Зміст:

1. Введення
2. Розвиток етичних норм в історії психіатрії
3. Лікування психічних хворих і права людини
4. Специфіка етичних проблем у психіатрії
5. Моральні принципи в психіатрії
6. Моделі психічних захворювань
7. Моральні конфлікти в психіатрії
8. Етика медсестри психіатричного закладу
9. Психотерапевтична роль медсестри
10. Список використаної літератури

Введення

Найбільш дієва і раціональна медико-психіатрична допомога надається в умовах психіатричного стаціонару. Проте і в наш час у свідомості деяких людей ще живуть такі уявлення про психіатрії і психічних захворюваннях, яким, здавалося б, давно вже пора піти зі свідомості, кануть в минуле. Ще й тепер де-не-де зустрічаються спроби пояснювати психопатологічні прояви з позиції участі надприродних сил, спостерігається песимістичний підхід до долі психічно хворих, невіра у лікування, забобони в судженнях про психічні хвороби.

    Розвиток етичних норм в історії психіатрії

Психіатрія порівняно недавно виділилася в самостійну медичну дисципліну. За словами П. Б. Ганнушкіна, вона довгий час була відділена від медицини. На всіх етапах розвитку психіатрії її теорія і практика були тісно пов'язані з науковими поняттями про психічне здоров'я і хвороби, з існуючим законодавством, філософією, мораллю. Кожному етапу розвитку суспільства були властиві свої уявлення про природу психічної хвороби, про хворого, про його права і обов'язки. Навіть в один і той же час у різних державах були істотні відмінності в системах ставлення суспільства до психічно хворим. Свого часу про це писали Ф. Пінель, С. С. Корсаков, В. М. Бехтерєв, В. X. Кандінський, А. У. Фрезе, В. А. Гіляровський, Т. І. Юдін, П. Б. Ганнушкіна, Ю. В. Каннабіх та інші вітчизняні та зарубіжні психіатри. Так, С. С. Корсаков стверджував, що "з того, як влаштовує своїх психічнохворих дане товариство, можна судити про ступінь поширення цивілізації в ньому".
У Московській державі в XVI-XVII століттях ставлення до психічно хворих, як пише Т. І. Юдін, "... було досить диференційованим: одних почитали святими віщунами, інших тримали в маєтках для забави, третій посилали на багаття, четверте" для остороги "в монастирі, нарешті, небагатьох, соціально небезпечних, бессодержімих тримали у в'язницях; нешкідливі хворі при цьому залишалися на волі". Але навіть такий стан хворих в Росії було, на думку автора, значно гуманніше, ніж у Західній Європі.
Гуманістичні ідеї у вітчизняній психіатрії мають давні традиції. У дореволюційній Росії піонером громадської психіатрії був І. Ф. Рюль. Будучи "піклувальником за моральної частини" будинку божевільних, що він у 1832 р. розробив статут для психіатричної лікарні "Всіх скорботних". Свій гуманізм до душевнохворих І. Ф. Рюль висловив в епіграфі до однієї зі своїх книг:
"Маючи співчуття до ближнього свого, хто втратив дорогоцінне для людини-розум, не відмовляй подати йому руку благодательной допомоги та бійся не визнати його собі подібним". Примітно, що ці слова, пройняті почуттям гуманізму до душевнохворих, були висловлені автором за два десятиліття до "епохи Коноллі" в похмуре час миколаївської реакції.
Значний внесок у розробку правових і моральних проблем в області психіатрії внесли В. Ф. Саблер, П. П. Малиновський, І. М. Балинский, С. С. Корсаков, П. П. Кащенко, В. І. Яковенко та інші психіатри . Особливо великі заслуги в цій справі С. С. Корсакова. Вчений, мислитель, психіатр-гуманіст, лікар-громадський працівник, він є одним з основоположників сучасної наукової психіатрії. С. С. Корсаков висловив прогресивну думку про те, що багато психічні захворювання людини виліковуються і мають успішний результат. Для поліпшення лікувальної справи в лікарнях він пропонував запровадити: систему морального впливу; систему необмежений; систему відкритих дверей; систему робочого режиму; систему постільного режиму. За його задумом, психічно хворі в лікувальному закладі повинні отримувати необхідну моральну опору та допомогу, долучатися до посильну розумовому і фізичної праці.
Однак гуманістичні ідеї вітчизняної психіатрії лише частково здійснювалися на практиці, тому що на своєму шляху вони зустрічали нездоланні перешкоди. Це були і відсталість уряду, і бюрократизм чиновників, і, нарешті, соціальна нерівність людей, у зв'язку із чим багато зусиль психіатрів-гуманістів, спрямовані на поліпшення соціального становища психічно хворих, залишилися благими побажаннями, висловленими в дусі фейербаховской моралі. Найбільш ж далекоглядні психіатри розуміли, що "безліч факторів, що впливають на поширення хвороб, такі, що ослаблення їх вимагає надзвичайних зусиль і часто докорінної перебудови суспільних відносин і умов" (С. С. Корсаков).
У радянській психіатрії питання медичної етики та деонтології розробляються на теоретичній основі діалектичного і історичного матеріалізму, виходячи з марксистського розуміння людини як сукупності суспільних відносин. Важливо підкреслити, що етика і деонтологія радянської психіатрії, з одного боку, успадкували кращі, гуманістичні, традиції світової та вітчизняної медицини, а з іншого-тісно пов'язані з комуністичною мораллю, що успішно розвивається і збагачується на новій соціально-економічної і світоглядної основі розвиненого соціалістичного суспільства. Цей важливий методологічний принцип дозволяє розглядати медичну етику та деонтологію в психіатрії не в дусі абстрактного гуманізму, а в конкретно-історичних умовах життя суспільства, де неминуща духовна культура минулого, вступаючи у взаємодію з цією, знаходить регулюючу силу в багатогранному процесі лікарської практики.
Був час, коли психіатричні лікарні з постійними гратами на вікнах, закритими дверима справляли враження неприступних фортець. Приміщення в таку лікарню приймалося профанам, як писав О. Бумка, за громадянську смерть, "після якої не існує воскресіння". Він писав, що лікар, який дає рада помістити хворого в психіатричну лікарню, часто досягав тільки того, що в майбутньому від його допомоги зовсім відмовлялися. Страх перед психіатричною лікарнею був сильний - її розглядали як "цвинтар загиблих розуму". З приміщенням хворих в психіатричний стаціонар не дуже поспішали - вважалося, що вони повинні "дозріти" для лікарні. Інакше кажучи, вони повинні втратити надію на лікування, перш ніж будуть, як про це висловлювалися, "поховані в стінах божевільні".
У радянській психіатрії ставлення до психічно хворих докорінно змінилося. З'явилися нові форми психіатричної допомоги, в тому числі денні стаціонари. Розробляли багато нових архітектурних форм стаціонарів даного профілю з урахуванням вимог того часу клінічної психіатрії та соціальних запитів, гігієни і естетики. В організації цих форм психіатричної допомоги відбивалося прагнення створювати навколо хворого дружню, воістину домашню обстановку і надати йому всілякі зручності. Поступово зникли величезні палати, пішли у вічність "ізолятори".
У сучасному психіатричному відділенні до послуг пацієнтів радіо, телевізор, бібліотека, настільні ігри, на вікнах штори, на стінах картини. У багатьох відділеннях дозволяється носити свій одяг. При організації нових форм стаціонарної допомоги враховується роль впливів середовища на стан хворих. При направленні пацієнта в психіатричний стаціонар лікар керується положенням, що чим раніше розпочати лікування, тим більше підстав вважати, що воно виявиться найбільш дієвим. Має значення і врахування тієї соціальної небезпеки, яку хворий представляє для себе та оточуючих.

   Лікування психічних хворих і права людини
    
Ще й тепер напрямок хворого в психіатричну лікарню часто видається і йому самому, і його родичам вкрай небажаним. Вони побоюються, що це негативно позначиться на їх подальшого життя. Особливо це стосується хворих молодих людей. Нерідко доводиться спостерігати, як внаслідок подібних установок родичів хворі з вираженими суїцидальними тенденціями, відмовами від їжі по маревних мотивами містяться в домашніх умовах, не отримуючи належної допомоги. Пропускаються терміни лікування - час йде, а вичікування іноді призводить до трагічних наслідків. Жертвою такого вичікування стають не тільки хворі, але іноді і навколишні їх близькі люди.
При шизофренії, наприклад, хворий не усвідомлює хвороби і спробу помістити його в психіатричну лікарню відкидає, а прагнення реалізувати напрямок сприймає як насильство. Правда, у ряді випадків емоційний згасання пацієнтів сприяє тому, що напрям в стаціонар сприймається байдуже. Але це буває рідко, переважно у давно хворіють. Буває, що в силу недостатньої уваги оточуючих хворий на шизофренію направляється в стаціонар через тривалий час після початку захворювання. Іноді психічно хворі, особливо ті, у яких психопатологічні симптоми не дуже яскраво виражені, довгий час сприймаються як дивні люди, диваки. На лікування вони потрапляють лише після якого-небудь зовсім незвичайного вчинку.
Деонтологічні підхід до психічно хворому не виключає можливостей примусу, коли справа йде про необхідність направлення в психіатричний стаціонар. Однак не можна визнавати за доцільне обман хворих, особливо, коли придумують щось таке, що негативно впливає на психічний стан пацієнтів та їх лікування. Хворі втрачають довіру до лікаря і це позначається згодом на встановленні з ним контакту. Перед госпіталізацією хворим роз'яснюють її необхідність і лише у випадках безрезультатності такого роду роз'яснень застосовують примус. З часом, коли стан психічного здоров'я у них покращується, хворі самі починають розуміти необхідність стаціонарного лікування і перестають розглядати його як замах на їхню свободу.
У випадках станів порушеної свідомості, коли визначається нездатність пацієнта керувати своїми діями, можливо примусове стаціонірованіе. Відомо, що напрямок психічно хворого в стаціонар іноді може носити драматичний характер і важко переживається і самим хворим, і його родичами.
 Психічно хвора людина не завжди усвідомлює, що він хворий. Тому факт поміщення його в психіатричний стаціонар зустрічається як насильство і нерідко викликає опір. У стаціонарі такий хворий нерідко чинить опір лікувальним впливам і необхідності дотримуватися режиму. Лікарям і персоналу відділення доводиться вдаватися до примусу, що, однак, не повинно суперечити гуманного підходу до хворого.
Неприпустимо, щоб пацієнт втрачав довіру до лікаря і родичів у ситуаціях, коли становище змушує долати опір хворого, бо це позначається на подальшому контакті з лікарями і персоналом. А в психіатрії контакт - фактор величезної лікувального значення. Зроблений у відношенні хворого обман надовго залишається в його пам'яті як обставина, принижувала його почуття власної гідності. Опір хворого і наслідок цього - примус - обумовлено, перш за все, нерозумінням, а нерідко хибним розумінням ситуації, обумовленим, наприклад, маячними мотивами. У таких випадках поряд з підозрою, образою, гнівом, недовірою, антипатією виникають реакції, що ускладнюють перебіг хвороби і шкідливо впливають на відносинах хворого.
Відомо, що до примусу в певних випадках вдаються і лікарі інших профілів, але їх пацієнти розуміють адекватність, законність і необхідність таких вимог. Психічно хворі ж не завжди здатні поставитися в достатній мірі розсудливо до справи й зрозуміти мотиви, якими керуються лікарі, які здійснюють примус. Саме відсутність розуміння і невірне тлумачення мотивів заборони чи примусу викликають негативні емоції, а нерідко і патологічні реакції, що ускладнюють не тільки взаємини з персоналом, а й перебіг хвороби.
В умовах психіатричного стаціонару в ряді випадків неможливо обійтися без заборон та примусу. Одному хворому не дозволяють побачення з-за психічного стану, наприклад, епілептик в період дисфорії. Іншому відмовляють у вільному виході з відділення, з огляду на його схильність до втечі, третім треба перевести в піднаглядних палату, тому що існує небезпека самогубства, четвертому заборонено мати при собі недозволені предмети. У відповідь на це хворі ображаються, сердяться, заперечують, сперечаються, лаються, погрожують, замикаються і т. п. Від уміння лікаря в кожному окремому випадку прийняти правильне рішення, поговорити з хворим і вмовити його підкоритися вимогам лікарів і персоналу залежить дуже багато чого не тільки для спокою хворого, але і для режиму у відділенні. Тут має значення особистість психіатра, його досвід, кваліфікація, уміння обходитися з хворим, рівень його культури, моральні якості, розуміння обов'язку, мистецтво переконувати, вдумливість і розсудливість щодо кожного хворого.
Рішення щодо заборон і примусів краще приймати колегіально, щоб уникати психічної травмування. Сама постановка роботи у відділенні повинна доводити хворим, що дії лікарів і персоналу диктуються не міркуваннями симпатії чи антипатії, а ділом, необхідністю ефективної роботи, в першу чергу лікування, і що вони справедливі та обгрунтовані. На п'ятихвилинка під час обговорення стану пацієнтів, їх поведінки слід строго об'єктивно оцінювати відомості персоналу. Але не можна залишати без уваги і скарги хворих. Жодна з них не повинна залишатися нерозібраних, особливо в тих випадках, коли мова йде про несправедливе ставлення, ущемлення інтересів хворого. Його завжди необхідно ставити до відома, які наслідки мала його скарга.

   Специфіка етичних проблем у психіатрії

Специфіка етичних та деонтологічних проблем в психіатрії визначається наступним: 1) предметом психіатрії; 2) специфікою обстеження, діагностикою та лікуванням психічно хворих; 3) особливостями відносини психічно хворих до своєї хвороби та лікувального процесу; 4) соціальним становищем психічно хворої людини в суспільстві (в мікро-і макросоціальних середовищі) і тим морально-психологічним кліматом, який створюється навколо нього; 5) ставленням населення до психічно хворої людини і до психіатричного діагнозу; 6) специфікою лікарської таємниці. Вказані особливості ставлять психіатрію в особливе становище. З одного боку, психіатрія спирається на загальні засади медичної етики, а з іншого-вирішує притаманні лише їй етікодеонтологіческіе проблеми. До цих питань перш за все і повинно бути привернуто увагу лікаря-психіатра.
Лікар-психіатр обстежує хворого, ставить діагноз, призначає лікування, планує і здійснює реабілітаційні заходи. Його цікавить не тільки об'єктивна клінічна картина хвороби, а й особистість хворого з властивою їй системою суспільних відносин. Будучи включеним в функціонуючу систему соціальних зв'язків, хворий обмінюється інформацією (медичної, правової, етичної, естетичної та іншими видами) з навколишнім його соціальним середовищем. Кінцевий результат від отриманої та переробленої інформації визначається як її кількісними і якісними характеристиками, так і психічним станом хворого, його особистісними особливостями. Але у всіх випадках вона робить той чи інший вплив на суб'єктивну картину хвороби і самопочуття хворого, тому всю інформацію, що надходить до хворого, не можна залишати поза увагою лікаря-психіатра. Вона завжди повинна оцінюватися з етико-психологічних точок зору, і виходячи з принципів медичної етики та деонтології лікар повинен вирішувати питання, наскільки вона відповідає інтересам хворого, його одужання та соціально-трудової реабілітації. У сучасній психіатрії є цілий ряд невирішених етико-психологічних проблем, які в кінцевому рахунку зачіпають особистість хворого. Так, навряд чи з етичної точки зору можна виправдати застосування понять про "некурабельних"" Безнадійних "хворих. Переконаний, ці терміни несуть в собі елементи ятрогенії і негативно впливають на весь лікувальний процес, заздалегідь створюючи несприятливу морально-психологічну обстановку навколо хворого. Те саме можна сказати і про поділ хворих на "цікавих" і "нецікавих". Адже згідно з таким розподілом розподіляється і увагу медичного персоналу між хворими. Тому однобічне захоплення атипової клінікою нерідко ущемляє інтереси іншої хворого, для якого важливі не академічний спір про "цікавинки" або "банальності" того чи іншого випадку, а відновлення його здоров'я, чуйність і увагу лікаря. Розвиток сучасної психіатрії пов'язано з подоланням нею ряду об'єктивних труднощів. Вони зумовлені складністю що розробляються в психіатрії проблем, які на різних умовах дослідження мають свої специфічні особливості. Так, на основі тільки медико-біологічних досліджень ми не зможемо зрозуміти всіх проявів особистості хворого, механізмів її соціальної адаптації, дезадаптації і реадаптації. Дуже часто не укладаються в загальнонаукові моделі хвороби приватні клінічні випадки, коли хворі, що перенесли, наприклад, напад шизофренії, залишаються соціально адаптованими, зберігаючи свої професійні якості. У зв'язку з цим іноді виникає необхідність в перегляді або зняття діагнозу, що дозволяє значно розширити сферу соціальної активності хворого. Але при цьому виникає ряд пов'язаних один з одним клінічних, правових, етико-деонтологічних, соціально-психологічних проблем. Зупинимося на деяких з них.
Клінічні спостереження показують, що основною ознакою шизофренії є характерні зміни особистості хворого. Без їх виявлення діагноз шизофренії непереконливий. Але виникає питання: наскільки особистість хворого відхиляється від норми? Відповісти на нього, керуючись тільки психологічним поняттям особистості, неможливо, тому що воно не співпадає з клінічним поданням про зміну особистості при даному захворюванні.
У хворих на шизофренію порушується в першу чергу вузьке коло їх особистісних відносин, у той час як високі моральні поняття боргу, почуття відповідальності за доручену справу зберігаються, тому не так вже рідкісні випадки, коли ці хворі, перебуваючи в психотичне стані, сумлінно виконують доручену їм справу , виявляють увагу і турботу до людей. Патобіологіческій процес при шизофренії вражає перш за все ті сторони особистості, які у неї ще до хвороби відхилялися від норми. Очевидно тому простежується певний зв'язок між преморбідні особливостями особистості хворого, формою і типом перебігу шизофренії.
Проте цим не обмежується проблема взаємини особистості хворого на шизофренію і навколишнього соціального середовища. У визначенні нозологічної суті шизофренії важливо розв'язати наступну дилему: чи є шизофренія особливої психічної реакцією, як це вважають багато закордонні автори? Якщо прийняти таку точку зору, то тоді зітруться межі між шизофренією, з одного боку, і неврозами і психопатіями-з іншого. Зрештою це приведе до відродження концепції "єдиного психозу", перегляду правових і моральних відносин суспільства до психічно хворим.
Радянські психіатри розглядають шизофренію як патобіологіческій процес, пов'язаний з аутоінтоксикацією центральної нервової системи. Внаслідок цього у хворих на шизофренію порушуються психофізіологічні передумови до адекватного відображення навколишньої дійсності. Тому діагноз шизофренії в будь-якому її клінічному варіанті можливий тільки за умови, що у хворого виявляються певні порушення мислення, емоцій, почуттів, що закономірно виявляються в динаміці клінічних явищ і специфічних зміни особистості.
Хворий завжди по-своєму відноситься до хвороби. При шизофренічною процесі ми нерідко спостерігали хворих, активно протистоять болючим змін тим наполегливіше, ніж великими соціальними якостями мала їх особу в преморбідні стані. Такі хворі потребують чуйного і уважного ставлення з боку медичного персоналу, рідних і близьких людей. Турбота лікаря, поведінка медичних сестер і всього обслуговуючого персоналу відповідно до принципів медичної етики та деонтології можуть адекватно сприйматися пацієнтом навіть за наявності у нього виражених психічних порушень. Серед частини населення досить поширена думка про те, що про людину, які перехворіли на шизофренію або знаходиться в стані ремісії, повинен піклуватися тільки лікар-психіатр. Біля витоків таких подань стоять неправильні погляди людей на психічне захворювання, яке нібито повністю позбавляє особистість хворого її нормальних проявів. Звичайно, психічно хворий з наявністю Паранояльний бреда несамовитий щодо вчиненого ним правопорушення. Але в той же час хворий з Паранояльний маренням, які не мають антигромадського характеру, за наявності у нього позитивної установки на працю має бути працевлаштований суспільством. Завдяки трудовій діяльності людина, котрий переніс психічне захворювання, включається у певну систему суспільних відносин, розширюючи та збагачуючи сферу свого міжособистісного спілкування. У процесі праці відновлюються і формуються такі важливі моральні якості особистості, як працьовитість, сумлінність, старанність. Працевлаштування хворого сприяє його соціальної адаптації, що благотворно впливає на свідомість і самосвідомість.
Є свої клінічні та етико-психологічні проблеми в дитячій психіатрії. Вони пов'язані насамперед із характером захворювання дитини і безпосередньою залежністю його від родини й суспільства, тому дитячого психіатра доводиться займатися не тільки лікуванням, але і питаннями організації виховання і навчання дитини. Діти, особливо хворі, дуже чутливі до навколишнього їх морально-психологічного клімату. Багато хто з них позбавляються найнеобхіднішого-безпосереднього міжособистісного спілкування зі своїми однолітками. Правильно організована система спілкування набуває в цих умовах першочергове значення, так як вона забезпечує дитини необхідної для його психічного розвитку інформацією. Ось чому всі особи, з якими дитина спілкується в процесі лікування, навчання й відпочинку, повинні володіти високою культурою, дієвими моральними принципами, переконаннями, вчинками. Спільними зусиллями вони покликані готувати дитину до життя, всіляко стимулювати його життєлюбність, самостійність, активність, допитливість.
Великий вплив на життя хворої дитини роблять його батьки, особливо мати, і чим менша дитина, тим більше він залежний від неї. Багато вітчизняних і закордонних психологи вважають, що для нормального психічного розвитку дитини йому необхідно хоча б протягом перших 2-3 років життя постійно спілкуватися з матір'ю. У процесі спілкування з нею він опановує промовою і формується як особистість. Навіть кращі дошкільні установи не можуть адекватно замінити сприятливого впливу матері на психічний розвиток дитини. Ще більшої уваги до себе вимагає дитина з тими чи іншими психічними порушеннями. Він постійно потребує допомоги матері, яка під керівництвом медичного персоналу, педагогів, вихователів бере активну участь у виконанні медичної та навчально-виховної програми щодо своєї дитини.


Моральні принципи в психіатрії

Найбільш повно і всебічно моральні принципи психіатрії реалізуються на практиці в системі "лікар - хворий". Тут психіатрична служба охорони здоров'я оцінювалася і оцінюється хворими в моральних поняттях справедливості і несправедливості, гуманності та нелюдяності, чесності й обману. Однак моральні оцінки чуйно реагують не тільки на події, що відбуваються в системі "лікар-хворий", але виконують регулятивні функції і в інших сферах життєдіяльності психічно хворої людини - у сім'ї, трудовому колективі та інших соціальних групах. Ця велика сфера є реальна взаємодія хворого з суспільством - його соціальне буття.
У процесі спільної життєдіяльності здорових і психічно хворих людей у них складаються певні моральні відносини, де формується їх моральну свідомість і самосвідомість. Істотна особливість індивідуального моральної свідомості полягає в тому, що воно належить конкретної особистості, що володіє складною психологічною структурою. Тому медична етика і деонтологія в психіатрії стикаються з вченням про особу, питаннями виховання і самовиховання здорового та хворої людини. Вона також вступає у взаємозв'язку з медичною психологією, медичної педагогікою і соціологією.
Психічно хворого чоловіка, як і соматично хворих, не можна розглядати тільки як пасивного об'єкта лікарського впливу. Він виступає і як активний суб'єкт, що володіє певним життєвим досвідом, установками, цілями. Тому всі моральні проблеми у психіатрії слід вирішувати не на рівні монологу лікаря чи діалогу в замкнутому колі медичних працівників, а в безпосередньому, творчому спілкуванні лікаря з хворим, його родичами, суспільством.
У моральній свідомості лікаря-психіатра і хворого відображаються їх взаємовідносини в процесі лікувальної практики, які пізнаються і оцінюються ними з позицій раніше засвоєних моральних норм. У цьому виявляється єдність пізнавальної, регулятивної та оціночної функції моральної свідомості особистості в нормі і патології. Але етичні та деонтологічні принципи в психіатрії відображають відносини лікаря і пацієнта не в їх безпосередньому вигляді, а опосередковуються способом життя і тією системою моральних відносин до дійсності, в якій вони формувалися як особистості. У кінцевому ж рахунку моральні відносини мають класовий характер. Тому медична етика і деонтологія в психіатрії також характеризуються не тільки і не стільки взаємовідносинами лікаря і хворого, скільки їх реальним становищем у суспільстві.
З цієї точки зору стають зрозумілими відмінності в моральних принципах психіатрії в умовах соціалістичного охорони здоров'я та медицини капіталістичних країн.
Лікар-психіатр "застає" ті чи інші моральні принципи психіатрії як щось реально існуюче, як певні моральні знання і моральний досвід попередніх поколінь. Лікар не в силах "скасувати" їх, тому що вони відображають об'єктивну потребу суспільства і у вигляді соціальних інститутів виконують регулятивну функцію в сфері лікарської діяльності. Цим, зрозуміло, ми анітрохи не применшує активності особистості при виборі цілей моральної поведінки і здійснення їх на практиці, бо обставини в такій же мірі творять людини, в якій сама людина творить їх. І це положення відповідає марксистського розуміння особистості як активного суб'єкта діяльності.
Психічно хвора людина на відміну від людини з нормальною психікою не завжди відповідальний за свої слова, вчинки і дії. По своєму психічному стані він може бути важким у побуті, родині, трудовому колективі, в лікарні та інших громадських місцях. Але це психічно хвора людина. І він, перебуваючи в психотичне стані, не відповідає за свої дії ні морально, ні юридично, тому лікар-психіатр у сфері професійної діяльності повинен перш за все керуватися юридичним правом, моральними принципами етики та деонтології в психіатрії. Він, як ніякий інший представник медицини, виконує не тільки діагностичні і лікувальні функції, але захищає юридичні та моральні права хворого. Це важка робота, що вимагає від лікаря, крім наявності професійних знань, ще й певних властивостей особистості. З огляду на особливі вимоги, що пред'являються до лікаря-психіатра, комітет експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я з підготовки психіатрів визнав за необхідне зазначити, що для особистості психіатра бажані такі якості: теплота в стосунках з людьми, здатність до співчуття і розуміння людських почуттів. Так як для оцінки таких якостей особистості немає об'єктивних критеріїв, то комітет рекомендував при відборі кандидатів для підготовки психіатрів відмовляти лише явно небажаним особам. Підставою до відмови є наявність у кандидата характерних рис психопатичні особистості, вираженої емоційної неврівноваженості або безвідповідальності. Комітет вважає, що в процесі професійної діяльності психіатра виникають такі емоційні навантаження, з якими не можуть впоратися легкоуразливими люди. І з цією думкою варто рахуватися.
Проте ми не схильні перебільшувати роль природних задатків особистості у професійній діяльності лікаря-психіатра. У кінцевому рахунку спеціаліст формується всією системою навчання і виховання. Моральне ж виховання лікаря-психіатра спрямовано на вироблення в нього відповідних переконань, моральних схильностей, звичок, стійких моральних якостей. З урахуванням специфіки професійної діяльності лікаря-психіатра йому треба мати витримку, самоконтроль, високим самосвідомістю,-тоді він зможе здійснювати контроль над своїми емоціями та почуттями, підпорядковуючи їх професійному обов'язку, принципам медичної етики та деонтології.
Самоконтроль і самовладання як одна з форм самоконтролю забезпечують свідоме саморегулювання особистістю своєї поведінки, мотивів і цілей діяльності. Самоконтроль необхідний і в процесі виховання і самовиховання. Ефективність самоконтролю, його дієвість визначаються як рівнем розвитку свідомості і самосвідомість особистості, так і матеріальної і духовної життям суспільства в цілому.
У взаємовідносинах медичного персоналу з психічно хворим важливе значення має такий моральний принцип, як доброта. Однак у практичній діяльності лікаря-психіатра зустрічаються випадки, коли окремі хворі та їхні родичі зловживають цим якістю, використовуючи добрі відносини до них у суто егоїстичних цілях. У таких випадках зловживання добротою розцінюється як несправедливість і підлягає моральному осуду. Подібні ситуації іноді зустрічаються, наприклад, в наркологічній практиці, коли пацієнти бувають нещирі, зловживають довірою і добротою оточуючих на шкоду своєму здоров'ю та здоров'ю інших людей. У таких випадках лікар, спираючись на професійний і моральний досвід, повинен бути справедливим і неупередженим при оцінці своїх і чужих дій, тому що там, де порушується етична міра справедливості, як правило, створюються об'єктивні умови для виникнення моральних конфліктів.
Етична категорія справедливості тісно пов'язана з поняттями "моральний ідеал лікаря", "лікарський борг" та іншими категоріями медичної етики та деонтології. Відомо, що психічно хвора людина поза хворобливих переживань тонко відчуває ставлення до себе з боку медичних працівників та оточуючих його людей, тому лікар-психіатр завжди повинен прагнути до справедливості у відносинах з ним, з його рідними і близькими. А це вимагає від лікаря розвиненого морального почуття совісті, і чим глибше він усвідомлює свій обов'язок перед суспільством і конкретним хворим, тим суворіше лікар оцінить свої вчинки і дії, виходячи з усвідомлених їм моральних переконань.
У лікарській практиці справедливість охоплює не тільки область взаємовідносин хворого з лікарем, але соціальне буття пацієнта, включаючи матеріальні умови його життя, право й інші аспекти життєдіяльності. Совість ж лікаря і пацієнта виступає як властивість їх особи, яка проявляється у здатності кожного з них до самоконтролю, об'єктивної оцінки своїх думок, почуттів, вчинків по відношенню до себе і до інших людей. У процесі медичної практики відступу від вимог справедливості можуть порушувати моральне задоволення як лікаря, так і пацієнта, викликаючи у них важкі моральні переживання. Справедливість в діяльності лікаря-психіатра невіддільна від його професійного обов'язку, що виражає найбільш повно його моральні обов'язки перед психічно хворими і суспільством. Саме під лікарський борг реалізуються на практиці гуманістичні принципи радянської медицини. Глибоко усвідомивши свій борг, лікар-психіатр надходитьвідповідно до нього і спонукає до цього весь медичний персонал і суспільство в цілому.

Моделі психічних захворювань

Відомо, що психічна хвороба проявляється не тільки на рівні біологічних закономірностей. Вона зачіпає особистість хворого, змінюючи напрям думок і спосіб дій. У такому розумінні хвороба є екстремальної ситуацією як для хворого, так і для членів його родини. Кожна хвороба сприймається і оцінюється особистістю в залежності від її індивідуальних особливостей, характеру захворювання і є у неї медичної інформації. В даний час досить часто зустрічаються пацієнти, які ще до приходу до лікаря мають у своєму розпорядженні деякими відомостями про свою хворобу. Цю інформацію вони отримали або з доступної їм медичної літератури, або з інших джерел. Іноді аналогічною інформацією мають у своєму розпорядженні і родичі хворого, але їхнє ставлення до неї може істотно відрізнятися від оцінки її хворим. Оцінка захворювання хворим і його родичами часто не збігається з оцінкою лікаря. Таким чином, ми маємо три реально існуючі моделі хвороби. Їх повна або часткова несумісність іноді служить приводом для утворення конфліктних етико-психологічних ситуацій. Вони можуть виникати при вирішенні питання про стаціонірованіі хворого до лікувального закладу, при виборі форм і методів лікування, при постановці і зняття діагнозу, при переведенні хворого на інвалідність та з інших причин. У кожному конкретному випадку перед лікарем стоїть складне завдання-сформувати у хворого і його родичів таке уявлення про хвороби, яка сприяла б успішному проведенню всього лікувального реабілітаційного процесу. Для цієї мети він використовує всі засоби для впливу на їх свідомість і самосвідомість, створює навколо них відповідну навколишнє оточення, діючи при цьому словом і ділом.
Наукова модель психічної хвороби дуже мінлива і залежить від ряду об'єктивних і суб'єктивних факторів. Вона відображає як об'єктивні медико-біологічні закономірності патологічного процесу, так і пов'язану з ним систему відносин суспільства до хворого, тому кожному етапу розвитку психіатрії притаманні свої уявлення про хворобу, її клінічних, етико-психологічних і правових аспектах. У своїй узагальненій формі наукова модель хвороби знеособлено, але в кожному конкретному випадку вона набуває дієву силу, ставлячи психічно хворої людини у відповідні рамки практичної медицини, медичної етики та права.
Хворий і його родичі, усвідомлюючи або не усвідомлюючи дану ситуацію, об'єктивно зіштовхуються з нею, так як вона санкціонована суспільством і зведена в ранг наукових положень, правових норм і моральних принципів. І завдання лікаря-психіатра полягає в тому, щоб привести їх подання у відповідність з реальною дійсністю. Звичайно, немає необхідності вводити хворого і його родичів до кола професійних знань про хвороби, але дати (з урахуванням медичної етики та деонтології) ісчерп