Історія хвороби

 Історія хвороби пишеться у вигляді етапного епікризу. Це короткий аналіз історії хвороби до моменту огляду пацієнта студентом з чіткими подальшими рекомендаціями щодо лікування пацієнта.
 У епікризі описується тільки патологія, або те, що має відношення до хвороби. Відображаються розділи: паспортна частина; діагноз і його обгрунтування обгрунтовується кожне слово діагнозу - підставою є анамнез де вказуються всі чинники виникнення, розвитку хвороби, скарги, виявлені симптоми і синдроми, огляди фахівців, лабораторні та інструментальні дані, далі оцінюється перебіг хвороби час появи симптомів їх послідовність, зв'язок з лікуванням або його відсутністю, далі оцінюється лікування пацієнта на момент огляду і його подальша корекція рекомендації.
 Побудова діагнозу йде шляхом об'єднання симптомів у синдроми: наприклад-спрага, поліурія, полідипсія, сухість слизових та шкірних покривів, м'якість очних яблук при натисканні складають інсіпідарний синдром або гиперосмолярная синдром.

 НАПРИКЛАД.
 Хворий К., 58лет, ливарник. Діагноз: Цукровий діабет 1тіпа, 3 ступеня тяжкості, декомпенсація. Ретинопатія 2ст.Нефропатія3ст.ХПН.Нефротіческій синдром. Артеріальна гіпертонія, важкого ступеня. Анемія. Полінейропатія.
 Таким чином Ваша історія хвороби буде виглядати наступним чином.
 При надходженні пред'являв скарги на спрагу і часте рясне сечовипускання, схуд на 4 кг. за останні 2 місяці, набряки на ногах, сильні головні болі.
 З анамнезу виявлено: Цукровий діабет діагностовано у!!!! році, коли виявилися цукру крові до 10-15 мм/л., або, при проведенні ТТГ цукор натщесерце-8.5мм/л., через 2 години-15.1мм/л. Цукровий діабет почався гостро з кетоацідотіческой прекоми через 3 тижні після перенесеного важкого грипу. При дослідженні С-пептиду знайдено його 2-х кратне зниження в порівнянні з нормою при першій госпіталізації.
 При огляді виявлено: шкірні покриви і слизові сухі, очні яблука м'які, набряки до стегон, АД-210/160мм.рт.ст., Акцент 2тона на аорті, короткий систолічний шум на верхівці, розширення поперечника серця за рахунок лівого кордону на 3см. , помірна болючість при пальпації епігастральній ділянці зліва від серединної лінії.
 З урахуванням даних огляду план обстеження буде наступним:
1.Общ.ан.крові.
2.Общ.ан.мочі.
3.Кровь на РВ и ВИЧ.
4.Суточний профіль цукрів.
5.Моча на цукор.
6.Конс.окуліста і навропатолога.
7.Проба Реберга, Зимницьким.
 і т.д.
 При лабораторних інструментальних дослідженнях виявлено: в сечі ацетон + + +. При огляді окулістом виявлена діабетична ретинопатія, при огляді невропатологом виявлена діабетична полінейропатія. У хворого визначається зниження клубочкової фільтрації при проведенні проби Реберга до 25млмін., Гіперкреатинінемія 220 мм л. , Гіпохромна анемія Нв-72, Ер-2.5. При проведенні проби за Зимницьким гіпоізостенуріі не виявлено, тому що є глюкозурія. Є набряки на стегнах, протеїнурія до 5гс., Гіперліпідемія Хс-12ммл., ТАГ-4.6ммл., Диспротеінемія О.Б.-68гл., Альбом-35%.Глюкозурія-25.
 У хворого наступні синдроми:-анамнестичних синдром Цукровий діабет діагностовано у!!!! році, коли виявилися цукру крові до 10-15 мм/л., або, при проведенні ТТГ цукор натщесерце-8.5мм/л., через 2 години-15.1мм/л. Цукровий діабет почався гостро з кетоацідотіческой прекоми через 3 тижні після перенесеного важкого грипу. При дослідженні С-пептиду знайдено його 2-х кратне зниження в порівнянні з нормою при першій госпіталізації.,-Інсіпідарний спрага, поліурія, полідипсія,-гиперосмолярная інсіпідарний, сухість шкіри і слизових, м'які очні яблука.,-Синдром декомпенсації інсіпідарний, гіперглікемія до 12ммл, розмах добової глікемії до 6ммл.,-синдром артеріальної гіпертензії АТ - 210140мм.рт.ст., акцент 2тона на аорті, зміщення лівої межі серця, систолічний шум на верхівці,-нефротичний синдром набряки, протеїнурія, гіперліпідемія, діспртеінемія,-синдром ниркової недостатності Гіпертензивний і нефротичний синдром, гіперазотемії, зниження клубочкової фільтрації.,-пізній діабетичний сіндромретінопатія, полінейропатія, хронічна ниркова недостатність. Ці синдроми формують наступний діагноз:
 Цукровий діабет 1ті па, 3 ступеня тяжкості, декомпенсація. Ретинопатія 2ст.Нефропатія3ст.ХПН.Нефротіческій синдром. Артеріальна гіпертонія, важкого ступеня. Анемія. Полінейропатія.
 Аналіз перебігу захворювання. Тут вказуються особливості розвитку та прогресування хвороби Діабет був коменсірован при першій госпіталізації, отримував СИП вранці 25ед., Увечері 12ед., Після виписки дієту не дотримувався-відзначав періодично спрагу, запах ацетону з рота, проте до лікаря не звертався і інсулін коригувати сам орієнтуючись на рівень спраги. Близько 5 років тому став відзначати набряки нконечностей, іноді задишку, однак також займався самолеченіемпрінімал сечогінні без корекції інсуліну. Стан поступово погіршувався, рік тому була зареєстрована артеріальна гіпертензія при зверненні до лікаря з приводу сильних головних болів, від госпіталізації відмовився, тому що поступово стан як-б стабілізувався головні болі зникли, до набряків "звик". Ця госпіталізація пов'язана з переходом на інші інсуліни, тому що СИП не випускається. Зміни в стані пацієнта виявлені при обстеженні в даний момент. Також звертає на себе увагу професія хворого: робота в "гарячому" цеху викликає підвищену пітливість і обежвожіваніе, що само по собі підвищує цукру крові. Все це мабуть і призвело до ускладнень захворювання внаслідок постійного підвищення цукру в крові. Лікування. Хворий отримує монотард: 8ч-20ед., 18ч-10ед. і актрапід: 8ч-8ед., 13ч-6ед., 18ч-6ед. Капотен 25мг-3рс.
 Подальші рекомендації. Оскільки у хворого цукор в 14ч-12ммл. збільшити актрапід в 13ч до 12ед. Оскільки капотен може посилювати нефротичний синдром, то доцільно перейти на інші ІАПФ лізиноприлу. Також необхідно додати препарати нікотинової кислоти 1.0 вм 10разів, віт В1 10.0 ст капельнодля лікування полінейропатії і гіперліпідемії. Стац.леченіе продовжити: необхідно обіться коменсаціі, нормалізації артеріального тиску і ліпідного обміну, а також зменшення набряків. Після виписки направити на МСЕК для вирішення питання про працездатності.
 Дата курації:
 Подісь: