АНОТАЦІЯ
Розроблено критерії скринінгових методів ранньої діагностики, обгрунтувати вана патогенетична терапія, що включає не тільки гіпотензивні, сивий-тивні і інфузійні кошти, але й заходи, спрямовані на кор-рекцію обмінних і окисних процесів, боротьбу з гіпоксією і ацидозом.
Методичні вказівки призначені для лікарів акушерів-гінекологів акушерських стаціонарів та жіночих консультацій, анестезіологів-реаніматологів та неонатологів, а також лікарів функціональної діагностики.
Методичні вказівки склали:
Г.М. Савельєва - акад. РАМП, проф. (РГМУ);
В.І. Кулаков - акад. РАМП, проф. (НИ АГіП РАМН);
В.Н. Сєров - акад. РАМН, проф. (НЦ АГіП РАМН);
А.Н. Стрижаков - акад. РАМН, проф. (ММАім. Сеченова);
Р.І. Шалина - проф. (РГМУ);
Л.Є. Мурашко - д.м.н. (НЦ АГіП РАМН);
А.Н. Дюгеев - к.м.н. (ГНЦ РАМН);
Т.Н. Сокур - к.м.н. (НЦ АГіП РАМН);
С.І. Ходова - к.м.н. (НИ АГіП РАМН);
М.Д. Фомін - к.м.н. (ГНЦ РАМН);
0.0. Заварзіна - д.м.н. (ГНЦ РАМН).
ВСТУП
Гестоз являє собою ускладнення вагітності, що характеризується глибоким розладом функцій життєво важливих органів і систем.
За останні п'ять років частота гестозу збільшилася і коливається від 7% до 20%. Гестоз залишається основною причиною перинатальної захворюваності (640-780% о) та смертності (18-30% о). У структурі причин материнської смертності по РФ гестоз стабільно посідає третє місце і складає від 11,8% до 14,8%.
Актуальність проблеми обумовлена також і тяжкими наслідками цього захворювання. У жінок, які перенесли гестоз, формується хронічна патологія нирок і гіпертонічна хвороба. Тому профілактика та лікування гестозу має важливе медико-соціальне значення.
Єдина термінологія захворювання відсутній. В 1997 р. у нас прийнятий термін «гестоз», натомість існували «пізній токсикоз» і «ОПГ-гестоз».
Поряд з терміном «гестоз» за кордоном іспользуютследующіе:
прееклампсия й еклампсія, гіпертонія, індукована вагітністю та ОПГ-гестоз.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ з міжнародної класифікації хвороб (МКБ) Х перегляду (1998 г) П блок розділу акушерства носить назву «Набряки, протеїну-рія і гіпертензивні розлади під час вагітності, пологів і післяпологовому періоді». У нашій країні прийнята класифікація, що включає 4 клінічних форми гестозу: водянку, нефропатію (легкого, середнього і важкого ступеня важкості), прееклампсию і еклампсію.
В даний час гестоз у 70% розвивається у вагітних з екстрагенітальної патологією. Найбільш несприятливо розвиток гестозу у вагітних з гіпертонічною хворобою, захворюваннями нирок, печінки, ендокріпопатіямі, порушенням жирового обміну. Висока частота материнської та перинатальної захворюваності і смертності пояснюється відсутністю точних знань про патогенез захворювання, недооцінкою тяжкості і відсутності ранніх і достовірних діагностичних
критеріїв, несвоєчасної госпіталізацією і пізнім початком інтенсивної терапії, неправильним вибором часу і методу розродження.
Останні методичні рекомендації з профілактики, ранньої діагностики, лікування пізнього токсикозу (гестозу) і реабілітаційних заходів після пологів були видані в 1987 р і в даний час застаріли. Отримані в останні роки дані з етіології і патогенезу даного захворювання дозволяють підійти до вирішення цієї проблеми з нових позицій розуміння патогенезу, а, отже, і до ранньої діагностики, профілактики та лікування гестозу.
Розроблено алгоритм і критерії ранньої діагностики прегестоза і гестозу, профілактики цього захворювання, заснованих на вивченні центральної та периферичної гемодинаміки, гемостазу, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної активності крові. Розроблено нові напрямки в профілактиці та лікуванні гестозу, що включають харчові добавки, мембранстабілізатори, які містять жирні кислоти, антиоксиданти, дезагреганти і антикоагулянти, а також еферентні методи терапії (плазма-періззеянин, ультрафільтрації крові). Матеріально-технічне забезпечення методу
Використовувані лікарські засоби:
Альбумін 10% (№ 74/331/46, НВО «Біомед», Росія), Аспірин (№ 007341, 07.10.96, Вауег, Німеччина), Аспаркам (№ 75/244/14, Акріхін, Росія), Агапурін (№ 2924, 16.05.89, Slovarokofarma, Словаччина), Аскорутин (№ 70/626/46, Акріхін, Росія), Атенолол (№ 006073, 22.05.95, Pliva, Хорватія), Бріканіл (№ 006136, 01.06.95, Astra, Швеція), бензогексоній (№ 70/183/14, Росія), Вітамін Е (№ 71/945/35, Сінтвіта АК, Росія), Валеріана (№ 72/334/7, Evalar, Росія), Верапамил (№ 84/881116, Акріхін, Росія), глютамінова кислота (№ 64/228/110, Лексредства, Росія), Глюкоза 5%, 10%, 20%, 40% розчини (№ 70/367/32 і № 74/500/5, Росія),
Гепарин (№ 70/367/19, Московський ендокринний завод, Росія), Гініпрал (№ 0002555, 14.07.92, Nikomed Autria, Австрія), гексеналу (№ 64/228/60, Росія), Дибазол (№ 70/421/16, Новосібхімфарм, Росія), Дроперидол (№ 2039, 06.03.95, Гедеон Ріхтер, Угорщина), Іпфукол (ДЕК - П 82-42, № 007141, 12.03.96, Німеччина), Югефелін (№ 77/770/8, НВО «Біомед», Росія), Ксантинол нікотину (№ 83/914/11, Акріхін, Росія), куранти (№ 002395, 29.01.92, Berlin-Chemic AG Німеччина/Італія),
Контрикал (№ 00124, 03.02.95, Інвакорп Фарма, Німеччина), Лазикс (№ 00063, 20.12.83, Hoehst, Німеччина), Ліпостабіл (№ 00885, 10.01.94, Rhone-Poulenc Rorer, Франція-США),
Ліпофундін С (№ 004799, 06.07.77 та 17.06.88, Leiras, Фінляндія),
Магнію сульфат (№ 71/146/4, Жовтень, Росія),
Мафусол (№ 93/287/6, Росія),
Нитропруссид натрію (№ 91/327/6, Росія),
Ново-пас (№ 002772, 21.12.92, Chemapol, Чехія),
Нозепам (№ 78/860/10, Олайнфарм, Латвія),
Ніфедипін (№ 003823, 05.04.94, Pharm, Німеччина),
Норваск (№ 006168, 13.06.95 від Pflzer PT Індонезія),
Піона настоянка (№ 71/421/13, Новосібхімфарм, Росія),
Пустирника трава (№ 81/1234/14, Поліфарм, Росія),
Папаверин (№ 78/368/6, Жовтень, Росія),
Пентамін (№ 71/528/32, Жовтень, Росія),
Празозин (№ 86/1479/6, Росія),
Панангін (№ 007266, 26.07.96, Гедеон Ріхтер, Угорщина),
Промедол (№ 71/609/54, Кальцекс, Латвія),
Радедорм (№ 00122, 01.06.94, Merckle, Німеччина),
Розчин Рінгера-Лактат (№ 007777, 28.08.96),
Реополіглюкін (№ 70/182/6, Краснофарма ВАТ, Росія),
Рутин (3/941/32, Росія),
Седуксен (№ 2101, 27.02.95, Гедеон Ріхтер, Угорщина),
Сігетін (№ 71/566/6, Мосхімфармпрепарати, Росія),
Солкосерил (№ 00888140, 27.01.97, Alkaloid, Македонія),
Супрастин (№ 0062286,14.07.95, Egis, Угорщина),
Теонікол (№ 79/822/5, Росія),
Тріампур композитум (№ 00460,12.10.92, AWD, Німеччина),
Трентал (№ 00540, 04.01.78, Hoehst Німеччина),
Тіопентал натрію (№ 0055115,11.07.94, Biochemie, Австрія),
Трансамін (№ 000337, 09.03.93, від Daiichi Pharmaceutical., Ltd., Японія),
Фенозелам (№ 77/996/77, Мосхімфармпрепарати, Росія),
Фраксипарин (№ 0029957,06.04.93, Sanofl Chinom, Франція),
Хлосоль (№ 72/590/4, Росія),
Ессенціале (№ 006611, 21.12.95 від Phone-Poulenc Кагег, Німеччина),
Еуфілін (№ 72/334/32, Росія),
Еуіоктін (№ 5008089, 18.12.96, Гедеон Ріхтер, Угорщина),
Ейконол (гігієнічний сертифікат № 1-П-11/223 от10.11.92, НВО
«Трініта» Росія),
Еколакт (гігієнічний сертифікат № 72-ЦГС-636 від
29.08.96, Нижегородський НДІ епідеміоглогіі і мікробіології,
Росія),
Застосовувана апаратура:
Газовий хроматограф «Мега» фірма «Карло Ерба Струмінь-ментаціоне» Італія (№ 90/78-1996 г),
Коагулометр одноканальний мікропроцесорний HUMAC-LOT, фірма HUMAN GmbH, Німеччина (№ 96/472-1977 г),
Прилад ультразвуковий діагностичний модель SSD-2000 фірма «Алока Ко.Лтд» (№ 94/167-1996 г, Японія),
Прилад ультразвуковий діагностичний SSD 680, фірма «Алока Ко.Лтд» (№ 90/29 1-1996 г, Японія),
Прилад ультразвуковий діагностичний САЛ-3888 АС фірма «Тошиба» (№ 86/21-1996 г, Японія),
Кардіотокографія HP 8040 А фірма «Хиолетт Паккард» (№ 89/217-1996 г.США),
Кардіотокографія МТ-320 фірма «тоит» (№ 88/12-1996 г, Японія),
Ингалятор ультразвукової «Мусон-3» Афіни, 941582 001 ТУ, АТ ВНІІМП-ВІТА (№ 93/199-149).
Прилади, що застосовуються в біохімічної лабораторії. Показання та протипоказання до застосування методу, можливі ускладнення, їх профілактика та купірування описані у відповідних розділах.
Для діагностики нефропатії, прееклампсії та їх ускладнень, прогнозування ефективності терапії разом з оцінкою стану очного дна, біохімічних показників крові (печінкові трансамінази, білірубін і його фракції, загальний білок, сечовина, креатин і т.д.), параметрів гемостазу (тромбоеластографія, АЧТВ , число і агрегація тромбоцитів, фібриноген, продукти його деградації, концентрація ендогенного гепарину, антитромбін III), концентраційних показників крові (гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів і т.д.), центрального венозного тиску (ЦВД) проводиться:
1) ультразвукове дослідження жизненноважных органів матері і плоду;
2) допплерометрії материнської і плодової гемодінамікі.Прі дослідженні материнської гемодинаміки виділяють, чотири основних патогенетичних варіанти порушень системного кровообігу.
1. Гіперкінетичний тип центральної маткової гемодинаміки (ЦМГ) незалежно від значень ОПСС і еукінетіческій тип з нормальними значеннями ОПСС. При цьому типі реєструються помірні порушення церебрального (в 9%), ниркового (в 9%), матково-плацентарно-плодового
(в 7,2%) і внутріплацентарного (у 69,4%) кровообігу. У 11% відзначається внутрішньоутробна затримка розвитку плода.В 91% клінічно виявляється легка ступінь важкості гестозу. Проведена терапія гестозу ефективна в більшості спостережень. Прогноз для матері та плоду сприятливий.
2. Еукінетіческій тип ЦМГ з підвищеними значеннями ОПСС і гіпокінетичній тип ЦМГ з нормальними значеннями ОПСС. При цьому типі реєструються порушення кровотоку переважно П ступеня в системі ниркових артерій, матково-плацентарно-плодового та внутріплацентарного кровотоку. Превалюють середньо-важкі форми гестозу. ВЗРП виявляється у 30%, декомпенсована плацентарна недостатність - у 4,3%, прееклампсия - у 1,8%. Проведена терапія гестозу має ефект у 36%:
3. Гіпокінетичній тип ЦМГ з підвищенням ОПСС. Порушення ниркового, матково-плацентарного і внутріплацентарного кровотоку переважно П та III ступеня тяжкості виявляються в 100%. У 42% визначається двостороннє порушення кровотоку в маткових артеріях. Для даного тіпахарактерни середньотяжкі і тяжкі форми гестозу, ВЗРПв 56%, декомпенсована ФПН - у 7%, преекламсія-в 9,4%. Поліпшення гемодинамічних і клінічних показників на тлі терапії не відзначається, а у половини спостерігається погіршення. Прогноз для матері та плоду несприятливий, тому що при цьому типі гемодинаміки відзначається найбільший відсоток важких форм гестозу, декомпенсованій плацентарної недостатності, а також дострокового розродження і перинатальних втрат.
4. Виражені порушення мозкової гемодинаміки (підвищення ПІ у внутрішній сонної артерії (ВСА) більше 2,0 і/або ретроградний ліжок в надблокових артеріях). При цьому типі виявляються форми гестозу з швидким прогресуванням клінічної картини (протягом 2-3 діб). Незалежно від показників центральної, ниркової, матково-плацентарної і внутріплацентарной гемодинаміки при цьому методі в 100% розвивається прееклампсия. Максимальний термін від реєстрації патологічних значень кровотоку у внутрішніх сонних артеріях до розвитку клінічної картини прееклампсії на перевищує 48 годин.
Об'єктивними критеріями важкої нефропатії і прееклампсії і велику вірогідність розвитку еклампсії є наступні ознаки:
* Систолічний артеріальний тиск 160 мм рт. ст. і вище;
* Діастолічний артеріальний тиск 110 мм рт. ст. і вище;
* Протеїнурія до 5 г на добу і більше;
* Олігурія (обсяг сечі на добу менше 400 мл);
* Тромбоцитопенія (100 * 109л),
* Гіпокоагуляція;
* Підвищення печінкових ферментів,
* Гіпербілірубінемія.
Наявність хоча б одного з цих ознак свідчить про важкий стан вагітної і нерідко передують еклампсії.
Поряд з такими класичними ускладненнями гестозакак гостра ниркова недостатність, мозкова кома, крововилив в мозок, дихальна недостатність, відшарування сітківки, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, плацентарна недостатність, в даний час все більшого значення набуває HELLP-синдром і гострий жировий гепатоз вагітних (ОЖГБ) .
HELLP-синдром:
- Гемоліз - Н (Hemolysis);
- Підвищення ферментів печінки EL (elevated liver enzimes);
- Низьке число тромбоцитів LP (low platelet count).
При важкій нефропатії і еклампсії він розвивається в 4-12% і характеризується високою материнською (до 75%) і перінатальпой CMepTHOCTbio.HELLP-синдром виникає в III триместрі гестації, частіше при терміні 35 тижнів. Клінічна картина характеризується агресивним перебігом і стрімким наростанням симптомів. Початкові прояви неспецифічні і включають головний біль, втома, блювоту, болі в животі, частіше локалізується в правому підребер'ї або дифузні. Потім з'являються блювота, пофарбована кров'ю, крововиливи в місцях ін'єкцій, наростаючі жовтяниця та печінкова недостатність, судоми, виражена кома. Нерідко спостерігається розрив печінки з кровотечею в черевну порожнину. У післяпологовому періоді через порушення згортання спостерігаються профузні маткові кровотечі. HELLP-синдром може проявлятися клінікою тотальной.преждевременной відшарування нормально розташованої плаценти, що супроводжується масивним коагулопатіческім кровотечею і швидким формуванням печінково-ниркової недостатності.
Лабораторними ознаками HELLP-синдрому є
* Підвищення рівня трансаміназ (ACT> 200 МО/л, АЛТ> 70 МО/л, ЛДГ> 600 МО/л);
* Тромбоцітоненія (<00 * О У л),>
* Зниження рівня антитромбіну (AT) III нижче 70%;
* Внутрішньосудинний гемоліз і підвищення білірубіну.
Гострий жировий гепатоз вагітних частіше розвивається у першовагітних. У перебігу захворювання розрізняють два періоди.
Перший - безжовтяничну, може тривати від 2 до 6 тижнів. Для нього характерні: зниження або відсутність апетиту, слабкість, печія, нудота, блювота, біль і відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, свербіж шкіри, зниження маси тіла.
Другий - жовтяничний, заключний період хвороби характеризується бурхливою клінікою печінково-ниркової недостатності: жовтяниця, олігонурія, периферичні набряки, скупчення рідини в серозних порожнинах, маточне кровотеча, антенатальна загибель плода.
При біохімічному дослідженні крові виявляються
- Гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції;
- Гіпопротеінемія (
- Гіпофібриногенемія (
- Не виражена тромбоцитопенія;
- Незначний приріст трансаміназ.
При ОЖГБ часто розвивається печінкова кома з порушенням функції головного мозку від незначних порушень свідомості до його глибокої втрати з пригніченням рефлексів.
В даний час принципи терапії гестозу полягають:
1) у створенні лікувально-охоронного режиму;
2) відновлення функції життєво важливих органів;
3) швидкому і дбайливе пологах.
Створення лікувально-охоронного режиму здійснюється за рахунок нормалізації функції центральної нервової системи.
Відновлення функції жизненноважных органів поряд з гіпотепзівной, інфузійно-трансфузійної та дезінтоксикаційної терапією, нормалізацією водно-сольового обміну, реологічних і коагуляційних властивостей крові, поліпшенням матково-плацентарного кровотоку включає в себе нормалізацію структурно-функціональних властивостей клітинних мембран.
Терапія гестозу в даний час має проводитися під контролем
* ЦВД (в межах 5-10 см. вод, ст.),
* Діурезу (не менше 35 мл за 1 год),
* Концентраційних
- (Гемоглобін не менше 70 г/л,
- Гематокрит не менше 0,25 л/л,
- Кількість еритроцитів не менше 2,5 * 1012/л
- Тромбоцитів не менше 100 * 107л)
* Біохімічних показників крові
- Загальний білок не менше 60 г/л,
- Трансамінази ACT, АЛТ,
- Загальний білірубін,
- Креатинін в межах фізіологічної норми залежно від методики визначення),
* Електролітів (К + не більше 5,5 ммоль/л, Na + не більше 130-159 ммоль/л).
1. Нормалізація функції ЦНС здійснюється за рахунок седативної і психотропної терапії.
У пацієнток з водянкою, легкої і середнім ступенем тяжкості нефропатії без екстрагенітальної патології перевагу слід віддавати седативну засобів рослинного походження (валеріана, таблетки або настій три рази на день;
екстракт кропиви собачої по 20 кап. 3-4 рази; настоянка півонії по 1 чайній ложці 3 рази) у поєднанні зі снодійними засобами (уноктін або радедорм по 1 таб. На ніч) або транквілізаторами (реланіум, седуксен, феназепам, Нозепам) в дозах, залежно від стану.
При среднетяжелой нефропатії і прееклампсії всі первісні маніпуляції проводять на тлі інгаляційної анестезії з використанням транквілізаторів бензодіазепанового ряду, нейролептиків, аналгетиків, антигістамінних препаратів??, Барбітуратів за показаннями.
Свідченням до інтубації і ШВЛ н даний час є еклампсія та її ускладнення, необхідність абдомінального родоразрешенія.В післяопераційному або післяпологовий періодах переклад породіллі на самостійне дихання можливий не раніше, ніж через 2 години після пологів, тільки при стабілізації систолічного артеріального тиску (не вище 140-150 мм.рт.ст.), нормалізації ЦВД, частоти серцевих скорочень, темпу діурезу (більше 35 мл/год.) на тлі відновлення свідомості.
Використання препаратів гаммаоксімасленной кислоти протипоказано через їх здатності викликати артеріальну гіпертензію і психомоторне збудження.
2. Гіпотензивна терапія здійснюється при рівні систолічного артеріального тиску, що перевищує вихідне до вагітності на 30 мм.рт.ст., а діастолічний - на 15 мм.рт.ст.
В даний час рекомендуються:
- Антагоністи кальцію (магнію сульфат до 12 г/добу,
- Верапаміл 80 мг * 3 рази,
- Норваск 5 мг •! раз на добу.),
- Блокатори та стимулятори адрененергіческіх рецепторів (клофелін 150 мг * 3 рази, атенолол 50-100 мг * 1 раз на добу., Лабетолол до 300 мг/на добу.),
- Вазодилятатори (гідралазину 10-25 мг * 3 рази на добу., Нитропруссид натрію 50-100 мкг, празозин 1 мг * 1-2 рази на добу,),
- Гангліоблокатори (пентамін 5% 0,2-0,75 мл, бензогексоній 2,5% 1-1,5 мл).
При нефропатії легкого ступеня тяжкості, використовується монотерапія (антагоністи кальцію, спазмолітики), при середньому ступені - комплексна терапія протягом 5-7 днів з наступним переходом па монотерапію за наявності ефекту.
Найбільшою ефективністю володіють наступні поєднання:
антагоністи кальцію + клофелін (85%) ', вазодилятатори + клофелін при важких формах гестозу, що включають прееклампсию і еклампсію, проводиться комплексна гіпотензивна терапія. Найбільш оптимальним умовою проведення, гіпотензивної терапії при важких формах гестозу є значення ЦВД не менше 5-8 см. вод. ст.
При низьких цифрах ЦВД (менше 3 см.вод.ст.) гіпотензивної терапії повинна передувати інфузійно-трансфузійна терапія. Препаратом вибору є сірчанокисла магнезія. Первісна
доза дорівнює 2,5 г сухого вещества.Общая добова доза сірчанокислої магнезії становить не менше 12 г внутрішньовенно під контролем частоти дихання, погодинного діурезу та активності колінних рефлексів. Одночасно з магнезією можна використовувати такі антагоністи кальцію, як верапаміл по 80 мг на добу. або норваск 5-10 мг на добу. Антагоністи кальцію можна поєднувати з клофеліном в індивідуальній дозуванні. При відсутності ефекту від представленої гіпотензнвной терапії використовують гангліоблокатори короткої дії (пентамін) або похідні нітратів (нитропруссид натрію).
3. Інфузійно-трансфузійна терапія (ІТТ) застосовується з метою нормалізації ОЦК, колоїдно-осмотичного тиску плазми, реологічних і коагуляційних властивостей крові, макро-і мікрогемодінамікі.
До складу ІТТ поряд зі свіжозамороженої плазмою, альбуміном, реополіглюкіном включають 6% і 10% розчин крохмалю (інфукол), мафусол, хлосоль, розчин Рінгера-Лактат. Співвідношення колоїдів і кристалоїдів, обсяг ІТТ визначаються значеннями
гематокриту (не нижче 0,27 л/л і не вище 0,35 л/л), діурезу (50-100 мл/год), ЦВД (не менше 6-8 см. вод.ст.), показників гемостазу (Антитромбін III не менше 70%, ендогенний гепарин не нижче 0.07ед.мл), цифрами АТ, вмістом білка в крові (не менше 60 г/л).
При превалювання в складі ІТТ колоїдів можливі такі ускладнення, як колоїдний нефроз і посилення гіпертензії; при передозуванні кристалоїдів розвивається гіпергідратація. При проведенні ІТТ важлива швидкість введення рідини і співвідношення її з діурезом. На початку інфузії швидкість введення розчинів в 2-3 рази перевищує діурез, у подальшому на тлі або в кінці введення рідини кількість сечі на годину повинно перевищувати обсяг введеної рідини в 1,5-2 рази.
4. Нормалізація водно-сольового обміну здійснюється за рахунок призначення діуретиків, застосування яких при гестозі залишається спірним.
Для нормалізації діурезу при нефропатії легкого та середнього ступеня тяжкості при відсутності ефекту від постільного режиму, застосовують сечогінні фітосбори, а за відсутності ефекту від останніх - калій зберігають діуретики (тріампур по 1 таб. Протягом 2-3 днів).
Салуретики (лазикс) вводяться при нефропатії середнього ступеня тяжкості і при важких формах гестозу, при відновленні ЦВД до 5-6 см.вод.ст., значеннях загального білка в крові не менше 60 г/л, явища гіпергідратації, при діурезі менш 30 мл/год. При отсутсвии ефекту від введення Лазикс в максимальній дозі (500 мг/добу, дрібно) з метою дегідратації використовується ізольована ультрафільтрація. При розвитку гострої ниркової недостатності пацієнтки переводяться в спеціалізоване нефрологічес-кое відділення для гемодіалізу.
5. Нормалізація реологічних і коагуляційних властивостей крові повинна включати один з дезагреганти: поряд з тренталом (1таб. * 3раза), курантілом (2таб. * 3раза), Ксантинол нікотинат (1таб. * 3раза) застосовують аспірин і антикоагулянт фраксипарин. Дезагреганти спочатку вводяться внутрішньовенно у вигляді розчинів, в подальшому таблетованій не менше одного місяця.
Лікувальні дози аспірину підбираються індивідуально залежно від показників тромбоеластограмми: при значеннях І.Т. П. рівних 40-58 у.о., г + ^ 24 мм, агрегації тромбоцитів у межах 70-80%, аспірин призначається по 300 мг/добу (100 мг * 3 рази протягом 7 днів), при значеннях І. Т . І. рівних 35-40 у.е "r + k = 25 мм і агрегації тромбоцитів у межах 60-70% - добова доза аспірину становить 180мг. При нормалізації загального стану і гемостатических показників крові доза аспірину знижується до 60 мг на добу.
Свідченням до застосування фраксипарин є: зниження ендогенного гепарину до 0,07-0,04 ед.мл і нижче, антитромбіну III до 85,0-60,0% і нижче, хронометрично і структурна гіперціркуляція за даними тромбоеластограмми, підвищення агрегації тромбоцитів до 60 % і вище. Фраксипарин застосовується при можливості динамічного лабораторного контролю за коагуляційний властивостями крові. Його не слід застосовувати при тромбоцитопенії, вираженої гіпертензії (АТ 160/100 мм рт. Ст. І вище), оскільки за цих умов існує загроза крововиливу.
6. Нормалізація структурно-функціональних властивостей клітинних мембран і клітинного метаболізму здійснюється антиоксидантами (вітамін Е, солкосерил), мембранста-білізаторамі, що містять ПНЖК (ліпостабіл, есенції-ле-форте, ліпофундін, ейконол). Корекція порушень структурно-функціональних клітинних мембран у вагітних з легкої нефропатією досягається включенням в комплекс лікування таблетованих препаратів (вітамін Е до 600 мг/добу, ессенциале-форте по 2 крап. * 3 рази, ліпостабіл по 2 крап. * 3 рази протягом 15 -20 доби); при нефропа-ні середнього та тяжкого ступеня - мембранактівние речовини повинні вводитися внутрішньовенно до одержання ефекту з подальшим переходом на таблетовані препарати до 3-4 тижнів.
У пацієнток з среднетяжелой нефропатією і наявністю СЗРП при термінах гестації до 30-32 тижнів і менш необхідне введення ліпофундіна по 100 мл через 2-3 доби протягом 15-20 діб і солкосерил по 1 мл.
Одночасно для нормалізації клітинного метаболізму вводиться комплекс вітамінів, сігетін, проводиться кисень.
7. Проведена комплексна терапія гестозу спрямована одночасно на нормалізацію матково-плацентарного кровообігу. Додатково з цією метою можуть використовуватися бета-міметікі (гініпрал, бріканіл в індивідуально переносите дозуваннях).
8. Екстракорпоральних методів детоксикації та дегідротаціі: плазмаферез і ультрафільтрацію застосовують при лікуванні важких форм гестозу.
Плазмаферез.
Свідченням до плазмаферезу є:
1. Нефропатія важкого ступеня при термінах гестації до 34 тижнів і відсутності ефекту від інфузійно-трансфузії-онной терапії з метою пролонгації вагітності;
2. При ускладнених формах гестозу (HELLP-синдром і ОЖГБ) для купірування гемолізу, ДВС-синдрому, ліквідації гіпербілірубінемії.
Показання для ультрафільтрації:
* Постекламптіческая кома;
* Набряк мозку;
* Некупирующейся набряк легенів;
* Анасарка.
Проведення дискретного плазмаферезу та ультрафільтрації здійснюється підготовленим лікарем, які пройшли навчання у відділенні екстракорпоральних методів детоксикації.
При лікуванні гестозу важливе значення має не тільки зі »став терапії, але й тривалість її у вагітних з гер-тозом різного ступеня тяжкості./
При легкому ступені тяжкості стаціонарне лікування доцільно проводити до 14 днів, при середній - до 14-20 днів. У подальшому проводяться заходи, спрямовані на профілактику рецидиву гестозу в умовах жіночої консультації.
При важкого ступеня гестозу стаціонарне лікування проводиться до розродження.
Ведення і лікування вагітних при HELLP-сінроме і ОЖГБ:
1) Інтенсивна передопераційна підготовка (інфузійно-трансфузійна терапія).
2) Термінове абдомінальне розродження.
3) і гепатопротекторним Замісна терапія.
4) Профілактика масивної крововтрати під час операції та в післяпологовому періоді.
5) Антибактеріальна терапія.
Лікування вагітних та породіль при зазначених ускладненнях проводиться з додатковим контролем через кожні 6 годин за кількістю еритроцитів і тромбоцитів, загального білка, білірубіну, протромбінового індексу, АЧТВ, часу згортання крові по Лі-Уайту, печінкових трансаміназ.
Термінове абдомінальне розродження проводиться на тлі комплексної інтенсивної терапії.
Інфузійно-трансфузійна терапія доповнюється гепатопротекторами - 10% розчин глюкози в поєднанні з макродозамі аскорбінової кислоти (до 10 г на добу.), Замісної терапією свіжозаморожена плазма не менше 20 мл/кг на добу, переливання тромбоконцентрату (не менше 2-х доз) при рівні тромбоцитів менше 50 * 109/л. При відсутності тромбоконцептрата допустимо введення не менше 4-х доз «плазми, збагаченої тромбоцитами», яка може бути заготовлена від резервних донорів на різних типах центрифуг в м'якому режимі седиментації. При підвищенні систолічного АТ вище 140 мм рт.ст. показано проведення відносної керованої гіпотензії.
З метою додаткової корекції порушень гемокоагуляції в передопераційному періоді і інтраопераційно внутрішньовенно болюсно вводиться не менше 750 мг трансаміна.
Зазначена комплексна терапія реалізується на фоні введення глюкокортикоїдів (преднізолон не менше 500 мг в су т. внутрішньовенно).
В післяопераційному періоді на тлі ретельного клініко-лабораторного контролю продовжується заповнення плазмових факторів згортання (свіжозаморожена плазма 12-15 мл/кг на добу), гепатопротекторну терапія (глютен-Мінов кислота) на тлі масивної антибактеріальної терапії, за показаннями проводять плазмаферез і ультрафільтрацію. < br />
Тактика ведення вагітності та пологів
За наявності ефекту від проведеної терапії гестозу, вагітність триває до терміну, що гарантує народження життєздатного плоду або до настання пологів.
В даний час при важких формах гестозу здійснюється більш активна тактика ведення вагітності. Свідченням до дострокового розродження є не тільки еклампсія та її ускладнення, а й важка нефропатія, прееклампсия за відсутності ефекту від терапії протягом 3-12 годин, а так само нефропатія середнього ступеня тяжкості при відсутність про-свіі ефекту від терапії протягом 5-6 діб .
В даний час розширені показання до кесаревого розтину:
1) Еклампсія і її ускладнення;
2) Ускладнення гестозу: кома, крововилив у мозок, гостра ниркова недостатність, HELLP-синдром, ОЖГБ, відшарування сітківки та крововиливу в неї, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і т. д.;
3) Важка нефропатія, прееклампсия при непідготовленою шийці матки і наявності показань до дострокового розродження;
4) Поєднання гестозу з іншого акушерською патологією. Слід підкреслити, що кесарів розтин при важких формах гестозу проводиться тільки під ендотрахеальний наркозом. При менш тяжких формах нефропатії можливе проведення операції під епідуральної анестезією. Після вилучення плоду для профілактики кровотечі доцільно болюсне внутрішньовенне введення 20 тис. ОД контрикал з подальшим введенням 5 ME окситоцину. Інтраопераційна крововтрата відшкодовується свіжозамороженої плазмою, розчином інфукола (ДЕК 6% або 10%) і кристалоїдами. Свідченням до гемотрансфузії є зниження гемоглобіну нижче 80 г/л, а гематокриту нижче 0,25 л/л. Застосовується кров не більше 3-х днів зберігання.
При можливості ведення пологів через природні родові шляхи попередньо для поліпшення функціонального стану матки та підготовки шийки матки в цервікальний канал або в задній звід піхви вводиться простагландіновий гель замість естрогенів. При підготовленої шийці матки проводиться амніотомія з наступним родостимуляції.
При пологах через природні родові шляхи:
в 1 періоді пологів поряд із застосуванням класичних методів (раннє розтин плідного міхура; адекватна гіпотензивна терапія, інфузійно-трансфузійна терапія не більше 500 мл) проводиться поетапна тривала аналгезія, включаючи епідуральну анестезію;
у 2 періоді пологів - найбільш оптимальним є продовження епідуральної анестезії.
При веденні пологів у вагітних з гестозом необхідна профілактика кровотечі в II періоді, адекватне заповнення крововтрати в III і ранньому післяпологовому періоді.
У післяпологовому періоді інфузійно-трансфузійна терапія проводиться в повному обсязі і триває не менше 3-5 діб залежно від регресу симптомів патологічного процесу під контролем клініці-лабораторних даних.
Найбільш частими помилками при лікуванні важких форм гестозу є:
1) недооцінка важкості стану;
2) неадекватна терапія і/або її несвоєчасна реалізація;
3) безконтрольна інфузійно-трансфузійна терапія, яка сприяє гіпергідратації;
4) неправильна тактика розродження - ведення пологів через природні родові шляхи при важких формах гестозу та їх ускладненнях;
5) неповноцінна профілактика кровотечі.
Сучасні принципи профілактики важких форм гестозу
Профілактичні заходи проводяться з метою виключення розвитку важких форм гестозу у вагітних групи високого ризику і в період ремісії після виписки їх зі стаціонару.
До групи високого ризику розвитку гестозу слід відносити наступні фактори:
а) екстрагенітальна патологія;
б) багатоплідність;
в) наявність гестозу в попередні вагітності,
г) вік менше 17 років і більше 30 років.
Профілактичний комплекс включає в себе:
дієту, режим «Bed rest», вітаміни, фітосбори з седативну дію, а також поліпшує функцію нирок механізмом, спазмолітики, препарати, що впливають на метаболізм, дезагреганти і антикоагулянти, антиоксиданти, мембранстабілізатори а також лікування екстрагеніталиюй патології за показаннями.
1. Дієта калорійністю 3500 ккал повинна містити достатню кількість білка (до 110 г на добу - 120 г на добу), жирів 75-80 г, вуглеводів 350-400 г, вітамінів, мінеральних речовин. Застосовуються продукти помірно підсолені з виключенням гострих, жирних страв, що викликають відчуття спраги. Вагітним з екстрагенітальної патологією необхідна дієта з урахуванням столу, що рекомендується для кожної патології. Доцільно використовувати продукт лікувального харчування «Еколакт» (до 200 мл/добу). Напій приготовлений на основі моркви, білоголової капусти, столового буряку. Він містить вуглеводи, вітаміни, амінокислоти, живі лактобацили штаму J. plantarum SPA-3, 0 і має антиоксидантну властивість, впливаючи на різні обмінні процеси. Напій застосовують курсами (3-4 курсу) але 14дней.
Кількість рідини у вагітних групи ризику обмежується до 1300-1500 мл, солі до 6-8 г на добу.
2. Дозований постільного режиму "bed rest" сприяє зниженню загального периферичного опору судин, збільшення ударного об'єму серця і ниркового кровотоку, нормалізації маточноплацентарного кровообігу і є важливим немедикаментозним заходом. Метод полягає в перебуванні вагітних в положенні переважно на лівому боці з 10 до 13 і з 14 до 17 годин, в години, відповідні підвищеним пікам артеріального тиску.
3. Всі вагітні повинні одержувати вітаміни. Призначаються вітамінні фітосбори або вітаміни приймаються у таблетованій вигляді (Гендевіт по 1-2 драже в день, ма-терну 1 т. та ін.) 4. В пропрофілактичного комплекс вводять фітосбори:
а) седативні (валеріана настій по 30 мл * 3 рази на день або таблетки по 1-2т. * 3 рази на день, настій кропиви собачої по 30 мл * 3-4 рази на день), збори заспокійливі по 1/2 ст.л * 3 рази на день, новопассит 15 кал. 3 рази на день;
б) що поліпшують функцію нирок (нирковий чай, березові бруньки, листя толокнянки, брусниці, кукурудзяні рильця, трава хвоща польового, квітки волошки синьої), Фитолизин;
в) нормалізують судинний тонус (глід). 5. Застосування спазмолітиків. Враховуючи, що на ранніх етапах розвитку гестозу важливе значення має підвищення тонусу судин, у профілактичний комплекс включаються спазмолітики (еуфілін за 1т. * 2 рази, папаверин за 1т. * 2 рази, но-шпа 1т. * 3 рази на день і т. д.).
6. Препарати, що впливають на метаболізм. Для нормалізації клітинного метаболізму мікроелементів використовують аспаркам за 1т. * 3 рази, панангін за 1т. * ~ 3 рази і інші препарати, що містять мікроелементи.
7. З метою стабілізації мікроциркуляції в профілактичний комплекс включають один з дезагреганти (трентал за 1т. * 3 рази, курантил по 2т. 3 рази, агапурін за 1т. 3 рази) або аспірин по 60 мг на добу. щодня в перші половині дня після їжі. Протипоказанням до застосування аспірину є підвищена чутливість до салицилатам, бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, порушення згортання крові, кровотечі в анамнезі.
8. З урахуванням важливості перекисного окислення ліпідів в ініціації гестозу для його нормалізації в профілактичний комплекс вводиться один з антиоксидантів: вітамін Е (300 мг/сут.), Аскорбінова кислота (100 мг/сут.), Глю-таміновая кислота (3 г на добу) .
9. Для відновлення структурно-функціональні властивостей клітинних мембран застосовуються мембранстабілізатори, препарати, що містять поліненасичені незамінні жирні кислоти: ессенциале-форте 2 капс. * 3 рази ліпостабіл 2 капс. * 3 рази, і харчову добавку ейкoнoA по 1 капс. * 1-2 рази на день.
10. Нормалізація гемостазу. Для нормалізації гемостатических властивостей крові застосовується низькомолекулярний гепарин - фраксипарин, який призначається щоденно одноразово по 0,3 мл (280 ME). Свідченням до застосування гепарину є: наявність розчинних комплексів фібриногену, зниження АЧТВ менше 20 сек., Гіперфібріногене-мія, зниження ендогенного гепарину нижче 0,07 од/мл, антитромбіну III нижче 75%. Фраксінарін застосовується з К тижнів гестації. Загальна тривалість застосування варіює oл 3 до 4 тижнів, курсами. Фраксипарин застосовується під контролем часу згортання крові, яка не повинна підвищуватися більш, ніж в 1,5 рази в порівнянні з вихідними даними. При використанні гепарину дезагрегапти не застосовуються. Протипоказаннями для застосування фраксіпа-рина під час вагітності ті ж, що і в загальній патології,
11. Профілактичні заходи проводяться на тлі лікування екстрагенітальної патології, за показаннями.
Профілактика важких форм гестозу повинна починатися з 8-9 тижнів гестації. Профілактичні заходи проводяться поетапно, з урахуванням фонової патології:
