирішена після отримання рекомбінант-ного людського еритропоетину (8етт.] Ха1уш 3:112, 1990). Еритему-ропоетін призначають за наявності симптомів анемії як хворим, ще не потребують гемодіалізі, так і на пізніх стадіях хронічної ниркової недостатності. При призначенні еритропоетину зникають такі симптоми, як стомлюваність, поганий апетит, апатія, порушення сну, депресія, зниження лібідо. Хворі з початковим рівнем Н1> 30% гірше піддаються лікуванню.
1. Спосіб введення. Еритропоетин вводять в/в (на гемодіалізі) або п/к (до гемодіалізу або на перйтонеальном діалізі). Початкова доза, що забезпечує підйом Н1 до 30%, зазвичай 50-150 МО/кг 3 рази на тиждень; середня доза, необхідна для підтримки Н1, - 75 МО/кг 3 рази на тиждень, а проте в 10% випадків доводиться використовувати великі дози, - до 200 МО/кг. Застосовують також підшкірне введення препарату 1 раз на тиждень. Ефективність терапії знижується при дефіциті заліза і запальних захворюваннях.
2. Побічні ефекти еритропоетину
а. Дефіцит заліза може розвинутися через підвищену мобілізації його запасів: ймовірність цього зростає, якщо до початку терапії рівень феритину нижче 100 мкг%. У таких випадках рекомендується прийом сульфату заліза, 325 мг 3 рази на добу під час їжі. Для підтримки або відновлення запасів заліза вдаються також до в/в введення декстрану заліза. 6. Артеріальна гіпертонія може виникнути або прогресувати у міру зростання Н1, особливо якщо вихідний Н1 <20%. Близько 25% хворих мають потребу в призначенні або корекції гіпотен-зівной терапії. Описано судомні напади на тлі лікування еритропоетином: часто вони викликані підйомом Н1 і артеріальний тиск. V. Таласемії відносяться до спадкових захворювань і характеризуються зниженням синтезу або а-, або Р-ланцюгів молекули гемоглобіну. Захворювання найчастіше зустрічається у вихідців із Середземномор'я, Індії, Близького Сходу, Китаю і Південно-Східної Азії. При (3-Талас-семіі знижується продукція (3-ланцюгів глобіну, тоді як синтез а-ланцюгів залишається нормальним. Надлишок а-ланцюгів формує нерозчинні тетра-заходи в еритроцитах, яка може пошкодити їх клітинної мембрани, неефективний еритропоез і гемолітичну анемію. При 01-Талас-семіі утворюються з (3-ланцюгів тетрамери більш розчинні, що пояснює і більш легкий перебіг цієї форми захворювання. О. Класифікація таласемії проводиться по вираженості анемії, включаючи її клінічні прояви, і аномалій генів глобіну (в нормальній клітині міститься чотири гени , що контролюють синтез сс-ланцюга, і два гени, які контролюють синтез (3-ланцюга).>
1. Мала талаооемія зумовлена зниженням функції одного-двох а-або одного Р-глобінового гена. Захворювання протікає без-симптомно з помірною гіпохромії еритроцитів і мікросфе-роцітарной анемією (нь> 100 г/л).
2. Проміжна талаосемія обумовлена помірною дисфункцією трех.С (-глобінових генів (гемоглобінопатії Н) або обох Р-гло-бінових генів. Клінічні прояви виражені нерізко (нь 50-80 г/л) і зазвичай не вимагають трансфузійної терапії.
3. Велика таласоемія обумовлена важкою дисфункцією обох Р-глобінових генів. Анемія протікає важко, для підтримки життя вимагаються переливання крові. Ділок всіх чотирьох а-глобінових генів викликає водянку плоду.
Б. Анамнез і фізикальне дослідження. Головне в анамнезі - випадки анемії в сім'ї хворого. При великій таласемії часто спостерігаються спленомегалія і аномалії скелету, пов'язані з вогнищами екстра-медулярного кровотворення.
В. Лабораторні дані. СЕО знижений, але ерітроцітометріческая крива не змінена. У мазку периферичної крові можна бачити мікро-ціти, гіпохромна еритроцити різної форми (пойкилоцитоз), а також мішеневідние еритроцити і клітини еритроїдної ряду, що містять ядро (нормоціти). Діагностиці допомагає електрофоретічес-кий аналіз гемоглобіну. При малій таласемії важливо уникнути помилкового діагнозу залізодефіцитної анемії.
Г. Основу терапії складають гемотрансфузії в кількостях, необхідних для підтримки життя, підвищення фізичної активності та попередження деформацій скелета. При важкій таласемії великий обсяг трансфузій веде до перенасичення тканин залізом, що може виявитися причиною застійної серцевої недостатності, порушення функції печінки, зниження толерантності до глюкози і вторинного гіпогонадизму внаслідок відкладення заліза в гіпоталамусі. Хелатні з'єднання, здатні виводити залізо з організму, зокрема дефероксаміна мезилату, служать засобами профілактики цих ускладнень (див. п. У.Г.З).
1. Трансфузії. При нь>. 80 г/л деформації скелета не розвиваються. Такого рівня можна досягти переливанням еритроцитарної маси (1 доза кожні 2-3 тижні або 2 дози 1 раз на місяць). При частих гемотрансфузіях еритроцитарної масу вводять через лейкоцитарний фільтр (див. розд. «Трансфузійної терапії»).
2. Спленектомія - спосіб усунути основне джерело екстравас-кулярного гемолізу. З-за підвищеного ризику сепсису спленекто-мія не показана у віці до 5-6 років. За 1 міс до операції вводять пневмококової вакцину; хворих слід попередити, що у випадку лихоманки потрібно швидко звернутися за медичною допомогою, а якщо ця допомога затримується, почати прийом ампіциліну в таблетках по 250 мг. При появі лихоманки після спленектомії призначають антибіотики широкого спектру дії в/в, поки не будуть отримані результати посіву.
3. Терапія копіюють засобами спрямована на виведення надлишку заліза. Використовують дефероксаміна мезилату, який вводять п/к у вигляді тривалих (по кілька годин) щоденних інфу-зій. Своєчасно (у віці до 5 років) почата терапія дозволяє попередити гемосидероз органів. Залишається неясним, чи можна за допомогою дефероксаміна попередити смерть від гемосидерозу серця в тому випадку, якщо лікування розпочато у зрілому віці. Терапія може ускладнитися локальним роздратуванням в місці ін'єкції, а у разі занадто швидкої інфузії - сверблячкою і зниженням артеріального тиску. До відстроченим побічних ефектів, що виникають при тривалій терапії, особливо - високими дозами препарату, відносяться неврит зорового нерва і нейросенсорна приглухуватість. Хворі, які одержують дефероксамін, повинні спостерігатися в спеціалізованих центрах.
4. Прийом вітаміну С збільшує екскрецію заліза під час лікування кодують засобами. Високих доз слід уникати через небезпеку масивного виведення заліза, що загрожує застійної серцевої недостатністю. Вітамін С призначають у дозі 100 мг всередину через 30 хв після початку введення дефероксаміна. Рекомендується фолієва кислота, 1 мг на добу, і вітамін Е, 200 МО на добу. VI. Рефракторная анемія звичайно пов'язана з мієлодиспластичним синдромами або мієлофіброз. Прояви хвороби варіюють від помірних змін у периферичній крові, що протікають безсимптомно, до важкої панцитопенії. Анемія може характеризуватися наростаючим пригніченням кровотворення; можлива трансформація в гострий лейкоз. Мієлодиспластичні синдроми класифікують на основі даних пункції і трепанобиопсии кісткового мозку: (1) рефракторная анемія, (2) рефракторная анемія з «кільцевими» сидеробластами (див. п. VII), (3) рефракторная анемія з надлишком бластів, (4) рефракторная анемія з надлишком бластів у стадії трансформації і (5) хронічний міеломоноцітарний лейкоз. Розрізняють мієлодиспластичні синдроми первинні та вторинні, що виникли внаслідок радіаційного або токсичного впливу або хіміотерапії. Мієлофіброз теж може бути ідіопатичним або виникати вторинно на тлі еритремі, ес-сенціальной тромбоцітеміі, хронічного мієлолейкозу, а також при метастази пухлини в кістковий мозок. Проводять в основному підтримуючу терапію, однак хворим зі сприятливим прогнозом показано лікування дефероксаміном після переливання 50-100 доз еритроцитарної маси.
VII. Сидеробластної анемія - гетерогенна група захворювань, що характеризуються порушеним метаболізмом заліза в клітинах зрітроідного ряду. Сидеробластної анемія буває придбаної або спадковою. Набута форма може бути викликана лікарськими засобами (ізоніазид, хлорамфенікол, хіміотерапевтичні засоби, алкоголь), інтоксикацією свинцем, ендокринні або запальними захворюваннями. Придбана ідіопатична форма (рефракторная сидеробластної анемія) - один з мієлодиспластичні синдромів. А. Лабораторні дані. При уроджених і ідіопатичний формах спостерігається виражений анізоцитоз і пойкилоцитоз. При дослідженні мазків крові можна виявити дві популяції еритроцитів (нормоцітарную і мікроцітарную), тим не менш СЕО залишається зазвичай на рівні норми або злегка підвищений (СЕО може бути низьким при вроджених формах). Як правило, спостерігається базофільні пунктація еритроцитів. Рівень заліза і трансферину в сироватці нормальний або підвищений. Діагноз встановлюється за наявності в пунктаті кісткового мозку в збільшених розмірах або аномальних за структурою сидеробластами, що виявляються при фарбуванні на залізо. Б. Лікування підтримує. Необхідно припинити прийом препаратів, що надають міелосупрессорное вплив, і скоригувати дієту. Хворим, які тривалий час отримують трансфузійної терапії, іноді потрібно призначити хелірующіе засоби для виведення надлишку заліза.
1. Піридоксин призначають по 50-200 мг 1 раз на добу, хоча допомагає він рідко.
2. Андрогени іноді стимулюють продукцію еритроцитів. VIII. Апластична-анемія виникає внаслідок порушення процесів проліферації і диференціювання стовбурових клітин кісткового мозку і супроводжується лейкопенією і тромбоцитопенією. Звичайно це ідіопа-тичні захворювання, хоча в 10% випадків вдається встановити передувала токсичний вплив (похідних бутазона, препаратів, золота, протисудомних коштів, хлорпромазину, хлорамфеніколу). Ще 10% випадків апластичної анемії викликані вірусами (гепатиту, Епштейна-Барр, цитомегаловірус). Апластична анемія розвивається у кожного п'ятого хворого пароксизмальної нічний гемоглобін-уріей. Симптоми зазвичай викликані анемією або тромбоцитопенією, але іноді на перший план виступають лихоманка і лейкопенія. А. Лабораторні дані. Розміри еритроцитів нормальні. Для діагностики апластичної анемії і виключення мієлодисплазією, лейкозу, інфільтрації кісткового мозку пухлиною або гранульоматозне тканиною необхідна трепанобіопсію або пункція кісткового мозку. Корисно проведення цитогенетичного дослідження. Б. Лікування підтримує. Необхідно припинити прийом потенційно токсичних препаратів і проводити замісну терапію компонентами крові.
1. Рекомендується рання госпіталізація в спеціалізовані клініки. У осіб віком 30-35 років у 80% випадків успішна трансплантація кісткового мозку.
2. Трансфузії еритроцитарної маси і тромбоцитарної маси проводяться з метою підтримки нь на рівні 70-80 г/л і тромбоцитів - вище 10-20 тис в 1 мкл. Перед трансплантацією кісткового мозку не слід вводити препарати крові від донорів-родичів. Переливання еритроцитів повинно проводитися з використанням лейкоцитарних фільтрів для попередження сенсибілізації до антигенів гістосумісності системи НЬА.
3. Інфекційні ускладнення. Хворі повинні знати, що при лихоманці понад 38 "С вони повинні негайно звернутися до лікаря. На думку деяких авторів, при рівні нейтрофілів нижче 500 в 1 мкл слід профілактично призначати антибіотики.

Анемії, викликані підвищеним руйнуванням еритроцитів
При адекватної реакції кісткового мозку на анемію (про що можна судити по РІ), її виникнення обумовлено або крововтратою, або руйнуванням еритроцитів (гемолізом), масштаби яких перевершують ком-пенсаторние можливості мієлоїдною тканини. Крововтрата - набагато більш поширена причина анемії, ніж гемоліз. Кількість ретикулоцитів буває підвищеним при обох цих станах, але у хворих з кровотечею вміст білірубіну і лактатдегідроге-називаються зазвичай залишається нормальним, а при гемолізі ці показники підвищені. За наявності прихованої кровотечі (в заочеревинного простору, при переломі стегна) зміни лабораторних показників можуть бути такими ж, як при гемолізі. При лікуванні анемій, обумовлених зниженням продукції еритроцитів (наприклад залізодефіцит-ний), число ретикулоцитів зазвичай зростає ще до корекції нь, що створює картину, що нагадує гемолітичну анемію. Всім хворим з підозрою на гемоліз необхідно поставити пряму пробу Кумбса, що дозволяє виявити імуноглобулін О (1ц0) і третій компонент комплементу (С) на поверхні еритроцитів. I. Класифікація. Гемолітичні анемії класифікують за переважної локалізації гемолізу.
А. внутрішньосудинний гемоліз може протікати з лихоманкою, ознобом, тахікардією та болем у спині. Рівень гаптоглобіну сироватки знижений, тому що цей білок зв'язується з вільним гемоглобіном. При важкому гемолізі вільний гемоглобін визначається в плазмі та сечі. Гемоглобинурия може стати причиною ниркової недостатності. Починаючи з 7 добу від гемолітичного криза в сечі виявляється гемосидерину.
Б. позасудинна гемоліз - це руйнування еритроцитів у ретикуло-ендотеліальної системи, переважно в селезінці. При цьому часто спостерігається жовтяниця і спленомегалія. Рівень гаптоглобіну залишається нормальним або злегка знижений, нерідко зростає сироваткова активність лактатдегідрогенази, наголошується непряма гіпер-білірубінемія.
II. Аутоіммунна гемолітична анемія обумовлена появою анти-еритроцитарних антитіл. При тепловій формі анемії антитіла (аглютиніни) активніше зв'язуються з еритроцитами при 37 ° С, у той час як при холодового формі активність зв'язування зростає при зниженні температури. При обох формах анемії пряма проба Кумбса, як правило, є позитивною.
А. аутоіммунна гемолітична анемія з неповними тепловими аглютиніни викликають аутоантитіла, пов'язані з 1е0. Ця форма буває ідіопатичною, лікарської або спостерігається при гемобластозах (лімфомі, хронічному лімфолейкозі), коллагенозах, СНІД.
1. Клінічні прояви: слабкість, жовтяниця, помірна спленомегалія. Важкий гемоліз зазвичай супроводжується лихоманкою, болем в грудній клітці, непритомністю і гемоглобінурія. 2. Лабораторні дані характерні для позасудинний гемолізу;
пряма проба Кумбса позитивна; знижений рівень гаптоглобіну. У мазку периферичної крові виявляються сфероціти. 3. Лікування спрямоване на причину гемолізу. У деяких випадках необхідні заходи проти самого гемолізу: призначення глюко-кортикоїди і спленектомія.
а. Глюкокортикоїди - засоби першого ряду. Преднізон, 1,0 - 1,5 мг/кг/добу всередину, призначають до стабілізації Н1 і потім протягом 3-4 міс поступово відміняють. Частота сприятливих результатів досягає 80%, але рецидиви виникають часто. У важких випадках лікування починають з гідрокортизону. по 100 мг в/в кожні 8 ч.
6. Спленектомія показана при неефективності глюкокортікоі-дів або при необхідності їх тривалого прийому у великих дозах. Спленектомія дає позитивний ефект у 60% хворих, що не піддаються лікуванню преднізоном. Навіть якщо після видалення селезінки не відбулося нормалізації Н1, потреба в глюкокортикоїдів зазвичай знижується. в. Цитостатики. Азатіоприн (125 мг на добу) або циклофосфамід (100 мг на добу) в поєднанні преднізон або без нього ефективні в 40-50% випадків, коли інша терапія не допомагає. Іноді застосовують вінкристин або андрогенний препарат даназол. м. Іммуіоглобулін О, 0,5-1,0 г/кг на добу в/в протягом 5 діб, в деяких випадках довгостроково надає сприятливу дію. д. Гемотрансфузії іноді необхідні при важкому гемолізі. Звичайна процедура індивідуального підбору сумісної крові непридатна, оскільки теплові антитіла є панагію-глютінінамі. У такій ситуації великий ризик трансфузійний реакцій через неможливість визначення аллоантітел до еритроцитів (див. розд. «Трансфузійної терапії»).
Б. аутоіммунна гемолітична анемія в повними холодовим аглютиніни періодично супроводжується внутрішньо-або внесосудіс-тим гемолізом та оклюзії судин мікроциркуляторного русла, що проявляється ціанозом вух, носа і пальців. Описані наступні два основних типи хвороби.
1. Хвороба холодових аглютиніни виникає при наявності ідіо-патіческого парапротеїнів або як наслідок мікоплазмовій інфекції, інфекційного мононуклеозу або лімфоми. На поверхні мембрани еритроцитів знаходять 1еМ і С (пряма проба Кумбса зазвичай виявляє лише С).
2. Пароксизмальна холодова гемоглобінурія - рідкісне захворювання; воно буває як ідіопатичним, так і викликаним вірусними інфекціями (паротит, кір) або третинним сифілісом. Головне в лікуванні - виключити можливість переохолодження. Тому при переливанні крові її слід підігрівати до 37'С, щоб уникнути посилення гемолізу.
III. Гемолітична анемія, спричинена лікарськими засобами, може мати в основі різноманітні патогенетичні механізми. Лікування полягає у припиненні прийому препарату, що обумовила гемоліз. А. аутоіммунна лікарська гемолітична анемія має ті ж клінічні ознаки, що і аутоіммунна гемолітична анемія з неповними тепловими аглютиніни. У більшості випадків причиною захворювання виявляється метилдофа. При прийомі цього препарату до 20% хворих мають позитивну пряму пробу Кумбса, і у 1% спостерігається гемолітична анемія. Позитивна проба Кумбса за відсутності ознак гемолізу не є протипоказанням до метилдофа. Зазвичай анемія проходить через декілька тижнів після припинення прийому препарату. Б. гаптени. Пеніцилін і інші близькі за структурою антибіотики сорбуються на поверхні еритроцита. Якщо в крові присутні антитіла до пеніциліну, то після призначення цього препарату, особливо у високих дозах (10-30 млн МО/добу), може виникнути Кумбс-позитивна гемолітична анемія.
В. Імунні комплекси. Такі лікарські препарати, як хінін, ізоніазид і фенацетин, здатні індукувати утворення специфічних антитіл класу Т ^ М (іноді 1е0): при взаємодії препарату з антитілами утворюються імунні комплекси, які осідають на поверхн