Гострі гнійні захворювання кисті і пальців в амбулаторній хірургічній практиці займають одне з провідних місць: частота панариціїв і флегмони кисті коливається від 15 - 18% до 20 - 30%, серед травм - 27% ісреді гнійної патології різних локалізацій-61%. Серед всіх первинно звернулися до поліклініки близько 15% складають хворі з різними гнійними захворюваннями, а більше 30% з них страждають гнійно-запальними захворюваннями кисті.
Поширеність захворювання, зниження ефективності антибіотикотерапії, тривалі терміни лікування, особливості анатомічної будови кисті, її важливе функціональне значення в життєдіяльності человекапріводят до необхідності пошуку нових методів лікування, які задовольняли б не тільки анатомічних, але і функціональним вимогам, сприяли зниженню тимчасової та виключення постійної непрацездатності хворих з панариції і флегмони кисті.
Існуючі способи лікування гнійних захворювань передбачають придушення інфекції в патологічному вогнищі, зниження набряку, гіперемії тканин і створення відтоку запального ексудату. Найбільш важливим моментом є очищення гнійно-некротичного вогнища від нежиттєздатних тканин та переведення гнійної рани в "чистий", так як мертві тканинні субстрати, що служать живильним середовищем для мікроорганізмів, затримують процеси загоєння.

КОРОТКІ ВІДОМОСТІ ПО хірургічної анатомії ПЕНЗЛЯ.

Дистальна частина верхньої кінцівки, укладена між пальцями і променезап'ясткових статутом, становить складне анатомічне утворення, зване пензлем (manus). На кисті розрізняють дві поверхні: долонну і тильну. Пальці відокремлена від кисті на долонній поверхностініжней поперечної долонній складкою і на тильній - головками п'ястно кісток. На долонній поверхні визначаються два піднесення, що відповідають 1 і 5 п'ястно кісток: піднесення, утворене м'язами великого пальця (thenar), і підвищення мізинця (hypothenar). У середній частині долоні визначається трикутне освіта, підвалини, що звернена до основних фаланг пальців, а верхівка до променевозап'ястному суглобах.
Складне анатомічна будова кисті, її тонка і різноманітна функція обумовили і специфіку шкіри, значно відрізняється за своєю будовою від решти шкірного покриву людини. Шкіра тильної поверхні кисті еластична, рухома, легко растягіваетсяі збирається в складки. Підшкірна клітковина розвинена слабо і складається в основному з пухкої сполучної тканини. Шкіра долоні щільна, мало рухома через зрощення з долонею апоневрозів. Надмірне розвиток усіх шарів шкіри долоні і, особливо, епітелію рогового шару, що складається з декількох десятків клітинних рядів, служить захисним панциром оберігає кисть від травм.
Підшкірна клітковина долоні укладена між множинними вертикальними сполучнотканинними волокнами, що зв'язують шкіру з апоневрозів. Тому жирова клітковина виявляється укладеної в окремі осередки.
В області долонній поверхні кисті розрізняють поверхневу і глибоку фасції. Поверхнева фасція проходить безпосередньо під шкірою і її жирової клітковиною і є продолженіемfascia antebrachii. Середня частина фасції-aponeurosis palmaris-найбільш виражена. Долонній паоневроз утворюється з сухожильних волокон m. palmaris longus, має трикутну форму, щільну консистенцію, білястий цвет.Отрадіального і ульнарного краю долоні апоневрозу відходять до 3 і 5 п'ястно кісток сполучнотканинні тяжі, які ділять долоню на три відділи: області тенора, гіпотенора і серединна долонно простір. Дистальна частина апоневрозу ділиться на чотири пучка, які на рівні середньої частини п'ястно кістки вплітаються в фіброзне піхву сухожиль згиначів 2-5 пальців. Глибока долонна фасція проходить під сухожиллями згиначів пальців. Вона розташовується на третій і четвертій тильних і другий і третій долонних міжкісткової м'язах. Глибока долонна фасція, таким чином, утворює разом з м'язами дно кисті, між глибокої фасцією, міжкісткової м'язами і сухожиллями згиначів знаходиться глибоке клетчаточное простір кисті.
На долонній поверхні кисті розрізняють ще зовнішнє та внутрішнє фасциальні ложа. У внутрішньому ложі, розташованому між власної фасцією і передньою поверхнею 5 п'ястно кістки спільно з фасциальні перегородкою, знаходяться м'язи гіпотенора, а також глибокі гілки а. і n. ulnaris. Зовнішнє фасциальні ложі, вмістом якого є тенар, з внутрішньої сторони межує з місцем прикріплення власної фасції до 3 п'ястно кістки; із зовнішнього-з бічною поверхнею 1 п'ястно кістки. Листками власної фасції зовнішнє фасциальні ложі ділиться на два простору-поверхневе і глибоке.
На тильній поверхні кисті проходять два фасції-поверхнева і глибока. Поверхнева фасція знаходиться між підшкірної клітковиною і сухожиллями розгиначів. Вона є продовженням поверхневої фасції передпліччя. З радіального і ульнарного краю кисті вона переходітсоответственно в фасцію тенара і гіпотенара. Глибока фасція вистилає п'ястно кістки і міжкісткової м'язи тильній поверхні кисті. Крім сухожиль розгиначів, в клітинному просторі проходять судини і нерви тилу кисті.
Кровопостачання кисті здійснюється двома артеріями-променевої та ліктьової, які віддають гілки до тильної і долонній поверхні. На долоні артерії утворюють дві дуги-поверхневу і глибоку, які анастомозуючих між собою. Від артеріальних дуг відходять гілки до пальців.
Відня кисті, як поверхневі, так і глибокі, пов'язані між собою великою кількістю анастомозів. Поверхневі вени розташовуються в основному на тильній поверхні кисті і не супроводжують артеріальним гілкам. Глибокі вени ідутсовместно з глибокими артеріями кисті. Венозні сплетення кисті мають певне значення для поширення запального процесу. Вони є поряд з лімфатичними судинами і клетчаточнимі просторами шляхами просування гнійної інфекції.
У іннервації кисті прінімаютучастіе серединний, ліктьової і променевої нерви. Тильною стороною кисті іннервують гілки променевого та ліктьового, долонну-серединного та ліктьового нервів.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА гнійні захворювання пальців і кисті.
 
Гнійні процеси кисті і пальців-одне з найпоширеніших в амбулаторній практиці захворювань. Частота їх поширення не змінюється за останні 40-50 років. Статистика різних років показує, що помітною тенденцією до зниження захворюваності не спостерігається, по - колишньому тисячі хворих страждають різними формами гнійного запалення кисті і пальців. Досягнення медицини останніх років значно поліпшили результати, вкрай рідкісні стали летальні випадки, скоротилася кількість калічать операцій, покращилися функціональні результати комплексного лікування. Проте, питома вага цих захворювань залишається досить високим.

КЛАСИФІКАЦІЯ гнійних захворюваннях ПЕНЗЛЯ.

I. Гнійних захворюваннях ПАЛЬЦІВ/Панарицій /.
1.Кожний панарицій.
2.Подкожний панарицій.
3.Сухожільний панарицій/гнійний тендовагініт /.
4.Суставной панарицій.
5.Костний панарицій.
6.Пароніхія.
7.Подногтевой панарицій.
8.Пандактіліт.
9.Фурункул/карбункул/тилу пальця.
II. Гнійних захворюваннях ПЕНЗЛЯ.
1.Межмишечная флегмона тенара.
2.Межмишечная флегмона гіпотенара.
3.Коміссуральная флегмона/мозольного абсцес, Намін /.
4.Флегмона серединного долонно простору/над - і подсухожільная, над - і подапоневротіческая /.
5.Перекрестная/U-образна/флегмона.
6.Подкожная/надапоневротіческая/флегмона тилу кисті.
7.Подапоневротіческая флегмона тилу кисті.
8.Фурункул/карбункул/тилу кисті.
Передумовою розвитку острогнойних захворювань пальців та кисті є дрібні пошкодження шкірних покривів. Колоті рани, удари і садна складають найбільше число ушкоджень. Клінічна картина гнійних захворювань кисті, як і будь-якого іншого запального процесу, складається з відомих загальних і місцевих ознак: набряк, почервоніння, біль, підвищення температури і порушення функції органу.

Панарицій

Шкіряний панаріцій.Наіболее простою для діагностики вид гнійного захворювання. Запалення може локалізуватися на тильній або долонній поверхні всіх трьох фаланг пальців. Запальний вогнище іноді має тенденцію до міграції, активному поширенню, по черзі залучаючи до процессвсе три фаланги. При шкірних панарицій ексудат розповсюджується під епідермісом і відшаровує його у вигляді міхура, вміст якого має серозний, гнійний або геморагічний характер, болю, як правило, не різко виражені. Іноді шкірний панарицій супроводжується значним підвищенням температури тіла, явищами вираженого регіонарного лімфаденіту і лімфангіта, що пояснюється характером лімфатичного відтоку на кисті і вірулентністю інфекції. Неповноцінне видалення відшарованої ексудатом епідермісу створює небезпеку подальшого поширення інфекції. У деяких випадках молодий незміцнілий епідерміс втягується в запальний процес, і захворювання приймає хронічний перебіг.
Підшкірний панаріцій.Ето захворювання відноситься до найбільш часто зустрічається видів гнійного запалення кисті. Як і при будь-якій флегмоні, розрізняють дві фази запального процесу - стадію серозного ексудату ІФАЗ гнійного розплавлення. До клінічних ознаках характерним для підшкірного панарицій належать: перш за все, біль у місці виникнення запального фокусу. Болю носять поступово наростаючий, смикали, пульсуючий характер. У перші години, а іноді навіть і дні захворювання, хворі, як правило, продовжують виконувати звичайну роботу. Однак незначний, здавалося б, запальний осередок, що виник на невеликій ділянці пальця, при поступовому наростанні болей позбавляє хворого спокою і сну. При дослідженні пальця звертає на себе вніманіенапряженіе тканин, іноді сглаженість розташованої поблизу від запального вогнища міжфалангові згинальних борозни. Гіперемія шкірних покривів виражена неявно. Хворі щадять палець. При методичної та послідовної пальпації за допомогою пуговчатий зонда легко визначити зону найбільшої болючості, яка відповідає розташуванню гнійного вогнища. Незважаючи на невелике підвищення температури тіла, самопочуття хворих значно страждає через постійні болів, інтенсивність яких індивідуальна. При підшкірному панариції гнойімеет тенденцію поширюватися в глибину, так як сполучнотканинні перемички, що йдуть перпендикулярно осі пальця, обмежують поширення процесу по периферії, є природними перешкодами, каналами, що направляють перехід інфекції на сухожилля, суглоби і кістка фаланги пальця.
Пароніхія.Прі пароніхія виникає хвороблива припухлість навколонігтьової валика і гіперемія навколишніх тканин. Звертає на себе увагу нависання ураженого навколонігтьової валика над нігтьової платівкою. Пальпація оточених тканейтильной поверхні нігтьової фаланги, де локалізується запальний процес, досить болюча. У деяких випадках при пароніхія гній проникає під нігтьову платівку, відшаровуючись останню в бічній або проксимальної частини. При цьому ексудат просвічує через відшарованої край нігтя. «Подритий» гноєм край нігтьової пластинки втрачає зв'язок з ногтевимложем. Подальше скупчення гною під нігтьової платівкою відшаровує її на всьому протязі, тобто виникає піднігтьового панарицій.
Піднігтьового панаріцій.Діагностіка захворювання не становить великих труднощів. Запальний ексудат накопичується під нігтьової платівкою, відшаровуючись останню від нігтьового ложа на всьому її протязі або в окремій ділянці. Накопичуючись під платівкою, гнійний ексудат трохи піднімає її. При пальпації відзначається «погойдування» нігтьової пластинки. Фіксація її до ложа втрачається, залишається лише міцним прикріплення нігтя в проксимальному відділі у матриксу. Видно скупчення гною під всієї нігтьової платівкою або на невеликій зоні дистальної, проксимальної або бічній частині нігтьового ложа.Отек і гіперемія не виражені. Основним симптомом є пульсуючий, розпирала біль в області нігтьової фаланги. Інтенсивність болю наростає в міру розвитку запального процесу. Хворобливість відзначається при пальпації і перкусії нігтьової пластинки. Повна «секвестрація» або видалення нігтьової пластинки оперативними путемсоздают необхідні передумови до одужання. Слідом за епітелізації рани повна регенерація настає через 4 місяці.
Суглобової панаріцій.Заболеваніе виникає після поранення міжфалангові або п'ястно-фалангових областей пальця з їх дорсальній поверхні, де суглоби покриті лише тонким шаром м'яких тканин. Інфекція по ранової каналу легко проникає в суглобову щілину, тим самим створюються умови для розвитку інфекції та прогресування патологічного процесу. Запалений суглоб набуває веретеноподібних форму, тильні міжфалангові борозни згладжуються. Спроба до згинальних-розгинальні рухів пальця приводить до різкого посилення болів в ураженому суглобі. Відзначається місцеве підвищення температури. Набряк і гіперемія тканин найбільш виражені з тильної поверхні пальця. При пункції суглоба отримують невелику кількість каламутній рідини. Поряд з первинним запаленням суглобів вкрай рідко зустрічаються вторинні/метастатичні/суглобові панариції, клінічні ознаки яких виявляються аналогічно. Кращі результати, як у найближчому, так і у віддаленому післяопераційному періоді бувають при своєчасному і радикальному лікуванні, проведеному при серозної стадії запалення, коли в процес ще не залучені хрящова поверхню і кістки фаланг. Крім тривалості лікування, запущені форми захворювання внаслідок руйнування суглобових кінців приводять, як правило, до анкілозу.

Кістковий панаріцій.Развівается кістковий панарицій, як правило, при переході патологічного процесу з м'яких тканин пальця на кістку, тобто цей процес носить вторинний характер. Первинно кістки пальців уражаються запальним процесом вкрай рідко. Це трапляється при перенесення інфекції потоком крові з окремих запальних вогнищ при різкому ослабленні захисних сил організму, викликаних важкими соматичними захворюваннями. В основному кістковий панарицій розвивається іззапущенного або нерадикальних вилікуваних підшкірного панарицій, якщо операція не забезпечила достатнього відтоку гнійного секрету, що є результатом малих «економних» розрізів, то створюються передумови для поширення інфекції в глибину, на кісткову фалангу пальця. У таких випадках після розкриття підшкірного панарицій слідом за короткочасним періодом уявного поліпшення стану, зменшенням набряку та болю швидкого одужання не наступає. Навпаки, що виникла грануляційна тканина стає сірою, тьмяним. Болі у пальці носять тупий, постійний характер. З рани не припиняється убоге гнійне відокремлюване, іноді з дрібними кістковими секвестрів. Фаланга булавовидний потовщується. Пальпація її стає хворобливою. Функція кисті значно знижується. Операцію слід проводити, не чекаючи явних деструктивних змін, що визначаються рентгенологічно. Необхідно керуватися клінічною картиною перебігу процесу. Зменшення, а потім і повне припинення гнійного секрету, спадання набряку, припинення болю в пальці, поява здорової грануляційної тканини, нормалізація температури тіла, позитивна динаміка картини периферичної крові, відсутність прогресуючих деструктивних змін на контрольних рентгенограмах свідчать про сприятливому перебігу кісткового панарицій.
Сухожильні панаріцій.Подкожний панарицій іноді є причиною тендовагініти. Якщо проведена терапія не створила умови для успішної ліквідації запалення, то з'являється можливість для поширення інфекції на глубжерасположенние тканини і, перш за все на сухожильні піхви і сухожилля згиначів пальців. Сухожилля розгиначів більш стійкі до інфекції і, як правило, не втягуються в запальний процес. Погіршення загального стану, поява смикають, пульсуючих болів по всьому пальця, рівномірний набряк тканин із згладженими міжфалангові борозен - симптоми сухожильного панарицій. Палець набуває вигляду сосиски. Пальпація пуговчатий зондом по лінії проекції сухожиль згиначів викликаючиает резчайшую біль. Вражений палець знаходиться в стані легкого згинання. Умереннимпріведеніем пальця до долоні досягається найбільш фізіологіческоеположеніе, усувається натяг сухожиль згиначів і тому зменшується біль. Спроба розгинання пальця приводить до різкого посилення болю, у той час як згинання значно знижує її гостроту. Цей симптом є одним з кардинальних ознак сухожильного панарицій. Зволікання з операцією при тендовагініти вкрай небезпечно. Сухожилля, позбавлене кровопостачання, внаслідок здавлення судин мезотенона ексудатом, швидко гине. Пізно проведене втручання призведе до ліквідації запального вогнища, однак, згинальних функція пальця буде безповоротно втрачена. Тільки своєчасна діагностика і правильно вибраний шлях лікування сухожильного панарицій дозволяють зберегти палець для подальшої практичної діяльності.
Пандактіліт. Це - гнійне запалення всіх тканин пальця. При пандактіліте немає домінування однієї з форм гострого запалення, які були перераховані раніше. Клінічно картина захворювання складається з усіх видів гнійного ураження пальця. Пандактіліт протікає важко, супроводжується вираженою інтоксикацією, регіонарним лімфангітом, кубітальним і пахвових лімфаденітом. Захворювання розвивається поступово. Причиною його є вірулентні інфекція, що впровадили в тканини пальця в результаті поранення. Найбільш сприятливі умови для виникнення та прогресування запального процесу складаються при вузькому, довгому ранової каналі, який може утворитися при травмі, нанесеної тонким, гострим коле предметом. Шкіра над раневым каналом швидко «склеюється». Для розвитку упровадився в тканини пальця інфекції створюються сприятливі умови. Значні за протягу рани пальця, як правило, не призводять до розвитку пандактіліта. По - Мабуть, у цих випадках має значення гарний відтік ранового відокремлюваного і можливість достатнього дренування, і підведення антибактеріальних препаратів до дна і стінок зяючої інфікованої рани. Можливе виникнення пандактіліта і з простих форм панарицій, зокрема підшкірного. Болі поступово посилюються і набувають інтенсивний, болісний, розпираючий характер. Набряклий палець набуває синьо - червоний колір. Запальний процес розвивається за типом вологого або сухого некрозу. Пальпація пальця в усіх відділах болюча. Спроба до руху пальцями викликає різке посилення болю. Тільки негайне оперативне втручання з наступною активною, цілеспрямованою і комплексною терапією здатне зупинити прогресування гнійно-запального процесу.

 ФЛЕГМОНИКІСТІ

Дифузне гнійне ураження клетчаточних просторів кисті в залежності від локалізації має характерні симптоми. До місцевих ознаками запального процесу відноситься набряк і гіперемія тканин, порушення функції кисті, місцеве підвищення температури, болючість при пальпації. Ступінь вираженості зазначених симптомів різна і залежить від обширності запального процесу, вірулентності збудника, захисної реакції організму, його імунобіологічного реактивності та т.д.Поетому, клінічний перебіг флегмони кисті дуже різноманітно: від простих суворо локалізованих форм запалення до обширних, схильних до розповсюдження гнійно - некротичних процесів, що супроводжуються вираженою інтоксикацією.
Флегмони піднесення I пальца.Сопровождаются різким набряком тенара і променевого краю тильній поверхні кисті. Різка біль при пальпації, напругу тканин, помітне обмеження рухливості оточених тканин підвищення великого пальця, сглаженість долонній шкірної складки - характерні симптоми запалення жирової клітковини цієї зони. Нерідко гнійний ексудат розповсюджується по краю першого міжкісткової м'язи на дорсальну поверхню кисті. У деяких випадках спостерігається гнійне розплавлення сполучної перегородки, що розділяє щілину тенара і серединна долонно простір з інфікуванням останнього і освітою гнійно-некротичного процесу в серединній долонній западині.
Флегмони підвищення V пальця. Чи не супроводжуються явищами вираженої інтоксикації. Характерні помірно виражений набряк, гіперемія і напругу тканин, болючість при пальпації. Рухи V пальця призводять до посилення болів.
Комісуральних флегмона.Локалізуется в дистальної частини долоні. Вхідними воротами інфекції є тріщини грубою, омозолелой шкіри в області п'ястно-фалангових зчленувань долоні. Звідси й інша назва таких флегмон - мозольного абсцеси, "Намін". Запальний вогнище формується, як правило, в комісуральних просторах II - IV пальців. Флегмони супроводжуються значними болями, набряком дистальної частини обох поверхонь кисті. Пальці по сусідству з гнійним вогнищем кілька розведені і зігнуті в міжфалангові суглобах. Разгибание їх болісно через натягу запаленого долонно апоневроза.Возможно безпосереднє поширення гною через овальні щілини апоневрозу з долонній на тильну поверхню кисті. Крім того, можливе залучення сухожилля глибокого згиначів пальців, що знаходиться в безпосередній близькості від гнійно-некротичного вогнища. Рпспространеніе інфекції може відбуватися і в проксимальному напрямку по каналах червоподібний м'язів. У цих випадках до основного вогнища приєднується запалення серединного долонно простору.
Флегмона серединного долонно пространства.Прі цих флегмона гнійний ексудат скупчується між долонями апоневрозів і тонкого фасциальні платівкою, що прикриває сухожилля згиначів пальців - подапоневротіческая флегмона серединного долонно простору. Гнійний процес між фасцією вистилає з долонній боку міжкісткової м'язи, і задньою поверхнею довгих сухожиль згиначів призводить до формування подсухожільной флегмони. Клінічно дуже важко диференціювати ці захворювання. Про локалізації гнійного ексудату і його поширення можна правильно судити лише під час оперативного втручання. Тому доцільніше називати гнійно-запальні вогнища в центральній частині долоні - флегмона серединного долонно простору. Запальний процес зазначеної локалізації супроводжується підвищенням температури тіла, головним болем, змінами периферичної білої крові. Центральна частина долоні вибухає. Шкіра зі згладженої складчастістю напружена, флуктуацій визначити не вдається. При пальпації вогнища запалення, хворі страждають від сильного болю. Значно виражений набряк тилу кисті; II - IV пальці трохи зігнуті в міжфалангові суглобах. Спроба активного або пасивного розгинання їх приводить до натягненню інфільтрованою долонно апоневрозу і внаслідок цього до посилення болю. Запізнілі і нераціональні заходи лікування флегмони серединного долонно простору ускладнюються проривом гною в щілину тенара, а також розповсюдженням нагромадилося гною по каналах червоподібний м'язів на тил кисті.
Перехресна, або U - образна, флегмона.Является найбільш важкою формою гнійного запалення кисті. Вона являє собою спільне поразку синовіальних сумок долоні - ліктьової та променевої. Захворювання є наслідком гнійного тендовагініту I або V пальця. При сприяють інфекції умовах відбувається поширення гнійного ексудату на синовіальну сумку променевої або ліктьової сторони кисті. Слабкі неспецифічні імунобіологічні можливості організму, запізніле, нераціональне лікування, сприяють генералізації інфекції та переходу її на протилежну сторону. Виникає гнійне запалення обох синовіальних сумок.U - подібні флегмони супроводжуються вираженою інтоксикацією, підвищеною температурою тіла, головним болем, слабкістю. Кисть набрякла, синьо-багряного кольору, пальпація її вкрай болюча. Пальці кілька приведені до долоні, активні рухи в них відсутні. Спроба до пасивного розгинання їх значно посилює біль. Пальпаторно виявляється найбільш виражена болючість в зоні проекції сухожиль I і V пальців і в проксимальної частини кисті, тобто в місці розташування сліпих кінців ліктьової та променевої синовіальних сумок. При прориві гною в простір Пирогова з'являється розлита хворобливість іотек в дистальної частини передпліччя. Небезпека U - образних флегмонзаключается і в тому, що гнійно-запальний процес може вражати всі фасциальні-клетчаточние простору кисті: серединна долонно простір при прориві гною з ліктьової або променевої синовіальних сумок, щілину тенара або гіпотенара при гнійних тендобурсітах I і V пальців. У подальшому гній по каналах червоподібний м'язів переходить на тильну поверхню кисті, утворюючи тут великий гнійно-некротичний вогнище. Навіть при самому сприятливому перебігу U - образних флегмон у віддаленому післяопераційному періоді функція кисті виявляється значно зниженою.
Підшкірна флегмона тилу кисті. Відноситься до числа більш легких форм гнійного запалення жирової клітковини кисті. Набряк і гіперемія тканин носять розлитий характер, межі гнійного вогнища встановити важко. Шляхом ретельної пальпації тканин можна отримати уявлення про осередку гнійного розм'якшення клітковини.
Подапоневротіческая флегмона тилу кисті. Виникає врезультате попадання інфекції глибоко під апоневроз при колотих ранах. У порівнянні з попереднім видом запалення прояви подапоневротіческой флегмони носять більш чіткий характер. Визначається щільний інфільтрат, який супроводжується набряком і гіперемією тильній поверхні кісті.Іногда гнійні поразки тилу кисті можуть носити вторинний характер. Лімфатичні судини долонній поверхні кисті несуть лімфу на тил кисті. При гнійних процесах долонній поверхні кисті можливий занос інфекції на її тил. Крім того, просування гнійного ексудату з долонній поверхні на тил кисті може відбуватися по каналах червоподібний м'язів. У цих випадках до набряку тилу кисті, який, як правило, супроводжує запальні явища долонній поверхні, приєднуються гіперемія шкіри, з'являється розлита хворобливість при пальпації тилу кисті.

Операції при гнійних захворюваннях кисті.

Поверхневі флегмони серединного долонно простору розкривають розрізом в центральній частині долоні по її середньої лінії. Розсікають шкіру і апоневроз. Останній, як правило, набряклий, тьмяний. Різко змінений некротизованих апоневроз необхідно посічений в межах здорових тканин. Після розсічення гнійника і подальшої фіксації пальців в положенні легкого згинання рана зяє, і це забезпечує хороший дренуючих ефект. У наступні терміни загоєння рани гранулюючих йде від дна до периферії.
Глибокі флегмони серединного долонно простору (подсухожільние) розкривають аналогічним чином. Після розсічення долонно апоневрозу маніпуляцію необхідно осуществлятьтупим шляхом, побоюючись пошкодження долонних артеріальних дуг. При наявності гнійних затекло по каналах червоподібний м'язів, після перетину міжпальцевих складки зажимом проходять по каналу червоподібний м'язів під сухожиллями згиначів пальців. Слідом за цим, як правило, виливається гній. Рани необхідно дренувати для попередження склеювання країв.
Недоліком розтину флегмони за методом Ізеліна є неможливість забезпечити добрий відтік гнійного секрету, особливо при локалізації некротичного вогнища в проксимальної частини долоні. При способі Піка, коли розрізи для розтину флегмони серединного долонно пространствапроводят у внутрішнього краю узвишшя Iі V пальців, досягається хороший дренуючих ефект, однак не виключається пошкодження рухової гілки серединного нерва і глибокої артеріальної дуги.
Розтин флегмон серединного долонно простору по А. Канавелу залежно від перебігу та локалізації гнійно-некротичного процесу є лінійним розрізом, 3-4 см., який, проводять на рівні головок п'ястно кісток. Після розсічення шкіри та апоневрозу маніпуляції проводять тупим шляхом. При необхідності паралельно перший проводять для досягнення кращого дренування другу розріз.
При важких флегмона серединного долонно простору, ускладнених проривом гною на передпліччя через карпальний канали. Канавел рекомендує зигзагоподібний розріз, який дозволяє дренувати не тільки гнійні затекло в серединному долонно просторі, але і евакуювати гній з простору Пирогова після розсічення долонній поперечної зв'язки зап'ястя.
Флегмони фасциальні-клетчаточного простору гіпотенара при відповідній клінічній картині розкривають лінійним розрізом в місці найбільш вираженої флуктуації і гіперемії. Після спорожнення гнійно-некротичної порожнини необхідно дренувати її вузької Турунда.
При розкритті флегмони тенара необхідно остерігатися пошкодження гілки серединного нерва, перетин якої значно обмежить функцію кисті. З цією метою застосовують розріз по Ізеліну довжиною 3-4 см., що проходить по першій міжпальцевих складці. Після розсічення шкіри і клітковини, тупим шляхом обережно проникають по міжкісткової м'язі в простір тенара, гнійник спорожняти і дренажний. Кисть фіксують у функціонально вигідному положенні з деяким відведенням I пальця. Евакуація гнійного вмісту при розрізі Ізеліна цілком задовільна. До недоліків методу слід віднести освіта грубої рубцюватої тканини в першу міжпальцевих проміжку з подальшим обмеженням функції кисті через порушення відведення I пальця.
За методом Канавела флегмони тенара розкривають розрізом, що проводяться кілька назовні від шкірної складки, відмежовує тенар від серединної частини долоні. Довжина розрізу залежить від зони вираженою флуктуації, стоншування і зміни шкіри. Зазвичай нижня межа не доходить 2-3 см. до дистальної шкірної складки. Після розсічення шкіри і клітковини подальші маніпуляції здійснюють тупим шляхом. Обережно проникаючи пальцем у глибину до м'яза, що приводить I палець, ліквідовують всі гнійні затекло та кишені. Флегмону можна розкрити і з тильної поверхні кисті, через небезпеку пошкодження променевої артерії розріз проводять в безпосередній близькості отI п'ястно кістки. Обережно расслаівая міжкісткової м'яз, проникають до м'яза, що приводить I палець, і спорожняти гнійну порожнину. Флегмону тенара можна розкрити тильному розрізом паралельно променевому краю середини II п'ястно кістки. Пінцетом або пальцем проникають в клетчаточное простір тенара і спорожняти його від гнійного вмісту. Евакуація гнійного вмісту під час тильнихдоступах трохи обмежена через перешкоди, що створюють м'язи перший міжпальцевих проміжку.
Комісуральних флегмони розташовуються в дистальних відділах кисті. Запальний процес виникає і локалізується в комісуральних просторах, проекція яких відповідає «подушечкам» дистального відділу долоні. Ці флегмони розкривають лінійними разрезамісоответствующіх процесу міжкісткової проміжків.
Розріз довжиною близько 2-3 см. проводять паралельно кисті. При необхідності слід зробити додатковий розріз в сусідньому комісуральних просторі. У випадках поширення запального процесу через комісуральних простору на тильну поверхню кисті необхідно додатковим розрізом дренувати гнійні затекло. При прориві гною в серединна долонно простір потрібно продовжити розріз у проксимальному напрямку, розсікти апоневроз і ліквідувати гнійні затекло.
Комісуральних флегмони можна також розкривати полудугообразнимі розрізами в дистальному відділі долоні біля основи пальця у відповідному комісуральних просторі.

Список літератури.

Кованов В.В., Аникина Т. А. Хірургічна анатомія фасцій і клетчаточних просторів людини. - М., 1967.
Курбангалеев С.М., Елецкая О. І. Актуальні питання гнійної хірургії. - Л., 1977.
Усольцева Е.В., Машкара К. І. Хірургія захворювань і пошкоджень кисті. - Л.: Медицина, 1986.
Стручков В.І., Гостищев В. К. Посібник з гнійної хірургії. - М.: Медицина, 1984.