Історія хвороби - Фтизіатрія (дисемінований туберкульоз легень )

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ.

Хворий: x, 46 років.
Діагноз: основне захворювання-
Дисемінований туберкульоз легенів у
фазі інфільтрації і розпаду, БК "+". супутні захворювання-ні
ускладнення-ні

Куратор: студентка 541 групи
лікувального факультету
Черепанова О.В.
Термін курації: 13.01 - 28.01.98.

Спб 97
.

_ 2ПАСПОРТНАЯ ЧАСТИНА.

2Фамілія 0: x
2Імя: 0 x
2Отчество: 0 x
2Возраст: 0 46 років
2Профессія: 0 слюсар-сантехнік, слюсар-монтажник.
2Дом. адреса: 0
2Дата надходження: 0 23 вересня 1997р.

_ 2ЖАЛОБИ.

2На момент надходження: 0 на підвищення температури тіла до 38.9 З
і незначну пітливість протягом всього дня, нежить зі слі-
зістим виділеннями, помірно виражену слабкість (продовжує робо-
тать), втрату апетиту і зниження маси тіла на 3 кг; на сухий ка-
Шель з одноразовим виділенням протягом дня слизової мокроти без
домішки гною і крові.
Скарг з боку інших органів і систем немає.

2На момент огляду: 0 скарг немає.

_ 2ТУБЕРКУЛЕЗНИЙ КОНТАКТ.

Побутовий (в робочому колективі є туберкульозний хворий).

_ 2АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ. 0.

Хворим себе вважає з 1994р., Коли вперше перебував на лікуванні
в туберкульозному диспансері з приводу первинного туберкульозу, виявлено-
ного при профілактичному огляді. Подробиці і термін лікування хворої
не пам'ятає, з препаратів назвав тубозід та аерозолі, БК "-". До настою-
ного часу перебував на диспансерному обліку.
З 26 серпня після переохолодження відчув себе погано, піднятий-
лась температура до 38.2 С, з'явилися незначна пітливість в те-
ченіі усього дня, нежить з слизовим виділеннями, помірно виражена
слабкість (але продовжував працювати). Знизився апетит, хворий відзначив по-
худаніе на 3 кг протягом місяця. З'явився сухий кашель з рідкісним виокрем-
ленням слизової мокроти без домішки гною і слізі.Обратілся до лікаря, і
з 23 вересня перебуває на лікуванні в туберкульозному диспансері. В тече-
нии 3-х днів після початку хіміотерапії температура спала, стан
покращився.

.

_ 2АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.

Народився в 1952-му році в Тамбові. Відхилень у фізичному і интел-
лектуальом розвитку не било.Закончіл 8 класів школи. З 1968р живе в
Санкт-Петербурзі. Закінчив ПТУ. Служив в армії в танкових військах, де
кілька разів знаходився на лікуванні з приводу захворювань легкіх.Бил
одружений, розлучений. Має двоє дітей.
Тривалий час працював слюсарем-сантехніком. Зараз працює
слюсарем-монтажником на заводі в гарячому цеху, має постійний контакт
із заводською пилом, стружкою. Психо-емоційна обстановка в колективі
нормальна.
Живе в однокімнатній квартирі. Харчування регулярне, достатня,
сбалансірованное.Особой дієти не дотримується. Займається лижним
спортом.

2Перенесенние захворювання.
В 1971р. - Запалення легенів.
У 1973р. - Двостороння пневмонія.

2Наследственность.
Зі слів хворого, батьки та близькі родичі подібних за
клініці та етіології захворювань не мають.

2Вредние звички.
Хворий палить з 1968-го року по 1 пачці цигарок "Беломорканал"
на день. Інші шкідливі звички заперечує.

2Аллергологіческій анамнез.
Алергічні реакції у вигляді шкірної висипки, нападів задухи і
набряків заперечує. Непереносимість лікарських препаратів заперечує.

2Епідеміологіческій анамнез.
Гепатитом та іншими інфекційними, у тому числі венеричними,
захворюваннями не болел.ВІЧ не інфікована. Контакт з ВІЛ інфікує-
ваннами і інфекційними хворими заперечує. З хворими тваринами контакт
отріцает.В перебігу життя гемотрансфузій не проводилося. За останні 6
місяців ін'єкцій не робилося. Останні 6 місяців за межі області
не виїжджав.
Стілець регулярний; калові маси звичайної консистенції, коричневого
кольору, оформлені, без домішки крові та слизу; 1 раз на добу.

2Страховой анамнез.
Загальна тривалість останнього лікарняного листка 115 днів. Загальна продол-
жітельность лікарняних листків по даному захворюванню за останній ка-
лендарний рік - 13 днів.

.

_ 2ОБЩІЙ ОГЛЯД.

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне.
Температура тіла нормальна.
Статура правильне. Зріст 178 см, вага 70 кг, нормостеніче-
ський тип конституції.
Вираз обличчя без особливостей. Працездатність нормальна,
апетит хороший.
2Слізістие 0 рота і м'якого піднебіння рожевого кольору, чисті, вологі. Зу-
б здорові, білого кольору, нижні шістки мають каріозну пігменту-
цію. Мова рожевий, вологий, біля кореня обкладений білим нальотом.
2Кожние покриви 0 звичайного пофарбування, помірно вологі, еластичні.
Набряків немає.
2Оволосеніе 0 помірне. Волосся здорові, блискучі. злегка січеться.
Нігті блідо-рожевого кольору, неломкіе.
2Подкожножіровая клітковина 0 виражена помірно. (Товщина шкірної
складки близько пупка 3см).
2Міндаліни 0 не збільшені, рожеві, вологі. Периферичні лімфаті-
орієн вузли (підщелепні, яремні, шийні, потиличні, пахвові,
ліктьові, пахові) не збільшені, безболісні, еластичні, з навколиш-
ющімі тканинами і між собою не спаяні.
2Мишечная система: 0 розвиток задовільний, тонус хороший, бо-
лезненності при обмацуванні немає, гіпертрофії/атрофії окремих груп
м'язів немає.
Деформації 2 кісток і суглобів 0 не спостерігається. Суглоби рухомі,
безболісні. Рухи збережені в повному обсязі. Постава рівна.
2Щітовідная заліза 0 нормальної величини, звичайної консистенції, без-
болюча.

_ 2ІССЛЕДОВАНІЕ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ.

Грудна клітка в області серця не змінена. Посилення пульсації
сонних артерій не спостерігається. Набухання і пульсація шийних вен від-
сутствуєт. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї на 1.5см
середини від l.medioclavicularis, площею 1 см, середньої сили. Серцевий
поштовх не пальпується. Епігастральній пульсації немає. "Котяче мурло-
Каньє "на аорті та верхівці серця не пальпується.
Природничих пульсації немає. 2Пульс 0 однаковий на обох руках,
ритмічний, задовільного наповнення і напруження, звичайної форми.
Частота - 80 уд/хв. Судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпі-
рілої.

Межі 2 відносної серцевої тупості 0:
1Правая 0: IV міжребер'ї-правий край грудини.
III міжребер'ї - 1.5 см назовні від правого краю грудини.
1Верхняя 0: III ребро між l.sternalis і l.parasternalis.
1Левая 0: V міжребер'ї - 2 см досередини від l. medioclavicularis sinistra.
IV міжребер'ї - 1.5 см досередини від l.medioclavicularis
III міжребер'ї - l.parasternalis

Межі 2 абсолютної серцевої тупості 0:
1Правая 0: IV міжребер'ї - лівий край грудини
1Верхняя 0: IV ребро в краю грудини
1Левая 0: V міжребер'ї - 2 см досередини від лівої межі відносної
серцевої тупості.

Судинний пучок не виходить за межі грудини в I-му та II-му меж-
ребер.

При 2 аускультації 0: тони серця ясні, ритмічні. Шумов, патології-
чеських ритмів немає.
2Артеріальное тиск 0: 120/80 мм рт ст.

_ 2ІССЛЕДОВАНІЕ дихальної системи.

Грудна клітка правильної форми, симетрична, обидві половини рав-
номерний активно беруть участь в акті дихання. Надключичні і підключичні
ямки симетричні, добре виражені. Міжреберні проміжки добре
контуріруются, еластичні, безболісні.
Ніс не деформований. 2Диханіе 0 вільне, рівне, нормальною глибиною
ни, ритмічне. Частота дихальних рухів - 18 разів на хвилину.
2Пальпація 0 грудної клітини безболісна. Грудна клітка еластичний-
ва. Голосове тремтіння однакове з обох сторін у симетричних
ділянках.
При 2 топографічної перкусії 0:

1Граніци правої легені 0:
- L. parasternalis: верхній край 6-го ребра.
- L. medioclavicularis: нижній край 6-го ребра
- L. axillaris anterior: 7-е ребро
- L. axillaris media: 8-е ребро
- L. axillaris posterior: 9-те ребро
- L. scapularis: 10-те ребро
- L. paravertebralis: остистий відросток XI грудного хребця

1Граніци лівої легені 0:
- L. axillaris anterior: 7-е ребро
- L. axillaris media: 9-те ребро
- L. axillaris posterior: 9-те ребро
- L. scapularis: 10-те ребро
- L. paravertebralis: остистий відросток XI грудного хребця

Верхівки обох легень спереду на 3 см вище ключиць, ззаду - на
рівні VII шийного хребця.
Рухливість нижнього краю обох легень по l.axillaris media сос-
тавляет 6 см.
Ширина перешийків полів Кренінга - 7 см справа і зліва.
Симптом Штернберга і Потенжера негативний.

При 2 порівняльної перкусії 0 над всією поверхнею легких визна-
ляется ясний легеневий звук.
При 2 аускультації 0 в межлопаточном просторі вислуховуються небагатьох
гочісленние мелкопузырчатые вологі хрипи. Над решті поверх-
ністю легень вислуховується везикулярне дихання.

_ 2ІССЛЕДОВАНІЕ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ.

Слизові рота і м'якого піднебіння рожеві, чисті, вологі. Зуби здо-
ровие, білого кольору, нижні шістки з ділянками каріозної пігменту-
ції. Мова рожевий, вологий, біля кореня обкладений білим нальотом.
Живіт правильної форми, бере активну участь в акті дихання. Пупок
НЕ опуклий, вени не розширені.
При 2 поверхневої пальпації 0: живіт м'який, безболісний.
При 2 глибокої пальпації 0: у лівій повздошной області визначається
1сігмовідная кишка 0 щільно-еластичної консистенції; безболісна,
рухома, з рівною поверхнею, неурчащая.
в правій повздошной області пальпується
1слепая кишка 0: безболісна, рухома, злегка урчать.
1поперечно-ободова кишка 0 звичайної кон-
сістенціі, пальпується на рівні пупка, безболісна.
1большая кривизна шлунка 0 пальпується в
вигляді валика з рівною поверхнею, розташованого на 2 см вище пупка
по обидва боки від середньої лінії тіла
1прівратнік 0 не пальпується
1ніжній край печінки 0 не виступає з під
реберної дуги. Розміри печінки по Курлову - 9:8:7 см.
1селезенка 0 не пальпується. Перкуторно
визначається за l. axillaris media з 9-го ребра.

_ 2ІССЛЕДОВАНІЕ сечовидільної системи.

Шкірні покриви у ділянці нирок не змінені. Нирки не пальпі-
руются. Симптом поколачивания негативний з обох сторін.

_ 2ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ.

1.клінічні аналіз крові.
2.Общій аналіз сечі.
3.Біохіміческій аналіз крові.
4.Аналіз мокротиння на МБК туберкульозу.
5.Кровь на RW.
6.Форма N 50.
7.Бактеріологіческое дослідження калу на дизентерійних і тіфо-
паратіфозную групи.
8.Аналіз калу на я/глист.
9.Обзорная рентгенографія грудної клітки.
10.Компьютерная томографія грудної клітини.
11.ЕКГ.
12.Фібробронхоскопія.
13.Ісследованіе функції зовнішнього дихання.

_ 2РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ВИСНОВКИ КОНСУЛЬТАНТІВ.

1. 2Клініческій аналіз крові.

24.09.97г. 05.12.97г.

Hb -129 г/л --"-- Еритроцити - 4 * 10 512 0 г/л --"-- Кольоровий показник - 0.96 --"-- Лейкоцити - 11 * 10 59 0 г/л 6 * 10 59 0г/л
Палички - 12% 3%
Сегменти - 64% 51%
Еозинофіли - 3% 3%
Лімфоцити - 13% 36%
Моноцити - 8% 5%
ШОЕ - 35 мм/год 6 мм/год

2. 2Общій аналіз сечі 0.

Кількість - 100 мл
Колір - світло-жовтий
Прозорість - прозора
Питома вага - 1024
Білок - немає
Цукор - немає
Лейцоціти - од. в поле зору
БК "-"

3. 2Біохіміческій аналіз крові.

24.09.97г. 05.12.97г.

Загальний білок - 68.4 г/л
Альбуміни - 53.%
Глобуліни - 46.2%
Алг - 0.18 ммоль/л/ч
АСТ - 0.1 ммоль/л/ч
Загальний біллірубін - 14.45 мкмоль/л
Цукор - 5.2 ммоль/л
Сечовина - 5.1 ммоль/л
Креатинін - 0.08 ммоль/л
Холестерин загальний - 5.2 ммоль/л
Фібриноген - 4.25 г/л 3.2 В/л
СРБ - 1

4. 2Аналіз мокротиння.

Колір - сірий
Характер - слизовий
Консистенція - полувязкая
Запах - ні
Епітелій - 1
Альвеолярні макрофаги - 3
Лейкоцити - 1
МБ туберкульозу виявлені у великій кількості

5. 2RW.

Негативна.

6. 2Форма N 50.

ВІЛ не інфікований.

7. 2Бактеріологіческое дослідження калу на дизентерійних і ти-
2фопаратіфозную групи.

Не виявлено.

8. 2Аналіз калу на я/глист.

Не виявлена.

9. 2ЕКГ 0.

Ритм синусовий.
ЧСС - 66.
Реполяризації без особливостей.

10. 2 Оглядова рентгенограма грудної клітини.

У правому легені в прикореневій зоні визначається негомогенний
інфільтрат розміром 6 * 6 з розмитими контурами, стикається з коренем,
в верхньо-латеральному куті якого є ділянка, підозрілий на
зону розпаду, неправильної форми, з нечіткими межами. Корінь рас-
ширення. Є множинні мономорфние вогнища в навколишньої тканини.
У лівому легкому в прикореневій зоні є множинні вогнища
різних розмірів, нечіткі, зливаються. Корінь інтактних.

11. 2Компьютерная томограма грудної клітини.

У правому легені в прикореневій зоні є порожнина розміром
2 * 2 см з нечіткими внутрішніми і зовнішніми контурами, чітко контрасти-
рілої "доріжка" до кореня; товщина стінки порожнини близько 4 мм. У навколишньому
тканини є множинні мономорфние вогнища.

12. 2 Дослідження функції зовнішнього дихання.

Вентиляційна здатність легень в нормі.

13. 2 Бронхоскопія.

При ендоскопії: гребінь біфуркації по середній лінії, еластичний,
рухливий; слизова рожева; трахеобронхіальна кут вільний.
Зліва: помірно потовщена слизова оболонка, рожева; просвіт бронхів
вільний до субсегментарних.
Справа: просвіт бронхів вільний до субсегментарних; слизова
потовщена, розовая.Утолщенія легко вразливі. Розширені гирла бронхіальних
залоз.
Секрет у бронхах слизовий.
Висновок: гіпертрофічний бронххіт.

_ 2ОКОНЧАТЕЛЬНИЙ ДІАГНОЗ.

На підставі 2 скарг 0: - на підвищення температури тіла до 38.2 З
- На незначну пітливість протягом все-
го дня
- На помірно виражену слабкість (хворий
продовжував працювати)
- На втрату апетиту і зниження маси тіла на
3 кг за місяць
- На сухий кашель з рідкісним виділенням слізіс-
тієї мокротиння без домішки гною і слизу

2указанія туберкульозного контакту: 0 у хворого Маємо побутової
контакт з туберкульозу на роботі

2данних анамнезу 0:
- В 1994 році хворий знаходився на
лікуванні з приводу первинного туберкульозу
- При зверненні до ВМД протягом
3-х днів після початку хіміотерапії температура спала, стан різко
покращився

2об'ектівного огляду:
- При аускультації вмежлопа-
точної області вислуховуються незначні мелкопузырчатые вологі
хрипи

2данних додаткового дослідження: 0 -
в крові: помірний лейкоцитоз (11 * 10 512 0 г/л), лімфопенія (13%),
моноцитоз (8%), прискорення ШОЕ (35), підвищення фібриногену (4.25 г/л)
- В мокроті БК туберкульозу у великій кількості
- На рентгенограмі і томограмі
у правому легені в прикореневій зоні визначається негомогенний інфільт-
рат розміром 6 * 6 з розмитими контурами, з ділянкою розпаду, тісно
стикаємося з коренем, Корінь реактивів. Множинні осередки у навколишнє-
лишнього тканини.
У лівому легкому в прикореневій зоні є множинні слівающі-
еся вогнища різного розміру. Корінь інтактних.

можна сформулювати _ остаточний діагноз.:

основне захворювання-2Діссемінірованний
2туберкулез легенів у фазі інфільтрації і розпаду. 0 2БК "+". супутні захворювання - немає
ускладнення - ні.

_ 2ЛЕЧЕНІЕ ДАНОГО ХВОРОГО.

Необхідно дотримуватися основні принципи лікування туберкульозу:
1.Ранньої застосування хіміотерапії.
2.Длітельность лікування: від 6 місяців і більше в залежності від
індивідуальної динаміки.
3.Вибор оптимального режиму хіміотерапії (комбінація препара-
тов, дрза, спосіб введення, тривалість прийому кожного препарату).
4.Преемственность лікування: стаціонар - санаторій - диспансер.
5.Комплексность терапії, що включає базисну хіміотерапію, па-
тогенетіческую і симптоматичну терапію.

_Схема Лікування.

Режим III, стіл N. 11.

1. 2 Етіологічне:

23.09.97г.
- Проба на стрептоміцин: 1.0 в/м

с 25.09.97г.
- Рифампіцин по 0.6 щоденно
- Тубазід 0.6 в/м

с 06.10.97г.
- Тубазід 0.6 per os у вихідні дні
- Етамбутол 0.4 * 3 рази на день щодня

с 13.10.97г.
- Tubasidi 0.6 в/в крапельно на 300.0 фіз. р-ра

з 23.10.97м.
- Стрептоміцин 1.0 в/м
- Рифампіцин 0.6 щоденно
- Тубазід 0.6 per os в виходнве дні
- Етамбутол 0.4 * 3 рази на день щодня
- Tubasidi 0.6 в/в крапельно на 300.0 фіз. р-ра ежеднвно, крім
вихідних днів

с 14.11.97г.
- Супрастин 1т .* 2 рази на день

с 19.11.97г.
- S. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струменевий 1 раз на день N.7
- Супрастин 1т .* 3 рази на день

с 17.12.97г.
- Піразинамід 18.12 - 1т., З 19.12 - 0.5 * 3 рази на день

с 24.12.97г.
- Аерозолі з АСС і тубазід 0.15 N.15 щоденно
- Етамбутол 0.4 * 3 рази на день щодня
- Тубазід 0.6 per os щоденно
- Піразинамід 0.5 * 3 рази на день
- Протіонамід 0.25 * 3 рази на день

2. 2 Патогенетичне:

с 23.09.97г.
- Calcii chloridi 0.25 п/к за схемою
- Acidi nicitinici 1.0 в/м N. 15
- Sol. Thyosulfati natrii 30% - 10.0 в/в струменевий N.20
- Sol. Vit. B 46 0 2.0 в/м N.15 чергувати з
Sol. Vit. B 41 0 2.0 в/м N.15

с 17.11.97г.
- Супрастин 1т. 2 рази на день
- Sol. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струменевий 1 раз на день N.7

с 24.11.97г.
- Супрастин 1т. * 3 рази на день
- Sol. calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струменевий 1 раз на день N.7
- Преднізолон 60 мг в/в крапельно на фіз. р-ре N.2

_ 2ПРОГНОЗ.

З огляду на своєчасне звернення за медичною допомогою, благопо-
лучный соціальний статус і відсутність у хворого супутньої патолого-
гии, за умови дотримання хворим профілактичних заходів і регулярно-
го диспансерного обстеження прогноз для повного одужання бла-
гопріятний, для життя - сприятливий, трудовий прогноз -
працездатність збережена.

_ 2ПРОФІЛАКТІКА.

1. Необхідно забезпечити регулярне диспансерне спостереження за
даними хворим.
2. Протягом 2 років навесні і восени необхідно проводити прийом ту-
бозіда на протязі 2-3 місяців.
3. Необхідно виключити контакт з бактеріовиділювачів.
4. Необхідно уникати провокують факторів: переохолодження,
простудних захворювань, стресів, позбутися звички до куріння.
5. Необхідно збалансувати дієту із вживанням висококалорій-
них продуктів і нормалізувати режим сну і неспання. Можливо за-
нятіе спортом під контролем лікаря.

_ 2ЕПІКРІЗ.

Хворий x, 46 років вступив до ВМД 23.09.97г.
з поводження зі скаргами на підвищення температури, пітливість протягом
дня, помірно виражену слабкість (продовжував працювати), потурю апетиту
та, зниження маси тіла, сухий кашель з одноразовим виділенням слі-
зістой мокротиння. З анамнезу: у 1994р. хворий перебував на лікуванні за
приводу первинного туберкульозу, в даний час - III А группа.Іме-
ється побутової туберкульозний контакт. Об'єктивно: у межлопаточной облас-
ти вислуховуються вологі мелкопузырчатые хріпи.В крові: помірний лей-
коцітоз, лімфопенія, моноцитоз, ШОЕ-35мм/год, фібриноген - 4.25 г/л. В
мокроті - ВК "+". Rg: з двох сторін в прикореневій зоні є мно-
жественние мономорфние вогнища з тенденцією до злиття, праворуч є
фокус негомогеннгой інфільтрації розміром 6 * 6 см з ділянкою розпаду
розміром 2 * 2 см з нечіткими межами, правий корінь реактивів.
Хворому проведено курс базисної хіміотерапії протягом 4 місяців
у поєднанні з патогенетичної терапією. В динаміці: кров - норма, ВК
"-", Rg - тенденція до розсмоктування вогнищ з поодинокими ділянками фіб-
троянда, коріння в межах норми.
Хворому рекомендовано продовжити курс лікування в ВМД з метою пів-
ного одужання та профілактики рецидивів. З заходами профілактики
хворий ознайомлений. З огляду на своєчасне звернення, болагополучний
соціальний статус, відсутність супутньої патології та позитивну
динаміку, прогноз для повного одужання сприятливий.

_ 2ДНЕВНІК Курація.

20.01.98г.

Стан задовільний, самопочуття хороше, температура
тіла нормальна. Скарг немає.
Шкірні покриви звичайного пофарбування, еластичні, помірно вологі.
Слизові рожеві, вологі, чисті.
Пульс 70 уд/хв, задовільного наповнення і напруження,
звичайної форми, ритмічний. Тони серця ясні.
Дихання везикулярне, в області межлопаточной вислуховуються влаж-
ные мелкопузырчатые хрипи.
Живіт м'який, безболісний.

#

22.01.98г.

Стан задовільний, самопочуття хороше, температура
тіла нормальна. Скарг немає.
Шкірні покриви чисті, слизові рожеві, вологі. Пульс звичайних
характекрістік, 70 уд/хв. АТ - 130/80 мм рт ст.Тони серця ясні.
Дихання везикулярне. Хрипов немає.
Живіт м'який, безболісний.