ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. Боброва Лідія Петрівна
Вік 42 года
Місце проживання КВ, Льговський р-н, Городенська с/с
Місце роботи, посада Колгосп «Світанок», їдальня, повар
Дата надходження 16.11.1998
курації 21-26.09.1998
Клінічний діагноз Хронічний мезоепітімпаніт праворуч, загострення.
СКАРГИ
На момент курації хвора пред'являла скарги на
* Зниження слуху на праве вухо
* Головні болі малої інтенсивності
* Слабкість, млявість, апатію.
Скарг на інші системи органів не пред'являє.
ANAMNESIS MORBI
Вважає себе хворою з 17 років, лікувалася амбулаторно подробиці перебігу захворювання та лікування повідомити не може. Дане загострення відзначає з серпня 1998 року, коли з'явилися гнійні виділення з вуха, знизився слух на праве вухо, з'явилися головні болі. У плановому порядку госпіталізована в ЛОР-відділення ОКБ № 1.
ANAMNESIS VITAE
Росла і розвивалася нормально. До школи пішла з 7 років, навчання давалося легко. Матеріально забезпечена. Живиться регулярно, будинки.
З З перенесених захворювань відзначає ОРЗ, ангіну, пневмонію, грип. Сімейний анамнез: туберкульоз, новоутворення, венеричні, шкірні захворювання, психічні розлади, алкоголізм у себе і близьких родичів заперечує. Хворобою Боткіна не боліла. За гГенетіческій анамнез не обтяжений. Травм та оперативних втручань не було. Не курить, алкоголь вживає помірно.
Гормони не лікувалася.
Алергологічний анамнез без особливостей. Алергічну реакцію на лікарські препарати не зазначає.
Гемотрансфузій не було.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.
Загальний стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку. Свідомість ясна. Положення тіла - активне. Статура нормостеніческое. Температура тіла 36.6С (зі слів хворої). Вираз обличчя спокійний.
Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі, сухі, без вогнищ депігментації. Судинних змін не виявлено, видимих пухлин не виявлено. Нігті нормальної конфігурації, не ламкі. Волосся не ламкі. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає. Підшкірної емфіземи немає.
Підщелепні, шийні, потиличні, підключичні, кубітальние, пахові, підколінні лімфатичні вузли не збільшені, болючі при пальпації. Шкіра над ними нормальної температури та забарвлення.
Мускулатура розвинена нормально, симетрично з обох сторін, тонус нормальний, м'язи безболісні при пальпації. Судом і м'язового тремтіння немає. М'язова сила однакова з обох сторін, нормальна.
Кістки не деформовані, болючі при пальпації і постукуванні. Симптом "барабанних пальців" відсутня. Суглоби нормальної конфігурації, припухлості немає. Болючості при згинанні в суглобах кінцівок, поворотах і згинанні тулуба немає. Рухи у всіх суглобах у повному обсязі. Хребет не має патологічних вигинів. Хворобливість остистих відростків і паравертебральних зон відсутній. Рухливість в нормі, хода природна. Череп нормальної форми і розмірів.
Очі без патологічного блиску, склери білі, рогівки нормальні, очні синдроми відсутні.
Ніс правильної форми, крила носа в акті дихання участі не беруть. Герпетичних висипань немає.
Губи нормальної забарвлення, без герпетичних висипань, рубців, тріщин.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ.
Дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч немає. Гортань недеформірована, припухлості в області гортані немає.
Форма грудної клітки нормостеніческая. Над-і підключичні ямки виражені помірно. епігастральній гол прямий, лопатки та ключиці виступають помірно. Грудна клітка симетрична.
Дихання змішане. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання поверхневе, ритмічне. ЧДД - 18 в хвилину. Ознак задишки не виявлено.
При порівняльній перкусії на симетричних ділянках грудної клітки звук ясний, легеневий.
Над симетричними ділянками легень дихання везикулярне.
СИСТЕМА органів кровообігу
При огляді області серця випинання області серця, видимої пульсації не виявлено.
Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї зліва на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії, сила помірна, резистентний.
Тони серця ритмічні. ЧСС - 76 уд.в хвилину. Додаткових тонів, органічних та функціональних шумів не вислуховується. Артеріальний пульс на променевих артеріях синхронний, ритм правильний, наповнення помірне, напруга підвищено. АТ на плечових артеріях - 120/90 мм.рт.ст. При огляді та пальпації яремних вен їх розширення і набухання не виявлено, видимої пульсації немає. Судинні симптоми не спостерігаються.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
При пальпації: живіт м'який, безболісний. При пальпації нижній край печінки м'який, гострий, рівний, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Селезінка не пальпується.
Сечовидільна сістемаОЧЕВИДЕЛІТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Почервоніння, припухлості, набряклості в поперекової області не спостерігається. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються.
НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ
Свідомість ясна, орієнтація в просторі, часу, ситуації не порушена. Інтелект відповідає рівню розвитку, не ослаблений. Ділянок гіпо-, гіпер-і парестезії немає. У позі Ромберга стійка.
STATUS LOCALIS
НОС: Слизова рожева, чиста, носові ходи вільні, дихання не утруднене. Носоглотка вільна.
Глотки: піднебінні мигдалики атрофічною, заховані за дужками, підщелепні лімфовузли не збільшені.
Гортані: вхід вільний, голосові зв'язки не рухомі, голос гучний, дихання вільне.
ВУХА: AS - зовнішній, слуховий прохід вільний, барабанна перетинка сіра, деталі читаються.
AD - у зовнішньому слуховому проході слизисто-гнійне відокремлюване. Тотальний дефект барабанної перетинки. Зовнішній слуховий прохід зондує під задню стінку вхід в аттик.
Праве вухо Тест Ліве вухо
+ СШ -
3,5 м Ш 4м
> 6м Р> 6м
10 С128 (22с) 15
20 С2048 (30с) 25
17 Кс128 (17с) 14
ВИСНОВОК: є двостороннє порушення слухової функції за змішаним типом з переважанням ураження звуковоспрінімающего апарату зліва і звукопровідного - справа.
ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ:
Хронічний отит, загострення
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові
2. Аналіз крові на цукор
3. Біохімічний аналіз крові
4. Аналіз крові на ВІЛ, RW
5. Загальний аналіз сечі
6. Оглядова флюрография
7. ЕКГ
8. ЕЕГ
9. РЕГ
10. Рентгенографія по Шюллер.
11. Посів виділень з вуха
12. Аудіометрія
13. РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові
Еритроцити 4,3 х1012
Гемоглобін 145 г/л
ЦП 0,91
Лейкоцити 9,0 х109
П/ядерні 10
С/ядерні 57
Еозинофіли 3
Лімфоцити 27
Моноцити 3
ШОЕ 4 мм/год
2. Аналіз крові на цукор
глюкоза - 3,8
3. Загальний аналіз сечі
Колір Жовта
Прозорість Каламутна
РН Кисла
Еритроцити 1 в п/з
Лейкоцити 0-1 в п/з
Епітелій 0
Білок 0
Циліндри Зернисті 0-1 в п/з
4. Аналіз крові на
- ВІЛ - негативний
- RW - негативний
5. ЕЕГ
Зсув серединних структур не визначається. Ширина III шлуночка 7 мм.
6. РЕГ
Амплітуда пульсових хвиль судин системи внутрішньої сонної артерії достатня з обох сторін. Нестійкий гіпертонус дрібних артерій і артеріовенул більш виражений сторінки. Початкові утруднення венозного відтоку.
7. Посів виділень з вуха
Мікрофлора не висіяна
8. Рентгенографія
На рентгенограмі скроневих кісток по Шюллер правий соскоподібного відросток змішаного типу, лівий - пневматичної.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Хронічний мезоепітімпаніт праворуч, загострення.
Діагноз поставлений на підставі
* Скарг хворий на зниження слуху на праве вухо, головний біль малої інтенсивності, слабкість, млявість, апатію.
* Анамнезу хвороби - хворіє з 17 років, періодично відзначає оторрею, біль у вусі, головні болі.
* Даних огляду, об'єктивного та інструментального дослідження
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
1. Дієта № 15
2. Режим палатний
3. Тетрациклін 0,25 х4р/д
4. Промивання НВВ і аттика 0,02% розчином хлоргексидину.
5. Зігріваючі компреси
6. ЛМТ
7. Мультиф-М по 1 таб. в деньВітаміни для профілактики судинних ускладнень
ЩОДЕННИК Курація ХВОРОГО
11-21-1998
Скарги на головні болі, запаморочення, слабкість, млявість, апатію.сухость у роті, спрагу, поліурія до 10 разів на добу, ніктурія до 3 разів за ніч. Загальний стан задовільний. Шкіра та видимі слизові звичайного пофарбування. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні. Пульс 76 уд/хв, АТ 120/90. Мова сухий, біля кореня обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, при пальпації безболісний.
11-23-1998
Температура - 36,7
Скарги на головні болі, запаморочення, слабкість, млявість, апатію. Загальний стан задовільний. Шкіра та видимі слизові звичайного пофарбування. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні. Пульс 80 уд/хв, АТ 120/80. Мова сухий, біля кореня обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, при пальпації безболісний.
Епікриз
Хвора Бодрова Л.П., 42 років, поступила в ЛОР-відділення обласної лікарні № 1 16.11.98 з діагнозом хронічний отит, загострення. Після проведеного обстеження було встановлено діагноз: хронічний правобічний мезоепітімпаніт, загострення. Хворий проводилося лікування антибіотиками, вітамінами, промивання вуха, фізіотерапія, на тлі якого хвора відзначає значне поліпшення. Прогноз для життя - сприятливий. Прогноз для здоров'я - сприятливий. Для трудової діяльності - сприятливий. Хворий рекомендовано продовження лікування в умовах стаціонару.
