Джерелом отогенного гнійного менінгіту є найчастіше
хронічне і рідше гостре запалення середнього вуха. Розрізняють
лабірінтогенние і тімпанногенние менінгіти. У першому випадку
запальний процес поширюється із середнього вуха під
внутрішнє, а з останнього у внутрішній слуховий прохід --- на
субарахноїдальні простору. Залучення до процесу лабіринту
клінічно проявляється відсутністю слуху і калоріческіх реакцій і
вимагає особливої уваги, так як воно часто є передвісником
можливого менінгіту. Тімпаногенний шлях поширення інфекції
заснований на наявності щілин в tegmen tympani і antri з
урахуванням природних отворів для проходження кровоносних судин.
Значну роль відіграють новоутворені сполучення між порожниною
середнього вуха і мозковими оболонками внаслідок руйнування
патологічним процесом кісток.
Клініка отогенного менінгіту --- це клініка розлитого гнійного
менінгіту, особливість ж --- в етіології та патогенезі. Інше
назва цього захворювання --- лептоменінгіт, тобто запалення м'яких
і павутинної мозкових оболонок.
Виділяють п'ять форм отогенних менінгітів:
блискавична --- хворі гинуть протягом 1 - 3 днів, особливістю
цієї форми є швидка поява симптомів у перші дні
виникнення запального процесу в середньому вусі, мабуть, у цих
ситуаціях має місце гематогенний шлях поширення інфекції, що
обумовлює гостроту і тяжкість перебігу захворювання;
Отогенні менінгіти, викликані пневмококом --- важка форма;
менінгіти в комбінації з іншими внутрішньочерепними ускладненнями;
післяопераційні менінгіти;
рецидивуючі.
Найбільш раннім і частим симптомом є
інтенсивний головний біль. Причина її --- підвищення внутрішньочерепного
тиску, розтягування твердої мозкової оболонки і роздратування
закінчень трійчастого нерва. Головний біль посилюється при будь-якому
зовнішньому роздратуванні --- тактильному, для глядачів, слуховому. Тому
хворому потрібно створити умови максимального спокою, що виключає
такі подразники. Хворого турбують нудота і блювота, не пов'язані
з прийомом їжі, тобто центрального генезу. Блювота пояснюється
роздратуванням ядер n. vagus.
Загальний стан хворого дуже важкий. У більш пізніх стадіях
настає помутніння свідомості, що переходить у марення. Хворі частіше лежать
на боці із зігнутими ногами і закинутою головою (поза
, Або). Температура тіла
досягає $ 39-40 ^ circ C $ і вище. Пульс прискорений.
Кардинальним для постановки діагнозу слугують менінгеальні симптоми:
ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, симптоми Брудзинського і
ін У периферичної крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз з
різким зрушенням вліво, що перевищує $ (20-25) cdot 10 ^ 9 $/л, і
збільшена ШОЕ до 40 - 60 мм за годину.
Велику цінність для діагностики має дослідження спинномозкової
рідини. Для гнійного менінгіту характерно підвищений тиск
ліквору, який може витікати струменем (у нормі вона випливає з голки
зі швидкістю 60 крапель на хвилину, тиск по манометру 150 - 200 мм
вод.ст.). Спинномозкова рідина стає каламутною, іноді гнійної.
Збільшується кількість клітинних елементів (в нормі 3 - 6 клітин в
1 мкл), якщо клітин більше 200-300, то це гнійний менінгіт. При
менінгіті може бути великий плеоцітоз (підвищений вміст
клітинних елементів у спинномозкової рідини), що досягає іноді
тисяч і навіть десятків тисяч в 1 мкл, завжди переважають нейтрофіли.
Підвищується також вміст білка (норма до 0,66 г/л). Позитивними
стають реакції Нонне-Апельта і Панді. Вміст цукру і
хлоридів знижується (норма цукру 2,5 - 4, 2 ммоль/л, хлоридів 118 - 132
ммоль/л).
Мікробіологічне дослідження ліквору дозволяє виявити
збудника, полегшує вибір відповідного антибіотика.
Перебіг і результат отогенного менінгіту залежать від характеру процесу в
середньому вусі. При гострому запаленні середнього вуха захворювання протікає
важко і дає значно більш високий відсоток летальності, ніж при
хронічне запалення середнього вуха. При менінгіті, що виникає в
процесі загострення хронічного отиту, головний біль нерідко
з'являється задовго до запалення оболонок. Температура у більшості
хворих не буває вище $ 38 ^ circ C $, іноді вона тримається на
субфебрильних цифрах, спостерігається також блювота, але при цьому треба
враховувати можливість лабірінтіта, який теж протікає з блювотою.
При отогенних гнійному менінгіті в першу чергу уражаються оболонки
основи мозку і задньої черепної ямки, тому ригідність м'язів
потилиці з'являється раніше, ніж симптом Керніга, і в перші дні
хвороби превалює над іншими менінгеальні симптомами. У клініці
отогенного менінгіту нерідко мають місце, крім менінгеального
синдрому, і вогнищеві симптоми, які пояснюються супутньої
іноді гідроцефалію, утворенням обмежених субарахноїдальних
гнійних вогнищ внаслідок осумкованія їх і, нарешті, переходом
запального процесу на опуклу поверхню мозку (афазії,
парези).
Діагностика отогенного менінгіту будується на ретельно зібраному
анамнезі та обов'язковому оториноларингологічній обстеженні кожного
хворого з менінгеальні синдромом. За найменшої підозри на
запальний внутрішньочерепної процес необхідно проводити
рентгенологічне дослідження додаткових пазух носа навіть при
відсутності ріноскопіческіх змін, так як сінуіти часто протікають
латентно, а не лікувалися сінуіти і отити можуть призвести до розвитку
церебральних лептоменінгітов.
Диференціальний діагноз отогенного розлитого гнійного менінгіту
проводиться з туберкульозним, епідемічний цереброспінальної
менінгітом і серозним на вірусний менінгіт.
Туберкульозний менінгіт частіше зустрічається у дітей, має більш мляве і
повільний плин, поєднується з туберкульозним поразкою інших
органів. Туберкульозний менінгіт --- серозний. У зв'язку з цим
спинномозкова рідина прозора, кількість клітин 100 - 500,
іноді 1000 - 2000 в 1 мкл, переважають лімфоцити --- до 80%.
Вміст цукру знижено. У 75% випадків при
відстоюванні спинномозкової рідини протягом 24 - 48 годин випадає
ніжна фібринові плівка у вигляді сітки, в петлях якої виявляють
туберкульозні палички. Проте діагностика в осіб, які страждають
одночасно туберкульозом та гнійний середній отит, безсумнівно, дуже
складна. Поряд з типовою картиною туберкульозного менінгіту, в його
протягом відзначаються значні відхилення, які можуть бути
джерелом діагностичних помилок. Ці відхилення виражаються, головним
чином, в гострому початку процесу, в його різко виражених клінічних
проявах і в переважання нейтрофілів в спинномозкової рідини. В
подібних випадках, якщо вони супроводжуються хронічний середній отит,
цілком можливі помилки в діагностиці. Така помилка призводить до того,
що хірурги беруть марне, а часом навіть шкідливе для хворого
оперативне втручання.
Епідемічний цереброспінальної гнійний менінгіт звичайно, він
характеризується бурхливим початком і підтверджується виявленням в
спинномозкової рідини менінгококів. Характерна петехіальний висип
на шкірі. Менінгококового менінгіту часто передує катар верхніх
дихальних шляхів. Діагноз допомагає поставити і облік епідемічної
обстановки.
Що ж до серозного менінгіту як ускладнення при грипі і
інших інфекційних захворюваннях, то тут слід враховувати
епідемічну обстановку, клінічний прояв гострого
респіраторного вірусного захворювання і, звичайно, характер
спинномозкової рідини, в якій плеоцітоз (зазвичай лімфоцитарний)
не перевищує 200 - 300 в 1 мкл, вміст цукру в нормі.
Неврологічна симптоматиказвичайно регресує у відносно
короткий термін.
Вайнштейн І. Г., Гращенков Н. І. менінгіту. М.: Медицина, 1962. Стор.
73 - 86.
Менякін Р. П. До диференціальної діагностики отогенного і
туберкульозного менінгіту. Збірник наукових праць Владивостоцького
медичного інституту. 1965. Т. 3. Стор. 159 - 161.
Солдатов И. Б. Лекції з оториноларингології: Учебн. посібник. М.:
Медицина, 1994. Стор. 92 - 94.
Мухамеджанов Н. З. Діагностика та лікування церебральних лептоменінгітов
ріносінусогенного генезу. Медичний журнал Узбекистану. No 5,
1987. Стор. 47 - 49.
