1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТИНА.
П.І.Б.: x
Вік: 17 квітня 1985 р. (13 років).
Стать: жіноча
 Адреса і місце роботи батьків:
Домашня адреса:
Мати:
Батько:
Дата та час надходження: 03.03.1998 р. в 2 години 45 хв.
Ким направлений хворий: карети швидкої допомоги, СП № 6.
Діагноз при направленні: Хр. дуоденіт, хр. холецистохолангіт, дискінезія жовчовивідних
шляхів, хр. панкреатит?
 Діагноз клінічний: ВСД по ваготоніческому типу.

СКАРГИ ХВОРОГО
Болі в животі, періодичні головні болі, погана переносимість транспорту, при фізичному навантаженні болю в правому та лівому підребер'ї;
в 1994 році скарги на нудоту, біль у животі, погана переносимість транспорту.
АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.
11 лютого з'явилася різка гострий біль у нижній ділянці живота і пілородуоденальних зоні. Хвора відзначила погіршення апетиту. Крім того турбував нежить і настирливий сухий кашель. Після прийому но-шпи біль зменшилася. На упродовж наступного тижня турбувала постійна, слабкої інтенсивності біль у попереку і внизу живота зліва, відзначалася швидка стомлюваність, загальна слабкість. За медичною допомогою не зверталася.
З 12 лютого з'явилася нудота, блювання до 5 разів на добу, з'їденої напередодні їжею, що приносить полегшення. Відзначалися загальне нездужання, зниження апетиту.
2.03. 1998р. біль посилилась, була викликана карета швидкої допомоги, яка і доставила хвору в стаціонар ДКБ-6 з діагнозом: лівостороння ниркові кольки. ГРВІ.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.
Дитина від 2-ий вагітності, перших пологів. В анамнезі загроза переривання вагітності та багатоводдя. Пологи патологічні передчасні. Народилася недоношена -7,5 міс. масою - 2400 р., ростом - 51 см. вроджених каліцтв захворювань, а також патології пов'язаної з актом народження виявлено не було. Вперше дитина прикладена до грудей через 1,5 тижні. Фізичне, моторно-статичне і психічний стан відповідно віку. Перебувала на природному вигодовуванні до 8 міс., Потім годувати сумішшю «Малюк».
У 3-х річному віці перенесла вітряну віспу. В осінньо-зимовий період 2-3 рази хворіє ГРВІ. У 1993 р лежала в ДКЛ-6 на обстеженні з приводу дискінезії жовчовивідних шляхів (ДЖВШ). Травм і операцій, зі слів хворий, не було.
Алергологічної анамнез обтяжений: з 4 років алергічний діатез (Ексудативний-катаральний). Зазначає алергічні реакції на молоко, цитрусові, фруктові води, яйця, шоколад, мед.

Профілактичні щеплення:
18.04.85г. - БЦЖ-туберкульоз
 8.05.85 р. - гепатит В.
 10.06.85 р. - гепатит В
 8.05.85 р. - 0,5 АКДС - коклюш,, дифтерія, правець + поліомієліт
 8.06.85г. - 0,5 АКДС - коклюш,, дифтерія, правець + поліомієліт
 8.07.85г. - 0,5 АКДС - коклюш,, дифтерія, правець + поліомієліт
8.09.86 р. - гепатит В
8.02.87 р. - кір, краснуха, паротит
8.08.87 р. - поліомієліт + 0,5 АКДС
8.02.89 р. - поліомієліт + 0,5 АКДС
8.02.90 р. - поліомієліт
8.02.91 р. - кір
15.02.93 р. - БЦЖ-туберкульоз (р-я Манту негативна)
8.02.98г. - 0,5 АДС

Туберкулінові проби 8.02.86 р. та 10.02.93 р. реакції Манту - негативні.
Житлово-побутові умови сім'ї задовільні, у дитини окрема кімната. Виховується батьками, дотримується режиму дня, регулярно буває на повітрі. Дотримується дієти з обмеженням продуктів, що викликають алергію.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ.
Мати: Козакова Валентина Іванівна 37 років, зі слів дівчинки, страждає серцевими захворюваннями (якими саме - не знає).
Батько: Козаков Ігор Петрович 38 років, зі слів дівчинки, здоровий.
У сім'ї, зі слів хворої, туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, психічними і нервовими хворобами ніхто не хворіє. Захворювань, схожих з наявними у себе, дівчинка не зазначає. У родині єдина дитина.

Епідеміологічні дані.
Довідка від 5.03.98 р., видана Козакової Наталія Ігорівна зі школи № 312, 8-А класу в тому, що в классе6 інфекційних захворювань немає.
Довідка від 5.03.98 р., видана Козакової Наталія Ігорівна в тому, що в будинку за місцем проживання інфекційних захворювань немає.

Дані об'єктивного обстеження
(Status presens objectivus).
Загальний стан дитини задовільний, положення в ліжку активне, Т - 36,8 С. Свідомість ясне, настрій бадьорий, поведінка стримане, звичайне вираз обличчя, дитина інтелектуально розвинений, патології з боку пам'яті і мови не виявлено.
Розвиток психіки, статичних і моторних функцій відповідає віку. Патології з боку ЧМН, периферичних нервів не виявлено. Шкірні, сухожильні рефлекси, рефлекси зі слизових оболонок збережені, живі, симетричні. При дослідженні больових точок отримані негативні результати. Патологічних рефлексів і симптомів не виявлено. Хвора стійка в позі Ромберга, патології при дослідженні координаторні систем не відзначається. Менінгеальних симптомів немає. Рухова функція нервової системи не порушена (парезів, паралічів немає). Чутливість збережена, однаково вираж6ена на симетричних ділянках. Дермографізм червоний, не стійкий.
Шкірні покриви тілесного кольору, шкіра еластична, помірно волога, чиста. Проба щипка негативна. Стан волосся і нігтів задовільний.
Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, рівномірно розподілений по всьому тілу. Візуально і пальпаторно ущільнень та набряків не виявлено.
Слизові звичайного пофарбування без патологічних висипань і виразок. відзначається гіперемія слизової зіву. Пальпуються нижньощелепних, задньоийні, поодинокі пахові лімфовузли звичайних розмірів, помірно щільні. Безболісно, не спаяні з навколишніми тканинами .. м'язово-зв'язковий апарат розвинений задовільно, тонус і сила м'язів нормальні. Об'єм активних і пасивних рухів збережений у всіх суглобах. Патологічних змін суглобів (порушення конфігурації, набряклості, гіперемії, підвищення температури, болючість) не виявлено.
Кістки людини: череп правильної округлої форми, патологічних змін немає, грудна клітка циліндричної форми, епігастральній кут гострий, ребра спрямовані косо, зверху вниз. При дослідженні хребта патологічних деформацій не зазначено, фізіологічні вигини добре виражені. Кістки кінцівок розвинені пропорційно без патологічних викривлень і деформацій.
Органи дихання: ЧД -17 за хв., Задишки немає. Носове дихання утруднене, є убогі, слизові, густі виділення. Голос не змінений. Вологість кашель з легко відходить слизової мокротою. Виявлено гіперемія слизової оболонки зіва і задньої стінки глотки, набряк мигдалин і дужок. Грудна клітка симетричної форми, лопатки розташовані на одному рівні і однаковій відстані від хребетного стовпа, трохи відстають від грудної клітки. Голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітини помірно виражене і однакової сили. При перкусії вислуховується ясний легеневої звук.

Топографічна перкусія:

      Топографічні лінії Праве легке Ліве легке
      lin. Medioclavicularis 6 ребро - «-
      lin. Axillaris media 8 ребро 9 ребро
      lin. Scapularis 10 ребро 10 ребро

Активна рухливість нижніх країв легень по среднеподмишечной лінії дорівнює 3 см. при аускультації вислуховується везикулярне дихання кілька посилене межлопаточной області. Додаткових дихальних шумів не виявлено. Бронхофонія не змінена.
Органи кровообігу: при огляді і пальпації серцевої області патологічних змін (серцевий горб, серцевий поштовх, пульсація колатерального судин) не виявлено. Верхівковий поштовх локалізується в правому міжребер'ї ліворуч, розміром близько 2-х см, помірної висоти, резистентний. Котяче муркотання не виявлено. Пульс однаковий на обох руках, частота - 86 ударів за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги.

Межі абсолютної і відносної тупості серця.
 Межі Відносній тупості Абсолютної тупості
Верхня верхній край 3-го ребра 3-е межребер'я
Права на 0,5 см назовні від правої грудиною лінії по лівій грудиною лінії
Ліва на 0,5 см назовні від лівої среднеключичной лінії на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії

Аускультативно в області верхівки визначається 2 тони, переважає 1-й тон. Тони ритмічні, звучні, гучні, ясні. Патологічних шумів не виявлено.
На підставі серця (на рівні 2-го межреберья біля правого і лівого краю грудини) вислуховуються 2 тони, 2-й тон переважає над першим, акцент 2-го тону на легеневій артерії. Тони ритмічні,, звучні, ясні, без патологічних шумів.
У нижній третині грудини і в точці Боткіна аускультативно картина без патології.
АТ на руці 100/70 мм. рт. ст.
Органи травлення та черевної порожнини:
при огляді слизові рота, губи рожеві, язик не обкладений, запах з рота звичайний, акт ковтання на утруднений, безболісний. Живіт правильної форми без видимих патологічних випинань, шкіра живота чиста, перистальтика візуально не визначається, патологічного розширення підшкірних вен немає.
При перкусії живота над всією поверхнею визначається тимпанічний звук.
При поверхневій орієнтовною пальпації живіт мякий, помірно болючий в пілородуоденальних зоні. Розбіжностей прямих м'язів живота, гриж, збільшення внутрішніх органів не визначається.
Результати глибокої методичної топографічної ковзної пальпації:
* Сигмовидна кишка - у вигляді гладкого, плотноватого, рухомого, безболісного циліндра товщиною близько 2-х см.
* Сліпа кишка - у вигляді циліндра товщиною близько 3-х см, з гладкою поверхнею, безболісна і малорухливий.
* Поперечно-ободової кишки - у вигляді м'якого циліндра діаметром близько
 2-х см, рухлива і безболісна.
* Спадні відділи ободової кишки - відзначається хворобливість
Результати перкусії печінки по Курлову:
по правій среднеключичной лінії 7 см (верхня межа на рівні 6-о ребра, нижня біля краю реберної дуги), по серединній лінії - 8 см, з косою - 8 см (від початку мечоподібного відростка до бічної межі печінки в лівому підребер'ї). < br /> Печінка при пальпації на рівні реберної дуги, нижній її край гострий, м'яко-еластичний, безболісний при пальпації. Міхурово точка безболісна. Симптоми Георгіївського-Мюссе, Мерфі, Ортнера-Грекова, Менделя негативні.
Пропальпувати підшлункова залоза не удалос. Точки Мейо-Робсона, Дежарден безболісні.
Розміри селезінки при перкусії 6 і 8 см. пропальпувати селезінку не вдалося.
Сечостатева система: вторинні статеві ознаки відсутні. Симптом Пастернацького позитивний зліва. Нирки не доступні пальпації.
Ендокринні орани: клінічних симптомів ураження залоз внутрішньої секреції (акромегалія, ожиріння, патологічні пігментації) не виявлено. Щитовидна залоза пальпується на передній поверхні шиї у вигляді м'яко-еластичного освіти, безболісного при пальпації.
Органи почуттів: при зовнішньому огляді патології з боку очей, вух, носа, рота не виявлено.
Фізичний розвиток:
Вага 42 кг
Зріст 160 см
фізичний розвиток відповідає віковій нормі.

Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Загальний аналіз крові 3.03.98 р.
Нb - 122 г/л
Лейкоцити - 6,8 10
Еозинофіли - 0
Палочкоядерные - 8
Сегментоядерние - 55
Лімфоцити - 36
Моноцити - 1
ШОЕ - 6 мм/год

Аналіз крові на цукор 03.03.98 р.
глюкоза 3,9 ммоль/л

Загальний аналіз сечі 04.03.98 р.
Кількість 100 мл
Колір: солом'яно-жовтий
Прозорість: прозора
Питома вага - 1015
Білок - сліди
Цукор - немає
Епітелій плоский - зрідка
Лейкоцити 4-6 у п/з
Еритроцити 3-5 в п/з

Біохімічний аналіз крові 7.03.98 р.
Сечовина 5,8 ммоль/л
Креатинін 0,057 ммоль/л
Білок 79 г/л
Сечова кислота 0,167 ммоль/л
АЛТ - 8 г/л
Альфа-амілаза 74 Е

ЕКГ (10.03.98 р.).
Синусовая тахікардія. Електрична ось в нормі. Вкорочення AV-провідності.

УЗД органів черевної порожнини 12.03.98 р.
Печінка + 1 см, структура однорідна, живопис холангіту. Жовчний міхур ехопозітівен з перегином в області тіла, стінка ущільнена, порожнина заповнена структурою луна-щільної консистенції. Можна припустити хр. холецистит.
Підшлункова залоза, селезінка без патології. Нирки типово розташовані, буди чіткі, рівні, паренхіма 1,6 см. ЧЛА помірно ущільнений ліворуч, балія злегка розширена 3,1/1,8 см.
Результати дослідження носоглоткову змиву 4.03.98 р.:
антигени вірусу грипу не виявлено.

Аналіз калу на яйця глистів 4.03.98 р.:
яйця гельмінтів, найпростіші не виявлені.

Аналіз сечі по Нечипоренко 5.03.98 р.:
лейкоцити 1 10/л
еритроцити 0,5 10/л
циліндри не виявлені.

Аналіз сечі на ацетон 5.03.98 р.:
не виявлено.

Дослідження калу на яйця глистів методом зіскрібка
(6.03.98 р.): не виявлені.

Рентгенографія органів грудної порожнини 11.03.98 р.:
легеневі поля прозорі. Відзначається посилення легеневого малюнка та легеневих коренів. діафрагма диференціюється. Плевральні поглиблення вільні. Патології з боку серця не виявлено.

Бактеріологічне дослідження зі слизової зіву 13.03.98 р.:
 Роста патологічної флори на момент дослідження не виявлено.

Результати мікробіологічного дослідження сечі 13.03.98 р.:
бактеріурія відсутній.

Аналіз сечі за Зимницьким

 № В р е м я Кількість сечі Відносна щільність
            1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 6.00. - 9. 00 9.00. - 12.00. 12.00. - 15.00. 15.00. - 18.00. 18.00. - 21.00. 21.00. - 24.00. 24.00 .. - 3.00. 3.00. - 6.00. 150 200 50 100 15 150 200 110 1,012 1,010 1,012 1,016 НЕ вимір. 1,016 1,012 1,012
Денний діурез 500 мл, Нічний діурез 465 мл, Загальний діурез 965 мл

Д Н О В Н И К

 Д а т а С о с т о я н н я б о л ь н о г о Н а з н а ч е н і я
12.03.98г. 14.03.98 р. Т - 36,4 С; PS - 96 уд/хв.; ЧД-20/мін.; Вага-32 кг; А/Д-95/60 мм. Рт. ст. Скарги на біль в низу живота зліва і в попереку зліва, нудоту блювання, запаморочення, зниження апетиту, загальну слабкість, кашель, закладеність носа. Об'єктивно: загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви тілесного кольору, слизові оболонки вологі. У легенях везикулярне дихання. Серцеві тони чіткі, ясні, ритмічні, відзначається тахікардія. Живіт болючий при пальпації в пілородуоденальних і епігастральній зоні. Симптом Пастернацького негативний. Т-36, 8 С; PS-87 уд/хв.; ЧД-17/мін.; Вага-32 кг; А/Д 100/70 мм. Рт. ст. Скаржиться на зниження апетиту, вологий кашель з легко відходить мокротою, незначну загальну слабкість. Об'єктивно: загальний стан задовільний. Шкірні покриви тілесного кольору, слизові оболонки вологі. У легенях везікулярноое подих. Серцеві тони чіткі, ясні, ритмічні. Живіт м'який, злегка болісний при пальпації в пілородуоденальних і епігастральній зоні. Симптом Пастернацького негативний. План обстеження: ОАК. ОАМ, сеча на ацетон і жовчні пігменти. Кал на яйця глистів. Зішкребок на ентеробіоз. Біохімічний аналіз крові. Змивши із горла на мікрофлору та а/г вірус. ЕКГ. УЗД органів черевної порожнини. Рентгенографія органів черевної порожнини. 10. Консультація уролога. Консультація оторінола-рінголога. План лікування: НО-ШПА 1т. 2р/день Аллахол 1т. 2р/день 3. Зрошення зіву фурацілі-ном. Фітотерапія. Фізотерапія. 6. Нафтизин Призначення: продовжувати приймати призначене лікування.


О Б О С Н О В А Н Н Е Д І А Г Н О З А.

На підставі скарг на біль у ділянці нирок, а також болі внизу живота зліва, болі в епігастрії можна припустити наявність у хворої патології пов'язаної з шлунково-кишковим трактом.
Скарги на зниження апетиту, нудоту, блювоту, загальну слабкість, головний біль, запаморочення говорять про інтоксикаційним синдромі, що може представляти хр. дуоденіт, і так само не виключають патології з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ).
Абдомінальний синдром може бути в дитячому віці ознакою багатьох захворювань, у тому числі і холециститу.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень (ОАМ: незначна протеїнурія - 0,033 г/л, незначна лейкоцитурия - 4-6 в п/з; аналіз сечі по Нечипоренко - лейкоцитурия; аналіз сечі за Зимницьким - ніктурія (співвідношення між денним і нічним діурезом 1:1 ), зниження загального діурезу, гіпоізостенурія; УЗД ОБП: жовчний міхур луна-щільної консистенції, має перекрут в області тіла. ЧЛА помірно розширений.
Остаточно основний діагноз можна сформулювати як:
Хронічний дуоденіт, хронічний холецистохолангіт, ДЖВШ.
Скарги на вологий кашель з легко відокремлюється мокротою, закладеність носа з мізерними слизовими виділеннями, дані об'єктивного дослідження (легка гіперемія зіву і задньої стінки глотки, набряк дужок і мигдаликів) дають ньому можливість думати про супутньому ураженні дихальної системи: гострий катаральний ринофарингітт.
Для встановлення остаточного діагнозу необхідна консультація оториноларинголога.
Діагноз основного захворювання: Хр. дуоденіт, хр. холецистохолангіт, ДЖВШ

Супутнє захворювання: Гострий катаральний ринофарингіт.

Е Л И К Р И З
x надходження: 03.03.1998 р. в 2 години 45 мін.с скаргами на біль у попереку і епігастральній ділянці, швидку стомлюваність, загальну слабкість, нудоту, блювоту, нездужання, зниження апетиту, запаморочення, кашель, закладеність носа. Захворювання почалося 16.02.98 р., загострилося 02.03.98 р.
Об'єктивно: загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви тілесного кольору, слизові оболонки вологі. У легенях везикулярне дихання. Серцеві тони чіткі, ясні, ритмічні, відзначається тахікардія. Живіт помірно болючий при пальпації в пілородуоденальних і епігастральній зоні. Симптом Пастернацького негативний.
У лікарні проведені наступні лабораторні та інструментальні дослідження

Загальний аналіз крові 03.03.98 р.
Нв - 122 г/л
Лейкоцити - 6,8
Еозинофіли - 0
Палочкоядерные - 8
Сегментоядерние - 55
Лімфоцити - 36
Моноцити - 1
ШОЕ - 6 мм/год
Аналіз крові на цукор 03.03.98 р.
глюкоза 3,9 мкмоль/л

Загальний аналіз сечі 03.03.98 р.
Кількість 100 мл
Колір: солом'яно-жовтий
Прозорість: прозора
Питома вага - 1015
Білок - сліди
Цукор - немає
Епітелій плоский - зрідка
Лейкоцити 4-6 у п/з
Еритроцити 0-1 в п/з

Біохімічний аналіз крові 03.03.98 р.
Сечовина 5,8 ммоль/л
Креатинін 0,057 ммоль/л
Білок 79 г/л
Сечова кислота 0,167 ммоль/л
АЛТ - 8 г/л
Альфа-амілаза 74 Е

ЕКГ (13.03.98 р.).
Синусовая тахікардія. Електрична ось в нормі. Вкорочення
AV-провідності.

УЗД органів черевної порожнини 6.03.98 р.
Печінка + 1 см, структура однорідна, живопис холангіту. Жовчний міхур ехопозітівен з перегином в області тіла, стінка ущільнена, порожнина заповнена структурою луна-щільної консистенції. Можна припустити хр. холецистит.
Підшлункова залоза, селезінка без патології. Нирки типово розташовані, буди чіткі, рівні, паренхіма 1,6 см. ЧЛА помірно ущільнений ліворуч, балія злегка розширена 3,1/1,8 см.

Результати дослідження носоглоткову змиву 6.03.98 р.
антигени вірусу грипу не виявлено.

Аналіз калу на яйця глистів 6.03.98 р.
яйця гельмінтів, найпростіші не виявлені.

Аналіз сечі по Нечипоренко 16.03.98 р.
лейкоцити 1 10/л
еритроцити 0,5 10/л
циліндри не виявлені.

Аналіз сечі на ацетон 5.03.98 р.
не виявлено.

Дослідження калу на яйця глистів методом зіскрібка
 не виявлені.

Рентгенографія органів грудної порожнини 13.03.98 р.

легеневі поля прозорі. Відзначається посилення легеневого малюнка та легеневих коренів. діафрагма диференціюється. Плевральні поглиблення вільні. Патології з боку серця не виявлено.

Результати мікробіологічного дослідження сечі 10.03.98 р.
бактеріурія відсутній.

Аналіз сечі за Зимницьким
№ В р е м я Кількість сечі Відносна щільність
            1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 6.00. - 9. 00 9.00. - 12.00. 12.00. - 15.00. 15.00. - 18.00. 18.00. - 21.00. 21.00. - 24.00. 24.00 .. - 3.00. 3.00. - 6.00. 150 200 50 100 15 150 200 110 1,012 1,010 1,012 1,016 НЕ вимір. 1,016 1,012 1,012
Денний діурез -500 мл
Нічний діурез -465 мл
Загальний діурез - 965 мл
На підставі клінічних даних, об'єктивного дослідження, даних лабораторного та інструментального дослідження було поставлено діагноз:
Хр. дуоденіт, хр. холецистохолангіт, ДЖВШ, ГРЗ: гострий катаральний ринофарингіт.

Рекомендації:
1. Закінчити курс стаціонарного лікування.
2. Дотримання молочно-рослинної дієти, виключаючи дратівливі і екстрактивні речовини, прянощі, маринади, копченості, ковбаси, консерви, спеції. Корисно проводити зигзагоподібну дієту тобто перші 7-10 днів продукти, які зумовлюють лужну реакцію сечі (овочі, фрукти, ягоди, молоко, цукор та інші), а наступні 7-10 днів - кислу реакцію сечі (кефір, сир, каші, хліб, риба, м'ясо) Рекомендовано вживання соків, овочів і фруктів, що володіють діуретичним ефектом (кавуни, дині, баклажани, виноград).
3. Медичне звільнення від занять спортом і фізкультурою в основній групі протягом 1 року. І разом з тим, дитині показані помірні заняття фізкультурою.
4. Диспансерне спостереження у дільничного педіатра, гастроентеролога за місцем проживання протягом 5 років з ретельним контролем органів шлунково-кишкового тракту:

* Огляд лікарем-педіатром: у перший рік - 1 р/міс., Надалі 1 р/квартал за відсутності загострень.
* Огляд стоматолога, оториноларинголога (для виключення хронічного інфекційного вогнища, будь то хронічний тонзиліт, аденоіддіт, карієс зубом або ін) і троєкратні аналізи калу на яйця глистів (з обов'язковим зіскрібків на яйця гостриків): 1 раз на півроку.
5. Дотримання правил особистої гігієни.
6. Санітарно-курортне лікування (Трускавець, Боржомі, Желєзноводськ, Есентукі).