I. Паспортні дані.
Котов Леонід Васильович. 1947 року народження (52 року).
Живе за адресою: м.Київ, вул.Толстого 3 кв.51.
У даний момент не працює. Знаходиться на інвалідності 3 роки (І група інвалідності).
Поступив в клініку 14.10.99 за направленням лікаря-ендокринолога районної поліклініки.
II. Провідні скарги
Поступив зі скаргами на що з'являється кілька разів на день виражений біль, тривале відчуття оніміння в нижніх кінцівках, спрагу, слабкість, швидку стомлюваність; погіршення зору, пам'яті, розлад стільця.
III. Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 1978 року, коли вперше, зі слів хворого, був поставлений діагноз цукрового діабету. Тоді стали турбувати спрага, ніктурія, поліурія до 4 літрів на добу. Періодично (раз на 2-3 роки) перебував на лікуванні в стаціонарі. Брав пероральні гіпоглікемічні препарати (букарбан, манініл), вітамінсодержащіе очні краплі.
Три роки тому в зв'язку з сильною стресової ситуацією у хворого розвинулася діабетична кома. Симптоми розвинулися протягом тижня і хворий, потрапивши в реанімаційне відділення, перебував 6 днів без свідомості. При цьому спостерігалася поліурія до 8 літрів на добу. До і після цього декомпенсації діабету хворий не відмічав.
Зараз знаходиться на Ins. lente. (настоящ. доза 32ЕД вранці і 6ЕД ввечері). Останні 4-5 років турбують болі в кінцівках і зниження зору.
IV. Anamnesis communis
Загальний стан больногого задовільний, працездатність збережена, положення активне. Температура тіла - 36,8 оС, температурна крива постійна, не змінюється. Шкірні покриви сухі, бліді. Набряків не відзначається.
З боку органів серцево-судинної хворий скарг не пред'являє. Артеріальний тиск нормальний (120/70).
Дихання через ніс вільне, голос не змінений. Скарг з боку дихальної системи хворий не пред'являє.
Органи травлення: апетит гарний, сухість у роті. Жага при звичайному питне режимі, переважно з'являється в ранкові години. Жування і ковтання вільне, печію хворий заперечує, нудоти і блювання не було. Болі в правому підребер'ї, неінтенсивним характеру, що з'являються нерегулярно. Стілець нерегулярний, послаблення стільця.
Моделі людини анатомічні: сечовипускання безболісне, прискорене, (8-10 разів на добу) без нічного перерви, труднощів при сечовипусканні хворий не відчуває Колір сечі солом'яно-жовтий.
Нервова система: Загальна характеристика, дана самим хворим - спокійний, рухливий, товариський. Інтерес до навколишнього і до власної долі не втрачено, скаржиться на знижену здатність зосередитися. Настрій нормальний. Скарги на періодичні що тиснуть головні болі в тім'яної і потиличної області, які хворий пов'язує з повишеннним артеріальним тиском і зі зміною погоди. Болі з'являються часто і тривають від 15-20 хвилин і до години. Сон рівний, пам'ять за останні 3 роки погіршилася, працездатність знижена. Зазначає оніміння, судоми нижніх кінцівок (після навантаження) і гипестезія бічних поверхонь гомілок.
Опорно-руховий апарат: хворий пред'являє скарги на періодичні болі в нижніх кінцівках, пов'язані з навантаженням або зміною погоди, іноді турбує відчуття м'язової слабкості. Рухи в суглобах в повному обсязі, змін форми та конфігурації суглобів не спостерігається. Руки і ноги нормальної температури.
Органи почуттів: хворий відзначає зниження зору, миготіння "мушок" перед очима. Смак, слух і нюх не порушені.
V. Органи внутрішньої секреції:
Гіпофіз: зріст 190 см. вага тіла коливається в межах 90 кг. Зростання і вага відповідає віковим нормам, тіло пропорційно розвинене, розподіл підшкірного жирового шару рівномірно за чоловічим типом. Статура нормостеніческое, пропорційне. Апетит не порушений. Іситивает відчуття спраги, що полегшує прийомом рідини. Відзначається ніктурія (2-4 рази)
Щитовидна залоза: не пальпується; пухлиноподібні утворень на шиї не виявлено; скарги на біль або здавлення органів шиї хворий не пред'являє. Екзофтальм відсутня, на порушень зору хворий не скаржиться.
Паращитовидні залози: Хворий скаржиться на на біль по ходу м'язів після навантаження і при зміні погоди. Болі локалізуються в нижніх кінцівках. Іноді після фізичного навантаження спостерігаються парестезії нижніх кінцівок; ламкість нігтів, випадіння волосся не зазначає.
Острівцевих апарат підшлункової залози: скарги на слабкість, сухість у роті у поєднанні з жагою. Спостерігається почастішання сечовипускань (до 8-10) без нічного перерви. Хворий також відзначає погану зажівляемость ран, дерматити.
Наднирники: ріст і розвиток без відхилень. Шкіра бліда, слизові без видимих змін. Розподіл жирової клітковини по андроїдних типу.
Статеві залози: Статура нормостеніческое. Оволосіння за чоловічим типом.
VI. Anamnesis vitae
Народився в 1947 році в термін, другою дитиною в сім'ї. Житлові умови в період дитинства оцінює як задовільні. До школи пішов до 8 років. Вчився добре. У фізичному розвитку від однолітків не відставав. У дитинстві часто хворів на простудні захворювання. Після служби в армії працював каменярем. З професійних шкідливих відзначає часті переохолодження. Харчувався нерегулярно, часто їв всухом'ятку. Курил протягом 30 років, спиртним не зловживає.
У 1967 і 1969 рр.. переніс операцію з приводу пахової грижі.
Одружений, має двох дітей. Спадковість не обтяжена. Алергічний анамнез не обтяжений. Венеричні захворювання заперечує.
VII. Status praesens objectivus
Стан хворого задовільний, свідомість ясна, положення активне. Вираз обличчя спокійний. Статура правильне - нормостеніческое. Зріст 190 см, вага 90 кг. Температура тіла нормальна. Постава сутулуватий, голос гучний, мова ясна. Шкіра блідого кольору, на дотик звичайна, тургор задовільний, лущення немає, звичайної вологості. Температура шкіри нижніх кінцівок нормальна. Волосся на голові без змін. Підшкірно-жировий шар розвинутий помірно, розподілений рівномірно. Набряків не спостерігається. Слизові нормального кольору, без змін.
Потиличні, завушні, предушние, шийні, під-і надключичні, пахвові, ліктьові пахові лімфатичні вузли не пальпуються.
Підщелепні лімфовузли - рухливі, м'які, безболісні, не спаяні зі шкірою розміром 0.5x0.8см.
Обличчя симетричне, правильної форми, набряки під очима, колір шкіри блідий.
Кінцівки симетричні, пропорційні по відношенню до інших частин тіла. Ступінь розвитку м'язів задовільна.
Дихальна система: Дихання носом вільне, ритм правильний. Дихальних рухів 18 за хвилину. Тип дихання черевний. Голос гучний, чистий. Форма грудної клітки нормостеніческая, кут Людовика виражений помірно, над-і підключичні області втягнуті, обидві половини грудної клітини симетричні. Надчеревній кут прямий, міжреберні проміжки помірно резистентні. Грудна клітка симетрична при диханні, додаткова мускулатура в диханні не бере участі. Голосове тремтіння на симетричних ділянках одна
