ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б. x
Вік: 49 років
Місце проживання:
Професія: інженер
Місце роботи: Проектний інститут
Дата госпіталізації: 23 жовтня 1996
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Скарги: на постійні, інтенсивні, пульсуючі болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи і в області проекції клітин гратчастого лабіринту, що підсилюються при виході на холодне повітря, на закладеність носа ліворуч, на гнійне виділення з лівого носового ходу, на головний біль в області тім'я, на слабкість і підвищення температури тіла до 37,5 ° С.
ANAMNESIS MORBI
Вважає себе хворою з 29 жовтня, коли вперше ввечері відчула ниючі болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи і закладеність носа зліва. Відзначила підвищення температури тіла і починається головний біль. Вранці наступного дня з'явилося рясне слизової виділення з лівого носового ходу. Початок захворювання пов'язує з переохолодженням. Надалі самопочуття погіршувалося: болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи стали постійними, інтенсивними, пульсуючими, стали посилюватися при виході на вулицю, приєдналися болі в області проекції клітин гратчастого лабіринту, з'явилася слабкість, розбитість, відокремлюване стало слизисто-гнійним. У зв'язку з цим звернулася до лікаря, тому що перебувала на лікуванні в ендокринологічному відділенні лікарні ім. Петра Великого з приводу підгострого тиреоїдиту. Після його огляду хвора була направлена на консультацію до оторінолярінгологу. На висоті болей 31 жовтня хвора була оглянута оторінолярінгологом, був поставлений діагноз: "Гострий лівобічний гайморит", і призначено подальше обстеження і пункція гайморової пазухи з подальшим лікуванням (судинозвужувальні кошти, антибактеріальна терапія). Після цього хворий самопочуття покращилося: біль став поміркований, знизилася температура тіла, зменшилася слабкість.
ANAMNESIS VITAE
Народилася в 1947 році в Тіхвінському районі в сім'ї робітників 2-ою дитиною. Фізично і інтелектуально розвивалася нормально, від однолітків не відставала. З 7-ми років пішла до школи. Вчилася добре. Після закінчення школи вступила до політехнічного інституту. Після його закінчення працює інженером у проектному інституті. Матеріально забезпечена, проживає в трикімнатній квартирі з сім'єю з 4-х осіб. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне.
Перенесені захворювання
Дитячі інфекції. Апендектомія в 1985 році. Операція усунення викривлення носової перегородки в 1985 році. У 1988 році лікування з приводу правостороннього гаймориту і кісти правої гайморової пазухи. У 1990 році видалення фіброаденоми матки. Виразка шлунка в 1994 році, в цьому ж році пієлонефрит і нефроптоз.
Спадковий
Найближчі родичі здорові.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Заміжня, має двох дорослих синів.
Шкідливі звички
Не курить. Алкоголь не вживає. Наркотики не вживає.
Алергологічний АНАМНЕЗ
Алергічні реакції харчові продукти не зазначає. З медичних препаратів алергія на аскорбінову кислоту.
Гінекологічного анамнезу
Вагітностей-2, пологів-2, абортів-0. Місячні з 13 років, регулярні, помірні, безболісні.
Епідеміологічного анамнезу
Гепатит, венеричні захворювання, малярію, Тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматолога лікувалася 3 тижні тому, ін'єкції не проводилися, за межі міста не виїжджала та контакту з інфекційними хворими не мала. Стілець регулярний-1 раз на день, коричневий, оформлений, без домішок.
СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ
Останній лікарняний лист з 23 жовтня 1996 року.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви тілесного кольору, звичайної вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 1,5 см. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Щитовидна залоза чутлива при пальпації, щільна, збільшена в розмірах, більше права доля. Пульс 90 уд/хв, симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АД 120/70 мм.рт.ст. Тони серця ясні, звучні, ритмічні. Частота дихання 22/мін. При порівняльній перкусії над симетричними точками вислуховується ясний легеневий звук. Дихання везикулярне. Живіт правильної форми, м'який, безболісний. Печінка по краю реберної дуги, край гострий, еластичний, болючий. Видимих змін в області попереку не виявлено. Симптом покалачіванія по поперекової області негативний.
НОС І додаткових пазух носа
Ніс звичайної форми. Шкірні покриви носа тілесного кольору, звичайної вологості. Відзначається гіперемія і легка набряклість шкіри в області проекції лівої верхньощелепної пазухи. Пальпація носа безболісна. Виявляється хворобливість при пальпації області проекції гайморової пазухи і кліток гратчастого лабіринту сторінки.
Передня риноскопію: Переддень носа праворуч і ліворуч вільно, на шкірі його є волосся. Справа слизова оболонка носа рожева, гладенька, помірно волога, раковини не збільшені, нижній та загальний носові ходи вільні. Носова перегородка стоїть по середній лінії, не має значних викривлень. Зліва слизова оболонка носа гіперемована, набрякла, раковини збільшені, виявляється скупчення гнійного секрету в загальному, більше в середньому носовому ході, що стікає з під середньої раковини.
Дихання через правий носовий хід вільний, через лівий - утруднене. Нюх не змінено.
НОСОГЛОТКИ
Задня риноскопію: Хоани і склепіння носоглотки вільні, слизова оболонка глотки і раковин рожева, гладка, задні кінці раковин не виходять з хоан, леміш стоїть по середній лінії. Устя слухових труб закриті. Глоткова мигдалина рожева, не збільшена.
ПОРОЖНИНИ РОТА
Форма губ правильна. Слизова губ і твердого неба рожева, гладка, волога, чиста. Десна без змін. Зуби збережені. Мова звичайних розмірів, вологий, вкритий білим нальотом, сосочки виражені.
Ротоглотки
Слизова м'якого піднебіння, піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалини не виходять за межі піднебінних дужок. Регіонарні лімфовузли не пальпується.
Гортані та ГОРТАНОГЛОТКА
Область шиї без видимих змін. Шкіра шиї тілесного кольору, звичайної вологості. Пальпуються підщелепні лімфовузли овальної форми, довжиною 2 см, шириною 1 см, еластичної консистенції, з підлеглими тканинами не спаяні, рухомі, безболісні.
Непряма ларингоскопії: Видно надгортанник у вигляді розгорнутого пелюстка, два горбика черпаловідних хрящів. Слизова їх, а також слизова вестибулярних і черпалонадгортанних складок рожева, гладка, чиста. Слизова голосових складок білого кольору, гладка. Голосова щілина трикутної форми. Голосові складки і черпаловідние хрящі рухливі. Слизова оболонка гортаноглоткі (валлекул, грушовидних синусів) гладка, рожевого кольору.
Дихання вільне. Голос без змін.
ВУХА
Вушні раковини симетричні, без деформацій. Шкірні покриви вушних раковин, завушних областей і областей попереду від Козелков тілесного кольору, звичайної вологості. Пальпація соскоподібного відростка безболісна.
Отоскопії: (праве і ліве вухо) Зовнішній слуховий прохід покритий шкірою рожевого кольору, чистою, в перетинкової-хрящової частині є волосся і невелика кількість вушної сірки. Барабанна перетинка блідо-сірого кольору з перламутровим відтінком, на ній візуалізується короткий відросток, рукоятка молоточка і світловий конус.
Слуховий паспорт.
Тести Праве вухо Ліве вухо
Шум у вусі - -
Шепітної мова 6 м 6 м
Розмовна мова 20 м 20 м
Крик у раковини при маскування протилежного вуха трещеткой Барані + +
Камертон С128 30 з 30 з
Камертон С2048 60 з 60 з
Кісткова провідність в досвіді Швабаха нормальна нормальна
Латералізації звуку в досліді Вебера ні ні
Досвід Рінне + +
Досвід Бінга + +
Досвід Желле + +
Прохідність слухових труб прохідна прохідна
Аудіограма.
СТАТОКІНІТІЧЕСКІЙ ПАСПОРТ.
Спонтанні вестибулярні розлади.
Тести Результати дослідження
Запаморочення немає
Спонтанний ністагм немає
Відхилення тіла в позі Ромберга немає
Відхилення рук при вказівний пробі Барані немає
Відхилення тіла при ходьбі з відкритими очима немає
Відхилення тіла при ходьбі з закритими очима немає
Порушення фаланговом ходи немає
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
1. Клінічний аналіз крові.
2. Еритроцити-4,18 х10 ^ 12/л
3. Hb-126 г/л
4. Колір. показник-0,95
5. Лейкоцити-9,2 х10 ^ 9/л
6. палочкоядерные-1%
7. сегментоядерние-73%
8. Лімфоцитів-25%
9. Моноцитів-1%
10. CОЕ-25 мм/год
11. Аналіз сечі.
12. Колір жовтий Білок 0,033 г/л
13. Прозорість слабо-мутна Цукор 0
14. Реакція кисла уробіліну (-)
15. Уд. вага 1,026 жовчі. пігменти (-)
16. Лейкоцити 1-3 в полі зору
17. Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору
Рентгенологічне дослідження
У верхньощелепної пазусі ліворуч горизонтальний рівень рідини. Клітини гратчастого лабіринту візуалізовані. Лобова пазуха пневмотізірована.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
З огляду на скарги хворої на постійні, інтенсивні, пульсуючі болі в області проекції верхньощелепної пазухи і в області проекції клітин гратчастого лабіринту, що підсилюються при виході на холодне повітря, на закладеність носа ліворуч, на гнійне виділення з лівого носового ходу, на головні болі в області тім'я, на слабкість і підвищення температури тіла; з огляду на анамнез захворювання: гострий розвиток усіх симптомів, і лікування хворих у ендокринологічному відділенні з приводу підгострого тиреоїдиту (предраспологающій фактор - зниження резистентності організму), тривале переохолодження; анамнез життя - перенесений в 1988 році правобічний гайморит, лікування у стоматолога три тижні тому; дані об'єктивного дослідження: виявлення при передній риноскопії гіперемії, набряку слизової оболонки лівого носового ходу, збільшення раковин, скупчення гнійного секрету в загальному, більше в середньому носовому ході, що стікає з під середньої раковини; даних клінічного аналізу крові - виявлення лейкоцитозу ; і даних рентгенографії - виявлення у верхньощелепної пазусі ліворуч горизонтального рівня рідини, ми можемо говорити про гострий запаленні лівої верхньощелепної пазухи.
Основний діагноз: Гострий лівобічний гайморит.
Супутній діагноз: Підгострий тиреоїдит.
ЛІКУВАННЯ
Лікування хворої:
1. Призначення судинозвужувальних засобів (адреналін, нафтизин, санорин) для поліпшення відтоку секрету з верхньощелепної пазухи.
2. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1% -10 ml
3. D.S. За дві краплі в лівий носовий хід 3 рази на день.
4. Призначення антибактеріальної терапії, так як є запальний процес і гнійні виділення.
5. Цефотаксим.
6. Rp.: "Cefotaxim" 1,0
7. D.t.d.N. 10
8. S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розч-
9. ра, вводити внутрішньом'язово 3 рази на добу.
10. #
11. Сульфопірідазін.
12. Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5
13. D.t.d.N. 20
14. S. На перший прийом 2 таблетки, потім по 1 таблетки 4 рази на добу-
15. ки.
16. Діагностично-лікувальні пункції лівої гайморової пазухи з промиванням розчином фурациліну.
17. На область пазухи фізіотерапевтичні впливу (УВЧ, ультрафіолетове опромінення).
18.
ПРОФІЛАКТИКА
Профілактика тільки неспецифічна. Лікування підгострого тиреоїдиту.
Рекомендації хворим
Лікування всіх хронічних вогнищ інфекції. Загартовування організму і профілактика інфекційних захворювань. Прийом полівітамінів. Повне відновлення працездатності можливо, за виключення переохолодження.
1.11.96.
5
